Nhận xét kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện bình dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 1 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Việt Cường*, Vũ Lê Chuyên**, Nguyễn Tiến Đệ**, Lê Văn Hiếu Nhân** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ hết sỏi trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể và một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 32 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn lưng được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy HK – ESWL – V tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/2006 – 6/2006. Kết quả: Tỷ lệ hết sỏi chung sau 1 lần tán: 71,9%; sau 2 lần tán: 81,3%. Không có tai biến – biến chứng lớn. 1 trường hợp phải chuyển mở niệu quản lấy sỏi qua nội soi sau phúc mạc do sỏi không vỡ và làm tắc niệu quản. Tỷ lệ hết sỏi thấp hơn ở các bệnh nhân sỏi kích thước lớn hơn 1 cm (6/8 so với 20/24), sỏi cản quang mạnh (4/4 trường hợp không hết sỏi), chức năng thận giảm (6/8 so với 20/24). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê có thể do mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn. Kết luận: Điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị tốt, nên được lựa chọn đầu tiên, đặc biệt khi sỏi nhỏ, kém cản quang, chức năng thận tốt. ABSTRACT REMARK ON THE RESULT OF UPPER URETERAL STONE TREATMENT BY ESWL AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Viet Cuong, Vu Le Chuyen, Nguyen Tien De, Le Van Hieu Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 330 - 335 Objectives: determine the stone - free rate and some relative factors in the treatment of upper ureteral stones by ESWL. Materials and methods: 32 patients with upper ureteral stones have been researched prospectively on the treatment result by ESWL with HK – ESWL –V machine at Binh Dan Hospital since 01/2006 to 6/2006. Results: The rate of stone - free was 71.9% after the first ESWL and 81.3% after the second time. No severe complication was noted, 1 case was performed retroperitoneally endoscopic ureterolithotomy due to ureteral stone obstruction. The tone - free rate was lower in patients with stones diameter > 1 cm (6/8 vs 20/24), strong radiodensity stones (non of 4 cases was stone free), insufficient renal function (6/8 vs 20/24). Neverthless, the differences were not statistically significant because, maybe, the sample size was small. Conclusion: Upper ureteral stones treatment by ESWL is a good procedure and should be the first choice, especially when stones are small, not strong radiopaque and the renal function is not impaired. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thường gặp, hay tái phát, tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu vào khoảng 2 – 3% dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng. Sỏi đường tiết niệu trên chiếm tỷ lệ trên 90% sỏi tiết niệu(5), trong đó sỏi niệu quản đoạn lưng * Bệnh viện 175 ** Bệnh viện Bình Dân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 2 (SNQĐL) chiếm một tỷ lệ không nhỏ và gây nên nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn niệu, tiểu máu, suy thận... Từ những năm 80 của thế kỷ 20 trở lại đây, với sự xuất hiện của hàng loạt các phương pháp điều trị sỏi niệu quản ít sang chấn: tán sỏi niệu quản nội soi (Intraureteral Lithotripsy), mở niệu quản lấy sỏi bằng phương pháp nội soi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc (Transperitoneally or Retroperitoneally Endoscopic Ureterolithotomy), tán sỏi noài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL), các nhà niệu khoa đã có nhiều sự lựa chọn trong điều trị SNQĐL. Sự ra đời của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể được xem như một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi niệu nói chung và SNQĐL nói riêng(2,10).Ở các nước phát triển, tán sỏi ngoài cơ thể là sự lựa chọn số một trong điều trị SNQĐL(10). Tuy nhiên, tại Việt Nam, tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị SNQĐL chưa thực sự là sự lựa chọn hàng đầu. Để góp phần nâng cao vai trò tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng, chúng tôi thưc hiện đề tài này nhằm mục tiêu: - Xác định tỷ lệ thành công trong điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể. - Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phưong pháp tán sỏi ngoài cơ thể. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu * 32 Bệnh nhân (BN) có SNQĐL được điều trị bằng phương pháp ESWL tại phòng tán sỏi Bệnh viện Bình Dân từ tháng 01/2006 đến tháng 6/2006. * Chỉ định: SNQĐL kích thước ≤ 2 cm, số lượng không quá 2 viên, không có chống chỉ định ESWL. Phương pháp nghiên cứu Loại hình nghiên cứu Tiến cứu, mô tả. Phương tiện nghiên cứu Máy tán sỏi HK - ESWL - V sản xuất tại Trung Quốc, thuộc thế hệ thứ 3, hệ thống định vị X – Quang, nguồn phát sóng xung kiểu điện thuỷ lực (Electrohydraulic generator). Nội dung nghiên cứu - Nghiên cứu các đặc điểm chung của BN về tuổi, giới... Đặc điểm hệ tiết niệu: chức năng thận, mức độ chướng nước, các dị dạng Hình thái sỏi: vị trí, kích thước, số lưọng, mức độ cản quang, đậm độ, bờ - Các BN được làm các xét nghiệm tiền phẫu, chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV), chụp hệ niệu không chuẩn bị (KUB), siêu âm bụng – niệu, tán sỏi ngoài cơ thể có giảm đau bằng Efferalgan codeine 500 mg × 2 viên hoặc Diclofenac 75 mg × 1 ống, nằm theo dõi tại phòng tán sỏi 3 giờ sau tán, hẹn tái khám sau 4 tuần, có hướng dẫn chế độ sinh hoạt và uống thuốc tại - Kết quả điều trị: tỷ lệ hết sỏi sau 3 tháng, tỷ lệ phải tán lại, phải sử dụng các thủ thuật bổ sung và chuyển phương pháp điều trị, tai biến – biến chứng Xử lý số liệu Xử lý các số liệu thu được trên phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm BN Đặc điểm về tuổi, giới - Tuổi trung bình: 41,31 ± 10,85; nhỏ nhất: 23; lớn nhất:69 - Nam:18; Nữ: 14 - Tỷ lệ nam/nữ: 9/7. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 3 Đặc điểm sỏi Bảng 1: Vị trí sỏi Vị trí sỏi Số BN Tỷ lệ (%) L2 – L3 26 81,2 L4 – L5 6 18,8 Cộng 32 100 - Đa số các BN sỏi nằm đoạn niệu quàn ngang L2 – L3, - 5/32 TH (15,6%) kết quả siêu âm không thấy sỏi. Bảng 2: Kích thước sỏi Kích thước sỏi Số BN Tỷ lệ (%) ≤ 10 mm 24 75 11 – 15 mm 8 25 > 15 mm 0 0 Cộng 100 75% BN có sỏi kích thươc ≤ 10 mm, không có TH nào sỏi kích thước > 15 mm. Bảng 3: Số lượng sỏi Số lượng sỏi Số BN Tỷ lệ (%) 1 viên 30 93,8 2 viên 2 6,2 Cộng 32 100 Đa số BN chỉ có 1 viên sỏi niệu quản (93,8%). Kết quả chung điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng ESWL Bảng 4: Số lần