Nhân một trường hợp xoắn tử cung trong thai kỳ

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  258 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN TỬ CUNG TRONG THAI KỲ  Phạm Thị Thu Hương*  TÓM TẮT  Xoắn tử cung rất hiếm khi xảy ra trong thai kỳ. Trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, tử cung thường  xoay sang phải. Xoắn tử cung được định nghĩa khi tử cung xoay xung quanh trục dọc của tử cung hơn 450.  Chúng tôi báo cáo một trường hợp xoắn tử cung , thai 37 tuần có vết mổ lấy thai.  Bênh nhân 42 tuổi, tiền thai 1001, thai 37 tuần, đơn thai, nhập viện vì choáng, đau bụng  , không có tim  thai. Sản phụ có vết mổ lấy thai năm 2008 và thai kỳ lần này bình thường.  Sản phụ được hồi sức chống choáng, sau 15 phút được mổ lấy thai khẩn cấp với chẩn đoán là vỡ tử cung do  nứt vết mổ cũ, thai chết, chẩn đoán phân biệt với nhau bong non. Trong lúc mổ, mới chẩn đoán được xoắn tử  cung, tử cung xoắn sang phải gần 3600 . Bệnh nhân hồi phục và xuất viện sau 7 ngày.  Từ khóa: xoắn tử cung, thai kỳ.  ABSTRACT  CASE REPORT: THIRD TRIMESTER UTERINE TORSION  Pham Thi Thu Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 258 ‐ 261  Torsion of the entire uterus is rarely seen in obstetrical practice. Rotation of the gravid uterus is a normal  finding in the third trimester of pregnancy, and the uterus is usually in dextrorotation. Uterine tortion can be  defined as a rotation of  the uterus of more  than 45 degrees on  its  long axis. We  report here a case of uterine  torsion from our obstetrical practice and a review of reported cases.  The patient, a 42‐year‐old gravida 2 para 1 at 37 weeks’gestation with a singleton pregnancy, was admitted  to  the  obstetrical unit with  shock, uterine  cramping  and  absent  fetal heart  rate. Her prior  obstetrical history  included  prior  cesarean  section  (2008),  and  the  current  pregnancy  had  been uncomplicated until  the  date  of  presentation. After  15 minutes  follow  up,  the  patient was made  ultrasound,  resuscitation. The  presumptive  diagnosis was a uterine rupture and differential diagnosis with placental abruption. An emergency Caesarean  section (CS) was carried out. At the time of CS, the diagnosis of uterine torsion was made, dextrorotation. The  patient recovered and was discharged home on the seventh postoperative day.  Key words: uterine torsion, pregnancy  ĐẶT VẤN ĐỀ  Vào cuối thai kỳ tử cung thường xoay sang  phải  (2/3  trường  hợp)(4,1).  Xoắn  tử  cung  được  định  nghĩa  khi  tử  cung  xoay  hơn  450  xung  quanh  trục dọc  của nó[1],  tử  cung  có  thể xoắn   đến 1800 thậm chí 7200(3,12).  Đây là bệnh lý hiếm  gặp nhưng là một biến chứng nguy hiểm trong  thai kỳ(4). Tử vong chu sinh 12%(7),  tử vong mẹ  13%  phụ thuộc vào tuổi thai và mức độ xoắn(11).  1876 Labbé báo cáo  tr/h xoắn  tử cung đầu  tiên,  từ năm 1960 chỉ có 1 trường hợp tử vong mẹ do  xoắn  tử  cung  được  báo  cáo(6). Việc  chẩn  đoán  chính xác trước khi điều trị rất khó do dấu hiệu  lâm sàng không đặc hiệu. Do đó chúng tôi giới  thiệu một trường hợp xoắn tử cung gần 3600 ở  thai 37 tuần có vết mổ  lấy thai, thai chết tại BV  Nhân Dân Gia Định.   Giới thiệu bệnh án  Sản phụ 42 tuổi , tiền thai 1001, thai 37 tuần,  ngôi ngang, vết mổ lấy thai (2008).  Tiền căn nội ngoại khoa bình thường.   Tiền căn sản khoa: mổ lấy thai (2008) vì ngôi  mông .  Khám thai đều, thai phát triển bình thường  * Khoa Sanh ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định  Tác giả liên lạc: Ths. Bs Phạm Thị Thu Hương  ĐT 0903.906.192    Email: phuchuong@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   259 Nhập BVNDGĐ vì: đau bụng dữ dội  Khám:  Sản  phụ  tỉnh,  da  xanh,  niêm  nhạt,  đau bụng dữ dội  Mạch 108 l/ph, huyết áp 80/60 mmHg.   