Nhận xét kết quả phương pháp lọc máu liên tục trên bệnh nhân ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 1 NHẬN XÉT KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC TRÊN BỆNH NHÂN ONG ĐỐT CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN Đặng Thanh Tuấn*, Võ Công Đồng** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục trên bệnh nhân ong đốt có tổn thương đa cơ quan. Thiết kế: Nghiên cứu tiền cứu loạt ca. Đối tượng: 19 trẻ ong đốt có biểu hiện suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến. Kết quả: Thực hiện lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục cho 19 ca ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ quan. Tuổi bệnh nhân từ 21 tháng đến 14 tuổi, 10 nam và 9 nữ, 16 ca do ong vò vẽ đốt và 3 ca do ong đất đốt, với số vết đốt trên 1 bệnh nhân trung bình là 64,4 ± 35,5 vết. Số cơ quan rối loạn chức năng trung bình trên 1 bệnh nhân là 2,2 ± 0,9 cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và 2,7 ± 1,1 cơ quan theo tiêu chuẩn Goldstein. Kiểu phối hợp các cơ quan rối loạn chức năng thường gặp nhất là hủy cơ, tổn thương gan và suy thận cấp. Sau lọc máu liên tục 1 đợt, các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm có cải thiện tốt so với trước lọc máu (p < 0,05) là: điểm Glasgow trung bình, nhịp thở trung bình, PaO2 trung bình và tỉ lệ PaO2/FiO2 trung bình của nhóm bệnh nhân có PaO2/FiO2 < 300 mmHg, FiO2 trung bình của bệnh nhân thở CPAP, tỉ lệ bệnh nhân toan chuyển hóa, PaCO2, pH, HCO3-, urê, creatinin, SGOT, SGPT, bilirubin toàn phần, CPK, natri và kali máu, điểm PRISM và điểm PELOD. Số cơ quan rối loạn chức năng trên một bệnh nhân trung bình còn 1,1 ± 1,1 cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và 1,7 ± 0,9 cơ quan theo tiêu chuẩn Goldstein, giảm có ý nghĩa thống kê so với trước lọc máu (p < 0,05). Số đợt lọc máu trung bình trên 1 bệnh nhân là 2,1 ± 1,0 đợt. Tất cả bệnh nhân đều được cứu sống. Kết luận: lọc máu liên tục có hiệu quả cải thiện rối loạn chức năng đa cơ quan trên bệnh nhân ong đốt và góp phần giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân ong đốt nặng. ABSTRACT THE EFFICACY OF CONTINUOUS HAEMOFILTRATION ON BEE-STING PATIENTS WITH MULTIPLE-ORGAN-DYSFUNCTION SYNDROME (MOD) Dang Thanh Tuan, Vo Cong Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 72 - 78 Objectives: To assess efficacy of continuous veno-venous haemofiltrations on bee-sting patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) Design: Prospective cases series study. Patients: 19 consecutive hospital admission, fulfilling criteria of modified Wilkinsn for MODS. Results: Nineteen bee-sting patients with multiple organ dysfunction syndrome received Continuous Veno-Venous Haemofiltrations. There are 10 male and 9 female patients, ranging from 21 months-old to 14 years-old. Sixteen cases were caused by wasps, and 3 cases by hornets, with the average number of 64,4 ± 35,5 stings/patient. The average number of organs involved were 2,2 ± 0,9 per patient, according to the modified Wilkinson criteria, or 2,7 ± 1,1 on the Goldstein criteria. The most common pattern of the * Khoa Hoài söùc Ngoaïi, Beänh vieän Nhi Ñoàng 1 ** Beänh vieän Nhi Ñoàng 2, Boä moân Nhi Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 2 concurrent organs involved were myolysis, liver damage and acute renal failure. After one cycle of haemofiltration, improvements of certain patients’ clinical symptoms and laboratory values have been observed (p < 0,05), which were: the average Glasgow Coma Scale, average respiratory rates, average PaO2, average PaO2/FiO2 values of patients who had the initial PaO2/FiO2 of less than 300 mmHg, average FiO2 of patients who required CPAP, ratios of patients with respiratory acidosis, PaCO2, pH, HCO3-, urea, creatinin, SGOT, SGPT, total bilirubin, CPK, serum Na+ and K+ values, PRISM scores, and PELOD scores. The number of organ dysfunctioned remained after haemofiltration were 1,1 ± 1,1 organs according to the modified Wilkinson criteria, or 1,7 ± 0,9 organs with the Goldstein criteria (p < 0,05). The average number of haemofiltration cycles performed were 2,1 ± 1,0 per patient. All of these patients survived. Conclusion: Continuous veno-venous haemofiltration has shown an effect on improving MODS and on reducing mortality in severe bee-sting patients. ĐẠI CƯƠNG Ong đốt là một trong những cấp cứu nhi khoa thường gặp. Bệnh nhân bị ong đốt có thể nhập viện trong tình trạng nhẹ chỉ sưng đau vết đốt cho đến tình trạng nặng đe dọa tính mạng như sốc phản vệ hoặc hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (multiple organ dysfunction syndrome, MODS). Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan thường gặp trên các bệnh nhân bị ong vò vẽ đốt nhiều vết, với biểu hiện lâm sàng đa dạng như rối loạn tri giác, sốc, suy hô hấp cấp, tán huyết, hủy cơ vân, suy thận cấp, vàng da và suy gan cấp, rối loạn đông máu Độc tố ong có vai trò quan trọng tác động trực tiếp gây ra hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan. Do đó việc thải trừ độc tố ong ra khỏi cơ thể sẽ góp phần cải thiện độ nặng của bệnh và tỉ lệ tử vong ở các thể lâm sàng nặng. Chúng tôi chọn nghiên cứu thực hiện lọc máu liên tục trên bệnh nhi ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ quan vì các biện pháp khác như chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng chưa giải quyết được vấn đề thải trừ độc tố ong cũng như điều chỉnh rối loạn chức năng đa cơ quan ở bệnh nhân ong đốt nặng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị bệnh nhân rối loạn chức năng đa cơ quan do ong đốt gián tiếp thông qua sự cải thiện chức năng các cơ quan sau lọc máu liên tục. PHƯƠNG PHÁP ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca (case series). Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ≤ 15 tuổi, nhập Khoa Hồi sức BV Nhi Đồng 1 với chẩn đoán ong đốt từ 01/07/2004 đến 30/06/2007, có hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và/hoặc tiêu chuẩn Goldstein. