Nhận xét kết quả bước đầu điều trị ung thư vú giai đoạn sớm bằng phẫu thuật Auchincloss tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 414 NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM BẰNG PHẪU THUẬT AUCHINCLOSS TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH Trần Hiệp* TÓM TẮT Mục tiêu: Điều trị ung thư vú tại tuyến tỉnh là một nhu cầu khách quan, chính vì vậy chọn lựa phương thức ñiều trị phù hợp là 1 việc làm bức thiết. Nghiên cứu này chúng tôi muốn: Đánh giá các biến chứng, tình trạng tái phát và ñánh giá kết quả của phẫu thuật Auchincloss. Xem xét phẫu thuật này có phải là biện pháp chấp nhận ñược ñể ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm tại tuyến tỉnh trong ñiều kiện chưa có xạ trị hay không? Đối tượng, phương pháp: Từ tháng 01/2005 ñến 12/2009 có tất cả 48 bệnh nhân ung thư vú giai ñoạn sớm ñược thực hiện phẫu thuật Auchincloss tại khoa Ung Bướu - Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Định. Điều trị hỗ trợ hóa trị sau mổ. Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu (từ tháng 01/2005 ñến tháng 10/2007) và nghiên cứu tiền cứu (từ tháng 11/2007 ñến 12/2009). Kết quả: Không có tai biến trong phẫu thuật. Biến chứng sớm sau mổ là 12,50%. Biến chứng muộn sau mổ là 22,80%. Di căn hạch nách là 20,80%. Tái phát và di căn là 22,50%. Kết luận: Phẫu thuật Auchincloss có biến chứng sau mổ thấp. Tình trạng tái phát tại chỗ tại vùng chấp nhận ñược. Điều này ủng hộ phương pháp phẫu thuật này như là một sự lựa chọn trong ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm tại các tuyến tỉnh chưa có xạ trị. Tuy nhiên, ñể có kết quả chính xác và ñộ tin cậy cao hơn cần hoàn thiện kỹ thuật và nghiên cứu cỡ mẫu lớn hơn. Từ khóa: Điều trị, ung thư vú giai ñoạn sớm, phẫu thuật Auchincloss. ABSTRACT SHORT TERM EVALUATION OF AUCHINCLOSS SURGERY IN THE TREATMENT OF EARLY BREAST CANCER AT BÌNH ĐỊNH PROVICE GENERAL HOSPITAL Tran Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010 : 414 - 421 Purpose: Treatment of breast cancer in the provincial general hospital is an objective necessity. Therefore the choice of concordant surgery is an urgent need. Our purposes:Assessment of perioperative complications, late complications, locoregional recurrent and distant metastases. Assessment of operative early breast cancer using Auchincloss surgery (modified radical mastectomy).We study whether this surgery can be measure that we accept or not for treatment of early breast cancer in the provincial general hospital in the condition having no radio-theraphy in the provincial general hospital. Materials and methods: From 01/2005 to 12/2009, we conducted 48 cases of early breast cancer were treated with Auchincloss surgery at Oncology department of Bình Định Province General Hospital. Adjuvant chemotherapy if indicated. We conducted a retrospective study (from 01/2005 to 10/2007) and a prospective study (from 11/2007 to 12/2009). Results: There is no surgical accident. Early complications is 12,50%. Late complications is 22.80%. The axillary lymph node metastases is 20.80% (pN(+) 20.80%). The locoregional recurrent is 22.50%. Conclusions: Auchincloss surgery is associated low rate of postoperative. The locoregional recurrent in acceptable region.This supports Auchincloss surgery as effective surgical option for early breast cancer in the provincial general hospital having no radio-theraphy. However, for better outcome we need more leaning period and a large study. Key words: Treatment, early breast cancer, Auchincloss surgery. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 415 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới mỗi năm có khoảng 11 triệu trường hợp mới mắc ung thư trong ñó có 1,2 triệu trường hợp là ung thư vú ở phụ nữ(6). Nhìn chung, tỷ lệ mới mắc có chiều hướng gia tăng tuy nhiên tỷ lệ tử vong có chiều hướng giảm nghĩa là ñiều trị có kết quả hơn(6). Tại Việt Nam ung thư vú ñứng thứ 1 tại Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Hải Phòng, TT. Huế. Tỷ lệ mới mắc cũng có xu hướng ngày càng tăng(6), và nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật mà tỷ lệ bệnh nhân ñược phát hiện sớm cũng ñược tăng lên. Trong giai ñoạn sớm này (giai ñoạn bệnh còn khu trú tại chỗ) biện pháp ñiều trị hàng ñầu là phẫu thuật(7). Tại Bệnh Viện Đa khoa Bình Định (một tỉnh nam Trung Bộ cách xa hai ñầu trung tâm y tế lớn của cả nước là Hà Nội và TP Hồ Chí Minh) bệnh nhân ung thư vú ñến ñiều trị ngày càng tăng, ña số là ở nông thôn, nghèo khổ, hiểu biết kém. Khi ñược chẩn ñoán là ung thư vú, bệnh nhân thường tỏ ra bi quan, kể cả “bất hợp tác” mặc dù ñã ñược tư vấn ñầy ñủ. Khi ñược ñề cập ñến việc chuyển viện lên tuyến trên ñể ñược hưởng các kỹ thuật mới thì bệnh nhân yêu cầu ñược ñiều trị tại chỗ vì bệnh nhân không có khả năng kinh tế ñể ñi xa ñiều trị kể cả quan niệm cho rằng ung thư là bệnh không thể chữa ñược. Nếu chúng tôi không triển khai ñiều trị thì bệnh nhân sẽ tìm ñến các lang vườn, tìm ñến mê tín dị ñoan mà hậu quả sau ñó sẽ không lường. Trước thực tế khách quan như ñã trình bày trên thì việc áp dụng phẫu thuật ñoạn nhũ tận gốc biến ñổi tại tuyến tỉnh ñối với bệnh nhân giai ñoạn sớm trong bối cảnh hiện nay vẫn là một phương pháp ñiều trị phù hợp. Chúng tôi ñã cố gắng hoàn thiện kỹ thuật FNA (chọc hút tế bào bằng kim nhỏ), trang bị máy chụp nhũ ảnh, máy chụp cộng hưởng từ (MRI), xét nghiệm Tumour market như CA15-3 nên ñã phần nào giúp cho việc chẩn ñoán ung thư vú ñược thuận lợi hơn. Khoa ung bướu-BVĐK Bình Định ñã từng bước cập nhật phương pháp phẫu thuật, từ phẫu thuật Patey (phẫu thuật ñoạn nhũ tận gốc biến ñổi) và gần ñây chủ yếu là phẫu thuật Auchincloss. Vì xạ trị ñang trong quá trình xây dựng (trang bị máy gia tốc thẳng) cho nên phẫu thuật bảo tồn chúng tôi chưa triển khai nhằm bảo ñảm tính an toàn của phẫu thuật này. Để góp phần giải quyết những ñòi hỏi bức xúc nói trên, chúng tôi chọn ñề tài: “Nhận xét kết quả bước ñầu ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm bằng phẫu thuật Auchincloss tại Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Bình Định” nhằm vào các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật Auchincloss ñối với bệnh ung thư vú giai ñoạn sớm tại tuyến tỉnh khi chưa ñược trang bị máy xạ. Mục tiêu chuyên biệt Đánh giá ñặc ñiểm lâm sàng, bệnh học và các phương tiện chẩn ñoán ung thư vú thực hiện tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Định. Đánh giá kết quả ñiều trị: Tai biến trong phẫu thuật, biến chứng sau mổ, di căn hạch nách và tình trạng tái phát di căn. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Nghiên cứu 48 bệnh nhân ung thư vú ñược ñiều trị tại khoa Ung bướu - Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Định trong 5 năm, từ tháng 01/2005 ñến 12/2009. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Là nữ giới. Được chẩn ñoán bằng giải phẫu bệnh là carcinôm tuyến vú. Không trải qua xạ trị tại vú và vùng nách. Chưa bóc u ở tuyến trước. Tiêu chuẩn loại trừ: Sarcoma tuyến vú, lao tuyến vú, có các bệnh lý nội khoa. Phương pháp nghiên cứu Là phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp với hồi cứu (hồi cứu từ tháng 01/2005 ñến tháng 10/2007 và tiến cứu từ 11/2007 ñến 12/2009). * Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Bình Định Địa chỉ liên lạc: BSCKII. Trần Hiệp. Email: tranhiep_237@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 416 Xếp hạng TNM: Dựa theo Hệ thống xếp hạng lâm sàng của Hiệp hội chống Ung thư Quốc tế (UICC) năm 2002(12) và ñánh giá T N bằng thăm khám lâm sàng: Giai ñoạn I (T1NoMo); GĐ IIA (ToN1Mo, T1N1Mo, T2NoMo ); GĐ IIB (T2N1Mo, T3NoMo). Kỹ thuật: PT Auchincloss giống như PT Patey nhưng khác ở chỗ không cắt bỏ cơ ngực bé ñể cố nạo hạch nách ở cao (nhóm III). Chính vì không cắt bỏ cơ ngực bé nên không nạo ñược nhóm III mà chỉ nạo hạch ở nhóm I và II (còn gọi là nạo hạch giới hạn). Phương pháp xử lý số liệu - Thu thập các thông tin qua hồ sơ bệnh án. - Xử lý bằng chương trình SPSS for Windows 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc ñiểm lâm sàng và bệnh học Tuổi Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 41 – 50 có 23 trường hợp (48,00%). Người trẻ tuổi nhất: 30. Người lớn tuổi nhất: 70. Vị trí u Vú trái: 26 trường hợp, 54,16%. Vú phải: 22 trường hợp, 45,84%. ¼ trên ngoài 56,32%. ¼ trên trong 10,40 %.¼ dưới ngoài 16,64% ¼ dưới trong 2,08%. Trung tâm 14,56%. Vị trí 1/4 trên ngoài thường gặp nhất 56,32%. Giai ñoạn lâm sàng Bảng 1. Giai ñoạn lâm sàng Giai ñoạn TNM Số t/ hợp Tỷ lệ I T1N0M0 10 20,80 20,80% T0N1M0 2 4,16 T1N1M0 2 4,16 IIA T2N0M0 8 16,64 24,96% T2N1M0 23 48,00 IIB T3N0M0 3 6,24 54,24% Tổng cộng 48 100% Giai ñoạn IIB ña số với 23 trường hợp chiếm tỉ lệ 54,24%. Mô bệnh học Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập dạng NOS 93,76%. Carcinôm tiểu thùy tuyến vú xâm nhập 4,16%. Carcinôm dạng nhầy 2,08%. Độ mô học(Grade mô học) n=28 Bảng 2. Tỉ lệ phân ñộ mô học Phân ñộ mô học Số trường hợp Tỉ lệ Độ I 2 7,14 % Độ II 18 64,29 % Độ III 8 28,57% Chỉ phân ñộ mô học: 28 trường hợp chiếm 58,34%. Độ II chiếm ña số với 18 trường hợp chiếm tỉ lệ 64,29%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 417 Đặc ñiểm các phương tiện chẩn ñoán Bảng 3. Các phương tiện chẩn ñoán ñã thực hiện P/pháp chẩn ñoán Số trường hợp thực hiện Tỷ lệ FNA 46/48 95,83 % Nhũ ảnh 33/48 68,75% Siêu âm 47/48 97,91% Sinh thiết trọn 11/48 22,91% Bảng 4. Đối chiếu các phương tiện chẩn ñoán và mô bệnh học sau mổ P/pháp chẩn ñoán Số t/ hợp dương tính Tỷ lệ FNA 38(+)/46 thực hiện 82,60% Nhũ ảnh 23(+)/33 thực hiện 69,70% Siêu âm 38(+)/47 thực hiện 80,85% Sinh thiết trọn 11(+)/11 thực hiện Đ 100 % Kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật Auchincloss Thời gian hậu phẫu Đường ngang (Stewart) sử dụng nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 87,50%. Thời gian hậu phẫu trung bình là 11,80 ± 2.003. Đường chéo (Meyer) chiếm tỷ lệ 12,00%. Thời gian hậu phẫu trung bình là 12,00 ± 2,366. Sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê, với p = 0.784 > 0,05. Các tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sớm sau phẫu thuật Bảng 5. Các tai biến và biến chứng sớm sau phẫu thuật Tai biến, biến chứng sớm Số trường hợp Tỷ lệ Nhiễm trùng vết mổ 1 2,08 % Hoại tử vạt da 2 4,16 % Ứ dịch bạch huyết 3 6,24 % Biến chứng sớm sau mổ là 12,50%. Ghi nhận tình trạng di căn hạch nách sau mổ (thời ñiểm chưa xuất viện), dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học các hạch nách ñược nạo. Hạch nách có di căn: 10 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 20,80%. Di căn hạch nách theo kích thước u Bảng 6. Tỷ lệ di căn hạch nách theo kích thước u Xếp theo T Số bệnh nhân có hạch (+) Tỷ lệ T1 1 2,08% T2 8 16,64% T3 1 2,08% Tổng cộng 10 20,80% Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,002 < 0,05. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 418 Di căn hạch nách theo loại mô bệnh học Bảng 7. Tỷ lệ di căn hạch nách theo loại mô bệnh học Loại mô học Số bệnh nhân có hạch (+) Tỷ lệ Carcinôm ÔTV xâm nhập 09 18,72% Carcinôm tiểu thùy xâm nhập 01 2,08% Tổng cộng 10 20,80% Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,295 > 0,05. Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật Bảng 8 . Hóa trị hỗ trợ sau mổ Hóa trị hỗ trợ sau mổ Số t/ hợp Tỷ lệ Đủ 6 chu kỳ 34 70,84 % Hóa trị Bỏ dở 2 4,16% Không chịu hóa trị 12 25,00% Tổng cộng 48 100% Sau khi phẫu thuật chúng tôi còn gửi mẫu mô ñể xét nghiệm hóa mô miễn dịch nhằm xác ñịnh các thụ thể ER, PR, Her 2/neu tại khoa Giải phẫu bệnh – BV Ung Bướu TPHCM ñể có hướng sử dụng liệu pháp nội tiết (Tamoxifen). Ghi nhận kết quả biến chứng muộn sau phẫu thuật Bảng 9. Tỷ lệ các biến chứng muộn sau phẫu thuật Biến chứng muộn sau phẫu thuật Số t/hợp Tỷ lệ Phù bạch huyết (phù tay) 6 12,48% Đau dây thần kinh (tê bì) 5 10,40% Tổng cộng 11 22,88% Biến chứng muộn sau mổ là 22,88%. Ghi nhận tình trạng tái phát di căn Thời gian ñược theo dõi tái phát di căn Bảng 10. Số thời gian bệnh nhân ñược theo dõi tái phát di căn Thời gian theo dõi Số t/hợp Tỷ lệ < 12 tháng (1 năm) 8 16,64 % Từ 1 năm ñến 2 năm 8 16,64 % > 2 năm 32 66,72 % Tổng cộng 48 100 % Theo dõi tái phát, di căn xa Bảng 11. Tần suất tái phát tại chỗ, tại vùng, di căn xa Tái phát và di căn Số bệnh nhân Tỷ lệ Tái phát tại chỗ 1 2,50 % Tái phát tại vùng 5 12,50 % Di căn xa 3 7,50 % Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 419 Tổng cộng 9 22,50 % Tỉ lệ tái phát di căn là 22,50%. BÀN LUẬN Đánh giá ñặc ñiểm lâm sàng và bệnh học Tuổi Ghi nhận chúng tôi: Đỉnh cao là ñộ tuổi 41 - 50 (51,16%). Nhỏ nhất: 30. Lớn nhất: 70. Kết quả phù hợp với tác giả Nguyễn Bá Đức - BVK Hà Nội, ñộ tuổi từ 41 - 50 là 47,5%(6). Phù hợp với tác giả Nguyễn Chấn Hùng – BV Ung Bướu TPHCM ghi nhận là 47,5% và Bùi Đức Tùng – BV Ung Bướu (2007) trên 881 t/hợp: Tuổi 40 - 49 là 44,61%(2). Tỷ lệ này có khác biệt với các nước Phương Tây khi tỷ lệ ung thư vú tăng ở lứa tuổi 40 – 60 