Nhân một trường hợp nhồi máu lách ở bệnh nhi viêm phổi do Mycoplasma Pneumonia tại bệnh viện Nhi trung ương

69 phần nghiên cứu NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU LÁCH Ở BỆNH NHI VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA PNEUMONIA TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Phạm Thu Nga, Nguyễn Thị Yến, Lê Thị Hồng Hanh, Đào Thị Nguyệt Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TẮT Mycoplasma là một tác nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn đường hô hấp ở trẻ em, và biến chứng mạch máu là một biến chứng ngoài phổi hiếm gặp nhưng để lại hậu quả nghiêm trọng. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhi nữ, 7 tuổi vào viện với triệu chứng ho khan, sốt và đau bụng dữ dội sau đó. Bệnh nhi đã được chẩn đoán viêm phổi màng phổi do Mycoplasma và tìm thấy biến chứng nhồi máu lách. Đây là ca bệnh đầu tiên biến chứng nhồi máu lách do huyết khối mạch lách sau nhiễm Mycoplasma pneumonia chúng tôi gặp và thông báo tại khoa hô hấp Bệnh viện nhi Trung ương, dựa trên cơ sở thăm khám lâm sàng và các cận lâm sàng đặc biệt có ý nghĩa. Trẻ được bắt đầu điều trị với clarithromycin, vancomycin. Ngày thứ 3 trẻ vẫn sốt cao liên tục, còn ho và được sử dụng thêm kháng sinh levofloxacin. Trẻ được chụp thêm MSCT ổ bụng dựng hình tìm huyết khối ở các vị trí khác, hội chẩn chuyên gia huyết học dùng thêm thuốc chống đông. Mặc dù cơ chế của huyết khối sau nhiễm trùng do Mycoplasma chưa được biết rõ nhưng việc tìm thấy kháng thể kháng cardiolipin cũng như huyết khối đa vị trí gián tiếp gợi ý nguyên nhân liên quan đến cơ chế miễn dịch. Huyết khối nên được tìm kiếm ở bệnh nhân tăng cao protein phản ứng C sau nhiễm Mycoplasma. Từ khóa: Nhồi máu lách, Mycoplasma pneumonia, kháng thể kháng cardiolipin. ABSTRACT A CASE REPORT OF SPLENIC INFARCTION IN A CHILD PNEUMONIA DUE TO MYCOPLASMA PNEUMONIAE AT THE VIETNAM NATIONAL CHILDREN’S HOSPITAL Mycoplasma pneumoniae is a common pathogen for respiratory infection in children, and vascular complication is one of the rarest extrapulmonary complications but with serious consequences. We report a seven-year-old female presenting with fever, dry cough, and abdomial pain after that. She was diagnosed pneumonia due to Mycoplasma pneumoniae and was found splenic infarction. To our knowledge, this is the first report describing complications of splenic infarction cause by thrombi in arterial or venous spleen after Mycoplasma pneumoniae infection in Respiratory department of Vietnam National children’s hospital based on the examination and special investigations. She was treated with clarithromycin, vancomycin. By the third day, continuous fever and had cough, she was treated with levofloxacin. A multi-slice computed tomography (MSCT) of her abdomen was performed to search thrombo in other areas, consulted with hematologist treated with anticoagulation. Though the mechanism of thrombosis after Mycoplasma pneumoniae infection remains unknown, the positive finding in anticardiolipin antibody as well as multi-site thromboses gives a strong hint to immune modulation. Thrombosis should be considered for