Nhân một trường hợp tổn thương ống ngực sau cắt thực quản

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG ỐNG NGỰC SAU CẮT THỰC QUẢN Nguyễn Tạ Quyết*, Hoàng Vĩnh Chúc* Văn Tần* Lê Quang Nghĩa* Mục tiêu: Báo cáo một biến chứng hiếm gặp sau một ca cắt thực quản qua nội soi lồng ngực. Số liệu và phương pháp nghiên cứu: Trình bày diễn tiến của một ca cắt thực quản có nội soi lồng ngực hỗ trợ diễn tiến tưởng như bình thường. Kết quả: Sau khi điều trị nội thất bại chúng tôi mở ngực lại để khâu ống ngực. Kết quả hết tràn dưỡng trấp trong xoang màng phổi. Bàn luận: Điều trị tùy vào tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, nguyên nhân và độ nặng của tràn dưỡng trấp, trong một số tình huống hiếm gặp tùy và giải phẫu học của ống ngực. Quen với các phương pháp điều trị cũng như chọn đúng thời điểm áp dụng là cách hay nhất để tránh cho bệnh nhân khỏi bị suy dinh dưỡng hoặc nhiễm trùng gây tử vong Kết luận: Báo cáo chỉ có 1 ca cứu được bệnh nhân. Chúng tôi hy vọng mang kinh nghiệm điều trị cho các đồng nghiệp không may gặp biến chứng chết người này. SUMMARY CHYLOTHORAX AS A COMPLICATION OF THORACOSCOPIC ESOPHAGECTOMY: A CASE REPORT Nguyen Ta Quyet, Hoang Vinh Chúc, Van Tan, Le Quang Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 38 – 41 Aims: Report of a rare complication after thoracoscopic esophagectomy. Materials and methods: A case is reported of chylothorax following an uneventful thoracoscopic esophagectomy. Results: After conservative treatment fails we required to open thoracotomy and suture of thoracic duct. This procedure gives good result. Discussion: Proper management will depend on the initial nutritional state of the patient, the cause and the severity of the chylothorax and, in rare instances, the anatomy of the thoracic duct. Familiarity with therapeutic options, along with appropriate timing for surgical intervention, is required to prevent complications of malnutrition and infection from persistent loss of chyle when other modes of therapy have failed. Conclusion: Although this report describes the experience of just one case but it is hoped it will help others who may encountering this lifethreatening condition. MỞ ĐẦU Tổn thương ống ngực là biến chứng rất hiếm gặp nhưng điều trị rất khó và tỉ lệ tử vong cao(1,2,8). Tổn thương có thể xảy ra t rong lúc mổ cắt thực quản, mổ cột sống hoặc liên quan đến ung thư phổi. Báo cáo này nhằm nghiên cứu về phương pháp điều trị. BỆNH ÁN Bệnh nhân nam Ngô Văn H. 50 tuổi, nhập viện ngày 8/8/2007, số hồ sơ 207/13134 (701 BD 070 64325) vì nuốt nghẹn trên 1 tháng kèm bướu giáp. Các xét nghiệm cho thấy nguyên nhân nuốt nghẹn là ung thư 1/3 giữa-dưới thực quản. Kết quả giải phẫu bệnh là carcinoma tế bào gai, Grad 2. Chúng tôi cho thực hiện các xét nghiệm ∗ Bệnh viện Bình Dân Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 tiền phẫu cần thiết để cắt thực quản. Ngày 24/8/2007 bệnh nhân nằm nghiêng trái, chúng tôi cắt thực quản có nội soi lồng ngực hỗ trợ kèm cắt thùy trái tuyến giáp. Dạ dày được uốn thành ống theo kỹ thuật Akiyama đưa lên cổ thay thế toàn bộ thực quản. Cuộc mổ diễn tiến bình thường. Ngày 25/8/2007: dẫn lưu màng phổi phải ra 1000 ml dịch hồng. Liên tiếp các ngày sau tình trạng cũng tương tự. Từ 26/8/2007 đến 8/10/2007: dịch về sau ra trắng đục như sửa có