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân ong đốt nhập khoa Hồi sức được khám lâm sàng và xét nghiệm, đánh giá hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến(5) và tiêu chuẩn Goldstein(2), đánh giá điểm PRISM(4) và điểm PELOD(3). Nếu có ít nhất 2 cơ quan bị tổn thương bệnh nhân sẽ được chỉ định lọc máu liên tục. Chúng tôi tiến hành lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (continuous venovenous hemofiltration) bằng máy BM25 (Edwards); màng lọc Polysulfon diện tích màng 0,3 – 0,7 m2 (Aquamax®, Baxter); dịch thay thế là một trong 3 loại: dung dịch lactated ringer, dịch thay thế đệm bicarbonate tự pha tại khoa và dịch thay thế Hemosol (Hospal); chống đông bằng heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparin®); tốc độ bơm máu 4 – 6 ml/kg/phút; tốc độ dịch thay thế 35 – 45 ml/kg/giờ; thời gian một đợt lọc máu dự kiến là 24 giờ. Sau lọc máu bệnh nhân được đánh giá lại, nếu còn rối loạn chức năng ít nhất 2 cơ quan sẽ được tiếp tục lọc máu liên tục thêm đợt tiếp theo. Nếu chỉ còn suy thận cấp bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 3 nhân được chạy thận nhân tạo ngắt quãng bằng máy Dialog (B. Braun) với màng lọc cellulose acetate 0,7m2, cho đến khi ổn định. KẾT QUẢ Trong 3 năm từ 01/07/2004 đến 30/06/2007 tại Khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã có 43 bệnh nhân nhập khoa vì ong đốt, trong đó chúng tôi đã lọc máu liên tục cho 19 bệnh nhi ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ quan, chiếm tỉ lệ 44,2%. Đặc điểm dân số nghiên cứu (bảng 1) Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=19) Đặc điểm Số ca (%) Trung bình ± độ lệch chuẩn (nhỏ nhất – lớn nhất) Tuổi (năm) .≤ 5 tuổi .6 – 10 tuổi .11 – 15 tuổi 10 (52,6) 3 (15,8) 6 (31,6) 7,2 ± 4,3 (2 – 14) Cân nặng (kg) .<15 kg .15 – 30 kg .>30 kg 8 (42,1) 7 (36,8) 4 (21,1) 20,5 ± 9,2 (9,5 – 37) Giới tính: .nam .nữ 10 (52,6) 9 (47,4) Lý do ong đốt. chọc phá tổ ong .tai nạn 9 (47,4) 10 (52,6) Loại ong đốt: .ong vò vẽ .ong đất 16 (84,2) 3 (15,8) Thời gian nhập viện từ sau ong đốt (ngày): .≤ 24 giờ .24 – 48 giờ .48 – 72 giờ .> 72 giờ 6 (31,6) 10 (52,6) 1 (5,3) 2 (10,5) 2,1 ± 1,2 (1 – 5) Số vết ong đốt: .≤ 50 vết .> 50 vết 6 (31,6) 13 (68,4) 64,4 ± 35,1 (11 – 160) Đặc điểm rối loạn chức năng đa cơ quan trước lọc máu Đa số bệnh nhân bị rối loạn chức năng 2 – 3 cơ quan (bảng 2). Trung bình một bệnh nhân bị rối loạn chức năng 2,2 ± 0,9 cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và 2,7 ± 1,1 cơ quan theo tiêu chuẩn Goldstein (p < 0,05). Các cơ quan có rối loạn chức năng chiếm tỉ lệ cao là gan, thận, cơ quan huyết học và hô hấp (bảng 3). Bảng 2: Số cơ quan bị rối loạn chức năng trên một bệnh nhân trước và sau lọc máu liên tục đợt 1 (n=19) Tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến số ca (tỉ lệ %) Tiêu chuẩn Goldstein số ca (tỉ lệ %) Số cơ quan RLCN/1 bệnh nhân Trước lọc máu Sau lọc máu Trước lọc máu Sau lọc máu 0 1 (5,3) 8 (42,1) 0 1 (5,3) 1 2 (10,5) 5 (26,3) 1 (5,3) 8 (42,1) 2 10 (52,6) 4 (21,1) 9 (52,6) 7 (36,8) 3 5 (26,3) 2 (10,5) 6 (31,6) 2 (10,5) 4 1 (5,3) 0 1 (5,3) 1 (5,3) 5 0 0 2 (10,5) 0 Bảng 3: Phân loại theo cơ quan bị rối loạn chức năng trước và sau lọc máu liên tục đợt 1 (n=19) Tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến số ca (tỉ lệ %) Tiêu chuẩn Goldstein số ca (tỉ lệ %) Cơ quan RLCN Trước lọc máu Sau lọc máu Trước lọc máu Sau lọc máu Tuần hoàn 3 (15,8) 1 (5,3) 3 (15,8) 1 (5,3) Hô hấp 3 (15,8) 0 8 (42,1) 6 (31,6) Thần kinh 0 0 3 (15,8) 0 Huyết học 8 (42,1) 7 (36,8) 7 (36,8) 3 (15,8) Thận 11 (57,9) 5 (26,3)(*) 11 (57,9) 5 (26,3)(*) Tiêu hóa 1 (5,3) 0 Gan 15 (78,9) 6 (31,6)(*) 19 (100) 17 (89,5) (*) p < 0,05 Rối loạn chức năng cơ quan tuần hoàn với biểu hiện lâm sàng là sốc phản vệ (2/19 ca), sốc muộn (2/19 ca), cao huyết áp (2/19 ca), cần duy trì thuốc vận mạch (2/19 ca) và 1 ca rung thất do tăng kali máu. Rối loạn chức năng cơ quan hô hấp biểu hiện bằng tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300mmHg (8/19 ca), cần hỗ trợ hô hấp (15/19 ca) gồm thở oxy qua cannula (5/19 ca) và thở CPAP (10/19 ca) với áp lực 4 – 6 cmH2O và FiO2 từ 41 – 100%. Không có trường hợp nào cần thở máy hoặc đặt nội khí quản. Rối loạn chức năng cơ quan thần kinh gồm ngất xỉu ngay sau ong đốt (2/19 ca), co giật toàn thân (3/19 ca), điểm Glasgow từ 7 – 11 điểm có 3/19 ca, từ 12 – 13 điểm có 3/19 ca. Rối loạn chức năng cơ quan huyết học bao gồm thiếu máu tán huyết (4/19 ca) và rối loạn đông máu (INR > 2 trong 7/19 ca, d-dimer dương tính và TQ > 20 giây hoặc TCK > 60 giây trong 8/19 ca). Suy thận cấp biểu hiện lâm sàng với thiểu niệu và creatinin máu > 2 mg% (11/19 ca). Chỉ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 4 một ca có xuất huyết tiêu hóa nặng cần truyền máu. Rối loạn chức năng gan biểu hiện bằng hội chứng hủy tế bào gan (tăng SGOT và SGPT) và suy chức năng gan (tăng bilirubin toàn phần, tăng ammoniac máu) trong 18/19 ca. Rối loạn thăng bằng nội môi biểu hiện bằng toan chuyển hóa (14/19 ca), hạ natri máu < 135 mmol/L (15/19 ca) và tăng kali máu > 5,5 mmol/L (5/19 ca). Ngoài ra tất cả bệnh nhân đều có hủy cơ trầm trọng với CPK tăng cao. Trước lọc máu điểm PRISM trung bình là 11,4 ± 6,3 điểm và điểm PELOD trung bình là 10,0 ± 6,7 điểm (bảng 4). Cải thiện rối loạn chức năng đa cơ quan sau lọc máu liên tục đợt 1 Số cơ quan rối loạn chức năng trên một bệnh nhân giảm sau khi lọc máu đợt 1. Đánh giá theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến có 13/19 ca không còn hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (< 2 cơ quan rối loạn chức năng) sau lọc máu so với trước là 3/19 ca (p < 0,05), tương tự theo tiêu chuẩn Goldstein có 9/19 ca không còn hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan so với trước là 1/19 ca (p < 0,05). Số cơ quan rối loạn chức năng trung bình trên một bệnh nhân sau lọc máu theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến là 1,1 ± 1,1 cơ quan so với trước là 2,2 ± 0,9 cơ quan và theo tiêu chuẩn Goldstein là 1,7 ± 0,9 cơ quan rối loạn chức năng so với trước là 2,7 ± 1,1 cơ quan (p < 0,05). Cơ quan có tỉ lệ cải thiện sau lọc máu có ý nghĩa thống kê là gan và thận (p < 0,05). Về tim mạch chỉ còn 1 bệnh nhân dùng thuốc vận mạch. Về hô hấp, số bệnh nhân có PaO2/FiO2 < 300 mmHg sau lọc máu là 6/19 ca so với trước là 8/19 ca (p > 0,05), tuy nhiên không ca nào có PaO2/FiO2 < 200 mmHg (trước lọc máu có 2/19 ca). Ở nhóm bệnh nhân có PaO2/FiO2 < 300 mmHg trước lọc máu, nhịp thở trung bình, PaO2 trung bình và PaO2/FiO2 trung bình sau lọc máu cải thiện rõ so với trước lọc máu (p < 0,05). PaCO2 sau lọc máu tăng lên chứng tỏ cải thiện tình trạng kiềm hô hấp do thở nhanh (p < 0,05). Số bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp là 13/19 ca giảm 2 ca so với trước lọc máu (p > 0,05). FiO2 trung bình của bệnh nhân thở CPAP sau lọc máu (n=9) giảm so với trước lọc máu (p < 0,05). Tất cả bệnh nhân sau lọc máu đều ổn định về tri giác, cải thiện điểm Glasgow trung bình sau lọc máu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tình trạng rối loạn đông máu không cải thiện rõ sau lọc máu. Có 4 trong 16 bệnh nhân thiểu niệu trước lọc máu thoát khỏi tình trạng thiểu niệu sau lọc máu và các xét nghiệm urê và creatinin cho thấy chức năng thận cải thiện rõ sau lọc máu (p < 0,05). Toan chuyển hóa giảm chỉ còn 4/19 ca (p < 0,05). Nồng độ natri máu trung bình và kali máu trung bình sau lọc máu cải thiện so với trước lọc máu (p < 0,05). Tất cả các xét nghiệm về gan như SGOT, SGPT, bilirubin và ammoniac máu đều giảm rõ rệt (p < 0,05). CPK cũng giảm hẳn sau lọc máu đợt 1, tuy nhiên vẫn còn ở mức cao. Cải thiện điểm PRISM và điểm PELOD cùng nguy cơ tử vong tương ứng sau lọc máu đợt 1 so với trước lọc máu (p < 0,05) thể hiện sự cải thiện chung tình trạng nặng của bệnh nhân (bảng 4). Bảng 4: Các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trước và sau lọc máu liên tục đợt 1 Cơ quan Đặc điểm Trước lọc máu Sau lọc máu đợt 1 p -Huyết áp thấp/sốc(a) 2 (10,5) 0 NS -Cao huyết áp(a) 2 (10,5) 0 NS Tuần hoàn -Dùng thuốc vận mạch(a) 2 (10,5) 1 (5,3) NS -FiO2 của thở CPAP (n=9)(b) 56,7 ± 17,8 43,3 ± 10,3 < 0,05 -Nhóm PaO2/FiO2 <300mmHg (n=8) .Nhịp thở (lần/phút)(b) 54,8 ± 13,7 38,5 ± 7,1 < 0,05 .PaO2 (mmHg)(b) 116,3 ± 38,1 151,9 ± 22,3 < 0,05 .PaO2/FiO2 (mmHg)(b) 234.0 ± 66,0 327,0 ± 77,7 < 0,05 Hô hấp -PaCO2 (mmHg)(b) 28,1 ± 6,7 34,6 ± 5,8 < 0,05 -Ngất xỉu(a) 2 (10,5) 0 NS -Co giật(a) 3 (15,8) 0 NS Thần kinh -Điểm Glasgow(b) 13,7 ± 2,5 14,8 ± 0,7 < 0,05 -Tán huyết(a) 4 (21,1) 2 (10,5) NS Huyết học -Rối loạn đông máu (INR > 2)(a) 7 (36,8) 3 (15,8) NS -Thiểu niệu(a) 16 (84,2) 12 (63,2) NS -Urê (mg%)(b) 125,6 ± 72,2 58,3 ± 34,3 < 0,05 < 0,05 Thận -Creatinin (mg%)(b) 3,1 ± 2,9 1,5 ± 1,0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 5 Cơ quan Đặc điểm Trước lọc máu Sau lọc máu đợt 1 p -Vàng da(a) 18 (94,7) 18 (94,7) NS -SGOT (U/L)(b) 6525 ± 5268 1314 ± 2047 < 0,05 -SGPT (U/L)(b) 3211 ± 2693 1090 ± 944 < 0,05 -Bilirubin toàn phần (mg%)(b) 7,3 ± 4,8 3,0 ± 3,5 < 0,05 Gan -NH3 (µmol/L)(b) 126,0 ± 108,0 43,1 ± 12,4 NS -Toan chuyển hóa(a) 14 (73,7) 4 (21,1) < 0,05 -Natri máu (mmol/L)(b) 128,4 ± 6,7 132,9 ± 5,4 < 0,05 Nội môi -Kali máu (mmol/L)(b) 5,3 ± 1,5 3,5 ± 0,9 < 0,05 Hủy cơ -CPK (U/L)(b) 54963 ± 28643 29153 ± 30134 < 0,05 - Điểm PRISM:(b) .điểm 11,4 ± 6,3 3,7 ± 3,9 < 0,05 .nguy cơ tử vong 9,7 ± 17,5 1,6 ± 1,7 < 0,05 - Điểm PELOD:(b) .điểm 10,0 ± 6,7 7,6 ± 4,7 < 0,05 Đánh giá độ nặng .nguy cơ tử vong 4,6 ± 8,9 0,8 ± 0,5 < 0,05 (a) số ca (tỉ lệ %); (b) trung bình ± độ lệch chuẩn; NS: không khác biệt có ý nghĩa thống kê Các đặc điểm về lọc máu liên tục Thời gian trung bình từ nhập viện đến lọc máu là 22,0 ± 25,6 giờ (2 – 92 giờ). Số ngày từ khi ong đốt đến khi lọc máu đợt 1 trung bình là 3,1 ± 1,5 ngày (1 – 7 ngày). Cao điểm ở N2 (24 - 48 giờ sau ong đốt) có 8/19 ca được lọc máu. Số bệnh nhân lọc máu ≤ 2 đợt là 14/19 