Nhân một trường hợp phẫu thuật dị vật cành cây đâm xuyên qua hốc mắt

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 167 NH N M T TRƢỜNG HỢP PHẪU THUẬT DỊ VẬT CÀNH C Đ M U ÊN QU HỐC MẮT Nguyễn Chiến Thắng*; Nguyễn Hùng Thắng*; Nguyễn Văn Khoa* TÓM TẮT Mục tiêu: cảnh báo về biến chứng có thể gặp phải khi dị vật cành cây nằm trong hốc mắt và lý do để can thiệp phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp: thông báo điều trị phẫu thuật 1 bệnh nhân (BN) bị cành cây đâm xuyên qua hốc mắt. BN được chụp CT hốc mắt để xác định vị trí và mức độ tổn thương. Sử dụng đường mổ đi qua bờ mi dưới và đường sát chân cung mày trái để lấy dị vật. Theo dõi thị lực, độ lồi, vận nhãn trước và sau phẫu thuật. Các biến chứng có thể gặp trong và sau phẫu thuật. Kết quả: không có biến chứng trong và sau phẫu thuật. Sau mổ, độ lồi hai mắt cân bằng nhau và không có hạn chế vận nhãn. Thị lực mắt trái sau mổ 6 tháng đạt 10/10. Kết luận: dị vật cành cây xuyên qua hốc mắt có thể gây biến chứng sớm và muộn. Việc lấy sạch những mẩu gỗ và mảnh vỏ cây trong khi phẫu thuật gặp nhiều khó khăn. Kỹ thuật tốt nhất được lựa chọn để đảm bảo lấy hết dị vật hốc mắt. * Từ khóa: Dị vật hốc mắt. A Case Report: Wooden Foreign Body in Eye Orbit Summary Objectives: To emphasize the potential complications of a orbital wooden foreign body (WFB) and the rationale of a surgical technique. Subjects and methods: An interventional case was reported. One patient had an orbital WFB injury. Computed tomography imaging of patient revealed evidence of orbital foreign body. A surgical technique was used to remove foreign body. Preoperative and postoperative vision, proptosis, ocular motility and various ocular symptoms and signs were recorded. Results: No post-operative complications were seen and all preoperative symptoms and signs were resolved. The patient presented with 10/10 vision in left eye at 6-month follow-up. Conclusion: An orbital WFB can cause early or late complications and is known to have the potential to migrate intracranially. In this patient, a team approach may be the best technique to ensure complete removal. * Key words: Orbital wooden foreign body. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật thực vật trong hốc mắt có thể gây biến chứng trầm trọng nếu không được phát hiện [1]. Thời gian xuất hiện của biến chứng tùy thuộc vào dị vật và có thể xuất hiện ngay sau vài giờ hoặc kéo dài vài tháng [1]. Khai thác kỹ bệnh sử, khám xét tỷ mỷ và kết hợp với chụp CT hốc mắt là cần thiết để có chẩn đoán chính xác, từ đó đưa ra một phương án phẫu thuật phù hợp. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Chiến Thắng (thangnguyenchien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/03/2015 Ngày bài báo được đăng: 13/07/2015 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 168 Nếu trong phẫu thuật lấy không hết được mảnh gỗ hoặc mảnh vỏ cây, triệu chứng của dị vật trong vật hốc mắt và những biến chứng muộn sau mổ sẽ xuất hiện trở lại. Trong bài báo này, chúng tôi thông báo kinh nghiệm chẩn đoán và phẫu thuật một trường hợp cành cây đâm xuyên qua hốc mắt trái. B NH ÁN BN nam 60 tuổi khi tham gia giao thông ngày 25 - 5 - 2014 bị ngã vào đống củi ven đường, sau đó được đưa vào bệnh viện huyện. BN được chẩn đoán chấn thương mắt trái do cành cây đâm xuyên từ phía thái dương trái vào trong hốc mắt với đầu ngoài của cành cây nhìn thấy nhô ra phía thái dương (hình 1). BN có biểu hiện chảy nhiều máu dọc theo đầu ngoài của cành cây, không tự mở được mắt do mi sưng nề. BN được băng cầm máu vết thương và chuyển tới Bệnh viện Quân y 103 vào ngày 26 - 5 - 2014. Chụp CT hốc mắt (hình 2) cho thấy cành cây dài khoảng 10 cm đi xuyên từ thành ngoài hốc mắt xuống dưới phá vỡ phần trước trong thành dưới hốc mắt và cắm vào thành trong xoang hàm trên bên trái. Đường đi của cành cây nằm ngay sát cơ thẳng ngoài và thẳng dưới mắt trái. Khám