Nhận xét về kết quả đáp ứng kháng sinh trị liệu trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2 – 59 tháng tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2006-2007

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 1 NHẬN XÉT VỀ KẾT QUẢ ĐÁP ỨNG KHÁNG SINH TRỊ LIỆU TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ TỪ 2 – 59 THÁNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2006-2007 Nguyễn Phước Trương Nhật Phương*, Phan Hữu Nguyệt Diễm** TÓM TẮT Mục tiêu: xác định tỉ lệ đáp ứng kháng sinh trị liệu trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ 2-59 tháng, điều trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2006-2007. Phương pháp: tiền cứu, cắt ngang mô tả Kết quả: có 268 trẻ vào nghiện cứu. Kháng sinh bước 1 sử dụng chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3: Ceftriaxone 216 trẻ (80,6%), Cefotaxime 50 trẻ (18,6%). Tỷ lệ thành công của kháng sinh bước 1 là 93,7% (251 trẻ) với cách dùng đơn trị 92,6% (200 trẻ), đường dùng tiêm bắp ngày một lần 84,7% (183 trẻ). 7 đặc điểm không ảnh hưởng lên kết quả đáp ứng kháng sinh trị liệu bước 1 (p> 0,05): tuổi, giới, tiền căn viêm phổi, dùng kháng sinh uống trước nhập viện, tình trạng dinh dưỡng, kiểu viêm phổi trên X quang và kiểu phối hợp kháng sinh. 4 đặc điểm có ảnh hưởng lên kết quả đáp ứng kháng sinh trị liệu bước 1 (p< 0,05): bệnh nền, độ nặng viêm phổi, loại kháng sinh và đường dùng kháng sinh. 17 trẻ (6,3%) phải đổi sang kháng sinh bước 2. Kháng sinh bước 2 chủ yếu là Ciprofloxacin 64,7%, Vancomycin 23,5%. Tỷ lệ thành công của kháng sinh bước 2 là 100%. Kết luận: Cần có thêm những nghiên cứu phân tích xa hơn để xác định ảnh hưởng của các đặc điểm lên kết quả đáp ứng kháng sinh trị liệu. Tỷ lệ thành công cao của Ceftriaxone với cách dùng đơn giản có thể áp dụng cho những đơn vị y tế tuyến cuối quá tải hoặc mô hình bệnh viện điều trị trong ngày. ABTRACT THE COMMENT ON THE RESULTS RESPONSIBLE FOR ANTIBIOTIC THERAPY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN AGED 2 - 59 MONTHS AT THE RESPIRATORY DEPARTMENT IN THE CHILDREN’S HOSPITAL NO 1, 2006 – 2007. Nguyen Phuoc Truong Nhat Phuong, Phan Huu Nguyet Diem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 79 - 85 Objectives: To determine the rate responsible for antibiotic therapy of community-acquired pneumonia in children aged 2 – 59 months who are treated internally at the respiratory department in the Children’s hospital No1, 2006- 2007. Method: Descriptive cross- sectional prospective study. Results: 268 children are enrolled. The initial antibiotics are used the 3rd Cephalosporins mainly: Ceftriaxone for 216 children (80.6%) and Cefotaxime for 50 children (18.6%). The successful rate of the initial antibiotics is 93.7%. The successful rate of Ceftriaxone is 95,4% (206 children) with the primary usage is monotherapy 92.6% (200 children), once daily intramuscular 84.7%(183 children). Seven characteristics unrelated with the results responsible for initial antibiotics (p> 0.05) are age, sex, oral antibiotics before admission, pre-pneumonia, nutritional st atus, pneumonic type on chest X- ray, antibiotics combination. Four characteristics related with the results responsible for initial antibiotics (p< 0.05) are the * Khoa Nhi -Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức ** Bộ Môn Nhi, ĐHYD TP. Hồ Chí Minh, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 2 severity of pneumonia, types of antibiotics, route of antibiotics, base disease. 17 children have to change into the second antibiotics, these antibiotics are mainly Ciprofloxacin (64.7%), Vancomycin (23.5%). The successful rate of the second antibiotics is 100% (17 children). Conclusion: Many larger researches should have been required in order to determine the influence of the characteristics on results responsible for antibiotics therapy. The high successful rate of Ceftriaxone with the simple usage can be applied to the biggest hospitals where always overload patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển có tỉ lệ mắc và tử vong do viêm phổi cộng đồng còn rất cao. Tác nhân gây bệnh chủ yếu ở lứa tuổi này là Streptococcus pneumoniae và Haemophilus Influenzae Do rất khó xác định tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, nên việc điều trị kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới và các Hiệp hội Hô hấp là điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm(3,7,10,14,15,16,19,20). Tuy