ca. Trung bình một bệnh nhân lọc máu liên tục 2,1 ± 1,0 đợt (từ 1 – 5 đợt). Thời gian trung bình một đợt lọc máu là 26,3 ± 8,7 giờ (10 – 48 giờ). Tổng thời gian lọc máu trên 1 bệnh nhân trung bình là 51,1 ± 23,3 giờ (24 – 101 giờ). Không có bệnh nhân nào tụt huyết áp khi đang lọc máu. Các biến chứng khác gồm có catheter không đủ máu 3/39 đợt, chảy máu nơi đặt catheter ở 5/39 đợt, đông máu trong màng lọc 5/39 đợt và kết tủa dịch thay thế 3/39 đợt. Tổng số bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo là 7/19 ca, chiếm tỉ lệ 36,8%. Trung bình 1 bệnh nhân chạy thận nhân tạo 4,1 ± 1,9 đợt. Tất cả bệnh nhân đều xuất viện ổn, không có trường hợp tử vong. BÀN LUẬN Qua biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong lô nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy cơ chế bệnh sinh của ong đốt gây ra hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan theo 2 tác động: tác động nguyên phát do độc tố ong và tác động thứ phát do chính hậu quả tổn thương của các cơ quan này gây tổn thương cho cơ quan khác. Khi bệnh nhân bị ong đốt, nhất là các loại ong có độc tính cao như ong vò vẽ và ong đất đốt và bị đốt nhiều vết, lượng nọc ong được đưa vào cơ thể một cách ồ ạt. Tác động nguyên phát của nọc ong gây ra ngay những hội chứng lâm sàng nặng trên các cơ quan như: (1) thần kinh: gây ngất xỉu, co giật, rối loạn tri giác và hôn mê; (2) tuần hoàn: gây sốc phản vệ qua trung gian IgE như một phản ứng quá mẫn tức thì hoặc sốc muộn là một biểu hiện của hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan ở giai đoạn trễ; (3) hô hấp: tác động của nọc ong hoặc các hóa chất trung gian gây viêm trên màng mao mạch phế nang gây ra hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng suy hô hấp nặng với giảm PaO2/FiO2 < 200 mmHg và tổn thương trên X quang dạng phù phế nang mô kẽ; (4) thận: độc tố ong có thể tác động trực tiếp trên thận gây tiểu đạm, tiểu máu và suy thận cấp; (5) gan: gây hoại tử tế bào gan, viêm gan tắc mật do nhiễm độc dẫn đến suy chức năng gan; (6) huyết học: độc tố ong có thể gây tán huyết ồ ạt và ảnh hưởng lên chu trình đông máu biểu hiện là một tình trạng đông máu nội mạch rải rác; (7) cơ vân: gây hủy cơ trầm trọng. Tuy nhiên, sự tổn thương các cơ quan nguyên phát có thể sinh ra các tác động thứ phát làm trầm trọng thêm bệnh cảnh lâm sàng: (1) tán huyết và hủy cơ có thể gây ra hemoglobin và myoglobin lắng đọng tại ống thận, đồng thời phối hợp với giảm tưới máu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 6 thận do sốc, thiếu oxy máu do suy hô hấp làm cho thận càng bị tổn thương trầm trọng hơn(1); (2) tán huyết và hủy cơ giải phóng kali từ nội bào, phối hợp với toan chuyển hóa đẩy kali từ nội bào ra dịch ngoại bào, đồng thời suy thận gây giảm bài tiết kali, các yếu tố này gây tăng kali máu, đôi khi tăng rất cao gây ra các rối loạn nhịp tim mà nguy hiểm nhất là rung thất có thể gây tử vong đột ngột bệnh nhân ong đốt ngay giờ đầu; (3) toan chuyển hóa do sốc, do thiếu oxy, gây toan hóa do acid lactic và do hủy mô có thể giải phóng ion H+ và các gốc acid hữu cơ nội bào và bệnh nhân đồng thời cũng bị suy gan và suy thận. (4) rối loạn đông máu có thể là hậu quả