Nhân một trường hợp siêu âm phát hiện Catheter tĩnh mạch rốn vào nhĩ trái

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 1 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SIÊU ÂM PHÁT HIỆN CATHETER TĨNH MẠCH RỐN VÀO NHĨ TRÁI Lê Cẩm Thạch*, Đỗ Thanh Thủy*, Nguyễn Hữu Chí*, Cam Ngọc Phượng* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhắc lại phôi thai tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch cửa, các biến chứng và vai trò siêu âm trong việc xác định vị trí đầu catheter và phát hiện các biến chứng. Phương pháp: nghiên cứu lâm sàng, báo cáo một ca. Kết quả: Trẻ sơ sinh non tháng, được đặt catheter tĩnh mạch rốn, tình cờ qua siêu âm tim kiểm tra phát hiện đầu catheter nằm trong tâm nhĩ trái vào ngày thứ 5. Kết luận: Catheter tĩnh mạch rốn là một thủ thuật thường được thực hiện ở khoa sơ sinh và săn sóc tăng cường sơ sinh, nhằm thiết lập đường truyền, nhưng có thể có các biến chứng. Siêu âm có vai trò trong việc xác định vị trí và phát hiện sớm các biến chứng. Nên siêu âm kiểm tra sau khi đặt catheter tĩnh mạch rốn như một test thường qui. Từ khoá: Catheter tĩnh mạch rốn, lạc chỗ, siêu âm. ABSTRACT DISPLACEMENT UMBILICAL VEIN CATHETER IN LEFT AUTRIUM Le Cam Thach, Do Thanh Thuy, Nguyen Huu Chi, Cam Ngoc Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 162 - 165 Objectives: Review the embryology of umbilical and portal vein and the value of ultrasound in the detection and follow-up of complications of umbilical vein catheterization. Methods: Case report. Results: Premature infant undergone umbilical vein catheterization and on ultrasound, we detected the tip of the catheter in the left auricle. Conclusions:Umbilical vein catheterization is a common procedure in neonatology, especially in neonatal intensive care unit (NICU), in order to establish venous access. Ultrasound plays an important role in the determination of its proper location as well as the early detection of its complications. Therefore, ultrasound after this procedure should be performed as a routine test. Keywords: Umbilical vein catheterization displacement, ultrasound. ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt catheter tĩnh mạch rốn là một thủ thuật thường được thực hiện ở các khoa sơ sinh hoặc săn sóc tăng cường sơ sinh (NICU), nhằm thiết lập đường truyền tĩnh mạch khẩn cấp để thay máu và tiếp cận tĩnh mạch trung tâm. Tuy nhiên, có thể có biến chứng huyết khối hoặc catheter lạc chỗ. Việc xác định, theo dõi các biến chứng và vị trí catheter chủ yếu dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Nhân một trường hợp Catheter tĩnh mạch rốn lạc chỗ vào tâm nhĩ trái được phát hiện tình cờ qua siêu âm tim, chúng tôi nhắc lại phôi thai tĩnh mạch rốn và vai trò siêu âm trong việc xác định vị trí và phát hiện các biến chứng. * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS. Lê Cẩm Thạch, ĐT: 0918333969, Email: lecamthach1972@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 2 CA LÂM SÀNG Sơ sinh song thai, 1 ngày tuổi sinh non 29 tuần tuổi, cân nặng lúc sinh 1400gr, Apgar3/8, nhập bệnh viện Nhi đồng 1 với chẩn đoán: Suy hô hấp, sanh non/song thai I, bệnh màng trong.Tình trạng lúc nhập viện niêm hồng/NCPAP, chi ấm, mạch rõ, đỏ da toàn thân. Mạch 144 lần/ph; Nhiệt độ 36ºC; Nhịp thở 48 lần/ph; Cân nặng 1,230gram. Cận lâm sàng CTM, TPTNT, ion đồ, chức năng thận: bình thường; Bilirubin gián tiếp tăng (4,16mg); CRP 0,1mg/l; Khí máu (FiO2 21%, Hb 12g/dl). Bệnh nhi được đặt catheter TMR sau nhập viện 20 giờ, catheter số 3,5F vào sâu 7,5cm. Siêu âm tim kiểm tra vào N5, ghi nhận đầu tận catheter nằm bắt từ tâm nhĩ (P)
tâm nhĩ (T) qua lỗ bầu dục. X Quang ngực-bụng: đầu tận catheter lên trung thất, đến mức đốt sống ngực 11. Hình 1: Đầu catheter từ nhĩ phải vô tâm nhĩ trái qua lổ bầu dục(->). Hình 2: Catheter qua ống tĩnh mạch vô tĩnh mạch chủ dưới vào tâm nhĩ phải. BÀN LUẬN Trong giai đoạn bào thai, một đôi tĩnh mạch noãn hoàng, vận chuyển máu từ túi noãn đến xoang tĩnh mạch. Khoảng tuần thứ 4-5 giai đoạn phôi, có ba thông nối tĩnh mạch giữa các tĩnh mạch noãn hoàng (Hình 3a). Từ lúc tạo thông nối, cho đến tháng thứ ba, có sự thoái triển có chọn lọc các mạng lưới tĩnh mạch, sau cùng hình thành tĩnh mạch cửa. Phần đuôi của tĩnh mạch noãn hoàng bên phải và phần đầu tĩnh mạch noãn hoàng bên trái, tiếp tục bít tắc, có sự thông nối giữa tĩnh mạch rốn với hệ thống tĩnh mạch noãn hoàng (Hình 3b). Có sự thoái triển tĩnh mạch rốn phải, trong khi tĩnh mạch rốn trái vẫn còn thông thương với ống tĩnh mạch và nhánh trái tĩnh mạch cửa, vị trí thông nối này được gọi là hợp lưu rốn cửa. Máu từ tĩnh mạch chủ dưới đổ về tâm nhĩ phải
