Nhân một trường hợp: Xuất huyết não tự phát do ung thư nguyên bào nuôi di căn ở một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  177 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP: XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT   DO UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI DI CĂN Ở MỘT PHỤ NỮ   TRONG ĐỘ TUỔI SINH ĐẺ  Lương Minh Quang*, Dương Trung Kiên*, Nguyễn Đình Hưng*, Nguyễn Công Tô*  TÓM TẮT  Ung thư nguyên bào nuôi là một tổn thương ác tính xuất phát từ rau thai của phụ nữ trong độ tuổi sinh  sản, ít gặp di căn não nhưng nếu có thì tỷ lệ tử vong là 50%. Chúng tôi báo cáo một trường hợp nữ 29 tuổi vào  viện với biểu hiện đột quỵ não do xuất huyết não vùng thái dương đỉnh chẩm bên trái. Chẩn đoán xác định chỉ  được xác nhận sau mổ khi có kết quả giải phẫu bệnh lý tổ chức máu cục lấy bỏ sau phẫu thuật có ung thư tế bào  nuôi và nồng độ beta‐HCG trong máu bệnh nhân tăng quá cao. Ngoài ra các cơ quan khác không phát hiện tổn  thương u di căn. Trường hợp này cho thấy cần phải nghĩ đến ung thư nguyên bào nuôi di căn và định lượng  beta‐HCG với những trường hợp xuất huyết não tự phát ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ.  Từ khóa: Ung thư nguyên bào nuôi  ABSTRACT  CASE STUDY: ACUTE SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMORRHAGE   DUE TO METASTATIC CEREBRAL CHORIOCARCINOMA IN A CHILD BEARING AGE WOMEN  Luong Minh Quang, Duong Trung Kien, Nguyen Dinh Hung, Nguyen Cong To   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 177 – 181  Choriocarcinoma  is  the most malignant and common  tumor  that can occurs  in child bearing age women.  Cerebral  metastasis  is  rare  but  the  mortal  ratio  is  very  high  at  50%.  We  report  a  metastatic  cerebral  choriocarcinoma  in  a  29  year  old woman who was  admitted  to  the  hospital with  the  appearance  of  a  acute  spontaneous  intracerabral  hemorrhagic  stroke. The  diagnosis was  just  only  declared  by  histopathologic  result  choriocarcinoma of the blood clot and high level of Beta‐HCG in the serum.There was no other metastatic points.  This  case  emphasizes  that  is necessary  to have  suspection of an underlying  choriocarcinoma and  checking  for  serum  Beta‐HCB  level  in  child  bearing  age  women  group  presenting  with  spontaneously  intracerebral  hemorrhage.  Key words: Choriocarcinoma  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ung  thư nguyên bào nuôi  là  tổn  thương ác  tính xuất phát  từ rau  thai của phụ nữ  trong độ  tuổi sinh sản, bệnh có xu hướng di căn rất sớm  đến các  tạng như: gan, phổi,  ít gặp di căn não.  Hơn 50%  các  trường hợp ung  thư nguyên bào  nuôi di căn não đều dẫn đến tử vong. Khả năng  gây  chảy máu nội  sọ  của ung  thư nguyên bào  nuôi di căn não  làm  tỷ  lệ  tử vong và di chứng  của  bệnh  nhân  tăng  cao  rõ  rệt(8).  Trong  y  văn  chưa có nghiên cứu về vấn đề này mà chỉ có báo  cáo  các  trường  hợp,  chưa  có  trường  hợp  nào  được  báo  cáo  tại Việt Nam,  năm  2013  tác  giả  Watcharasaksilp Wanarak và công sự công bố 1  trường hợp được điều trị thành công  (10). Chúng  tôi báo cáo 1 trường hợp đã được chẩn đoán và  điều  trị  có  kết  quả  tốt  tại  bênh  viện  đa  khoa  Xanh Pôn.  