Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh dự phòng và nhiễm trùng vết mổ trong cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng tại bệnh viện Hùng Vương, năm 2008

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 75 MỐI LIÊN QUAN GIỮA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG VÀ NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ TRONG CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN QUA ĐƯỜNG BỤNG TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG, NĂM 2008 Nguyễn Văn Cư*, Nguyễn Thị Thanh Minh** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) thường gặp trong cắt tử cung hoàn toàn (CTCHT) ñể ñiều trị các bệnh liên quan tử cung như u xơ sau mãn kinh và các bệnh ác tính. Tại Bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh, NTVM trong CTCHT là 20%. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu nhằm xác ñịnh mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh dự phòng với nhiễm trùng vết mổ trong CTCHT tại Bệnh viện Hùng Vương năm 2008. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu ñoàn hệ tiền cứu, thực hiện từ 12/2007 ñến 6/2008 trên 1009 bệnh nhân, ñể tìm mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) và NTVM trong CTCHT. Kết quả nghiên cứu: Kết quả phân tích 1009 BN (n= 1049, trừ 39 mất dấu: 3,7%): 50% dưới 47 tuổi, nhỏ nhất 13 tuổi, và lớn nhất 77 tuổi; 1,53% thừa cân. Nguyên nhân CTCHT thường gặp là bướu cơ trơn tử cung 68,6%. NTVT khi Sử dụng KSDP sau mổ 24 giờ là 62,4%, cao gấp 2 lần so với nhóm sử dụng KSDP trong 24 giờ. Nhiễm trùng mõm cắt ñường bụng 5,7% và ñường âm ñạo 15%. Nhiễm trùng vết mổ trong CTCHT 10,10%. Sử dụng KSDP tại BVHV chưa tương thích với KSDP trên thế giới. Kết luận: Nhiễm trùng vết mỡ thường gặp trong cắt tử cung hoàn toàn là 10,10%. Đặt biệt ñường âm ñạo là 15,0%. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng không tương thích với khuyến cáo của thế giới. Đề nghị phẩu thuật viên tiêm kháng sinh dự phòng trước rạch da 2 tiếng; và nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện, ñặt biệt là nhiễm trùng vết mỗ trong cắt tử cung hoàn toàn. Từ khóa: Cắt Tử Cung hoàn toàn, nhiễm trùng vết mổ. ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN USE ANTIBIOTIC THE PROVISION OF AND INFECTION IN CUTTING BLUR TU IS ALSO FULLY THROUGH ROAD IN HOSPITAL BUNG HUNG VUONG, 2008 Nguyen Van Cu, Nguyen Thi Thanh Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 75 - 79 Background: The surgical wound infection usually occurs in the hysterectomy for treating fiber uterus after menopause and the uterine malignant diseases. At the Hung Vuong hospital, Viet Nam, the surgical wound infection is 20%. Objectives: The aim of the research is find out the relation between the use preventive antibiotics and the surgical wound infection in the hysterectomy at Hung Vuong hospital 2008. Method: The cohort design was carried out from 12/2007 to 