Nhận xét bước đầu về nội soi lồng ngực chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi ở người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 280 NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ NỘI SOI LỒNG NGỰC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MÀNG PHỔI Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Nguyễn Đỗ Nhân*, Trần Văn Sơn* TÓM TẮT Mở đầu: nội soi lồng ngực trong 10 năm gần đây có nhiều bước tiến vượt bậc. Với nhiều ưu điểm, nội soi lồng ngực cần được đánh giá bước đầu trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi trên người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh. Mục tiêu: nhận xét bước đầu về nội soi lồng ngực chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi ở người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất. Phương pháp: mô tả những trường hợp được nội soi chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi tại bệnh viện Thống Nhất từ tháng 11/2010 đến 11/2011. Kết quả: từ tháng 11/2010 đến 11/2011, có 06 trường hợp nội soi màng phổi chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi ghi nhận những thông tin về độ tuổi, giới tính, bệnh sử, bệnh nội khoa đi kèm, kết quả nội soi chẩn đoán, điều trị(ngắn hạn), thời gian phẫu thuật, nằm viện, hậu phẫu, biến chứng. Kết luận: kết quả bước đầu cho thấy thời gian lành vết mổ nhanh, ít đau, kết quả chẩn đoán đúng, điều trị hiệu quả. Cần nghiên cứu nhiều hơn để áp dụng vào điều trị bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất ngày một hiệu quả. Từ khóa: bệnh viện Thống Nhất, nội soi lồng ngực, can thiệp tối thiểu. ABSTRACT INITIAL REMARKS ON THORACOSCOPY FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PLEURAL DISEASES IN ELDERLY PERSON IN THE THONG NHAT HOSPITAL Nguyen Do Nhan, Tran Van Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 280 - 284 Objective: Since the last decade, thoracoscopy have many major. With many advantages, the effectiveness of thoracoscopy should be evaluated initially in the diagnosis and treatment of pleural disease in the aged person at Thong Nhat Hospital in Ho Chi Minh City. Initial remarks on thoracoscopy for diagnosis and treatment of pleural diseases in elderly person in the Thong Nhat hospital. Methods: cases series of diagnostic and therapeutic pleural endoscopy in Thong Nhat hospital from 11/2010 to 11/2011. Results: it have carried out 06 cases of diagnostic and therapeutic pleural endoscopy. We recorded information on age, sex, medical history, associated medical conditions, results of diagnosis and (short term) treatment by pleural endoscopy, duration of endoscopic surgery, hospital stay, post-operative complications. Initial results showed faster wound healing time, less pain, precise diagnosis, effective treatment. * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Đỗ Nhân ĐT: 0982 220994 Email: bsnguyendonhan@gmail. com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 281 Conclusions: More studies are needed in order to apply quickly this method to elderly patients treated Thong Nhat hospital for its effectiveness. Keywords: Thong Nhat hospital, thoracoscopy, pleural disease. minimize invasive. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong 10 năm gần đây có nhiều bước tiến vượt bậc. Một số chẩn đoán, giám sát và điều trị bệnh màng phổi trước đây phải mổ hở thì nay đã có thể thực hiện qua nội soi. Tại thành phố Hồ Chí Minh, từ năm 1996 đến nay, một số bệnh viện đã bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị thay thế mổ hở như bệnh viện Bình Dân, Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định, Cấp Cứu Trưng Vương v.v đã đạt được nhiều kết quả khả quan. Từ những năm 2000, Tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, đã triển khai phẫu thuật mổ mở chẩn đoán và điều trị có hiệu quả nhiều bệnh lý phổi-màng phổi phức tạp trên người cao tuổi. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cũng có nhiều ưu điểm như đường mổ nhỏ nhưng nhìn và thao tác rộng, ít xâm lấn, giảm đau, giảm nguy cơ xẹp phổi, thời gian hậu phẫu ngắn. v. v (9). Những ưu điểm này sẽ càng hữu ích hơn nữa khi áp dụng trên những bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo. Vì vậy, cần có nhận xét bước đầu về nội soi lồng ngực chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi ở người cao tuổi để nghiên cứu nhiều hơn, áp dụng lâm sàng, mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn cho người bệnh. Tổng quan Đầu thế kỷ thứ 19, kỹ thuật chế tạo dụng cụ có một số thay đổi mang tính đột phá tạo nên tiền đề cho việc áp dụng hiệu quả dụng cụ nội soi vào lâm sàng. Đầu tiên là phát minh về bóng đèn dây tóc của Thomas Edison và sự phát triển của hệ thống thấu kính dùng cho kính soi vào thập niên 1870-1880; sau đó là hệ thống thấu kính hình que được Hopkins phát minh vào cuối thập niên 1950 cùng với sợi cáp quang truyền dẫn ánh sáng lạnh. Cuối cùng là sự xuất hiện các camera rất nhỏ có vi mạch vào đầu thập niên 1980 giúp đưa hình ành nội soi lên màn hình, mọi người đều quan sát được một cách rõ ràng(9). Tại thành phố Hồ Chí Minh, dù mới bắt đầu vào năm 1996 với nội soi cắt hạch giao cảm điều trị tăng tiết mồ hôi tay. Chỉ trong chưa đầy 10 năm tiếp theo, nhiều trung tâm lớn trong thành phố Hồ Chí Minh như: bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương đã thực hiện phẫu thuật nội soi để chẩn đoán và điều trị, nhất là trong lĩnh vực Lồng ngực và Tim mạch. Chỉ định nội soi lồng ngực chẩn đoán bệnh màng phổi bao gồm: Tràn dịch màng phổi tái phát và khu trú (ngoại trừ tràn dịch do lao hoặc ung thư), sinh thiết màng phổi (ngoại trừ lao hoặc u trung biểu mô). Nội soi lồng ngực điều trị bệnh màng phổi có chỉ định tương đối rộng rãi, thay thế cho nhiều phương pháp điều trị mổ hở trước đây như: tràn dịch màng phổi tái phát nội soi làm xơ hóa với bột Talc, viêm mủ màng phổi (đặc biệt dẫn lưu trong viêm mủ màng phổi đóng kén, khu trú). Bóc vỏ màng phổi (màng phổi dầy dính, ép xẹp phế nang), lấy máu đông và khống chế chảy máu, dẫn lưu, rửa màng phổi trong tràn máu màng phổi. Cần chú ý những chống chỉ định của nội soi như: dầy dính màng phổi, bất thường không thể gây mê chọn lọc để xẹp phổi một bên, những chống chỉ định ngoai khoa chung như rối loạn đông máu nặng, ho kéo dài, hạ oxy máu, suy tim tiến triển, trang thiết bị gây mê v. v(9). Nội soi lồng ngực có một số ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở kinh điển như phẫu thuật tối thiểu, làm giảm đáng kể tai biến xẹp phổi hậu phẫu, làm giảm rõ rệt nhiễm khuẩn phổi, thời gian hậu phẫu. Đồng thời, toàn bộ phẫu trường đều được thể hiện trên màn hình, cho phép toàn bộ kíp mỗ, gây mê quan sát tốt so với quan sát qua một đường mổ nhỏ ở thành ngực như trong sinh thiết phổi mở. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 282 Không chỉ thế, do chỉ mở một lỗ nhỏ để vào trocart nên gần như không mất thời gian mở ngực. Thời gian đóng ngực chỉ là đóng vài lỗ trocart. Biến chứng chảy máu thành ngực cũng như đau vết mổ giảm đi đáng kể. Ưu điểm này làm giảm mất máu cho những bệnh nhân có rối loạn đông máu, suy thận hoặc giúp ích rất nhiều cho những trường hợp có bệnh nền viêm phổi tắc nghẽn mạn tính có thể nhanh chóng tập thở, phục hồi sớm công năng hô hấp, sớm trở lại hoạt động sinh hoạt thông thường(2,5,6). Tuy nhiên, nội soi lồng ngực cũng có một số nhược điểm như thao tác của phẫu thuật viên phải thông qua nhìn gián tiếp qua màn hình, kỹ thuật đặt nội khí quản chọn lọc cần chính xác để xẹp phổi hiệu quả. Và một trong những bất lợi lớn là phẫu thuật viên không “sờ, chạm” vào khối u - một trong những cách tiếp cận quan trọng để đánh giá đại thể. Những nhược điểm này có thể khắc phục bằng cách luyện tập, thao tác kỹ thuật sẽ dần hoàn thiện. Một số biến chứng có thể gặp trong nội soi như tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, đau, chảy máu, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm xẹp phổi, tử vong(1,2,6,7) v. v Những biến chứng này rất ít gặp trong phẫu thuật nội soi và thường có thể xử trí kịp thời bằng nội khoa. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thống kê mô tả hàng loạt ca, hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu Những trường hợp được nội soi lồng ngực chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi trong thời gian từ tháng 11/2010 đến tháng 11/2011 tại khoa Ngoại bệnh viện Thống Nhất. KẾT QUẢ Ghi nhận 06 trường hợp nội soi lồng ngực Bảng 1: Danh sách bệnh nhân Họ và tên Tuổi Giới 1. Nguyễn B. N 61 Nam 2. Nguyễn V. X 55 Nam 3. Lâm M. T 62 Nam Họ và tên Tuổi Giới 4. Hà Q. H 82 Nam 5. Nguyễn V. L 46 Nam 6. Trần M. N 79 Nam Bảng 2: độ tuổi và giới tính các trường hợp nghiên cứu. Chẩn đoán Điều trị Hậu phẫu Tràn dịch màng phổi K màng phổi 7 ngày U màng phổi trái fibrous mesothelioma 5 ngày Tràn máu màng phổi K màng phổi 8 ngày Tràn dịch màng phổi U thành ngực Sarcôm thành ngực xâm lấn màng phổi 6 ngày Tràn dịch màng phổi nghi K Lao màng phổi 5 ngày Tràn dịch màng phổi Viêm mủ màng phổi 30 ngày Bảng kết quả chẩn đoán, điều trị và thời gian hậu phẫu. BÀN LUẬN Nội soi màng phổi chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao. Trên lâm sàng, kết hợp các xét nghiệm khác như nhuộm Nelsen từ dịch màng phổi hoặc mô từ sinh thiết màng phổi kín thường đã chẩn xác định lao màng phổi. Một số trường hợp chưa thể xác định cần phải nội soi màng phổi. Quan sát qua ống soi là những nốt trắng nhỏ trên màng phổi. Sinh thiết những tổn thương này, kết hợp với nuôi cấy vi khuẩn lao cho tỷ lệ chẩn đoán cao. Trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính: nội soi màng phổi là phương pháp chẩn đoán cho kết quả khá chính xác và trực quan. Trước khi có nội soi, việc lấy mẫu mô làm tế bào học hoặc giải phẩu bệnh thường qua chọc dịch làm cellbolck hoặc sinh thiết màng phổi xuyên thành ngực. Kết quả nghiên cứu 287 trường hợp của Hansen M và cộng sự cho