CA LÂM SÀNG  Bệnh nhân nữ 29t, đã có 1 con 3  tuổi,  tiền  * Bệnh viện Saint Paul Tác giả liên lạc: BS Lương Minh Quang, ĐT: 0948.005.288   Email: luongminhquangpttk@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  178 sử nhiều lần nạo phá thai và mổ cắt vòi trứng  bên phải do chửa ngoài tử cung vỡ cách đây 2  năm. Vào viện ngày 13/08/2014 vì đau đầu dữ  đội kèm  theo nôn,  sau  đó 2 giờ biểu hiện  rối  loạn ý  thức và giảm vận động nửa người bên  phải, bệnh nhân  trong  tình  trạng Glasgow 12  (E4, M5, V3), HA  120/70, M  70, Nt  22,  SPO2  100%, đồng tử 2 bên kích thước 2 mm có phản  xạ  ánh  sáng,  không  có  hội  chứng màng  não,  liệt không hoàn  toàn ½ người bên  (P),  la hét  kích  động,  không  có  dấu  hiệu  Babinsky  và  Hoffmann.  Trên  phim  CT  scanner  sọ  não  có  hình ảnh khối máu tụ trong nhu mô não vùng  thái  dương  đỉnh  chẩm  bên  trái  kích  thước  khoảng  5  x  4  cm,  có  chảy máu  vào  não  thất  bên,  gây  hiệu  ứng  khối,  đè  đẩy  đường  giữa  sang bên đối diện. Nghĩ đến  tổn  thương chảy  máu não do vỡ khối dị dạng mạch não hoặc  máu  tụ  tiên  phát.  Bệnh  nhân  đã  được  phẫu  thuật mở  sọ,  lấy  tổ  chức máu  tụ  và  gửi  giải  phẫu bệnh.   Hình 1: A – Phim chụp CT trước mổ với hình ảnh máu tụ trong nhu mô não vùng thái dương, chẩm bên trái  kèm chảy máu não thất có hiệu ứng khối, đè đẩy đường giữa. B – Phim chụp CT sau mổ 3 ngày.  Hình 2: Tiêu bản giải phẫu bệnh lý tổ chức tổn thương lấy từ vị trí chảy máu não của bệnh nhân. 2‐A: Ảnh tiêu  bản. 2‐B: Tổ chức u dưới vật kính 04x. 2‐C: hình ảnh tổn thương dưới vật kính 10x – tổn thương có dạng hồ  máu với các tế bào dạng rau thai xếp thành bè, đám xen kẽ, các tế bào ác tinh tập trung thành đám với các nhân  chia, nhân quái trong tế bào khổng lồ. 2‐D: Hình ảnh tổn thương dưới vật kính 40x – các tế bào ung thư ác tính  với nhiều nhân chia và nhân quái bắt thuốc nhuộm mạnh.  Sau phẫu  thuật  3 ngày, G  15  điểm, huyết  động  ổn  định, vết mổ khô, không  liệt, không  có biểu hiện  cứng gáy,  ra nhiều máu  đen âm  đạo. Xét nghiệm định lượng Beta‐HCG cho kết  quả 46692 UI/ml,  siêu âm  ổ bụng  tại  chỗ  cho  thấy hình ảnh tử cung tăng kích thước, có cấu  trúc  tăng  giảm  âm  lẫn  lộn.  Ngoài  ra  không  phát hiện tổn thương gan và phổi. Kết quả giải  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  179 phẫu bệnh lý cho thấy hình ảnh các tế bào biểu  mô  dạng  rau  thai,  có  nhân  lớn,  nhiều  nhân  chia  tập  trung  thành  đám,  bè,  xen  lẫn  với  tổ  chức máu  cục. Dựa  vào  những  kết  quả  trên,  chúng tôi kết luận chẩn đoán xác định nguyên  nhân đột quỵ của bệnh nhân  là khối ung  thư  nguyên bào nuôi di căn não chảy máu.  