6/2008 on the 1009 patients searching the relations among the use preventive antibiotics and the surgical wound infection in the hysterectomy. Results: Result of analysis the 1009 patients for 7 months such as: the women under 47 old years are 50%, youngest is 13 old years and oldest is 77 old years, overweight is 1.53%. The most of the diseases is uterine smooth muscle tumors 68.6%. The use of preventive antibiotics over 24 hours is 62.4% surgical wound infection increasing two times. The snout cut infection in the abdominal surgery 5.7% and vaginal surgery line 15%. Conclusion: The common of surgical wound infection in the hysterectomy 10.10%, especially vaginal surgery 15%. The use preventive antibiotics are incompatible with recommended of the world. Propose the doctor to injection preventive antibiotics before surgery two hours; and continued research hospital infections, especially hysterectomy infection. * Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, ** BV Hùng Vương TP Hồ Chí Minh Địa chỉ liên hệ: TS. BS. Nguyễn Văn Cư. ĐT: 0903.925.342. Email: cuupnt@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 76 Keywords: hysterectomy, surgical wound infection. ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam nhiễm trùng vết mổ (NTVM) trong cắt tử cung hoàn toàn (CTCHT) chưa cải thiện; Bệnh viện Hùng Vương (BVHV) có 20% cắt tử cung qua ñường bụng và qua ñường âm ñạo, ñây là phương pháp ñiều trị triệt ñể các bệnh lý u xơ sau mãn kinh, bệnh lý ác tính tại tử cung và chu cung, nhưng dễ nhiễm trùng(4,9), nhất là nhiễm trùng và áp xe mõm cắt âm ñạo. Từ năm 1977, tiêu chuẩn Trung tâm Kiểm soát Hoa Kỳ (CDC) ở các khoa phẫu thuật xác ñịnh NTVM dựa trên: số lượng vi khuẩn gây nhiễm, ñộc lực của vi khuẩn gây bệnh, và sức ñề kháng của BN. Nhiễm trùng mõm cắt âm ñạo phải có ít nhất là có mủ chảy ra, áp xe, và tác nhân cấy dương tính từ dịch hay mô của mõm cắt âm ñạo. Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác ñịnh mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh dự phòng với nhiễm trùng vết mổ trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua ñường bụng tại Bệnh viện Hùng Vương năm 2008. Mục tiêu nghiên cứu Xác ñịnh mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh dự phòng với nhiễm trùng vết mổ trong CTCHT tại Bệnh viện Hùng Vương năm 2008. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu ñoàn hệ tiền cứu trên BN CTCHT tại BVHV từ 12/2007 ñến 6/2008. Mục tiêu cụ thể 1 NTVM thành bụng, mõm cắt trong y văn là 6% và 7%(1,8). Dựa theo công thức tính cỡ mẫu n = Z2 (1- α/2) x p(1-p)/d2 + Phẫu thuật cắt tử cung qua ñường bụng, Z: trị số từ phân phối chuẩn (1,96). P= 0,06, d = 2%; α = 1-p=0,94, ta có: n > 542. + Phẫu thuật cắt tử cung ñường âm ñạo: p= 0,07; d= 3%; α= 0,93; ta có n > 278. Mục tiêu cụ thể 2 Cỡ mẫu cần thiết cho mục tiêu 2 là 742. Chọn n> 1020, ta ñược n= 1048 BN, dựa vào bảng câu hỏi, xử lý theo STATA 8.