tuổi. Vị trí u Ghi nhận chúng tôi: Vú trái chiếm tỷ lệ cao (54,16%) so với vú phải. Kết quả phù hợp với tác giả Trần Văn Thiệp – BV Ung Bướu vú trái 63%. Chúng tôi cũng ghi nhận: Vị trí hay gặp nhất là 1/4 trên ngoài với tỷ lệ 56,32%, phù hợp với Ng C Hùng – BV Ung Bướu 1/4 trên ngoài chiếm 50,76%(7). Có thể ñuôi nách Spence ở 1/4 trên ngoài làm tăng thể tích của vùng này nên tần suất xuất hiện khối u ở phần này lớn hơn(3). Mô bệnh học Theo y văn: Carcinôm ống tuyến vú (ÔTV) xâm nhập dạng NOS chiếm trên 70%(9). Theo Han dạng NOS là 93%; Moise Namer (1998) khoảng 80%. Ghi nhận của chúng tôi: Carcinôm ÔTV xâm nhập dạng NOS gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 93,76%. Kết quả này tương ñương với PGS-TS Nguyễn Sào Trung - Đại Học Y Dược TPHCM: Carcinôm ÔTV xâm nhập dạng NOS là 85% và tại BV Ung bướu: Carcinôm ÔTV xâm nhập dạng NOS là chủ yếu chiếm 88,48%. Theo Lê Minh Quang, Nguyễn Lam Hòa – BV Việt Tiệp Hải Phòng: Carcinôm ÔTV xâm nhập dạng NOS có kết quả là 88,5%(5). Nhưng tại BV K - Hà Nội có tỷ lệ thấp hơn, chiếm 76,16%(6). Có lẽ là vì: Phân loại dạng mô học ñối với các loại ung thư ñặc hiệu của chúng tôi gặp khó khăn (không xác ñịnh chắc chắn ñược khi ñịnh dạng), do vậy chúng tôi phải xếp các dạng mô học này vào dạng NOS (dạng không ñặc hiệu). Độ mô học (Grad mô học) Độ mô học là yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng sống còn. Bảng 2 cho thấy: Độ II chiếm tỉ lệ cao nhất 64,29%. Kết quả phù hợp với tác giả Nguyễn Đình Tùng - BVTƯ Huế ñộ II chiếm tỉ lệ cao nhất 51,1%(8) nhưng chưa phù hợp với tác giả Nguyễn Văn Định – BV K Hà Nội: Độ III chiếm tỷ lệ cao nhất 61,9%. Có sự khác biệt như vậy là vì: Đánh giá ñộ mô học phụ thuộc chủ quan của mỗi người. Theo PGS TS Ng Sào Trung: Ngay cả một người khi quan sát tiêu bản 2 lần khác nhau cũng có thể cho những ñánh giá khác nhau. Đánh giá ñặc ñiểm các phương tiện chẩn ñoán Hiện tại hai tiêu chuẩn chẩn ñoán có giá trị tương ñương ñang ñược áp dụng song song tại Bệnh viện K Hà Nội (2009)(1). - Tiêu chuẩn 1: Bộ 3 chẩn ñoán bao gồm thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào học khối u và chụp nhũ ảnh. Chẩn ñoán xác ñịnh ñược xác lập khi cả 3 yếu tố này ñều có kết luận dương tính. - Tiêu chuẩn 2: Có kết quả sinh thiết (sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết tức thì) khẳng ñịnh ung thư vú bằng giải phẫu bệnh. Tại những cơ sở có ñiều kiện thì việc chẩn ñoán bằng sinh thiết kim trước mổ còn cho phép ñánh giá ER PR và Her 2/neu (yếu tố phát triển biểu mô trước mổ). Trước ñây, chúng tôi chẩn ñoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và sinh thiết u, nhưng hiện nay chúng tôi cũng ñã dựa vào 3 phương tiện: Lâm sàng - Nhũ ảnh- FNA như tại các trung tâm lớn trong cả nước. Lẽ ra nếu 1 trong 3 yếu tố nói trên còn nghi ngờ thì phải làm cắt lạnh (sinh thiết tức thì), nhưng vì chúng tôi chưa làm cắt lạnh do vậy chúng tôi kết hợp 3 yếu tố nói trên với siêu âm. Đối với những trường hợp còn nghi ngờ thì tiến hành sinh thiết u và có kết quả giải phẫu bệnh trước mổ. Đánh giá kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật Auchincloss Cơ sở ñể chọn lựa phẫu thuật Auchincloss Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 420 Trong hơn 5 năm