Nhận xét đặc điểm bệnh nhi tay chân miệng tử vong bệnh viện Nhi đồng I – thành phố Hồ Chí Minh

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 12 * Phụ bản Soá 1 * 2008 Nghieân cöùu Y hoïc NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG TỬ VONG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I – TP HỒ CHÍ MINH Đòan Thị Ngọc Diệp*, Bạch Văn Cam**, Trương Hữu Khanh** và cộng sự TÓM TẮT Bệnh tay chân miệng (TCM) do enterovirus gây nên, là một bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở trẻ em. Đa số bệnh nhi (BN) diễn tiến tự khỏi trong vòng 7 ngày. Một số trường hợp có biến chứng và có thễ dẫn đến tử vong nhanh chóng do tổn thương thần kinh, hô hấp, tuần hoàn. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm các trường hợp TCM tử vong tại BV Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh. Phương pháp: Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca dựa vào tham khảo hồ sơ bệnh án. Kết quả: Từ 1.1.05 đến 30.9.07 có 17 bệnh nhi được chẩn đoán bệnh tay chân miệng tử vong tại Khoa Hồi sức và Khoa Nhiễm Thần Kinh Bệnh Viện Nhi Đồng I. Chẩn đoán bệnh tay chân miệng khi BN có sốt trong vòng 7 ngày, loét miệng, hồng ban bóng nuớc ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và mông, được xác định lâm sàng bởi ít nhất 2 bác sĩ tham gia điều trị. Loại trừ những trường hợp có nguyên nhân khác hoặc bệnh đi kèm. Trẻ tử vong thuộc lứa tuổi từ 8 đến 33 tháng (trung bình 22 tháng), có 15 trẻ nam, 2 trẻ nữ, 8 trẻ sống nông thôn, 9 trẻ sống ở thành thị. Có 15/17 trẻ nhập viện vào ngày thứ ba và ngày thứ tư sau khởi bệnh. Lúc nhập viện đã có 16 BN có biến chứng thần kinh, trong đó có 2 BN có biến chứng hô hấp và 1 BN có biến chứng suy tuần hòan. Diễn tiến kịch phát với sốt cao liên tục, mạch nhanh. Biến chứng thần kinh thuờng xảy ra vào ngày thứ 2 – 3 của bệnh. Khoảng 10 giờ sau nhập viện thì có biến chứng hô hấp và khoảng 1 giờ sau khi xảy ra suy hô hấp thì có biến chứng suy tuần hoàn. Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến lúc tử vong là 25 giờ . X quang phổi được chụp ở 11 BN lúc suy hô hấp, 6 BN có hình ảnh phù phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm và 5 BN có hình ảnh phù mô kẽ. Có 3 BN phân lập được EV71 trong mẫu phết họng và phân, trong đó có 1 BN test nhanh EV71 dương tính trong máu. Có 1 BN test nhanh EV71 dương tính nhưng không làm xét nghiệm phân lập virut. Kết luận: Bệnh nhi TCM tử vong trong bệnh cảnh kịch phát với sốt cao, mạch nhanh, tổn thương thần kinh, suy hô hấp và suy tuần hoàn. ABSTRACT CARACTERISTICS OF THE DEATHS OF THE CHILDREN CAUSED BY HAND FOOT MOUTH DISEASE AT THE PEDIATRIC HOSPITAL NoI – HO CHI MINH CITY Doan Thi Ngoc Diep, Bach Van Cam, Truong Huu Khanh et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 17 – 21 Background: The hand foot mouth disease (HFMD) is caused by the enterovirus. The evolution is favorable in the most of cases but some patients die of the fulminant complication with the neurological and cardiorespiratory manifestations. Objectives: To describe the caracteristics of the deaths from HFMD at