thấy độ nhậy tương đương trong chẩn đoán giữ nội soi màng phổi 94% và sinh thiết màng phổi kín 74% (p<0,001). Tuy nhiên, cũng cần chú ý trong kỹ thuật sinh thiết màng phổi kín là không quan sát được trực tiếp tổn thương, trong khi đó nội soi có thể định hướng chính xác hơn, nhìn được rộng hơn. Những trường hợp nội soi cho kết quả âm giả thường do mảnh sinh thiết không đủ, định vị không đúng tổn thương, vào khối u khó khăn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 283 do dầy dính. Những trở ngại này đòi hỏi kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Độ chính xác của nội soi màng phổi tương tự ở các dạng khác nhau của K màng phổi (4). Nội soi màng phổi còn có giá trị trong phân giai đoạn ung thư phổi, ung thư trung biểu mô màng phổi lan tỏa, ung thư di căn. Ở những bệnh nhân ung thư phổi, nội soi màng phổi xác định có di căn màng phổi hay không. Canton và cộng sự không tìm thấy bằng chứng xâm lấn màng phổi ở 8/44 bệnh nhân u phổi có TDMP, 6 trường hợp sau đó được mổ, kết quả khẳng định không có tổn thương di căn màng phổi(5). Nghiên cứu tương tự, qua 45 trường hợp bệnh nhân ung thư phổi, D. Weissberg(11) ghi nhận: 37 trường hợp có xâm lấn màng phổi, 3 trường hợp bệnh lý trung thất, 5 trường hợp không có bằng chứng do di căn. Nội soi lồng ngực trong chẩn đoán tràn dịch do viêm phổi: phương pháp này có thuận lợi là phá được những khoang, ổ cặn màng phổi, những trường hợp tràn dịch khu trú hoặc có ngóc ngách, các ống dẫn lưu được đặt ở vị trí thích hợp, quá trình bơm rửa màng phổi liên tục, hiệu quả. Không chỉ thế, tổn thương gây dầy dính màng phổi được bóc vỏ, giúp phổi dãn nở hiệu quả hơn, giảm nguy cơ viêm xẹp phổi. Theo Rusch VW, Thời gian trung bình cho đặt và rút dẫn lưu màng phổi sau nội soi là 3,3 tới 7,1 ngày so với chỉ đặt dẫn lưu đơn thuần không nội soi là 5,3 tới 12,3 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 11,4 ngày so với những trường hợp không nội soi là 18,4 ngày(10). Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân. Với những trường hợp này, theo một số nghiên cứu, các bệnh nhân đã được thực hiện các chẩn đoán trước mổ với nhiều kỹ thuật, phương pháp nhưng kết quả vẫn chưa xác định. Các nghiên cứu về độ chính xác của nội soi màng phổi khác nhau từ 60% tới 90%. Menzies và Charbonneau M(5) nghiên cứu 102 bệnh nhân trong 2 năm, cho thấy độ nhậy là 91%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 96%. Theo Boutin, tỷ lệ âm tính giả là 15%(1). Hanssen M(4) cho tỷ lệ âm tính giả là 15% trong thời gian theo dõi dài hạn 209 bệnh nhân TDMP dịch tiết ở những bệnh nhân chưa có kết luận chẩn đoán sau khi soi màng phổi(4). H. B. Dingley(3), tiến hành so sánh 2 phương pháp sinh thiết màng phổi qua nội soi và sinh thiết màng phổi mù trên 57 bệnh nhân tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân, kết quả cho thấy, sinh thiết mù có thể chẩn đoán nguyên nhân được cho 13 bệnh nhân tràn dịch màng phổi, có tới 44 bệnh nhân không chẩn đoán được nguyên nhân. Khi sinh thiết qua nội soi màng phổi, có 43 bệnh nhân chẩn đoán được nguyên nhân, trong đó 13 bệnh nhân chẩn đoán được qua sinh thiết mù nằm trong nhóm chẩn đoán được nguyên nhân qua nội soi. Có 14 bệnh nhân tràn dịch màng phổi không chẩn đoán được nguyên nhân qua sinh thiết màng phổi qua nội soi. Sự khác