Sau mổ ngày thứ 7, bệnh nhân tỉnh, không  đau đầu, tự vận động được trong phòng, băng  vết mổ  khô,  không  sốt,  gáy mềm,  không  có  dấu hiệu Kernig và Brudzinsky, nhưng còn ra  máu  đen âm  đạo nên  được  chuyển  đến bệnh  viện phụ sản để tiếp tục điều trị. Tại bệnh viện  phụ sản, bệnh được siêu âm kiểm  tra  lại,  làm  xét nghiệm sau khi nạo bỏ tổ chức bệnh  lý tại  tử cung. Kết quả giải phẫu bệnh tổ chức bệnh  lý  lấy  từ  tử  cung  cho  thấy hình  ảnh  của ung  thư nguyên bào nuôi. Phác đồ đa hóa  trị  liệu  được áp dụng cho bệnh nhân  trong  thời gian  điều  trị  hậu  phẫu  là  EMA‐CO  (Etoposide,  Metrhotrexate,  Actinomycin  D,  cyclophosphamide, vincristine).  BÀN LUẬN  Ung thư nguyên bào nuôi là khối u ác tính  xuất  phát  từ  rau  thai  có  thể  gặp  ở  những  trường hợp sau đẻ thường, nạo phá thai, chửa  ngoài tử cung. Do có tính xâm lấn mạnh vào tổ  chức  thành mạch máu, nên những bệnh nhân  có di căn não thường biểu hiện các triệu chứng  chảy máu  não  đột  ngột.  Có  thể  gặp  các  thể  chảy máu như: máu  tụ dưới màng cứng, xuất  huyết  dưới  nhện  hay máu  tụ  trong  nhu mô  não. Các triệu chứng thường gặp nhất gồm có:  đau đầu, nôn,  liệt nửa người, giảm  tri giác và  động  kinh(4). Với  trường  hợp  được  chúng  tôi  điều trị, bệnh nhân nhập viện vì đột ngột đau  đầu dữ dội kèm  theo nôn,  rồi  liệt nửa người  bên P và giảm  tri giác. Những biểu hiện này  tương  đồng  với  những  nhận  định  của  nhóm  tác  giả  Giannapokoulos  và  cộng  sự(4).  Tuy  nhiên, những dấu hiệu  trên  cũng nằm  chung  trong bệnh cảnh  tai biến mạch não, khó khăn  trong gặp phải trong khâu chẩn đoán xác định  nguyên nhân chảy máu của chúng tôi là ở chỗ  chỉ  có  thể  chụp  phim  cắt  lớp  vi  tính  trong  trường  hợp  cấp  cứu,  sự  hiện  diện  của  khối  máu tụ nằm sát vỏ não kích thước  lớn và gây  di  lệch đường giữa  trên 5 mm đưa đến quyết  định mổ cấp cứu vì vậy việc chẩn đoán  trước  mổ với sự hỗ  trợ của phim cộng hưởng  từ và  chụp mạch não  là không  thực hiện  được. Do  sự bất  tương  đồng giữa hình  ảnh  đại  thể  tổn  thương trong mổ và những suy đoán dựa trên  kinh nghiệm cho rằng nguyên nhân chảy máu  là do vỡ khối dị dạng mạch hoặc máu  tụ  tiên  phát, xét nghiệm giải phẫu bệnh  lý được thực  hiện với  tổ chức máu cục đã  lấy bỏ khỏi nhu  mô  não  của  bệnh  nhân. Chẩn  đoán  xác  định  nguyên nhân của tình trạng chảy máu não nơi  bệnh nhân chỉ được thiết lập khi bệnh nhân có  ra máu  đen  từ  âm  đạo,  kết  quả  siêu  âm  cho  biết  trong  lòng  tử  cung  có  tổ  chức  tăng giảm  âm  không  đồng  nhất  dạng  tổ  ong,  nồng  độ  Beta HCG trong máu tăng quá cao 46692 UI/ml  cùng với kết quả giải phẫu bệnh  lý  lấy  từ  tổ  chức não và  tử cung của bệnh nhân cho  thấy  tổn  thương  có  dạng  hồ máu  với  các  tế  bào  dạng rau thai xếp thành bè, đám xen kẽ, các tế  bào ác tinh tập trung thành đám chứa các nhân  chia, nhân quái trong tế bào khổng lồ bắt thuốc  nhuộm  mạnh.  Nhóm  nghiên  cứu  của  M  Singhal còn sử dụng chỉ số nồng độ Beta‐HCG  trong dịch não  tủy  để  chẩn  đoán và  theo dõi  trong  điều  trị(8). Tuy  nhiên,  ở  điều  kiện  bệnh  viện chúng tôi không đủ thiết bị để định lượng  được nồng  độ Beta‐HCG  trong dịch não  tủy,  nên  không  thể  thực  được  được  xét  nghiệm  này.  