lâm sàng thấy mi mắt sưng nề không tự mở được mắt, dùng vành mi mở mắt ra thấy nhãn cầu bị đẩy lồi ra trước 4 mm so với mắt bên kia, xuất huyết dưới kết mạc nhãn cầu, giác mạc không tổn thương, đồng tử 3 mm tròn, đáy mắt soi rõ các chi tiết. Thị lực lúc này đo được là đếm ngón tay cách 4 m, vận nhãn hạn chế tất cả các hướng. Sau khi bị thương 23 giờ, BN được chuyển lên phòng mổ gây mê nội khí quản. Kíp mổ kết hợp bác sỹ nhãn khoa để xử trí phần tổn thương trong hốc mắt và bác sỹ chuyên khoa hàm mặt để xử trí phần tổn thương xoang hàm trên. Kíp mổ đã sử dụng hai đường mổ khác nhau để tiếp cận và lấy bỏ cành cây (hình 3). Sau mổ, BN không có biến chứng. Ra viện ngày 3 - 6 - 2014 với thị lực 8/10, độ lồi hai mắt bằng nhau (hình 4). BN được theo dõi thường xuyên và khám lần cuối vào 11 - 2014 (6 tháng sau phẫu thuật). Thị lực mắt trái 10/10, đồng tử tròn, phản xạ ánh sáng tốt, không hạn chế khi liếc mắt về các hướng, không có biểu hiện của lồi mắt hoặc lõm mắt, vết mổ khô, mi dưới về đúng vị trí giải phẫu, không để lại sẹo sau mổ. X TR BN được gây mê nội khí quản. Đường mổ trên ngoài cung mày mắt trái sâu xuống xương trán thái dương. Kéo tổ chức phần mềm bộc lộ đường vào của cành cây. Thấy những mảnh vỏ cây bị tróc ra và một vài mảnh gỗ nhỏ cùng với đất bẩn găm vào tổ chức phần mềm xung quanh đường vào. Lấy bỏ > 10 mảnh vỏ cây và mảnh gỗ. Bộc lộ đầu trên của cành cây tính từ xương khoảng 1 cm. Cặp kìm vào đầu cành cây kéo, nhưng cành cây cắm vào xương rất chắc không thể lấy ra được. Đường mổ thứ hai đi sát hàng chân lông mi dưới mắt trái cách hàng chân lông mi 2 mm. Bóc tách qua cơ vòng cung mi và đi qua vách hốc mắt vào bờ dưới xương hốc mắt. Đầu trong cành cây đâm xuyên qua thành dưới hốc mắt tại vị trí góc dưới ngoài và mắc kẹt chặt vào thành xương. Dùng lóc cốt mạc nhẹ nhàng tách những chỗ xương kẹt vào cành cây và dùng kìm nhẹ nhàng xoay đầu trong cành cây trong khi quan sát không làm tổn thương nhãn cầu. Dùng một kìm thứ hai TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 169 cặp vào đầu ngoại vi của cành cây và từ từ rút cành cây ra khỏi hốc mắt. Độ dài cành cây 10 cm và đường kính đầu cành cây 1 cm. Gắp lấy phần mảnh vỏ cây và những mảnh đất đá, sau đó dùng thìa nạo nhẹ nhàng dọc theo ống vết thương. Tưới rửa sạch vết thương và rửa xoang hàm trên bằng dung dịch betadine 10%. Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu. Rút dẫn lưu ngày hôm sau. Hình 1: Phạm Văn Ph, 60 tuổi, số BA 699. Hình 2: Phim CT cho thấy cành cây đâm xuyên từ thành ngoài hốc mắt xuống dưới phá vỡ phần trước trong thành dưới hốc mắt và cắm vào thành trong xoang hàm trên bên trái. Hình 3: Bộc lộ đầu dưới của cành cây và kéo cành cây ra khỏi hốc mắt bằng kìm. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 170 Hình 4: Hình ảnh BN khi ra viện. BÀN UẬN Trong thực tế lâm sàng có thể gặp rất nhiều loại dị vật hốc mắt như: mảnh kính, mảnh đá, mảnh kim loại, mảnh gỗ, bút chì, lưỡi câu cá [2]. Nếu dị vật đi qua hốc mắt và gây tổn thương nội sọ nên chuyển BN tới các phẫu thuật viên chuyên ngành thần kinh. Do đó, trong nghiên cứu này, chúng tôi không bàn luận về chẩn đoán, điều trị và các biến chứng có thể xảy ra đối với BN có dị vật hốc mắt gây tổn thương nội sọ mà chỉ đề cập tới BN bị dị vật thực vật trong hốc mắt. Các bác sỹ nhãn khoa là những người đầu tiên thăm khám BN bị thương do dị vật thực vật trong hốc mắt và cũng chính là người sẽ tiến hành phẫu thuật cho BN. Do vậy, bác sỹ nhãn khoa phải đưa ra được khả năng chẩn đoán, phẫu thuật và biết được những biến chứng có thể gặp phải để đưa ra phương pháp điều trị tốt nhất cho BN. Đã có nhiều báo cáo ca bệnh (case report) và nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh về dị vật thực vật hốc mắt. Tuy nhiên mới chỉ tập trung chủ yếu vào tổn thương tại hốc mắt do dị vật thực vật gây nên. Tất cả những báo cáo này đều nhấn mạnh đến tầm quan trọng của