the Pediatric Hospital NoI – Ho Chi Minh City. Methods: This is a case series study carried out by reviewing medical records. Results:There were 17 children, who died of HFMD at Intensive Care Unit and Infectious Disease Ward * Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Nhi Đồng I TP HCM Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 12 * Phụ bản Soá 1 * 2008 Nghieân cöùu Y hoïc of Pediatric Hospital No I, Ho Chi Minh City from 1/1/2005 to 10/30/2007. HFMD were clinically diagnosed by fever less than 7 days with mouth ulcer, vesicular rashes at the hands, feet and bottom. The diagnosis was confirmed by at least two doctors. Cases with other associated diseases were excluded. Average age of patients was 22 months (8 - 33 months) There were 15 boys and 2 girls, inclduing 8 from the countryside, and 9 from the urban area. Most of the patients (15/17) were hospitalized on the 3rd and 4th day of the illness. Sixteen patients had neurological manifestation at admission, two of them had respiratory distress and one with shock. The patients had a fulminant evoluation with continuous high fever and tachycardia. The neurological complication came on the second or third day of the illness. The respiratory complication occurred about 10 hours after the admission and the cardiovascular complication happened about one hour thereafter. The mean of duration from the admission to death was 25 hours. Chest X ray was performed in 11 patients with respiratory distress. Six of them showed acute pulmonary oedema, and other 5 revealed interstitial oedema. Enterovirus 71 (EV71) was isolated from patients’ throat and stool samples in 3 patients. One of them had an EV71 positive serum rapid test. There was one patient with EV71 positive serum rapid test without isolated virus in cultured samples. Conclusion: Patients with HFMD died in a fulminant development with high fever, which was associated with neurological, respiratory and cardiovascular complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tay chân miệng (Hand foot mouth disease – TCM) là một bệnh lý nhiễm trùng do enterovirus (EV) gây ra, biểu hiện lâm sàng với bóng nước, sẩn hồng ban nổi ở bàn tay, bàn chân, mông và các vết lóet ở lưỡi và niêm mạc miệng. Bệnh diễn tiến tự khỏi trong vòng 1 tuần trong đa số các trường hợp. Một số bệnh nhi có biến chứng và diễn tiến nhanh chóng đến tử vong trong vòng 24 giờ sau nhập viện. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp tử vong để có thể hiểu được cơ chế bệnh sinh và có biện pháp theo dõi điều trị kịp thời là cần thiết ĐỐI TƯƠNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả loạt ca những bệnh nhi (BN) có bệnh TCM và tử vong tại Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1.1.05 đến 30.10.07 bằng cách tham khảo hồ sơ bệnh án. Chẩn đóan bệnh TCM khi BN có sốt trong vòng 7 ngày, có hồng ban bóng nước ở bàn tay, bàn chân và lóet miệng và được ít nhất 2 bác sĩ xác định các dấu hiệu này. Loại trừ các BN có bệnh nền hoặc tìm thấy nguyên nhân khác. KẾT QUẢ Có 20 BN tử vong với chẩn đóan bệnh TCM trong thời