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Về ñặc tính của mẫu Kết quả trên 1048 BN (Có 39 trường hợp bệnh nhân không quay lại tái khám sau 1 tháng), có 50% dưới 47 tuổi, nhỏ nhất 13 tuổi, và lớn nhất 77 tuổi, trình ñộ cấp 1-3 (68,7%+ 21,8%). Có 70% BN không làm việc nhà nước. Cư trú tại thành phố Hồ Chí Minh 57,3%. Tỷ lệ thừa cân là 1,53%. Có 4 ca cắt CTCHT sau khi ñiều trị viêm (0,4%). Nguyên nhân thường gặp trong CTCHT là bướu cơ trơn tử cung (68,6%). Đường phẫu thuật rạch da ngang vệ thường ñược áp dụng nhất (46,5%). Bảng 1: Tỷ lệ NTVM sau CTCHT ñường âm ñạo theo các nguy cơ (nhóm phân tích). Loại nguy cơ N= 274 Điểm ASA > 2 3/17 (17,7) sạch Không áp dụng sạch nhiễm 41/273 (15,0) Phân loại vết thương bẩn Không áp dụng 0 36/221 (16,3) 1 4/52 (7,7) 2 1/1 Chỉ số nguy cơ NNIS 3 Không áp dụng Nhiễm trùng mõm cắt AĐ 42 (15,0) Không KSDP 6/46 (13,1) Kháng sinh dự phòng Thích hợp 14/64 (21,9) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 77 Loại nguy cơ N= 274 Kéo dài 21/164 (12,8) Chỉ số NTVM theo NNIS= 0 chiếm tỷ lệ như nhau 74,4%, khi NNIS= 2 chỉ có ở nhóm phân tích chiếm tỷ lệ 1,8%, trong ñó có 2 bệnh nhân có NTVM. Chỉ có 1/3 ca mổ bẩn có NTVM trong thời gian nằm viện. Tỷ lệ chung NTVM sau cắt CTCHT là 9,1%- 12,3%- 11,8% tương ứng với NNIS= 0; 1; 2, ña số là nhiễm trùng nông. Tỷ lệ NTVM trong cắt CTCHT ñường bụng ở 2 nhóm nằm viện (4,1%) và xuất viện (3,2%) là tương tự nhau khi KSDP sử dụng không thích hợp. Nhóm KSDP sử dụng sau phẫu thuật 24 giờ chiếm tỷ lệ NTVM cao gấp 2 lần so với nhóm sử dụng KSDP thích hợp (bảng 1). Mặc dù 1 liều KSDP trước mổ ñã ñược sử dụng cho nhóm BN CTCHT ñường âm ñạo, nhưng nhóm KSDP sử dụng thích hợp có tỷ lệ NTVM cao hơn 1,7 lần so với 2 nhóm còn lại. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NTVM tăng dần theo mức ñộ sử dụng KSDP: không KSDP (1,5%), KSDP thích hợp (2,6%) và KSDP sau phẫu thuật 24 giờ (5,4%). Có 32/36 ca NTVM nội viện cắt CTCHT ñường bụng. Sử dụng KSDP thích hợp không tìm thấy có mối liên quan với tỷ lệ NTVM trong thời gian nằm viện của CTCHT ñường bụng (OR= 0,79; KTC 95% 95% 0,3- 2,09). Bảng 2: Đặc ñiểm sử dụng KSDP. Đặc ñiểm N= 1048 Có 1041 (99,3) Không 7 (0,7) KSDP ngưng trong 24 giờ 123 (11,7) KSDP kéo dài ñể ñiều trị 654 (62,4) Sử dụng KSDP trước mổ Đổi KS 264 (25,2) Nghi ngờ NTVM 112 (10,7) Lý do ñổi kháng sinh Không lý do 463 (44,2) Ampicilin 36 (3,4) Augmentin/ Upocin 464 (44,3) Cephazolin (cephalosporin I) 532 (50,8) Cephaxone (cephalosporin III) 3 (0,3) Loại KSDP dùng trước mổ Lincocin 6 (0,6) Trong 100% chỉ ñịnh KSDP trước phẫu thuật CTCHT (bảng 2), chỉ có 11,7% là sử dụng KSDP hợp lý (KSDP ñược tiêm trong vòng 2 giờ trước khi rạch da, và ñược ngưng sử dụng sau 24 giờ). Tỷ lệ KSDP ñược sử dụng tiếp tục ñể ñiều trị là 62,4%. Khoảng 50% BN ñược ñổi KSDP mà không có lý do (44,2%). Bệnh nhân sử dụng KSDP trước mổ ñược ngưng trong 24 giờ là 10,6%, theo khuyến cáo của y văn