tán sỏi Số lần tán Số BN Tỷ lệ (%) 1 lần 27 84,4 2 lần 5 15,6 3 lần 0 0 Cộng 32 100 27/32 TH (84,4%) chỉ phải tán 1 lần. 5/32 TH (15,6%) phải tán lại lần 2. Bảng 5: Số xung sử dụng cho 1 lần tán sỏi Số xung sử dụng Số TH Tỷ lệ (%) ≤ 1000 0 0 1001 - 2000 12 37,5 2001 - 3000 17 53,1 > 3000 3 9,4 Cộng 32 100 - Số xung sử dụng trung bình tán lần 1: 2526,34 ± 586,93 - Số xung sử dụng cao nhất: 3500; thấp nhất: 1500 - Hệ số tương quan giữa số xung sử dụng và kích thước sỏi r = 0,395 (p = 0,025). - Số xung sử dụng trung bình của các BN hết sỏi: 2767; thấp nhất: 1500; cao nhất: 6115 (sau 2 lần tán). Bảng 6: Kết quả tán sỏi chung (Sau 3 tháng) Kết quả Số BN Tỷ lệ (%) Hết sỏi sau 1 lần tán 23 71,9 Hết sỏi sau 2 lần tán 3 9,4 Chuyển phương pháp 1 3,1 Đang theo dõi 5 15,6 Cộng 32 100 - Tỷ lệ hết sỏi chung sau 2 lần tán: 81,3%. - Số BN phải thực hiện các kỹ thuật bổ sung: 1BN (3,1%). - Tai biến – biến chứng: không ghi nhận được các tai biến – biến chứng lớn. 2 TH tắc niệu quản sau tán sỏi: 1 TH tắc niệu quản đoạn chậu sau lần tán đầu tiên phải tán sỏi nội soi niệu quản, 1 TH tán 2 viên sỏi niệu quản sau 2 lần tán phải chuyển mổ nội soi lấy sỏi sau phúc mạc. Kết quả tán sỏi theo đặc điểm hệ niệu và sỏi Bảng 7: Kết qua hết sỏi theo vị trí L2 – L3 L4 – L5 Cộng Vị trí Kết quả Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Hết sỏi 21 80,8 5 83,3 26 81,3 Còn sỏi 5 19,2 1 16,7 6 18,7 Cộng 26 100 6 100 32 100 Tỷ lệ hết sỏi giữa các nhóm BN được phân chia theo vị trí sỏi không có ý nghĩa thống kê (p = 0,33). Bảng 8: Kết quả hết sỏi theo kích thước ≤ 10 mm 11 – 15 mm Cộng Kích thước Kết quả Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Hết sỏi 20 83,3 6 75,0 26 81,3 Còn sỏi 4 16,7 2 25,0 6 18,7 Cộng 24 100 8 100 32 100 Tỷ lệ hết sỏi giữa các nhóm BN được phân chia theo kích thước sỏi không có ý nghĩa thống kê (p = 0,32). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 4 Bảng 9: Kết quả hết sỏi theo mức độ cản quang của sỏi Kém Trung bình Mạnh Cộng Mức độ Kết quả Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Hết sỏi 6 100 20 90,9 0 0 26 81,3 Còn sỏi 0 0 2 9,1 4 100 6 18,7 Cộng 6 100 22 100 4 100 32 100 Cả 4 BN có sỏi cản quang mạnh đều không hết sỏi, trong đó 3/4 BN không hết sỏi sau 2 lần tán (5000 – 6000 xung). Bảng 10: Kết quả hết sỏi theo đậm độ sỏi (X – quang) Đều Không đều Cộng Đậm độ Kết quả Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Hết sỏi 8 88,8 18 78,3 26 81,3 Còn sỏi 1 11,2 5 21,7 6 18,7 Cộng 9 100 23 100 32 100 Tỷ lệ hết sỏi giữa các nhóm BN được phân chia theo đậm độ sỏi không có ý nghĩa thống kê (p = 0,347). Bảng 11: Kết quả hết sỏi theo bờ của sỏi (X – quang) Trơn Nham nhở Cộng Bờ sỏi Kết quả Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Hết sỏi 9 75,0 17 85,0 26 81,3 Còn sỏi 3 25,0 3 15,0 6 18,7 Cộng 12 100 20 100 32 100 Tỷ lệ hết sỏi giữa các nhóm BN được phân chia theo bờ của sỏi không có ý nghĩa thống kê (p = 0,295). Bảng 12: Kết quả hết sỏi theo mức độ ứ nước thận Bình thường Nhẹ Vừa Cộng Mức độ Kết quả Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Hết sỏi 0 0 19 86,4 7 77,8 26 81,3 Còn sỏi 1 100 3 13,6 2 22,2 6 18,7 Cộng 1 100 22 100 9 100 32 100 Tỷ lệ hết sỏi giữa các nhóm BN được phân chia theo mức độ ứ nước thận không có ý nghĩa thống kê (p = 0,316). Bảng 