Với  chẩn  đoán  xác  định  nguyên  nhân  chảy máu não là do khối ung thư nguyên bào  nuôi di  căn não,  việc  cần  làm  là  xác  định  sự  tồn tại của các điểm di căn khác ở bệnh nhân.  Theo Wier  B  và  Tai NS,  80%  các  trường  hợp ung thư nguyên bào nuôi có di căn xa. Tế  bào  ung  thư  có  xu  hướng  lan  nhanh  theo  đường máu vào  các  cơ quan như: gan  (28%),  phổi  (94%),  thận, buồng  trứng, não  (28%), âm  đạo (44%)(9,11). Còn tác giả Athanassiou A và Cs  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  180 công bố, vị trí hay gặp di căn não do ung thư  nguyên bào nuôi đứng đầu là vùng đỉnh, tiếp  đến  là  thái dương và  cuối  cùng  là  thùy  trán.  Tất  cả  bệnh  nhân  có  di  căn  nào  đều  có  tổn  thương di  căn phổi hoặc âm  đạo hoặc  cả 2(1).  Nhóm  tác giả này cho  rằng, khối u di căn  tại  não bắt nguồn  từ các  tế bào ung  thư  từ phổi,  do vậy rất khó có thể gặp di căn não mà không  có di  căn phổi(1). Nhưng khác với kết quả do  Athanassiou đã báo cáo, chúng  tôi không  tìm  thấy  tổn  thương di căn  tại phổi cũng như các  tạng khác  trong  ổ bụng bệnh nhân. Ngoài  ra,  theo nghiên cứu của  Iszhizuka,  tổn  thương di  căn phổi tồn tại ở 27 trong số 28 trường hợp có  di căn não(5), không những thế Fisher cũng đã  có  báo  cáo  về  những  trường  hợp  ung  thư  nguyên bào nuôi di căn não mà không có  tổn  thương di căn tại phổi và khung chậu(3). Từ đó  có  thể  thấy,  chẩn  đoán  ung  thư  nguyên  bào  nuôi di căn não là hoàn toàn có thể xác định kể  cả khi không có tổn thương di căn ở phổi hoặc  các cơ quan khác như chúng  tôi  đã gặp phải.  Như vậy, với các bệnh nhân nữ  trong độ  tuổi  sinh đẻ vào viện vì tai biến mạch não thể chảy  máu có hình ảnh máu tụ trong nhu mô não sát  vỏ cần được loại trừ nguyên nhân chảy máu từ  khối  ung  thư  nguyên  bào  nuôi  di  căn  bằng  cách hỏi kỹ về tiền sử thai sản, làm xét nghiệm  Beta HCG để sàng lọc(10).  Ung  thư nguyên bào nuôi di căn cần phải  được điều  trị càng sớm càng  tốt do khối u có  thể  di  căn  rất  nhanh  theo  đường máu.  Phẫu  thuật được chỉ định khi biến chứng chảy máu  đe dọa  tính mạng bệnh nhân. Phẫu  thuật mở  sọ là hoàn toàn cần thiết để lấy máu tụ, giải tỏa  chèn ép và cầm máu tổ chức não tổn thương(7).  Theo Kobayashi T, phẫu thuật phối hợp với xạ  và hóa  trị  liệu  cho kết quả  tốt hơn(Error! Reference  source not found.). Cho đến nay, hóa trị liệu được chỉ  định điều trị thường quy với ung thư nguyên  bào nuôi, liều điều trị thích hợp phụ thuộc vào  các yếu tố tiên lượng như: số lượng di căn, tuổi  của bệnh nhân, thời gian dùng hóa chất, nồng  độ HCG, kích thước khối u và tiền sử thai sản  trước  đó. Hóa  chất  cường  độ mạnh  được  chỉ  định cho những trường hợp có di căn xa hoặc  nguy cơ cao(2,6). Đối với bệnh nhân của chúng  tôi  7 ngày  sau phẫu  thuật mở  sọ  lấy máu  tụ  cầm máu,  chỉ  định  điều  trị  hóa  chất  là  liệu  pháp phối hợp giữa: Etoposide, Metrhotrexate,  Actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine  (EMA‐CO). Thời  gian  sống  thêm  sau mổ  của  bệnh nhân theo các báo cáo kéo dài từ 6 tháng  đến 2 năm hoặc  lâu hơn  tùy  theo  thương  tổn  di  căn  vào  các  cơ  quan  khác(5,7,10).  