qua, với giai ñoạn sớm chúng tôi phần lớn ñều thực hiện phẫu thuật Auchincloss. Sở dỉ chọn lựa như vậy là vì chúng tôi dựa vào: Phẫu thuật Auchincloss chỉ nạo có 2 nhóm I và II (còn gọi là nạo hạch nách giới hạn) trong khi PT Patey nạo cả 3 nhóm: Nhóm I - II và III. Như ta biết: Nếu hạch nhóm I có di căn thì hạch nhóm III bị di căn tỷ lệ chỉ có < 3%, chính vì vậy nạo hạch nách giới hạn (nhóm I - II) là ñủ, trừ khi có hiện tượng di căn nhảy vọt (skip metastasis)(14). Như ta biết hạch nách thường bị di căn nhất là hạch nhóm I (nhóm thấp). Những hạch này bị di căn trong hơn 90% tất cả bệnh nhân có hạch nách bị di căn. Rất hiếm khi nhóm II bị di căn mà nhóm I không bị di căn, nếu có xảy ra thì tỷ lệ này chỉ chiếm 3%. Và nếu nhóm III bị di căn mà 2 nhóm còn lại không bị di căn thì hiếm, chiếm tỷ lệ < 3%(2). Dựa vào quan ñiểm nghiên cứu của Boova: trong số các bệnh nhân có hạch mức I bị di căn thì chỉ có 41% hạch mức II bị di căn và trong số các bệnh nhân có hạch mức II bị di căn thì chỉ có 31% hạch mức III bị di căn(2). Theo ghi nhận của Trần văn Thiệp – BV Ung Bướu vấn ñề tỷ lệ di căn nhảy vọt (skip metastasis) phù hợp với y văn thế giới(14), nghĩa là khi hạch nhóm I và II không di căn thì hiếm khi tìm thấy hạch nhóm III có di căn(7). Từ 1985 - 1999 BV Ung Bướu ñã áp dụng PT ñoạn nhũ tận gốc biến ñổi như là phẫu thuật tiêu chuẩn cho các trường hợp T1, T2 mà chủ yếu là PT Auchincloss(3). Mãi ñến năm 2002 mới triển khai phẫu thuật bảo tồn(9). Trong “Ung Bướu học nội khoa”, GS Nguyễn Chấn Hùng - GĐ BV Ung Bướu ở phần ñiều trị ung thư vú ñã cho rằng: “Không ñược quên cân nhắc ñể có hướng xử lý phù hợp với ñiều kiện thực tế (trang thiết bị sẵn có của cơ sở ñiều trị, hoàn cảnh của riêng người bệnh như khả năng kinh tế, vùng sâu vùng xa..). Phẫu thuật ñoạn nhũ tận gốc biến ñổi vẫn phù hợp hơn liệu pháp bảo tồn vú ñối với người bệnh ở tuyến tỉnh, huyện xa, vì khó ñi lại tái khám, cơ sở ñiều trị không có cắt lạnh, xạ trị” Thời gian hậu phẫu Đường mổ chéo (Meyer) thời gian nằm viện trung bình là 12,00 ± 2,366 và ñường mổ ngang (Stewart) là 11,80 ± 2,003 ngày. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,784 > 0,05). Theo NgĐTùng - BV Huế: Thời gian trung bình với 2 ñường mổ có dài hơn so với chúng tôi. Đường mổ chéo là 13,09 ngày và với ñường mổ ngang là 14,21 ngày(8). Các tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sớm sau phẫu thuật Bảng 5: Không có tai biến tử vong hoặc chảy máu trong khi mổ cần phải truyền máu. Có 6 bệnh nhân biến chứng sớm chiếm tỉ lệ 12,50%. Với tác giả Vũ Hô – BVĐK TƯ Thái Nguyên (2004) thì nhiễm trùng vết mổ là 6,4%, ngoài ra không có tai biến gì ñáng kể. Theo NĐTùng - BV TƯ Huế biến chứng sớm là 15,7%(8). So với 2 tác giả trên thì tỉ lệ chúng tôi còn cao. Tình trạng di căn hạch nách sau mổ (thời ñiểm chưa xuất viện) Như ta ñã biết, yếu tố chính ảnh hưởng ñến tái phát tại chỗ, tại vùng là tình trạng di căn hạch nách và kích thước của u. Mặt khác số hạch nách di căn càng nhiều thì tình trạng tái phát càng tăng(3). Số hạch bị di căn giúp xác ñịnh giai ñoạn pTNM chính xác (pN1 = 1 - 3 hạch di căn; pN2= 4 - 9 hạch di căn; pN3>10 hạch di căn)(11). Chúng tôi ghi nhận: Di căn hạch nách có 10 trường hợp chiếm tỉ lệ 20,80%. Kết quả này