13: Kết quả hết sỏi theo chức năng thận (UIV) Tốt Trung bình Cộng Chưc năng Kết quả Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Hết sỏi 20 83,3 6 75,0 26 81,3 Còn sỏi 4 16,7 2 25,0 6 18,7 Cộng 24 100 8 100 32 100 Tỷ lệ hết sỏi giữa các nhóm BN được phân chia theo chức năng thận không có ý nghĩa thống kê (p = 0,33). BÀN LUẬN Kết quả điều trị 32 BN (18 nam, 14 nữ) có SNQĐL chủ yếu nằm đoạn niệu quản ngang L2 – L3 (81,2%), kích thước ≤ 15 mm được điều trị bằng phương pháp TSNCT với số xung trung bình: 2526,34 ± 586,93 kết quả: - Tỷ lệ hết sỏi sau 1 lần tán: 71,9%; sau 2 lần tán: 81,3%. 5/32 BN (15,6%) phải tán lại lần 2. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương hoặc cao hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Nguyễn Thị Thuần (2004) và cộng sự nghiên cứu kết quả tán sỏi niệu quản đoạn trên ở 104 BN cho kết quả hết sỏi sau 1 lần tán: 58,65% (p < 0,05), sau 2 lần tán: 77,8%; tỷ lệ BN phải tán sỏi lại: 33,6% (p < 0,05)(11). Theo kết quả nghiên cứu của Wing Seng Leong (2000), tỷ lệ hết sỏi với SNQĐL sau 2 lần tán tới 87,7% và tác giả không thấy sư khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm BN được tán sỏi niệu quản tại chỗ và nhóm BN có sỏi niệu quản được đẩy lên thận và đặt JJ trước khi TSNCT (87,7% và 88%)(12). - Chúng tôi không ghi nhận được những tai biến – biến chứng lớn, 2 TH có biến chứng tắc niệu quản do mảnh sỏi vỡ trong đó 1 TH phải tán sỏi nội soi niệu quản (3,1%) và 1 TH (3,1%) phải mở niệu quản lấy sỏi qua nội soi sau phúc mạc sau khi tán 2 viên SNQĐL lần 2 nhưng không hiệu quả. Với SNQĐL 2 viên, chúng tôi chỉ TSNCT khi 2 viên sỏi nằm sát nhau, kích thước nhỏ và tiên lượng sỏi vỡ chỉ sau 1 lần tán. Tuy nhiên, 2 TH có SNQĐL 2 viên thì chỉ có 1 TH thành công. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 5 Đặc điểm sỏi và hệ niệu liên quan tối kết quả điều trị - Đặc điểm sỏi và hệ tiết niệu liên quan tới kết quả điều trị sỏi niệu quản đã được nhiều tác giả đề cập. Tuy nhiên, việc tiên lượng kết quả điều trị vẫn còn gặp khó khăn do không có yếu tố nào giúp tiên lượng chính xác. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ hết sỏi thấp hơn ở các BN có sỏi kích thước > 10mm (75%; 83,3%), sỏi có bờ trơn láng (75%; 85%), sỏi đã gây ứ nước thận mức độ vừa (77,8%; 86,4%), sỏi đã làm giảm chức năng thận (75%; 83,3%). Do mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân được phân chia theo các đặc điểm trên chưa có ý nghĩa thống kê và cần phải có những nghiên cứu với số lượng lớn giúp đưa ra các yếu tố tiên lượng góp phần chỉ định điều trị SNQĐL hợp lý hơn.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 TH sỏi cản quang mạnh (so với độ cản quang của 3 đốt sống thắt lưng đầu tiên), cả 4 TH đều không hết sỏi, trong đó có 3 TH không hết sỏi sau 2 lần tán với số sung sử dụng tổng cộng lên tới 5000 – 6000. - Lê Đình Khánh và cộng sự (2005) khi nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tán sỏi thận kích thước lớn cũng nhận thấy sỏi có độ cản quang mạnh, đường bờ trơn láng, đậm độ cản quang không đều là những yếu tố hạn chế kết quả TSNCT(7). - Krishnamurthy MS (2005) nghiên cứu kết quả TSNCT dựa trên mức độ cản quang của sỏi so với xương sườn 12 cùng bên cho kết quả tương tự: tỷ lệ hết sỏi ở nhóm BN có cỏi cản quang mạnh