của một phức hợp các tác động như độc tố ong trực tiếp một số thành phần của hệ thống đông máu(7), độc tố ong hoặc các tiến trình hoạt hóa các hóa chất gây viêm và hệ thống bổ thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác hoặc suy chức năng gan gây giảm sản xuất các yếu tố đông máu; (5) suy thận cấp gây ứ nước dẫn đến tình trạng cao huyết áp, suy tim và có thể gây phù phổi cấp, ứ nước có thể gây hạ natri máu, trong một số trường hợp nặng bệnh nhân có thể co giật do hạ natri máu. Các hội chứng lâm sàng trên thường xuất hiện rầm rộ trong 24 – 48 giờ đầu sau ong đốt. Những biến chứng có thể đưa đến tử vong nhanh chóng là sốc phản vệ và rối loạn nhịp tim do tăng kali máu. Bệnh nhân thường nhập viện với bệnh cảnh bộ ba gồm hủy cơ + suy gan + suy thận cấp và có thể kèm theo một số hội chứng khác như rối loạn đông máu, tán huyết, suy hô hấp, sốc và rối loạn tri giác. Không thể phủ nhận vai trò của lọc máu liên tục, nhưng cần khẳng định các điều trị nâng đỡ trước khi bệnh nhân được lọc máu cũng cực kỳ quan trọng. Hai bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc muộn đã được hồi sức chống sốc cho đến khi tạm ổn định để tiến hành lọc máu. Bệnh nhân tăng kali máu nặng nhiều nguy cơ rối loạn nhịp tim (3/19 ca có kali máu ≥ 8 mmol/L) cần được thụt giữ với kayexalate. Một bệnh nhân có biểu hiện rung thất đã được xử trí cấp cứu 2 đợt bằng canxi gluconate, natri bicarbonate và glucose ưu trương tiêm tĩnh mạch, nếu không xử trí cấp cứu kịp thời bệnh nhân có thể tử vong ngay. Các bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nặng với tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300 mmHg (8/19 ca) cần được hồi sức hô hấp với thở CPAP qua mũi vì cung cấp oxy đơn thuần qua cannula mũi có thể không hiệu quả. Một số điều trị khác nhằm ổn định tình trạng bệnh nhân tốt hơn để chuẩn bị cho lọc máu liên tục: bù natri ưu trương qua đường tĩnh mạch cho bệnh nhân co giật do hạ natri máu nặng, bù natri bicarbonate cho bệnh nhân toan chuyển hóa, tiếp tục duy trì thuốc vận mạch trên các bệnh nhân chưa ổn định tình trạng huyết động. So với chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng dựa vào cơ chế khuếch tán với màng lọc có kích thước lỗ nhỏ nên chỉ thanh thải chất tan có trọng lượng phân tử thấp, lọc máu liên tục dựa vào cơ chế đối lưu và màng lọc có kích thước lỗ lớn hơn, có khả năng lôi kéo chất tan có trọng lượng phân tử trung bình đến khoảng 20000 dalton, như các cytokines chẳng hạn. Theo Ronco, suy thận cấp trong khoa hồi sức thường nằm trong bệnh cảnh rối loạn chức năng đa cơ quan, lọc máu liên tục hiện tại không chỉ là phương pháp điều trị thay thế thận đơn thuần mà đó là phương pháp điều trị hỗ trợ đa cơ quan (multiple organ support therapy, MOST)(6). Vì vậy hiện tại lọc máu liên tục là phương pháp điều trị nâng đỡ được chọn lựa cho bệnh nhân suy đa cơ quan ở các nước tiên tiến. Lọc máu liên tục cần được tiến hành càng sớm càng tốt, với lý do là lấy độc tố ong ra khỏi cơ thể bệnh nhân hơn là đơn thuần để điều trị hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan, vì khi chờ bệnh nhân biểu hiện đủ các tiêu chuẩn của hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan có thể làm chậm trễ việc lấy độc tố ra khỏi bệnh nhân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 7 Chúng tôi thiết nghĩ chỉ cần tổn thương 1-2 cơ quan nhưng trong đó có 1 cơ quan biểu hiện nặng trong 24 giờ đầu là có thể cho chỉ định lọc máu liên tục. Ong đốt là một tai nạn trên một đứa trẻ hoàn toàn khỏe mạnh, cấp cứu bệnh nhân này cần được ưu tiên vì nếu khỏi bệnh đứa trẻ sẽ hồi phục hoàn toàn. Lọc máu liên tục chứng tỏ có hiệu quả cải thiện tình trạng rối loạn chức năng đa cơ quan sau lọc máu thông qua giảm số cơ quan tổn thương trên 1 bệnh nhân, cải thiện từng triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm, điểm PRISM và điểm PELOD và trong lô nghiên cứu không có tử vong. Chúng tôi nghĩ đạt được kết quả tốt như vậy so với các bệnh lý khác là do: (1) ong đốt là một tai nạn cấp tính trên trẻ khỏe mạnh trước đó; (2) độc tố ong vào cơ thể tuy ồ ạt nhưng chỉ 1 đợt duy nhất, không kéo dài; (3) các biện pháp điều trị nâng đở thích hợp trước lọc máu; (4) tiến hành lọc máu khá sớm, với mong muốn lấy nhanh độc tố ra khỏi bệnh nhân; (5) áp dụng phác đồ sử dụng máy móc, trang thiết bị thích hợp, cài đặt các thông số lọc máu hợp lý cho trẻ nhỏ có tổn thương gan, thận, rối loạn đông máu phối hợp; (6) biến chứng ít và không ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân. KẾT LUẬN Ong đốt có rối loạn chức năng đa cơ quan là một bệnh cảnh nặng, với bộ ba cơ quan tổn thương thường gặp là hủy cơ, tổn thương gan và suy thận cấp. Lọc máu liên tục chứng tỏ có hiệu quả cải thiện tình trạng rối loạn chức năng đa cơ quan, tuy nhiên việc thải trừ độc tố ong qua màng lọc chưa được xác định và cần được nghiên cứu tiếp trong thời gian tới. Các bệnh viện chuyên khoa Nhi cần được trang bị máy móc và trang thiết bị để thực hiện lọc máu liên tục, nhằm góp phần cứu sống bệnh nhân ong đốt và các bệnh lý khác có rối loạn chức năng đa cơ quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bresolin N, Carvalho FC, Goes JC, Fernandes V, Barotto AM. Acute renal failure following massive attack by Africanized bee stings. Pediatr Nephrol. 2002;17(8): 625 - 627. 2. Goldstein B, Giroir B., Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2-8. 3. Leteurtre S, Martinot A, Duhamel A, Proulx F, Grandbastien B, Cotting J, Gottesman R, Joffe A, Pfenninger J, Hubert P, Lacroix J and Leclerc F. Validation of the paediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score: prospective, observational, multicentre study. Lancet. 2003;362:192-197. 4. Pollack MM, Ruttimann UE, Getson PR. Pediatric Risk of Mortality (PRISM) score. Crit Care Med. 1988;16:1110-1116. 5. Proulx F, Fayon M, Farrell CA, Lacroix J and Gauthier M. Epidemiology of sepsis and multiple organ dysfunction syndrome in children. Chest. 1996;109:1033-1037. 6. Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in ICU: From renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy. Int J Artif Organs. 2002;25(3):735-747. 7. Vikrant S, Pandey D, Machhan P, Gupta D, Kaushal SS, Grover N. Wasp envenomation-induced acute renal failure: A report of three cases. Nephrol. 2005;10:548-552. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 9