gian này. Có 3 hồ sơ loại trừ ra khỏi nghiên cứu gồm 1 BN tử vong do viêm phổi bội nhiễm, 1 BN có dịch não tủy đục và X quang phổi có viêm phổi lan tỏa 2 bên, 1 BN có viêm thanh quản cấp và viêm đáy phổi phải. Có 4 BN được điều trị ở tuyến trước, chuyển BV Nhi Đồng I với chẩn đóan T/d động kinh ≠ viêm màng não (1BN), viêm phế quản phổi + liệt cấp 2 chi dưới (1BN), viêm thanh quản cấp (1BN) và Bệnh TCM biến chứng thần kinh (1BN). Tuổi trung bình là 22 tháng (nhỏ nhất: 8 tháng, lớn nhất: 33 tháng), 15 trẻ nam và 2 trẻ nữ. 8 trẻ sống nông thôn, 7 trẻ sống ở thành thị. Biểu hiện lâm sàng và diễn tiến: Có 11/17 trẻ nhập viện vào ngày thứ ba của bệnh, 4 trẻ nhập viện vào ngày thứ tư, 1 trẻ ngày thứ hai và 1 trẻ ngày thứ sáu. Lý do khiến thân nhân đưa bệnh nhi đến bệnh viện gồm: sốt (8 BN), co giật (3), thở mệt (3), giật mình (2) và yếu 2 chi dưới (1). Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến lúc tử vong là 25 giờ (sớm nhất: 3 giờ, trễ nhất: 72 giờ ). Tất cả BN đều khởi phát với triệu chứng sốt. Triệu chứng thân nhân ghi nhận được trước khi nhập viện gồm: sốt (17BN), giật mình (13), nổi bóng nước ngoài da hoặc hồng ban (10), nôn ói (8), co giật (6), lơ mơ (5), đau loét miệng (5), ho sổ mũi (2) và tiêu chảy (2). Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 12 * Phụ bản Soá 1 * 2008 Nghieân cöùu Y hoïc Nhiệt độ trung bình lúc nhập viện là 39,6oC. Tất cả các BN đều sốt cao liên tục. Lúc nhập viện có 16/17 BN có triệu chứng thần kinh, biểu hiện lừ đừ, giật mình, vẻ mặt hốt hoảng, kích thích. Trong số đó có 2 BN vừa có biến chứng thần kinh, vừa có biến chứng hô hấp và 1 BN có cả 3 biến chứng thần kinh, hô hấp, tuần hòan. Không có BN nào hôn mê sâu hay co gồng mất não, mất vỏ. Có 2 BN yếu 2 chân, 1 BN yếu chân trái. Không có BN nào yếu nửa người hay liệt các dây thần kinh so. Không có BN nào có dấu hiệu cổ gượng hay thóp phồng. Phổi nghe có ran ngáy trên 2 BN. Không nghe tiếng tim bất thường ở tất cả 17 BN. Bệnh diễn tiến rất nhanh chóng. Biến chứng thần kinh xảy ra thường vào ngày thứ 4 của bệnh. Có 16/17 BN đã có triệu chứng thần kinh được ghi nhận lúc nhập viện. Triệu chứng thần kinh nổi bật là kích thích, hốt hỏang, giật mình và vẻ mặt thất thần. Thời gian từ lúc nhập viện đến khi có triệu chứng suy hô hấp trung bình là 10 giờ và thường biến chứng trụy tim mạch xảy ra sau đó trong vòng 1- 2 giờ. Giai đoạn nguy hiểm thường bắt đầu với triệu chứng hô hấp, BN thở mệt, thở nhanh, thở bụng và co kéo cơ gian sườn và hõm trên ức. Nhịp tim trong giai đoạn này thường nhanh, huyết áp có thể tăng (1/17BN). Sau đó dấu hiệu suy hô háp diễn tiến nhanh chóng trong vòng 1 – 2 giờ, BN trụy mạch, tay chân lạnh, mạch khó bắt và huyết áp tụt. Không có BN nào co giật và hôn mê sâu trong giai đoạn bắt đầu suy hô hấp tuần hòan. Có 3 BN có xuất huyết tiêu hóa trên (ói ra dịch nâu) trong giai đoạn cuối. BN tử vong trong bệnh cảnh suy hô hấp và trụy tim mạch không hồi phục. Khám lâm sàng không có tiếng gallot, không có gan to. 3/17 BN được ghi nhận có trào bọt hồng qua ống nội khí quản. Kết quả cận lâm sàng * Công thức máu: Hct trung bình là 36% (32 -47%), Hb trung bình là 11,7 g/dl (10 -16 g/dl). Số lượng bạch cầu máu trung bình là 13.505 /mm3 (5.200 – 27.000/mm3). Có 14/17 BN có số lượng bạch cầu tăng >9.000/mm3. Có 2 BN có bạch cầu < 6.000/mm3 (4.400 và 5.200). Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trung bình là 7.964/mm3 (1.400 – 18.000/mm3). Không có sự hiện diện của bạch cầu đũa ở máu ngoại biên. Có 4 BN có tiểu cầu tăng > 400.000/mm3. * CRP trung bình là 6.14 mg/l (0,2 – 25mg/l). * Có 16 BN được chọc dò tủy sống, trong đó có 14 trường hợp DNT thay đổi theo kiểu viêm màng não nước trong với số lượng bạch cầu trung bình là 135/mm3. * Không có trường hợp nào có rối loạn ion đồ máu. Có 11 BN được thử chức năng thận, kết quả có 1 BN có tăng uréee (129,9 mg%) và créatinine máu (2,38mg%). * Có 9 BN được chụp X quang phổi lúc nhập viện thì có 1 BN tổn thương phù phổi lan tỏa hình cánh bướm và 2 BN có tổn thương phù phổi mô kẽ. * Lúc xảy ra biến chứng hô hấp tuần hoàn, có 11 BN được chụp X quang phổi thì 6 BN có tổn thương phù phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm và 5 BN có tổn thương phù phổi mô kẽ. Tất cả BN đều có bóng tim không to trên X quang. Troponin I tăng ở 3/11 BN được làm xét nghiệm, CPK > 250 U/l ở 6/10 BN. 10 BN được đo ECG cho thấy nhịp nhanh xoang có 1 BN kèm theo bloc nhánh trái. 3/ 6 BN được siêu âm tim tại giường có FS< 25%. * Tất cả BN đều có đường huyết bình thường lúc nhập viện. Khi thử đường huyết lúc xảy ra biến chứng hô hấp tuần hòan có 3 BN tăng đường huyết rất cao (243, 382 và 394 mg%). * Có 7 BN được làm xét nghiệm chẩn đoán nhanh EV71 trong huyết thanh (2 BN vào ngày 2 của bệnh, 4 BN vào ngày 4 và 1 BN vào ngày 7), có 2 BN dương tính (vào ngày 4). Có 2 trong 4 BN được phân lập virus trong phết họng và phân dương tính với EV71 (1 BN xét nghiệm chẩn đoán nhanh dương tính). Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 12 * Phụ bản Soá 1 * 2008 Nghieân cöùu Y hoïc Các biện pháp điều trị Tất cả các BN đều được điều trị kháng sinh tĩnh mạch với cephalosporine thế hệ thứ ba. 15/17 BN được sử dụng thuốc an thần phenobarbital truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp để giảm bớt kích thích trong giai đoạn chưa có triệu chứng suy hô hấp. Khi xảy ra sốc, có 8 BN được truyền dung dịch điện giải đẳng trương và 7 BN được truyền dung dịch đaị phân tử khi không đáp ứng với dung dịch điện giải. Tất cả các BN đều được truyền dopamine (liều bắt đầu là 5µg/kg/phút tăng dần đến 10µg/kg/phút) khi có sốc, 10 BN được kết hợp với dobutamine (liều bắt đầu 5µg/kg/phút tăng dần đến 10µg/kg/phút). Có 3 BN được sử dụng humaglobuline liều 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch trong 6 giờ, trong 2 ngày. Có 2 BN được điều trị với Milrinone khi có phù phổi mô kẽ, có dấu hiệu suy hô hấp và trong giai đoạn huyết động học ổn định. BÀN LUẬN Bệnh TCM ở các nước phương Tây thường do Coxackie virus A gây nên, bệnh cảnh thường diễn tiến lành tính phục hồi tự nhiên trong vòng 1 tuần lễ. Ở các nước Châu Á, các trận dịch ở Đài Loan có bằng chứng EV71 là tác nhân gây bệnh TCM. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh TCM do EV71 có thể diễn tiến đến tử vong một cách nhanh chóng. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi nhũ nhi, ít khi xảy ra ở lứa tuổi nhỏ hơn 6 tháng vì trẻ thường có kháng thể do mẹ truyền sang và chế độ chăm sóc ít có nguy cơ lây truyền EV (chế độ ăn sữa, không đi nhà trẻ). Trẻ lớn thường đã có kháng thể do đã tiếp xúc với EV trong quá trình sống vì vậy khả năng mắc bệnh thấp và ít xảy ra thể nặng. EV xâm nhập cơ thể qua đường tiêu hóa, sau đó vào máu gây nhiễm virus máu. Giai đoạn đỉnh cao của nhiễm virus máu là ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh. Nếu không xảy ra biến chứng thì bệnh tự khỏi trong vòng 7 ngày. Bệnh diễn tiến có thể qua các giai đoạn như sau: giai đoạn (1) chỉ có hồng ban bóng nước ngoài da và/hoặc các vết loét ở lưỡi; giai đoạn (2) bắt đầu có các triệu chứng thần kinh như giật mình, hốt hoảng, co giật, yếu chi, thất điều; giai đoạn (3A) có biến chứng thần kinh hố hấp tuần hoàn với nhịp thở nhanh, tăng huyết áp; giai đoạn (3B) sốc nặng, suy hô hấp nặng, hôn mê; giai đoạn (4) là giai đoạn phục hồi. 16/17 BN trong nghiên cứu của chúng tôi khi nhập viện (trung bình là ngày thứ 3 của bệnh) đã có triệu chứng thần kinh giật mình, hốt hỏang, chới với, trong đó có 5 BN co giật trước khi nhập viện. Trẻ sốt cao liên tục, mạch nhanh và không trở về bình thường khi thân nhiệt đã giảm với thuốc hạ sốt. Triệu chứng hô hấp xuất hiện sớm nhất là thở nhanh, sau đó là thở bụng và co kéo các cơ hô hấp phụ. X quang phổi trong giai đoạn này luôn luôn có phù phổi mô kẽ (11/11 BN). Trẻ vật vả kích thích hơn do tình trạng thiếu oxy. Khi phổi xuất hiện ran ngày, rít, ẩm thì độ bảo hòa oxy giảm nhanh, trẻ có các triệu chứng của thiếu oxy và ứ khí carbonic. Khi lâm sàng diễn tiến nặng hơn, tổn thương phù phổi sẽ chuyển sang dạng lan tỏa hình cánh bướm (6/11 BN được chụp X quang vào giai đoạn cuối).Trong giai đoạn đầu của biến chứng hô hấp, có thể ghi nhận huyết áp tăng. Suy tuần hòan thường xảy ra sau suy hô hấp trong vòng 1 – 2 giờ. Các biến chứng thần kinh có thể gặp là viêm màng não vô trùng, tổn thương thân não, tổn thương tủy. Tất cả BN của chúng tôi không có dấu hiệu hôn mê sâu hay co gồng mất não, mất vỏ khi bắt đầu có biến chứng hô hấp tuần hoàn. Triệu chứng thần kinh nổi bật là hốt hoảng, giật mình, chới với. Có 3 BN có yếu chi có thể do tổn thương tủy sống. Triệu chứng phù phổi cấp diễn tiến kịch phát không kèm theo dấu hiệu suy tim. Các BN trong nghiên cứu không được đo CVP nhưng trên lâm sàng không thấy dấu hiệu quá tải, BN không được truyền dịch trước khi xảy phù phổi cấp, gan không to. Bóng tim trên X quang ngực thẳng của 11 BN lúc xảy ra biến chứng suy hô hấp trong giới hạn bình thường. Có 3 BN trào bọt Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 12 * Phụ bản Soá 1 * 2008 Nghieân cöùu Y hoïc hồng qua nội khí quản chứng tỏ phù phổi cấp có kèm theo tình trạng xuất huyết phổi. Một nghiên cứu tại Đài Loan trên 5 BN tử vong do nhiễm EV71 đã kết luận rằng, EV71 có thể gây tổn thương thần kinh nặng nề, phù phổi cấp và xuất huyết