cũng xấp xĩ với tác giả Nguyễn Đỗ Thùy Giang - Trần Văn Thiệp - BV Ung Bướu: Di căn hạch nách sau mổ trong ung thư giai ñoạn I - II là 23,7%(9). Di căn hạch nách càng tăng khi bướu càng to, hạch sờ thấy trên lâm sàng, xếp giai ñoạn tăng, grad mô học II - III, loại GPB là NOS(9). Nhưng ñiều quan trọng mà chúng tôi chưa ñánh giá ñược ñó là: Số lượng hạch nách di căn là bao nhiêu? Vấn ñề này chúng tôi sẽ tiếp tục ghi nhận. Bảng 6: Có sự liên quan chặt chẽ giữa kích thước u và di căn hạch. Kích thước u càng lớn thì di căn hạch càng cao. Bảng 7: Di căn hạch ñối với carcinôm ÔTV chiếm tỷ lệ khá cao nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05%). Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật Đối với giai ñoạn sớm: Theo Hoàng Mai Hiền - BV Ung Bướu (2005) hóa trị sau mổ với phác ñồ CMF, FAC cho thấy: Tỷ lệ thời gian sống không bệnh 5 năm giai ñoạn I là 94% và giai ñoạn II là 92%(4). Bảng 8: Hóa trị sau mổ ñủ 6 chu kỳ là 34 t/hợp chiếm tỷ lệ 70,84%. Tuy số lượng còn khiêm tốn, nhưng dầu sao ñây cũng là tín hiệu ñáng khích lệ về nhận thức của bệnh nhân về hóa trị - ñiều mà trước ñây khó lòng mà thực hiện. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 421 Đánh giá kết quả muộn sau phẫu thuật Nạo hạch nách hiện tại là biện pháp ñiều trị chuẩn ñối với bệnh ung thư vú ở Việt Nam(7) tuy nhiên nạo hạch nách ñể lại nhiều biến chứng và di chứng, ñặc biệt là phù bạch huyết cánh tay. Những năm gần ñây, người ta ñang tìm cách xử lý ít xâm lấn hơn như sinh thiết hạch lính gác hoặc không nạo hạch nách ở một nhóm nguy cơ thấp. Tuy nhiên phương pháp này vẫn còn ñang nghiên cứu. Theo Y văn thế giới: Cần có thái ñộ xử trí hạch nách ñúng mức, nhằm vừa ñạt tính triệt ñể vừa hạn chế những di chứng do nạo hạch nách gây ra(14). Theo Warmuth nghiên cứu 432 bệnh nhân tê cánh tay là di chứng thường gặp nhất chiếm 35%, phù cánh tay chiếm 15%, hạn chế cử ñộng cánh tay chiếm 8%(2). Qua bảng 9: Phù bạch huyết có 6 trường hợp chiếm 12,48%, tê bì có 5 trường hợp chiếm 10,48%. Tại BVK Hà Nội trên 205 bệnh nhân thì biến chứng phù tay chỉ có 1,5%. Theo dõi tái phát - di căn xa Như ta biết tái phát tại chỗ tại vùng là tái phát thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 80% và ña số tái phát trong vòng 2 năm ñầu mà ñỉnh cao là vào năm thứ 2, còn những năm tiếp theo thì tái phát sẽ giảm dần(10). Qua bảng 10 và 11: Theo dõi trên 12 tháng có 40 bệnh nhân, trong ñó có 9 trường hợp tái phát, chiếm tỉ lệ 22,50% (có 8 trường hợp theo dõi thời gian ít hơn 12 tháng nên chúng tôi chưa ñưa vào ñể ñánh giá tình trạng tái phát-di căn xa). Theo Đặng Huy Quốc Thịnh – BV Ung Bướu (2005) tái phát sau phẫu thuật ñơn thuần là 10,7% và tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng giai ñoạn sớm là 14,7%(3). Theo Lê Minh Quang, Nguyễn Lam Hòa – BV Việt Tiệp TP Hải Phòng ñiều trị giai ñoạn II - IIIA có tỉ lệ tái phát là 27%(5). KẾT LUẬN Qua 48 bệnh nhân ung thư vú giai ñoạn sớm ñược ñiều trị bằng phẫu thuật trong 5 năm, từ tháng 01/2005 ñến 12/2009. Chúng tôi có vài nhận xét sau: Thường gặp ở lứa tuổi 41 – 50 chiếm 48%. Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập, dạng NOS chiếm tỷ lệ cao nhất (93,76%). Đã thực hiện ñược 3 phương pháp chẩn ñoán tiêu chuẩn như các trung tâm lớn trong cả nước ñang áp dụng: Lâm sàng - nhũ ảnh - FNA. Không có tai biến trong phẫu thuật; biến chứng sau mổ thấp trong giới hạn chấp ñược; di căn hạch nách là 20,80%; tái phát và di căn là 22,50%. Tóm lại: Điều trị ung thư vú giai ñoạn sớm bằng PT Auchincloss là biện pháp chấp nhận ñược trong ñiều kiện tuyến tỉnh chưa có xạ trị.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Diệu (2009), Hướng dẫn chẩn ñoán và ñiều trị ung thư vú. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, Số 1, trang 314 - 324. 2. Bùi Đức Tùng (2007): Các yếu tố tiên ñoán hạch nách bị di căn ở bệnh nhân ung thư vú giai ñoạn sớm. Luận văn Thạc sĩ ung thư học. Đại học Y Dược - Tp. HCM, trang 5 - 7. 3. Đặng Huy Quốc Thịnh (2003): Ung thư vú, tái phát tại chỗ và tại vùng. Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, trang 3 – 31. 4. Hoàng Thị Mai Hiền (2005): “Hóa trị hỗ trợ trong ung thư vú giai ñoạn I - II”. Luận án chuyên khoa II ung thư học – Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, trang 3 – 32. 5. Lê Minh Quang, Nguyễn Lam Hoà (2005): Điều trị ung thư vú giai ñoạn I, II, III tại khoa ung bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng giai ñoạn 1996 – 2005, Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản số 4, trang 399 – 403. 6. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Đặng Thế Căn, Bùi Diệu, Nguyễn Thị Hoài Nga, Nguyễn Duy Thăng, Nguyễn Đình Tùng, Huynh Quyết Thắng, Nguyễn Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng, Vũ Hô, Nguyễn Lam Hòa (2009). Tình hình mắc bệnh ung thư vú ở phụ nữ tại một số tỉnh thành giai ñoạn 2001 - 2007. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, Số 1, trang 5 - 11. 7. Nguyễn Chấn Hùng, Trần Văn Thiệp (1999). Chẩn ñoán và ñiều trị ung thư vú tại Trung tâm Ung Bướu Tp. HCM. Y học Tp. HCM - tập 3, trang 297 - 306. 8. Nguyễn Đình Tùng (2005): Nghiên cứu tình trạng di căn hạch nách và kết quả ñiều trị ung thư tuyến vú bằng phẫu thuật cắt vú triệt ñể cải biên (phẫu thuật Scanlon) – Luận án Tiến sĩ y học – Học viện quân y, trang 64-73. 9. Nguyễn Đỗ Thùy Giang, Nguyễn Chấn Hùng, Trần Văn Thiệp (2008). Khảo sát tỉ lệ di căn hạch nách trong ung thư vú giai ñoạn I - II tại Bệnh viện Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 12, trang 289 - 299. 10. Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà (2007): Tìm hiểu bệnh ung thư vú. Nhà xuất bản y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh, trang 276. 11. Nguyễn Văn Thành (2009): Giải phẫu bệnh ung thư vú. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, tập 1, trang 278 - 285. 12. Powell Deboral E (1997): "The dianosis and detection of breast disease". In: Breast cancer, Lippincott - Raven. Publishers, Philadelphia, pp. 559 - 620 13. Sobin L. 11 (2002): Breast Tumour. In : TNM classification of malignant tumours, 6th edition, 131 — 139, Wiley — Liss, New York 14. Trần Văn Thiệp (2009): Các tiến bộ phẫu trị ung thư vú. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 1, trang 88 - 93. 15. Veronesi U, Golohirschi, Yarnold. J (1995): Breast cancer. In : Peckham. M, Pinedo. H. M, Veronesi U : Oxford textbook of Oncology, 1st edition, 1243 — 1292, Oxford University Press, New York.