thì thấp hơn nhóm KSDP ñược sử dụng kéo dài tiếp tục (10,96%). Kết quả này không có ý nghĩa thống kê (p= 0,864). Trong 83,3% sử dụng KSDP thích hợp trước mổ, thì tỷ lệ NTVM nhóm ngưng sử dụng KSDP và nhóm kéo dài KS sau mổ không có ý nghĩa thống kê (p= 0,668). Phân tích hồi quy ña biến và ghi nhận 3 yếu tố nguy cơ: tuổi, BMI, và bệnh tiểu ñường có mối liên quan thuận với NTVM trong thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Trong CTCHT ñường bụng tỷ lệ NTVM thành bụng 4,4%, vị trí nông, nhiễm khuẩn mõm cắt là 5,7%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn mõm cắt trong CTCHT ñường âm ñạo là 15%. Tỷ lệ NTVM thành bụng là 3,2%. So sánh với nghiên cứu của Molina- Cabrillana(6) tỷ lệ thì tương tự, tỷ lệ nhiễm trùng mõm cắt âm ñạo là 8,3%, cao hơn báo cáo PREZIES ở cả 2 vị trí(3). Tỷ lệ NT mõm cắt âm ñạo thay ñổi từ 1,3 (báo cáo NNIS 2004) ñến 26,2%(9,10). Tác giả Ahmed F và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 78 cộng sự tìm thấy kết quả nhiễm trùng mõm cắt âm ñạo rất thấp (0,5%)(4). Nhiễm trùng vết mổ cả 2 vị trí thành bụng và mõm cắt âm ñạo của nghiên cứu thấp hơn so với tiến sĩ Thạch(10), do tích cực của bệnh viện; KSDP ñược sử dụng thường quy, kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện làm giảm tỷ lệ NTVM. Thang ñiểm ñánh giá tình trạng sức khỏe trước mổ ASA càng tăng, thì NTVM trong thời gian nằm viện của nhóm CTCHT ñường bụng cũng tăng từ 4,7% - 7,7%. Có 5,5% ca NTVM trong nhóm này tìm thấy trong thời gian xuất viện khi ASA2. Điều này cho thấy ASA chỉ thực sự ñánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân trong thời gian nằm viện. Có 4 ca ñược xếp loại phẫu thuật bẩn với chẩn ñoán viêm phần phụ ñã ñiều trị ổn ñịnh, nên chỉ có 1 ca dẫn ñến NTVM trong thời gian nằm viện. Có 75,0% ca phẫu thuật là 105 phút như nghiên cứu PREZIES(3), thời gian phẫu thuật CTCHT ñường bụng là 105 phút, và ñường âm ñạo là 95 phút. Chỉ số NNIS bao gồm cả 3 yếu tố: ASA, phân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật. Kết quả cho thấy chỉ số NNIS tăng, thì tỷ lệ NTVM cũng tăng ở nhóm CTCHT ñường bụng. Nghiên cứu cho thấy kết quả tương tự trong báo cáo của NNIS: Chỉ số NNIS tăng dần từ 0- 1 – 2,3 thì tỷ lệ NTVM tăng tương ứng 1,36%- 3,32%- 5,17%(8) như nghiên cứu của Molina năm 2006 là 3,4%- 4,7%- 8,3%(6). Bảng 3: Mô tả tỷ lệ NTVM cho cả 2 loại CTCHT ñường bụng và ñường âm ñạo. Loại nguy cơ N = 1009 < 2 108/ 953 (11,3%) Điểm ASA > 2 6/56 (10,7%) sạch Không áp dụng sạch nhiễm 113/1005 (11,2%) Phân loại vết thương bẩn 1/4 (25,0%) 0 85/751 (11,3%) 1 27/240 (11,3%) 2 3/18 (16,7%) Chỉ số nguy cơ NNIS 3 Nông 32 (3,2%) Sâu Không áp dụng Mõm cắt âm ñạo 84 (8,3%) Vị trí nhiễm khuẩn Tất cả vị trí 116 (11,5%) Không KSDP* 15 (1,5%) Thích hợp 26 (2,6%) Kháng sinh dự phòng Kéo dài 54 (5,4%) Không có tăng nhiễm trùng mõm cắt âm ñạo với tăng chỉ số NNIS, ñiều này trùng hợp với kết quả của tác giả Molina- Cabrillana J