Bụng  căng  đau,  ấn  đau  vết mổ.  Bề  cao  tử  cung 33cm, tim thai (‐)  Khám âm đạo: cổ tử cung kéo cao không sờ  được, rút gant không có máu  Siêu âm: 1 thai, đầu ở hạ sườn trái, BPD: 94  mm, FL: 70mm, TAD: 104mm.  Tim thai (‐). Nhau mặt trước nhóm1, không  có máu tụ sau nhau.  Không có dịch tự do trong ổ bụng.  Sản phụ được hồi sức và mổ cấp cứu ngay  (15 phút sau nhập viện)  Chẩn  đoán  trước mổ:  Choáng  nghi  vỡ  tử  cung, thai chết.  Chẩn  đoán  phân  biệt:  Choáng  nghi  nhau  bong non, thai chết.   Tường trình phẫu thuật:            Mê nội khí quản, mổ theo sẹo mổ cũ  Ổ bụng không có máu, TC tím sung huyết,   Phần  phụ  phải  tím,  sung  huyết  trình  diện  ngay đường mổ  Sát đoạn dưới có 1 vòng căng cứng, siết   : xoắn tử cung  Rạch  dọc  thân  dưới  tử  cung,  không  tháo  xoắn,  Máu ra nhiều # 1000ml.  Phá  ối, nước  ối  trắng  đục, bắt  ra  1 bé  trai,  3,400g chết còn tươi.  Bóc nhau, không có máu tụ sau nhau.  Ra máu nhiều. Lấy  tử cung  ra ngoài  thành  bụng  TC xoắn bên phải gần  3600      tháo xoắn.   TC gò tốt, hồng,  2 phần phụ bình thường.  Máu mất # 2.500ml.  Truyền 5  đơn vị hồng  cầu  lắng  +  4  đơn vị  huyết thanh đông lạnh.  Hậu phẫu bình  thường và  xuất viện  sau  7  ngày.  BÀN LUẬN  Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.   Chưa được biết rõ.   Các yếu tố thuận lợi[2,10]: 80% các trường hợp  Ngôi  thai  bất  thường  (đặc  biệt  là  ngôi  ngang).  U xơ tử cung, dị dạng tử cung.  Dính trong vùng chậu.   U buồng trứng.   Tiền căn mổ bắt con: một nghiên cứu đánh  giá sự lành sẹo của eo tử cung bằng MRI  ở các  sản phụ mổ ngang đoạn dưới tử cung cho thấy  sự lành sẹo của eo tử cung xấu có thể gây ra sự  hồi phục không tốt và hậu quả là cổ tử cung kéo  dài với sự suy yếu cấu trúc và gập góc vùng eo  dẫn đến xoắn(8).  Chấn thương bụng(5).    Robinson  và  Duvall  cho  rằng  một  số  cử  động đột ngột của sản phụ có  thể  làm xoay  tử  cung có bất thường về cấu trúc và bệnh lý trong  vùng chậu (66%)(14).  Xoắn tử cung xuất hiện độc lập với tuổi bệnh  nhân, số lần mang thai và tuổi thai(9).  Chẩn đoán  Không đặc hiệu, tùy thuộc vào mức độ xoắn  11% xoắn không có triệu chứng(7).    Đau bụng: nhẹ  nặng kèm shock.  Trong chuyển dạ:  ‐ Cơn gò mạnh nhưng cổ tử cung không mở.  ‐ Thai suy.   ‐ Tăng trương lực cơ tử cung.  ‐ Ra máu âm đạo.  ‐ Ống âm đạo bị xoắn.  ‐ Sa niệu đạo.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  260 ‐ Siêu âm(9,6,15):   Thay đổi vị trí bánh nhau hoặc u xơ tử cung  so với siêu âm lúc đầu.   Mạch máu buồng  trứng  ở phía  trước phần  thân dưới tử cung.   MRI  (Nicolson)(12):  dấu  hiệu  chử X  của  âm  đạo trên.   Đa  số  trường  hợp  không  chẩn  đoán  được  trước  mổ,  chì  chẩn  đoán  được  ngay  khi  mở  bụng hoặc khi mổ lấy thai thấy phần đoạn dưới  có nhiều mạch máu và sau khi lấy thai mới  chẩn  đoán được.  Đường rạch trên tử cung thường ở thành sau  hoặc thành bên do tử cung xoay.  Điều trị  Mổ  cấp  cứu khi bệnh nhân  có những  triệu  chứng cấp tính hoặc nghi ngờ xoắn tử cung.   Thai giai đoạn sớm:  Tháo xoắn + giải quyết  nguyên nhân đi kèm (cắt u xơ tử cung hoặc  cắt  u buồng trứng).   Cắt tử cung nếu tử cung hoại tử hoặc huyết  khối các mạch máu do xoắn kéo dài   Đối với  thai  đủ  tháng:   Mổ  lấy  thai  +  tháo  xoắn.   Đường mổ  trên  tử  cung:  có  thể mổ  ngang  hoặc mổ dọc than, thường ở thành sau tử cung  vì  tử cung bị xoắn. Về  lý  thuyết nguy cơ vỡ  tử  cung của đường mổ ngang ít hơn so với đường  dọc mặc dù nguy cơ chính xác chưa biết rõ.   