cặn khiến phải thay ống dẫn lưu màng phổi nhiều lần. Lipid trong dịch màng phổi là 2,36 g/l. Lúc này chúng tôi định bệnh có tổn thương ống ngực gây tràn dịch dưỡng màng phổi. Ngày 9/10/2007: mổ mở mở ngực phải lại theo liên sườn 6 bóc tách màng phổi và khâu vùng mô từ bờ phải động mạch chủ ngực đến bờ trái tĩnh mạch đơn vì không tìm thấy ống ngực do mô viêm nhiễm nhiều. Hình 1. Bệnh nhân trước khi xuất viện. Sau đó, dịch dưỡng trấp cạn dần và thể trạng bệnh nhân khá hơn rõ rệt ngày 15/11/2007 bệnh nhân xuất viện sau khi thoát qua một cơn nghẹt thở do hít sặt. Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ. BÀN LUẬN Tần suất tổn thương ống ngực thay đổi tùy loại phẫu thuật và tùy loại bệnh lý. Theo Malthaner(7) tần suất trung bình là 0,5 đến 2%. Giải phẫu học Dưỡng trấp là dịch trắng như sửa, vô trùng, kháng khuẩn (bacteriostatic), môi trường kềm chứa chất mỡ được hấp thu từ ruột. Dưỡng trấp chạy theo 2 ống tân dịch (bạch mạch) từ vùng hông đi lên và hợp lại(3,2,7). Chạy 2 bên động mạch chủ bụng đến L1-L2 thì hợp lại thành bể dưỡng trấp (cisterna chyli) đi sau trụ hoành phải. Ống bên hông trái nhận đa số lượng dưỡng trấp từ ruột. Từ bể trở lên ống mang tên ống ngực nằm ở trung thất sau. Ống ngực nhận dưỡng trấp từ vùng bụng và vùng dưới hoành. Sau bữa ăn nhiều mỡ lượng dưỡng trấp có thể lên đến 200 ml/giờ. Tại đốt sống ngực 5, ống ngực rẽ sang trái nằm trong trung thất trên. Sau đó ống ngực tận cùng tại cổ nơi giáp ranh giữa tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cổ trong. Nguyên nhân và hậu quả Nguyên nhân có thể do chấn thương, do phẫu thuật và do ung thư(1). Đây là các nguyên nhân thường thấy nhất. Các báo cáo trong y văn đều được nêu sau mổ tim, cắt thần kinh giao cảm, cắt thực quản, mổ phình động mạch chủ và các phẫu thuật vùng cổ. Hiếm khi thấy sau mổ cột sống(3). Tổn thương ống ngực hoặc các nhánh chính của ống ngực thường gây tràn dưỡng trấp trong xoang màng phổi. Tổn thương dưới đốt sống ngực 5 thường gây tràn dịch bên phải. Tổn thương nằm cao hơn thì gây tràn dịch bên trái. Bệnh lý này có thể gây ra suy dinh duỡng trầm trọng và có thể tử vong nếu không đuợc điều trị đúng mức. Đặc điểm Dịch trong xoang màng phổi màu vàng nhạt, hoặc trắng đực như sữa, là dịch tiết, vô khuẩn chứa nhiều tế bào lymphô. Tiêu chuẩn để kết luận dịch rút ra là dưỡng trấp khi lượng triglyceride lớn hơn 110 mg/dl (lúc này 99% chắc là dưỡng trấp). Hiện diện của chylomicron cũng có giá trị định bệnh. Điều quan trọng là chúng ta cùng lúc phải thử amylase để loại trừ tổn thương Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 tụy. Dưỡng trấp không kích thích nên không tạo dính và vì thế tổn thương ống ngực khó tự lành. Hình 2. Giải phẫu học ống ngực (Malthaner R.A)(7) Triệu chứng Tràn dịch dưỡng trấp cũng gây khó thở và suy hô hấp nếu tích tụ với lượng nhiều. Do dưỡng trấp có tính kháng khuẩn nên hiếm khi dịch bị nhiễm trùng gây nhiễm trùng huyết. Hầu hết biến chứng xảy ra sau mổ 4-5 ngày khi bệnh nhân được cho ăn lại. Điều trị Bệnh nhân được cho khẩu phần không chất béo, nhiều đường, nhiều đạm và dịch màng phổi được hút ra. Nếu tràn dịch tái diễn cần dẫn lưu kín xoang màng phổi (chest tube). Cho bệnh nhân nhịn ăn, nuôi dưỡng ngả tĩnh mạch với dung dịch không chất béo có thể hữu hiệu trong trường hợp tràn dịch dưỡng trấp kéo dài. Điều