và cộng sự năm 2008(6). Theo kết quả (bảng 3) KSDP thích hợp không ñủ kiểm soát tỷ lệ nhiễm trùng mõm cắt âm ñạo nên tỷ lệ NT ở nhóm này cao so với 2 nhóm không KSDP và KSDP kéo dài. Nguyên nhân là vì âm ñạo là môi trường rất dễ nhiễm khuẩn phát ñồ bệnh viện khác với thực hành của một số y văn sử dụng thêm 1g Metronidazol trước mỗ CTCHT ñường âm ñạo(9); do ñó cần NC với cỡ mẫu lớn hơn vì hầu hết NTVM là nhiễm trùng nông và xảy ra vào ngày 16 trong thời gian nằm viện, và sau xuất viện thì hơn 90% NTVM nông ñược phát hiện vào ngày 25 (7). Tuổi tỷ lệ thuận với NTVM thời gian nằm viện. (p= 0,008, KTC 95% 1,03- 1,13). Béo phì ñược chứng minh là yếu tố nguy cơ của NTVM trên y văn(4), gây giảm oxy cung cấp cho mô, gây ảnh hưởng ñến quá trình lành vết thương của mô. Ngoài ra béo phì gây ảnh hưởng trên phẫu thuật vì các nguy cơ bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hóa, gây khó khăn cho vấn ñề gây tê vô cảm, ảnh hưởng hô hấp. Một nghiên cứu của tác giả Mary Thawn và cộng sự tìm thấy kết quả những bệnh nhân dư cân (BMI>27) có nguy cơ nhiễm Clostridium difficile, Pneumonia và bacteremia(5). Nghiên cứu cho kết quả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 79 tương tự các tác giả trên. Biến số BMI tăng tuyến tính với tỷ lệ NTVM nội viện (OR= 1,25; KTC 95% 1,14-1,37). Bệnh lý tiểu ñường ñược coi là yếu tố nguy cơ mạnh nhất trong mô hình với p= 0,025, OR= 4,4, CI 95% 1,42- 13,7 khi phân tích ñơn biến và OR hiệu chỉnh = 3,31 (KTC 95% 1,03- 10,6). Kết quả chúng tôi tìm thấy phù hợp với kết quả của các nghiên cứu khác(5,7). Theo các y văn trên thế giới, Bộ Y tế Việt Nam thì việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật ñược gọi là thích hợp khi thời ñiểm tiêm KSDP trong vòng 1 giờ trước khi rạch da, sử dụng ñơn liều và không khuyến cáo dùng liều tiếp theo; không nên sử dụng KSDP ñể ñiều trị nhằm hạn chế vấn ñề kháng thuốc(7). Phác ñồ sử dụng KSDP của BVHV ñã có sự thay ñổi là có thể sử dụng liều KSDP tiếp theo trong vòng 24 giờ, và loại KSDP thông thường cho phẫu thuật phụ khoa như Cephazolin hoặc Lincocin (nếu BN mẫn cảm với nhóm Cephalosporin). Nghiên cứu cho thấy nhóm KSDP thích hợp là nhóm KSDP ñược tiêm trong vòng 2 giờ trước rạch da và ngưng trong vòng 24 giờ sau mổ; nhóm KSDP cho quá 2 giờ trước rạch da và ngưng trong 24 giờ sau mổ ñược xem như không KSDP. Kết quả cho thấy tỷ lệ NTVM trong các nhóm khó ñưa ra kết luận. Phải chăng 1 liều KSDP tiếp tục sau mổ trong nhóm không KSDP thay vì sử dụng ñơn liều cũng có tác dụng làm giảm tỷ lệ NTVM, và việc ñiều trị tiếp tục sau phẫu thuật của phẫu thuật viên cũng không ngăn cản quá trình viêm xảy ra. Sau khi sử dụng mô hình phân tích hồi quy ña biến, nghiên cứu cho thấy sử dụng KSDP không tìm thấy mối liên quan với NTVM trong thời gian nằm viện của phẫu thuật CTCHT ñường bụng. Kết quả nghiên cứu ñạt ñươc mục tiêu nhưng cần có nghiên cứu tiếp với cỡ mẫu lớn và thời gian nghiên cứu dài