Điểm  mốc  giải  phẫu  nên  được  xác  định  trước khi rạch vào cơ tử cung để dự phòng tổn  thương mạch máu hoặc các cơ quan khác.   Các yếu tố liên quan như dính, u xơ tử cung,  u buồng trứng nên được xử trí để dự phòng tái  phát trong thời kỳ hậu sản.  Các biện pháp dự phòng tái phát trong thời  kỳ hậu sản.   Rút  ngắn dây  chằng  tròn  hai  bên(12)  có  thể  giữ tử cung về phía trước, giãm dính tử cung ở  mặt sau và giao hợp đau:  Rút  ngắn  dây  chằng  tử  cung  –  cùng  hai  bên(10).  Nên mổ  lấy thai  lại trong thai kỳ  lần sau vì  nguy cơ vỡ tử cung không biết rõ.  KẾT LUẬN  Xoắn tử cung là một biến chứng hiếm gặp  trong  thai  kỳ  và  các  nhà  sản  khoa  nên  nghĩ  đến khi mổ lấy thai ở sản phụ có ngôi thai bất  thường, dính vùng chậu, u xơ tử cung, dị dạng  tử cung hoặc u buồng trứng. Trường hợp đau  bụng cấp trong thai kỳ, xoắn tử cung nên được  nghỉ  đến  trong  chẩn  đoán phân biệt  đặc biệt  khi  tử  cung  có  bệnh  lý.  Điểm mốc  giải phẫu  nên  được  xác  định  trước  khi  rạch  vào  cơ  tử  cung  để dự phòng  tổn  thương mạch máu  tử  cung  và  kiểm  tra mức  độ  xoắn  của  tử  cung  mang thai.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Barber  HRK,  Graber  EA,  (1974).  Uterine  torsion  during  pregnancy. In: Surgical disease in pregnancy. Philadelphia: WB  Saunders Co Ltd,: 387‐388.  2. Carbonne B, Cabrol D, Viltart JP, Papiernik E, (1994). Torsion of  the  pregnant  uterus.  J  Gynecol  Obstet  Biol  Reprod  (Paris).;23(6):717‐8.  3. Corr  JE,  (1943).  Axial  torsion  of  the  gravid  uterus  in  two  successive pregnancies. Am J Obstet Gynecol.; 46: 749‐751  4. De  loris  A,  Pezzuto  C,  Nardelli  GB,  Modena  AB,  (2010).  Ceasarean delivery through deliberate posterior hysterotomy in  irreducible uterine torsion: case report. Acta Biomed. Sep;81(2):  142‐3.  5. Duplantier  N,  Begneaud  W,  Wood  R,  Dabezies  C,  (2002).  Torsion of gravid uterus  associated with maternal  trauma. A  case report. J Report Med.; 47: 683‐685.  6. Guié P et al,  (2005). Uterine  torsion with maternal death: Our  experience and  literature review. Clin Exp Obst & Gyn.; 32(4):  245‐ 246  7. Jenson  JG,  (1992).   Uterine  torsion  in pregnancy. Acta Obstet  Gynecol Scand.; 71: 260‐265.  8. Kawakami  S,  Togashi  K,  Sagoh  T,  Kimura  I,  Noguchi  M,  Tarakura K, Mori T, Konishi J, (1994). Uterine deformity caused  by surgery during pregnancy. J comput Assist Tomogr.; 18: 272‐ 274.  9. Kremer JAM, van Dongen P WJ, (1989). Torsion of the pregnant  uterus with a change in placental localization on ultrasound; a  case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.; 31: 273‐275.  10. Mustafa MS, Shakeel F, Sporrong B, (1999). Extreme torsion of  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   261 the pregnant uterus. Aust NZJ Obstet Gynecol.; 39: 360‐363.  11. Nesbitt  REL,  Corner  GW,  (1956).  Torsion  of  the  human  pregnant uterus. Obstet Gynecol Surv.; 11: 311‐332.  12. Nicholson WK, Coulson CC, McCoy MC, Semelka RC,  (1995).  Pelvic magnetic resonance imaging in the evaluation of  uterine  torsion. Obstet & Gynecol; 85: 888‐890.  13. Pelosi MA 3rd, Pelosi MA,  (1998). Managing  extreme uterine  torsion at term: A case report. J Reprod Med.; 43: 153‐ 157.  14. Robinson  AL,  Duvall  HM,  (1931).  Torsion  of  the  pregnant  uterus. J Obstet Gynaec Br Commonw,; 38: 55‐84.  15. Salani R, Theiler RN, Lindsay M,  (2006). Uterine  torsion  and  fetal  bradycardia  associated  with  external  cephalic  version.  Obstet Gynecol. Sep; 108(3 Pt2):820‐2.   Ngày nhận bài báo      : 15/8/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo  : 01/10/2013  Ngày bài báo được đăng      :  10/12/2013