Bệnh  nhân  của chúng tôi hiện tại vẫn trong tình trạng ổn  định, đang điều trị hóa chất theo phác đồ trên  ở tháng thứ 3, chưa phát hiện có tổn thương di  căn  tại  phổi  hoặc  các  cơ  quan  khác  trong  ổ  bụng.  KẾT LUẬN  Tổn  thương  chảy máu khu  trú  trong nhu  mô não với viền phù não xung quanh  ở phụ  nữ  trẻ  trong độ  tuổi sinh sản có  thể nghi ngờ  đặt chẩn đoán do ung thư nguyên bào nuôi di  căn. Do đó, việc khai thác tiền sử thai sản tất cả  các trường hợp này là rất cần thiết. Chẩn đoán  xác  định  chính xác phải dựa vào kết quả mô  bệnh học sau khi lấy bỏ tổ chức máu tụ, ngoài  ra  định  lượng nồng  độ Beta‐HCG  trong máu  và dịch não tủy có thể giúp chẩn đoán sớm và  điều trị hiệu quả hơn.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Athanassiou A, Begent RH, Newlands ES, Parker D, Rustin GJ,  Bagshwe  KD  (1983).  Central  nervous  systemmetastases  of  choriocarcinoma  23  years  experience  at  Charing  Cross  Hospital. Cancer. ;52:1728–35. (PubMed)  2. Bower M, Newlands ES, Holden L  (1997). EMA/CO  for high  risk gestational  trophoblastic  tumors: Results  from a cohort of  272 patients. J Clin Oncol. ;15:2636–43. (PubMed)  3. Fisher RG, Bennion S, Frimeer D et al (1979): Metastatic cerebral  choriocarcinoma without pelvic or pulmonary metastasis. Surg  Neurol;11:57‐59.  4. Giannakopoulos  G,  Nair  S,  Snider  C,  Amenta  PS  (1992).  Implication  for  the  pathogenesis  of  aneurysm  formation:  Metastatic  choriocarcinoma with  spontaneous  splenic  rupture.  Case report and a review. Surg Neurol. ;38:236–40. (PubMed)  5. Iszhizuka  T,  Tomoda  Y,  Hesaki  S  et  al  (1982):  Intracranial  metastasis  of  choriocarcinoma  – A  clinico pathological  study.  Cancer 1983;52:1896‐1903.  6. Newlands  ES,  Bower  M,  Holden  L  (1998).  Management  of  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  181 resistant  gestational  trophoblastic  tumors. J  Reprod  Med. ;43:111–8. (PubMed)  7. Seigle  JM,  Caputy  AJ,  Manz  HJ,  Wheeler  C,  Fox  JL  (1987)  Multiple oncotic intracranial aneurysms and cardiac metastasis  from  choriocarcinoma:  Case  report  and  review  of  the  literature. Neurosurgery. ;20:39–42. (PubMed)  8. Singhal  M,  Kudesia  S,  Bhat  K,  Arora  P,  Sharma  A  (2009).Spontaneous  intracerebral  haemorrhage  as  initial  presentation of gestational choriocarcinoma in a young woman:  A case report and review of  literature. The  internet  Journal of  Pathology. Volumn 10, Number 2  9. Tai  KS,  Chan  FL,  Ngan  HY  (1998).  Renal  metastasis  from  choriocarcinoma:  MRI  appearance.Abdom  Imaging. ;23:536– 8. (PubMed)  10. Wanarak W  and  Songkiet  S  (2013).  Intracerebral  hemorrhage  cause  by  a  ruptured  oncotic  aneurysm  from  choriocarcinoma  metastasis.Asian J Neurosurgery. Jan‐Mar 8(1), 48‐50.  11. Weir  B,  McDonald  N,  Mielke  B  (1987).  Intracranial  complications  of  choriocarcinoma.Neurosurgery. ;2:138– 42. (PubMed).  Ngày nhận bài báo:      20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014