thời gian ủ bệnh (thời gian từ khi bị thương đến khi xuất hiện những biến chứng đầu tiên của bệnh). Thời gian này có thể kéo dài từ vài giờ tới vài tháng [1]. Nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh đã chứng minh sự cần thiết cũng như những hạn chế của chẩn đoán hình ảnh [3]. Cho tới nay, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT, MRI, siêu âm B cũng không thể chẩn đoán dị vật thực vật hốc mắt với độ nhạy 100%. Do đó, muốn có chẩn đoán chính xác phải kết hợp cả chẩn đoán hình ảnh, khai thác kỹ tiền sử và thăm khám lâm sàng thật kỹ. Có một vài nguyên nhân giúp giải thích tại sao dị vật thực vật hốc mắt thường gây nên biến chứng nặng. Thứ nhất, dị vật thực vật có đặc điểm là mềm và xốp, khi xuyên vào trong hốc mắt thường vỡ thành mảnh, tạo ra nhiều khe kẽ nhỏ là nơi chứa những ổ nhiễm trùng [4]. Thứ hai, dị vật thực vật hốc mắt nếu không cản quang và không đủ lớn khó phát hiện được khi chụp X quang và thường bị bỏ sót. Do đó, BN cần chẩn đoán chính xác, lựa chọn thời gian can thiệp phẫu thuật hợp lý khi nghi ngờ có dị vật thực vật hốc mắt. Cần phải nhấn mạnh về sự cần thiết của việc kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh và dấu hiệu lâm sàng để đưa ra chỉ định điều trị hợp lý cho những BN này. Bác sỹ nhãn khoa phải khai thác kỹ bệnh sử, không được bỏ sót dấu hiệu lâm sàng, tổ chức hội chẩn với chuyên khoa TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 171 hàm mặt và chẩn đoán hình ảnh. Không nên đưa ra quyết định nếu chỉ dựa vào dấu hiệu âm tính trên phim chụp CT. Đối với BN này, việc chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tương đối dễ dàng. Vấn đề còn lại là lựa chọn cách thức phẫu thuật. Căn cứ vào tổn thương, chúng tôi dùng hai đường phẫu thuật. Đường mổ thứ nhất đi trên ngoài cung mày trái sâu xuống xương trán thái dương, kéo tổ chức phần mềm bộc lộ đường vào của cành cây. Phần gốc của cành cây là nơi dùng kìm kẹp vào để kéo cành cây ra. Đường mổ thứ hai đi sát hàng chân lông mi dưới mắt trái cách hàng chân lông mi 2 mm đủ để bộc lộ đầu trong cành cây tại vị trí góc dưới ngoài nơi nó đâm xuyên qua thành dưới hốc mắt và mắc kẹt chặt vào thành xương. Sau khi rút được cành cây, dùng panh lấy nốt những mảnh vỏ và mảnh gỗ còn lại. Sau đó, rửa ống vết thương bằng cách bơm nước muối sinh lý từ hai đầu vết thương nhằm lấy được những mảnh vỏ và đất đá còn trong ống vết thương. Rửa cho tới khi sạch hết dị vật và nước rửa trong. Trong quá trình thao tác, tránh tác động mạnh đột ngột vào nhãn cầu, quan sát phản xạ đồng tử trong quá trình thao tác để tránh biến chứng có thể xảy ra như tổn thương cơ vận nhãn và hệ thống thần kinh. Như vậy, để có chẩn đoán đúng và giúp tiên lượng tốt trong trường hợp BN bị dị vật cành cây xuyên vào hốc mắt, cần khai thác bệnh sử kỹ càng, khám xét lâm sàng một cách chi tiết và tỷ mỷ kết hợp với chẩn đoán hình ảnh. Các phẫu thuật viên cần nhớ cành cây thường có xu hướng vỡ ra thành nhiều mảnh nhỏ và di động, do đó khi phẫu tích bộc lộ nhãn cầu và dị vật phải chú ý không để những mảnh dị vật đi sâu vào trong hốc mắt gây tổn thương thần kinh và cơ vận nhãn. Mỗi BN có một đặc điểm lâm sàng riêng nên lựa chọn kỹ thuật tùy vào từng trường hợp cụ thể. Trong trường hợp này, chúng tôi đã lựa chọn hai đường mổ để lấy hết dị vật, không làm tổn thương nhãn cầu và sau mổ đạt kết quả tốt. TÀI I U TH M HẢO 1. Tsaloumas MD, Potamitis T, Kritzinger EE. Two cases of retention of wooden foreign bodies in orbit of eye. BMJ. 1998, 316 (97141), 13, pp.63-64. 2. Bullock JD, Warwar RE, Bartley GB et al. Unusual orbital foreign bodies. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1999, 15, pp.44-51. 3. Ho VT, McGuckin JF, Smergel EM. Intraorbital wooden foreign body CT and MRI appearance. AJNR Am J Neuroradiol. 1996, 17, pp.134-140. 4. Miller CF, Brodkey JS, Colombi BJ. The danger of intracranial wood. Surg Neurol. 1977, 7, pp.95-103.