trị bảo tồn 3-4 tuần có thể hết bệnh. Nếu mỗi ngày dịch ra hơn 1500 ml, kéo dài 5 ngày liên tiếp hay vẫn còn sau 2-3 tuần điều trị bảo tồn thì cần xét đến phẫu thuật cột ống ngực qua ngả ngực phải. Cerfolio(2) khuyên nếu sau cắt thực quản có biến chứng tràn dịch dưỡng, mỗi ngày lượng dịch hơn 800 ml và kéo dài quá 3-4 ngày thì nên mổ lại sớm ngả ngực. Nếu cắt thực quản không mở ngực trước đó thì có thể đi ngả bụng. Khi phẫu thuật, tùy theo trường hợp chúng ta có thể chọn mổ mở hoặc mổ qua nội soi lồng ngực(4,2). Trường hợp của chúng tôi do có biến chứng mủ màng phải và dày dính nên chỉ có một chọn lựa là mổ mở cổ điển. Vị trí cột ống ngực rất quan trọng vì quyết định sự thành bại của phẫu thuật trong hoàn cảnh khó khăn này. Vị trí tốt nhất là sát ngay trên cơ hoành phía lồng ngực. Nếu không nhận ra rõ ống ngực thì kỹ thuật tốt nhất là khâu làm một khối (en masse) tất cả nhóm mô nằm giữa bờ phải động mạch chủ ngực và bờ trái tĩnh mạch đơn (hình 3). Theo Theodore và Jablons chỉ cần làm như thế là đủ(8). Hình 3. Ống ngực nằm giữa động mạch chủ ngực và tĩnh mạch đơn. KẾT LUẬN Tổn thương ống ngực là biến chứng rất hiếm khi cắt thực quản (mổ mở hoặc mổ có nội soi lồng ngực hỗ trợ). Tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong cao. Vì thế chúng ta nên phòng ngừa tránh biến chứng này bằng các đi sát bướu trong trường hợp bướu dính hoặc lan qua các cấu trúc lân cận. Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 Điều trị nội khoa chỉ nên ngắn ngày trong vòng 1 đến 2 tuần. Sau đó lượng dưỡng trấp vẫn ra trên 1000 ml/ngày là có chỉ định mổ lại khâu ống ngực. Kỹ thuật tốt nhất là khâu en masse tất cả nhóm mô nằm giữa bờ phải động mạch chủ ngực và bờ trái tĩnh mạch đơn sát trên lỗ hoành phía ngực. Tuy báo cáo chỉ có một trường hợp đã cứu sống được bệnh nhân nhưng chúng tôi hy vọng báo cáo này hữu ích cho các đồng nghiệp khi gặp biến chứng trầm trọng này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arora V.K et al (1986). Chylothorax complicating bronchogenic carcinoma. Indian J Chest Dis& All Sci, 28:92-94. 2. Cerfolio R.J (2005). Ligation of the thoracic duct for chylothorax. The Cardiothoracic Surgery Network. 1-Dec- 2003. Last modified: 18-May. 3. Huan S.K.H et al (1997). Chylothorax as a Complication of Anterior Thoracic Interbody Fusion: A case Report. Chin Med J (Taipei), 59:141-143. 4. Kumar S et al (2004). Thoracoscopic management of thoracic duct injury: Is there a place for conservatism? J Postgrad Med, 50:57-59. 5. Lukanich J.M et al: Chest wall and Pleura in Townsend M and l (eds) (2004). Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Saunders An Imprint of Elsevier. 17 th edition:1726–1727. 6. Maddaus M.A – Luketich J.D (2005). Chest wall, Lung, Mediastinum and Pleura in Brunicardi F.Ch et al (eds): Schwartz’s Principles of Surgery. McGraw-Hill. 8 th edition:602–603. 7. Malthaner R.A – McKneally (1995). Anatomy of the thoracic duct and chylothorax in Pearson F.G et al (eds): Thoracic surgery. Churchill-Livingstone:1069-1081. 8. Theodore P.R – Jablons D (2006). Thoracic wall, Pleura, Mediastinum, & Lung in Doherty G.M – Way L.W (eds): Current Surgical Diagnosis & Treatment. Lange Medical Books/McGraw-Hill. 12 th edition:348-349. Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 Chuyên Đề Ngoại Khoa 6