those who have significantly increased C-reactive protein after Mycoplasma pneumoniae infection. Keywords: Splenic infarction, mycoplasma pneumoniae, anticardiolipin antibody. Nhận bài: 25-5-2019; Thẩm định: 10-6-2019; Chấp nhận:15-6-2019 Người chịu trách nhiệm chính: Phạm Thu Nga Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Trung ương Email: drphamnga@gmail.com tạp chí nhi khoa 2019, 12, 3 70 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Mycoplasma pneumonia là tác nhân chủ yếu gây nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em. Ngoài biến chứng viêm phổi hay gặp, Mycoplasma pneumonia còn gây nhiều biến chứng ngoài phổi ở các cơ quan như hệ tiêu hóa, hệ tim mạch, da, hệ thần kinh,.... Trong các biến chứng ngoài phổi, biến chứng mạch máu tuy ít gặp nhưng để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng. Trên thế giới đã báo cáo nhiều ca bệnh huyết khối mạch máu kết hợp với viêm phổi do Mycoplasma pneumonia. Tuổi hay gặp từ 4 - 40 với tuổi trung bình là 8 tuổi, gặp nhiều ở nam hơn nữ. Trong đó mạch máu hay gặp nhất là động mạch não giữa, sau đó là động mạch chi dưới. Các mạch máu khác như là động mạch mạc treo tràng trên cũng đã được báo cáo [1]. Đặc biệt, có rất nhiều tác giả đã báo cáo các trường hợp nhiễm Mycoplasma và thuyên tắc mạch phổi [bảng 1]. Cơ chế của huyết khối sau nhiễm Mycoplasma chưa được biết rõ nhưng có thể liên quan với cơ chế điều hòa miễn dịch. Ở đây chúng tôi báo cáo một trường hợp nhồi máu lách sau nhiễm Mycoplasma. Bảng 1. Đặc điểm các trường hợp huyết khối mạch phổi sau nhiễm Mycoplasma Tác giả Năm công bố Nước Giới Tuổi D-Dimer aLP CRP Phương pháp CĐ Vị trí thuyên tắc Chống đông Bakshi M [2] 2006 Ấn Độ Nam 4 NA aLP(+) LA(-) NA Siêu âm tim Bên trái Chống đông Brown SM [3] 2008 Anh Nam 6 NA ACA(+), LA(+) NA CTA Bên phải UH Graw- Panzer KD [4] 2009 Mỹ Nam 13 + ACA(+), LA(+) N CTA Bên phải UH +Waf Xin Y [5] 2012 Trung quốc Nam 7 + ACA (+), β2GPI (+), LA (+) NA CTA 2 bên UH + Waf Liu Y [6] 2014 Trung quốc Nam 6 + aLP (+), LA (-) D CTA 2 bên LMWH +Waf Wei HL [7] 2015 Trung quốc Nữ 9 + ACA (+), β2GPI (+) N CTA Bên phải LMWH +Waf Ghi chú: aLP: Antiphospholipid antibody; ACA: Anticardiolipin antibody; LA: Lupus anticoagulant; β2GPI: Anti-β2-glycoprotein I; CTA: Computed tomographic angiography; NA: Non-available; N: Normal, D: Decrease; UH: Unfractionated heparin; LMWH: Low molecular weight heparin; Waf: Wafarin; CĐ: Chẩn đoán. 2. BÁO CÁO CA BỆNH Trẻ nữ 7 tuổi, tiền sử khỏe mạnh biểu hiện triệu chứng ho khan chủ yếu về đêm, không đau ngực, sau 2 ngày trẻ sốt cao liên tục, sốt nóng, nhiệt độ cao nhất 39,30C, dùng hạ sốt 4 giờ/lần bằng paracetamol, trẻ đi khám tại phòng mạch tư, dùng kháng sinh nhưng không đỡ. Đến ngày thứ 5 trẻ xuất hiện đau bụng vùng mạn sườn trái, đau liên tục tăng dần, dùng thuốc giảm đau có đỡ, kèm trẻ sốt rét run, không tím tái, không co giật, không nôn, đi ngoài phân vàng. Tiền sử gia đình không ai mắc bệnh lao, ho kéo dài. Trẻ nhập viện sốt 38,80C, SpO2 là 93%, mạch 121 lần/phút, và không co kéo cơ hô hấp. Khám lâm sàng cho thấy thông khí phổi trái giảm hơn so với bên phải, không ran, bụng mềm, không có