lỗ bầu dục
tâm nhĩ trái
thất trái và luân chuyển vào 2 vòng tuần hoàn (tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi). Ngay sau sinh, tĩnh mạch rốn và ống tĩnh mạch vẫn còn mở và sẽ đóng lại sau đó một thời gian và để lại di tích là dây chằng tròn và dây chằng tĩnh mạch. Trên siêu âm, ở trẻ đủ tháng, các ống tĩnh mạch này thường đóng trong vòng một tuần, nhưng ở trẻ sinh non dưới 33 tuần, thường khoảng ngày thứ 6-14(1). Điều này giải thích lộ trình catheter tĩnh mạch rốn của bệnh nhi chúng tôi, catheter qua tĩnh mạch rốn vào ống tĩnh mạch
tâm nhĩ (P), qua lỗ bầu dục
tâm nhĩ (T), theo tuần hoàn phôi thai. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 3 Hình 3: Các giai đoạn phôi thai tạo lập tĩnh mạch rốn và hệ tĩnh mạch cửa Đặt catheter tĩnh mạch rốn là một thủ thuật cấp cứu thường được thực hiện trên trẻ sơ sinh (khi tĩnh mạch rốn chưa bít hoặc mới rụng 1-2 ngày), nhằm thiết lập đường truyền tĩnh mạch khẩn cấp, thay máu và tiếp cận tĩnh mạch trung tâm (nuôi ăn TMTW, theo dõi CVP). Tuy nhiên, có thể có biến chứng nhiễm trùng huyết, huyết khối (17- 44%)(4,3): gây huyết tắc ở tĩnh mạch cửa về lâu dài gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cavernoma rốn gan, huyết khối gây thuyên tắc phổi, não, chi; hoặc sai vị trí catheter vào tim và mạch máu lớn gây tràn máu màng tim, chẹn tim, rối loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc; sai vị trí catheter vào hệ thống cửa: viêm ruột hoại tử, thủng ruột, hoại tử gan, nang gan; và các biến chứng khác như thủng phúc mạc, tắc nghẽn tĩnh mạch phổi về tim. Kiểm tra vị trí catheter TMR có thể được thực hiện bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, như chụp XQuang bụng ngực, cho thấy vị trí đầu tận catheter tương ứng đốt sống ngực D9, D10. Tuy nhiên, X Quang có thể nhiễm tia X cũng như không khảo sát được huyết khối. Siêu âm, là phương tiện dễ dàng thực hiện, không nhiễm tia X vừa kiểm tra vị trí catheter vừa theo dõi biến chứng sớm và lâu dài, trong đó huyết khối tĩnh mạch cửa là một biến chứng thường xảy ra. Siêu âm Doppler màu có khả năng tầm soát và theo dõi huyết khối tĩnh mạch cửa, là một trong những biến chứng thường xảy ra sau khi đặt catheter, với độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 93%(5), việc phát hiện sớm huyết khối tĩnh mạch cửa nhằm có chiến lược điều trị và hướng theo dõi thích hợp để tránh biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hình 4. Huyết khối tĩnh mạch cửa. Hình 5: Cavernoma quanh tĩnh mạch cửa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 4 KẾT LUẬN Catheter tĩnh mạch rốn là một thủ thuật thường được thực hiện ở trẻ sơ sinh nhưng có thể có các biến chứng. Việc kiểm tra đầu tận catheter và phát hiện sớm biến chứng là cần thiết. Siêu âm, là phương tiện hữu ích đáp ứng được yêu cầu trên sau khi đặt catheter. Nên siêu âm kiểm tra sau khi đặt catheter tĩnh mạch rốn như một test thường qui. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. CornessJAG, McHughK,. Derek J. Roebuck. Andrew M. Taylor (2006), The portal vein in children: radiological review of congenital, anomalies and acquiredch abnormalities, Pediatr Radiol 36: 87–96 2. Junker P, Egeblad M, Nielsen O, Kamper J (1976). Umbilical vein catheterization and portal hypertension. Acta Pediatr Scand; 65:499-504. 3. Morag I, Epelman M, Daneman A, Moineddin R, Parvez B, Shechter T, Hellmann J (2006) Abstract: Portal vein thrombosis in the neonate: risk factors, course, and outcome. J Pediatr.,148(6)p735-9. 4. Sakha SH, Rafeey M, Tarzamani MK (2007) Abstract:Portal venous thrombosis after umbilical vein catheterization. Indian J Gastroenterol., 26(6):283-4. 5. WebsterG.J.M., Burroughs A.K.(2005), Review article: portal vein thrombosis – new insights into aetiology and management, Aliment Pharmacol Ther 21, 1–9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 6