phổi. Kết quả MRI cho thấy rằng tất cả BN có phù phổi cấp đều có tổn thương thân não. Viêm cơ tim do virus không phải là nguyên nhân trực tiếp gây suy hô hấp – tuần hoàn trên BN nhiễm EV71. Sự hoạt hóa quá mức của hệ giao cảm trung ương dẫn đến tình trạng co mạch không phải là nguyên nhân chính gây phù phổi/ xuất huyết phổi trên BN nhiễm EV71. Cơ chế của phù phổi cấp và trụy tim mạch có thể do tăng tính thấm thành mạch ở phổi do tổn thương thân não và / hoặc do hậu quả của đáp ứng viêm toàn thân hơn là do tăng áp lực thủy tĩnh ở mao mạch phổi(3). Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý đến tình trạng tổn thương thân não gây bệnh cảnh suy hô hấp tuần hòan trên các BN TCM của chúng tôi. Vì sao EV71 gây tổn thương thân não mà không gây tổn thương đại não với mức độ tương ứng? Giả thuyết đưa ra có thể là EV71 có ái lực với các tế bào thần kinh ở thân não hơn là các nơi khác, do các tế bào này có các thụ thể thích hợp cho sự xâm nhập của EV71 vào nội bào. Điều này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng. Khác với các loại virus gây tổn thương não qua đường nhiễm virus máu thường gây tổn thương cả não bộ và tổn thương thân não trong bệnh cảnh co giật, hôn mê, EV71 có thể gây bệnh cảnh nguy kịch do tổn thương các trung tâm sinh tồn ở vùng thân não mà không có các triệu chứng của tổn thương hai bán cầu đại não. BN sốt cao và phù phổi, tăng huyết áp hoặc trụy tim mạch có thể xảy ra một cách nhanh chóng. Vì vậy, trên lâm sàng, trước BN có các triệu chứng nghi ngờ bệnh TCM, chúng ta cần theo dõi sát các biến chứng của tổn thương thân não và cần có biện pháp điều trị thích hợp theo cơ chế bệnh sinh(1,2). KẾT LUẬN 17 BN mắc bệnh TCM diễn tiến đến tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi có bệnh cảnh lâm sàng kịch phát với sốt cao liên tục, mạch nhanh. Biến chưng thần kinh xảy ra vào ngày thứ 3 – 4 của bệnh với triệu chứng nổi bật là giật mình, hối hoảng, chới với. Biến chứng hô hấp xảy ra khoảng 10 giờ sau nhập viện. Biến chứng suy tuần hòan xảy ra 1 -2 giờ sau khi suy hô hấp. 6 BN có hình ảnh X quang của phù phổi cấp lan tỏa hình cánh bướm và không có bóng tim to. Lâm sàng không có dấu hiệu của suy tim cũng như quá tải. Bệnh cảnh gợi ý đến tổn thương thân não là cơ chế chính gây biến chứng nặng nề ở BN mắc bệnh TCM. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chan L.G, Umesh D. Parashar, Lye M.S. et al. (2000), ”Deaths of Children during an outbreak of Hand, Foot and Mouth disease in Sarawak, Malaysia: Clinical and pathological characteristics of the disease”, Clinical Infectious Diseases; 31: 678 -83 2. Lu HK, Lin TY, Hsia SH et al. (2004), “Prognostic implications of myoclonic jerk in children with enterovirus infection”, J Microbil Immunol Infect; 37: 82-87. 3. Wu JM, Wang JN, Tsai YC et al. (2002), “Cardiopulmonary manifestations of fulminant Enterovirus 71 infection” Pediatrics Vol 109, No 2, February Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 12 * Phụ bản Soá 1 * 2008 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 12 * Phụ bản Soá 1 * 2008 Nghieân cöùu Y hoïc