phản ứng thành bụng. Ngoài ra không có phát hiện gì đặc biệt khi khám thực thể hệ thống. Xét nghiệm cho thấy có tình trạng tăng bạch cầu là 71 phần nghiên cứu 12,1G/L, bạch cầu trung tính 87,6%, CRP (C-reactive protein) tăng rất cao 170 mg/L, tiểu cầu bình thường, men gan tăng với GOT là 155 U/L, GPT là 89 U/L, chức năng thận bình thường, điện giải đồ bình thường, PT, APTT bình thường, tuy nhiên có tình trạng tăng đông với fibrinogen 5,38 g/L. Xquang phổi có hình ảnh đám mờ tập trung thùy dưới phổi trái (hình 1), siêu âm màng phổi thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi trái khoảng 10mm, đông đặc nhu mô thùy dưới phổi trái. Hình 1. Xquang bệnh nhân khi vào viện Xét nghiệm nồng độ IgM Mycoplasma trong máu bệnh nhi lúc vào viện (ngày thứ 7 của bệnh) là 105 UI/ml, PCR Mycoplasma pneumoniae dịch tỵ hầu lúc vào viện dương tính, nuôi cấy dịch tỵ hầu, nuôi cấy máu, nuôi cấy nước tiểu âm tính. Trẻ được chẩn đoán viêm phổi màng phổi do Mycoplasma pneumoniae. Trẻ được điều trị bằng clarythromycin uống trong 5 ngày và tiêm vancomycin đường tĩnh mạch. Sau 3 ngày vào viện trẻ vẫn sốt cao liên tục, còn ho và chụp lại Xquang thấy tổn thương phổi tiến triển, mờ toàn bộ thùy dưới phổi trái (hình 2). Trẻ được điều trị thêm kháng sinh levofloxacin đường tĩnh mạch. Hình 2. Xquang ngực bệnh nhân sau vào viện 3 ngày Sau khi vào viện 2 ngày, trẻ thường xuyên đau bụng vùng mạn sườn trái, dùng thuốc giảm đau có đỡ, sau đó cơn đau thưa dần, thỉnh thoảng trẻ đau bụng âm ỉ và đỡ dần. Đến ngày thứ 7, trẻ đau bụng nhiều hơn vùng mạn sườn trái, đau liên tục, không lan, không liên quan đến bữa ăn, không nôn, đại tiện bình thường, vẫn sốt cao liên tục kèm ho đờm trắng. Thăm khám bụng thấy bụng tạp chí nhi khoa 2019, 12, 3 72 mềm, không chướng, không có phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc. Siêu âm ổ bụng kết quả bình thường, lách không to, nhu mô đều, chụp CLVT lồng ngực có hình ảnh đông đặc thùy dưới phổi trái. Một tuần sau đó, trẻ vẫn sốt cao liên tục, thỉnh thoảng đau bụng âm ỉ, trẻ được siêu âm ổ bụng lần 2 kiểm tra thấy hình ảnh dịch ở douglas dày 15 mm và trẻ được chụp CLVT ổ bụng với hình ảnh dịch tụ quanh lách 10mm, theo dõi nhồi máu lách (hình 3). Hình 3. Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng của bệnh nhân Xét nghiệm thời điểm đó cho thấy tình trạng đông máu bình thường với PT là 89%, APTT là 37,7s, fibrinogen là 3,73 g/L, tiểu cầu bình thường, D-Dimer 3460 ng/ml, anti thrombin III là 96, định lượng kháng thể kháng phospholipid IgG, IgM lần lượt là 1,0 và 2,1. Xét nghiệm cấy máu tại thời điểm này âm tính. Khi đó, chúng tôi chẩn đoán xác định tình trạng đau bụng của bệnh nhân là do nhồi máu lách. Bệnh nhân được chụp MSCT (multi-slice computed tomography) dựng hình hệ thống mạch máu vùng bụng để tìm ổ nhồi máu khác. Kết quả cho thấy không có huyết khối mạch máu lớn trong ổ bụng (hình 4). Hình 4. Hình ảnh MSCT ổ bụng của bệnh nhân 73 phần nghiên cứu Dựa theo hướng dẫn của Hiệp hội các bác sĩ chuyên lồng ngực Mỹ (American College of Chest Physicians) và hội chẩn chuyên gia huyết học, chúng tôi quyết định điều trị với heparin trọng lượng phân tử thấp (lovenox) liều 2 mg/kg chia 2 lần trong ngày, tiêm dưới da cách mỗi 12 giờ trong 11 ngày nhằm mục đích duy trì anti Xa từ 0,5 -1UI/ml. Anti Xa được định lượng 4-6 giờ sau tiêm lovenox [8]. Anti Xa của bệnh nhân được định lượng sau tiêm lovenox mũi thứ 3 và đạt giá trị là 0,47 UI/ml. Bệnh nhân của chúng tôi sau khi điều trị ho giảm dần, cơn sốt thưa hơn, sốt nhẹ dần và cắt sốt ở ngày 23 sau vào viện. Trẻ chụp lại Xquang ngực sau điều trị 3 tuần, hình ảnh cải thiện rõ rệt (hình 5), siêu âm màng phổi không có dịch, siêu âm ổ bụng không có dịch. Hình 5. Xquang ngực bệnh nhân sau điều trị 3 tuần 3. BÀN LUẬN Mycoplasma pneumoniae là nguyên nhân gây 15 - 20% viêm phổi mắc phải cộng đồng. Khoảng 25% bệnh nhân có biến chứng ngoài phổi bao gồm: viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, thiếu máu tan máu ngưng kết tố lạnh, viêm cầu thận, viêm não màng não,...[9]. Kháng thể kháng phospholipid thường được tìm thấy ở bệnh nhân nhiễm Mycoplasma pneumoniae mặc dù những kháng thể này thường hiếm liên quan đến tình trạng huyết khối. Cơ chế của huyết khối sau nhiễm Mycoplasma pneumoniae chưa được biết rõ nhưng có thể liên quan đến cơ chế điều hòa miễn dịch. Biểu hiện lâm sàng ngoài phổi của nhiễm Mycoplasma pneumoniae nói chung được giải thích bởi một trong ba cơ chế. Đầu tiên là cơ chế trực tiếp, trong đó các cytokin gây viêm cục bộ gây ra bởi lipoprotein chứa trong màng tế bào vi khuẩn. Thứ hai là cơ chế gián tiếp liên quan đến điều hòa miễn dịch như tự miễn dịch qua phản ứng chéo giữa thành phần màng tế bào vi khuẩn với màng tế bào người. Cơ chế thứ ba liên quan đến tắc nghẽn mạch máu do viêm mạch hoặc huyết khối có hoặc không có tình trạng tăng đông gây ra bởi vi khuẩn. Các cơ quan trong cơ thể có thể bị ảnh hưởng khi hệ thống miễn dịch phản ứng quá mức [10]. Nhiều tài liệu đã đề cập đến việc tìm thấy kháng thể kháng cardiolipin ở bệnh nhân nhiễm Mycoplasma [2] [11]. Kháng thể kháng cardiolipin là một tự kháng thể gắn vào cardiolipin trên bề mặt tiểu cầu và tế bào nội mô mạch máu (vessel endothelial cells - ECs). Khi bị thương, những tế bào này sẽ hoạt hóa hệ thống đông máu và phức hợp chống ly giải fibrin (antifibrinolytic components) như là vWF, TXA3, P-selectin and PAI-1. Ngoài ra, do sự tổn thương tình trạng nguyên vẹn của tế bào nội mô mạch máu, một vài chất ức chế đông máu sinh lý như hệ thống protein C và yếu tố mô hoạt hóa theo con đường khác có thể bị suy yếu thứ phát [10]. Ở ca bệnh này, chúng tôi đề cập đến huyết khối mạch lách gây nhồi máu lách sau nhiễm trùng đường hô hấp. Trong các xét nghiệm tìm kiếm căn tạp chí nhi khoa 2019, 12, 3 74 nguyên chỉ ra bệnh nhân có nhiễm Mycoplasma pneumoniae trước đó và không có căn nguyên nào được tìm thấy thêm. Hơn nữa, bệnh nhân không có rối loạn đông máu, không có bệnh lý tim mạch và rối loạn tự miễn cũng như không có tiền sử chấn thương gần đây. Đặc biệt chúng tôi không tìm thấy bằng chứng nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác ngoài đường hô hấp và kết quả xét nghiệm cấy máu âm tính nên không nghĩ đến tình trạng tăng đông trong nhiễm trùng huyết gây nhồi máu ở bệnh nhân này. Do đó, chúng tôi xác định tình trạng nhồi máu lách và tình trạng nhiễm Mycoplasma có liên quan đến nhau. Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu lách có thể không rõ ràng như buồn nôn, đau vùng dưới sườn trái và chẩn đoán xác định bằng chụp CLVT ổ bụng. Diện tích vùng tổn thương tùy vị trí mạch máu có huyết khối. Nguyên nhân phổ biến nhất của nhồi máu lách là do huyết khối từ tim di chuyển đến. Cơ chế gây ra nhồi máu lách bao gồm xoắn mạch lách, phẫu thuật động mạch chủ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chấn thương. Nhồi máu lách có thể thứ phát sau các bệnh lý hệ thống như bệnh đông máu nội quản rải rác (D.I.C), bệnh máu ác tính, bệnh mạch máu collagen, viêm mạch, tăng tiểu cầu, nhiễm trùng,... Về việc theo dõi, cần chú ý nhiều hơn đến đến biến chứng mạn tính thường gặp là hội chứng hậu huyết khối. Hội chứng này đặc trưng bởi sự phá hủy van tĩnh mạch và sự tắc nghẽn dòng chảy dai dẳng. Tình trạng tăng men gan của bệnh nhân lúc vào viện có thể do dùng thuốc hạ sốt dạng paracetamol dài ngày. Do đó, sau khi vào viện bệnh nhân được kiểm soát thuốc và xét nghiệm sau đó 2 tuần men gan về bình thường, GOT, GPT lần lượt là 35,9 U/L và 36,9 U/L. 4. KẾT LUẬN Huyết khối sau nhiễm Mycoplasma pneumoniae là một biến chứng ngoài phổi nên được xem xét trong trường hợp tăng cao protein phản ứng C. Mặc dù cơ chế điều hòa miễn dịch chưa được biết rõ nhưng nó có thể đóng vai trò quan trọng. Điều trị nhiễm trùng với kháng sinh và chống đông bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox) có hiệu quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Wilson ML., et al (2007). Mycoplasma pneumoniae associated with hemolytic anemia, cold agglutinins, and recurrent arterial thrombosis. South Med J. 2. Bakshi M, et al (2006). Mycoplasma pneumonia with antiphospholipid antibodies and a cardiac thrombus. Lupus. 3. Brown SM, et al (2008). Mycoplasma pneumonia and pulmonary embolism in a child due to acquired prothrombotic factors. Pediatr Pulmonol. 4. Graw-Panzer KD, et al (2009). Venous thrombosis and pulmonary embolism in a child with pneumonia due to Mycoplasmapneumoniae. J Natl Med Assoc. 5. Xin Y, et al (2012). The value of detection of antiphospholipid antibodies in the thromboembolism event caused by mycoplasma pneumonia in children. Proceedings of The 17th Chinese National Conference of Pediatric Academic Symposium. 6. Liu Y, et al (2014). Clinical analysis of one case of Mycoplasma pneumonia and pulmonary embolism, venous thrombosis of lower limbs. J Shanxi Med Univ. 7. Wei HL, et al (2015). A case report of pulmonary embolism associated with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 8. Monagle P, et al (2012). Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. 9. Char M. Witmer, et al (2007). Mycoplasma pneumoniae, Splenic infarct, and Transient Antiphospholipid Antibodies: A New Association? Pediatrics. 119 (1), e292 - 295. 10. Narita M, et al (2010). Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with special reference to pneumonia. J Infect Chemother. 11. Snowden N, et al (1990). Antiphospholipid antibodies and Mycoplasma pneumoniae infection. Postgrad Med J.