biệt giữa 2 phương pháp có ý nghĩa thống kê. Những trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi sau nội soi lồng ngực đều cho chẩn đoán xác định. Cần thực hiện nhiều trường hợp hơn nữa để ghi nhận những tình huồng chẩn đoán khó hoặc mô học không rõ ràng. Trong những trường hợp chúng tôi nghiên cứu, ghi nhận có 1 trường hợp tràn khí dưới da sau dẫn lưu do hở chân ống dẫn lưu, còn lại chưa ghi nhận những biến chứng khác. Theo những nghiên cứu tương tự, tỉ lệ biến chứng nói chung thấp và có thể xử trí bằng nội khoa. Boutin C nghiên cứu trên 4300 ca, tỷ lệ tử vong là 0,09% (1). Những tỷ lệ này là bằng hoặc thấp hơn so với sinh thiết xuyên thành phế quản. Boutin C và Viallat Jr trong một nghiên cứu khác trên 817 ca nội soi màng phổi, tình trạng tràn khí màng phổi kéo dài trong 7 ngày chiếm 2%, tràn khí dưới da 2%, sốt sau nội soi màng phổi là 16% (2). Theo Lee P (6,7), qua nghiên cứu 360 trường hợp, có 1,9% trường hợp có nhịp nhanh thất, tràn khí dưới da, thoát khí kéo dài, 9,8% trường hợp sốt, 2,5% trường hợp mủ màng phổi, nhiễm trùng phổi vào khoảng 0,8%. KẾT LUẬN Kết quả bước đầu cho thấy nội soi màng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 284 phổi chẩn đoán và điều trị là phương pháp tương đối an toàn và hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ hở, đánh giá thương tổn trực quan và chính xác, thao tác nhẹ nhàng, ít xâm lấn, tỉ lệ biến chứng thấp. Trên những bệnh nhân cao tuổi thường kèm nhiều bệnh nội khoa, phương pháp cho thấy nhiều hiệu quả như thời gian hậu phẫu ngắn, ít đau, có thể nhanh chóng tập thở, hạn chế nằm lâu, nhanh chóng phục hồi chức năng thở và cả tâm lý bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boutin C, Schlesser M, Frenay C, Astoul Ph (1998). "Malignant pleural mesothelioma". Eur Respir J. 1998 October, vol. 12, no. 4: pp 972-981. 2. Boutin C, Viallat Jr, Cargnino P, Farisse P (1981). "Thoracoscopy in malignant pleural effusions". Am Rev Respir Dis. 1981 Nov; 124(5): pp 599-592. 3. Dingley H. B, Morphizinamide in the treatment of untreated cases of pulmonary tuberculosis—A controlled Study, indian journal of tuberculosis, Vol. XV: No. 3 June 1968, p82-101. 4. Hansen M, Faurschou P, Clementsen P (1998). "Medical thoracoscopy, results and complications in 146 patients: a retrospective study". Respir Med. 1998 Feb; 92(2): pp 228-232 5. Kaufmann M, et al (2007). Diagnostic and therapeutic pleuroscopy. Experience with 127 patients. Chest. 2007 Nov;78(5): 732-5. 6. Lee P, Colt HG (2005). “ Flex-rigid pleuroscopy step- by- step” 7. Lee P, Lan RS, Colt HG (2003). "Survey of pulmonologists' perspectives on thoracoscopy". J Bronchol 2003; 10: 99-106. 8. Menzies R, Charbonneau M (1991). " Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease". Ann Intern Med 1991;114: 271-276. 9. Nguyễn Hoài Nam, Những Tiến Bộ Của Phẫu Thuật Nội Soi Lồng Ngực, http: //www. medinet. hochiminhcity. gov. vn/ttyh/bshkhkt/ptnoisoilongnguc. html 10. Rusch VW (1996). “A proposed new international TNM staging system for malignant pleural mesothelioma from the International Mesothelioma Interest Group” Lung Cancer 1996; 15: 1-12. 11. Weissberg D, et al (2007), "Pleuroscopy in patients with pleural effusion and pleural masses". The Annals of Thoracic Surgery, Vol 29, 205-208