chỉ là 60% so với 71% ở nhóm có sỏi cản quang vừa và yếu(6). - Một số tác giả như Cheng G (2006), Joshida S (2006) cho rằng đơn vị Hounsfield của sỏi khi chụp cắt lớp vi tính là yếu tố tiên lượng kết quả TSNCT(2,4). KẾT LUẬN - Điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể cho kết quả tốt với 71,9% bệnh nhân hết sỏi sau 1 lần tán, 81,3% sau 2 lần tán.Tỷ lệ bệnh nhân phải tán lại 15,6%. Chúng tôi không gặp các tai biến – biến chứng lớn, chỉ có 1 trường hợp phải chuyển phương pháp điều trị (3,1%). - Mặc dù số lượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chưa nhiều nên kết quả điều trị giữa các nhóm bệnh nhân được phân chia theo kích thước, mức độ cản quang, đậm độ và bờ của sỏi trên X – quang, chức năng thận, mức độ ứ nước thận khác biệt chưa có ý nghỉa thống kê nhưng đây cũng là những yếu tố tiên lượng kết quả điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdel – Khalek M, Sheir KZ (2004), “ Prediction of success rate after ESWL of renal stones – A multivariate analysis model.”, Scand J Urol Nephrol, 38 (2), p. 161 – 7. 2. Cheng G, Xie LD (2006), “ Value of Hounsfield unit on CT in prediction of stone – free rate of upper urinary calculi after ESWL.”, Yhonghua Yi Xue Za Zhi, 86 (4), p. 276 – 8. 3. James. E. Lingeman, M.D (1996), “ Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy “, Smith textbook of endourology (1), Quality Medical Publishing, INC, p. 529 – 695. 4. Joshida S, Hayashi T (2006), “ Role of volume and attenuation value histogram of urinary stone on noncontrast helical computed tomography as predictor of fragility by ESWL. “, Urology, 68 (1), p. 33 – 7. 5. Kiều Chí Thành (2000), Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn và một số yếu tố liên quan trên bệnh mhân sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn, Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội. 6. Krishnamurthy MS, Ferucci PG (2005), “ Is stone radiodensity a useful parameter for predicting outcome of ESWL for stones < or = 2 cm. “, Int Braz J Urol, 31 (1), p. 3 – 8. 7. Lê Đình Khánh (2005), “ Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi thận có kích thước 20 – 50 mm bằng máy tán sỏi ngoài cơ thể MZ – ESWL VI “, Y học thực hành, 503 (2), p.20 – 23. 8. Lê Đình Khánh (2002), “ Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi tiết niệu bằng máy MZ – ESWL - VI tại trường Đại học Y khoa Huế “, Tạp chí ngoại khoa, Phụ trương hội nghi ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, p.307 – 310. 9. Mani M., Bhalchondra G. et al (1998), ‘’ Urinary lithiasis: Etiology, Diagnosis, and Medical management ‘’, Campbell’urology (3), W.B. Saunders company, p.2661 – 2733. 10. Muslumanoglu AY, Tefekli AH (2006), “ Efficacy of ESWL for ureteric stones in children “, Int Urol Nephrol, 38 (2), p. 225 – 9. 11. Nguyễn Thị Thuần (2004), “ Đánh giá kết quả tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi thận – tiết niệu bằng máy MZ – ESWL – VI tại bệnh viện E “, Y học thực hành, 491, p.506 – 510. 12. Wing Seng Leong et al (2000), “ In – situ Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) – the treatment of choice for ureteric calculi “, The fifth Asian congress on Urology, Beijing, china, p.137 – 138. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 7