hơn ñể xác ñịnh hiệu quả của KSDP trong CTCHT qua ñường bụng và ñường âm ñạo. KẾT LUẬN Nghiên cứu thực hiện 6 tháng tại BVHV với mẫu là 1009 BN ñược phẫu thuật cắt CTCHT qua ñường bụng và ñường âm ñạo, cho kết quả sau: Cắt CTCHT có NTVM 10,10% (thành bụng 4,4% và mõm cắt là 5,7%); nhiễm khuẩn mõm cắt qua ñường âm ñạo là 15,00%. Sử dụng KSDP không thích hợp không có liên quan với tỷ lệ NTVM trong cắt CTCHT. Một số NTVM sau xuất viện là nhiễm trùng mõm cắt âm ñạo. Việc sử dụng KSDP còn bàn cãi, làm tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh không cần thiết và chưa phù hợp với tình hình sử dụng KSDP trên thế giới. KIẾN NGHỊ Kiểm soát mức ñường huyết trước khi phẫu thuật. Theo dõi BN hậu phẫu, ñể hạn chế NTVM và phát huy hiệu quả tối cao của KSDP. Nên tiêm KSDP 30 phút trước khi rạch da nhằm làm tăng tác dụng dự phòng. Chống nhiễm trùng bệnh viện ñể góp phần tích cực cho bác sĩ lâm sàng. Nghiên cứu tác nhân gây NTVM. Phẫu thuật viên cần sử dụng KSDP ñúng phác ñồ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Ahmed, F and Wasti S., (2001), Infections, complicatioms following abdominal hysterectomy in Karachi, Pakistan, Int j Gynaecol Obster, 73 (1), pp 27-34. 2 Center for Disease Control and Prevention (2004), “Nation Nosocomial Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issue October 2004”, Am J Infect Control, 32, (8), pp 470-485. 3 Chen, C.C, et al, (2007), “Perioperative complications in obese women vs normal-weight women who undergo vaginal surgery”, Am J Obstet Gynecol, 197, (1), pp 98 el-8. 4 Đỗ Thị Mỹ An, Trần Sơn Thạch, Nguyễn Văn Trương (2008). Yếu tố dự báo nhiễm trùng vết mổ sau mổ sanh tại BVHV, tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 12 (1): tr 51-57. 5 Mannien, J, J.C. Wille, R.L. Snoeren, and S. van den Hof, (2006), “Impact of postdischarge surveillance on surgical site infection rates for several surgical procedures: results from the nosocomial surveillance network in the Netherlands”, Infect Hosp Epidemiol, 27, (8), pp 809-816. 6 Thawn M, Gray, SH Vick CC, Itani KM, and Bishop MMJ, Ordin DL, Houston TK, (2006), “Timely Administration of Prophylactics for Major Surgical Procedures”, J Am Coll Surg, 203, pp 803-811. 7 Molina-Cabrillana, J, et al, (2008), “Surveillance and risk factors on hysterectomy wound infection rate in Gran Canaria, Spain”, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 136, (2), pp 232-238. 8 Nguyễn Đỗ Nguyên (2006). Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa. Giáo trình giảng dạy Bộ môn Dịch tễ học lâm sàng. 9 Nguyễn Thị Thanh Hà (2005). Nhiễm trùng bệnh viện – Tỷ lệ hiện mắc, yếu tố nguy cơ tại 6 bệnh viện phía Nam, Tạp chí Y học Thực hành: tr 81-87. 10 Tran T.S., Chongsuvivatvongt V. and Geatert A., (1998), “Postoperative hospital accquired infection in Hungvuong Obstetric and Gynaecological Hospital,VietNam”, Journal of Hospital Infection, 40, (2), pp 141-147.