nhiên, cùng với sự xuất hiện của nhiều chủng vi trùng gây viêm phổi cộng đồng gia tăng đề kháng kháng sinh trong thời gian gần đây và sẽ tiếp tục đề kháng với các kháng sinh mới, đặc biệt là tình hình Streptococcus pneumoniae kháng Pénicillin và đa kháng lan tràn khắp thế giới như hiện nay thì việc điều trị viêm phổi cộng đồng trở nên khó khăn hơn bao giờ hết, tỉ lệ điều trị thành công có phần giảm sút gây lo ngại cho sức khỏe cộng đồng. Đánh giá kết quả điều trị kháng sinh là việc làm thường xuyên, lâu dài và cần thiết nhằm tìm ra biện pháp điều trị tối ưu cũng như có chiến lược điều chỉnh kháng sinh thích hợp, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm khảo sát tỉ lệ đáp ứng kháng sinh trị liệu trong viêm phổi cộng đồng ở nhóm trẻ từ 2 - 59 tháng điều trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2006-2007. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 268 trẻ viêm phổi cộng đồng 2-59 tháng, điều trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 3/2006 đến tháng 3/2007 được vào nghiên cứu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu, cắt ngang mô tả Cở mẫu Theo công thức: ( ) 2 2 21 1 d PPZ N / − = α− α = 0.05; Z 0,975 = 1,96; d ≈ 0,05; P = 0,8 (tỷ lệ thành công của Ceftriaxone 80% từ nghiên cứu của tác giả Cetinkaya năm 2004 (4)); n= 262 Tiêu chí chọn mẫu - Tuổi 2-59 tháng; - Được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (3,10), (11,20); - -Điều trị nội trú; - Thân nhân đồng ý nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ (1) Thời gian bệnh trên 14 ngày; (2) Viêm phổi hít; (3) Viêm phổi đã được điều trị kháng sinh chích ở bệnh viện tuyến trước; (4) Lao phổi; (5) Có một bệnh nhiễm trùng khác đang sử dụng kháng sinh; (6) Có các bệnh nền: tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, kén phổi, nhiễm HIV, dị tật bẩm sinh tại phổi; (7) Nằm viện trong vòng 2 tuần gần đây. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
Viêm phổi cộng đồng trẻ em (3,11,20) • Lâm sàng (sốt + ho + thở nhanh ± co lõm ngực ± dấu hiệu nguy hiểm) • X quang có thâm nhiễm ở nhu mô phổi (+) • Trẻ không nằm viện trong vòng ≤ 14 ngày trước khi bắt đầu có triệu chứng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 3 • Thời gian bệnh dưới 14 ngày.  Đáp ứng lâm sàng (2,18) • Cải thiện tốt (thành công): khi các triệu chứng lâm sàng chính (sốt, thở nhanh, co lõm ngực, dấu hiệu nguy hiểm) giảm hoặc hết  tiếp tục kháng sinh chích đang dùng, có thể chuyển sang kháng sinh uống phù hợp. • Không cải thiện (thất bại): khi các triệu chứng lâm sàng chính vẫn như cũ  đổi kháng sinh. • Nặng hơn (thất bại): khi các triệu chứng lâm sàng chính trở nặng hơn hoặc xuất hiện thêm dấu hiệu nguy hiểm mà lúc đầu không có  đổi kháng sinh. • Tử vong được xem là thất bại điều trị. Các bước thực hiện và phương pháp thu thập số liệu: Bệnh án mẫu - Trẻ 2-59 tháng, được chẩn đoán lâm sàng viêm phổi cộng đồng kèm một phim X quang có tổn thương nhu mô phổi do Bác sĩ X quang Nhi Đồng 1 đọc kết quả. Những trẻ có chỉ định điều trị nội trú nếu thỏa tiêu chuẩn đưa vào và không có tiêu chuẩn loại ra sẽ được nhận vào nghiên cứu. Tại khoa Hô hấp (N0), trẻ sẽ được điều trị kháng sinh chích bước 1 theo các hướng dẫn điều trị mới: Cefotaxime, Ceftriaxone, Oxacillin nếu nghi tụ cầu, có thể phối hợp thêm Gentamycin(3,5,7,10,14,15,16,19,20). Nếu lâm sàng đáp ứng tốt, tiếp tục điều trị kháng sinh đó cho đến khi ra viện. Nếu thất bại với kháng sinh bước 1, hội chẩn chuyển kháng sinh bước 2 (Vancomycin, Clindamycin, Ciprofloxacin, Imipenem). Trong suốt quá trình điều trị, trẻ sẽ được theo dõi: nhiệt độ, nhịp thở, dấu co lõm ngực, dấu hiệu nguy hiểm. Đánh giá đáp ứng lâm sàng chú ý 4 thời điểm cho đến khi trẻ ra viện: N2-3, N5-7, N7-14, N>21. Xử lý và phân tích số liệu Nhập bằng phần mềm Epi-Info và phân tích bằng Stata 8.0. KẾT QUẢ Đặc tính tổng quát mẫu nghiên cứu Nhóm tuổi 19.4 41 39.6 0 10 20 30 40 50 2-<12 th 12-<24 th 24-59 th nhóm tuổi Biểu đồ 1: Nhóm tuổi Giới tính 153 nam (57,1%), 115 nữ (42,9%) Thời gian bệnh trước nhập viện Trung bình là 5,61 ± 2,52 ngày (2 – 13 ngày) Điều trị trước nhập viện 253 trẻ (94,4%) có điều trị trước nhập viện, tỉ lệ dùng kháng sinh 143 trẻ (53,4%) và nghi ngờ dùng kháng sinh 110 trẻ (41%), 15 trẻ (5,6%) không điều trị trước. Kháng sinh được sử dụng nhiều là Cefaclor (39,8%), Augmentin (22,4%) và Cefixime (20,3%). Tình trạng dinh dưỡng 218 trẻ (81,3%) có tình trạng dinh dưỡng bình thường, 50 trẻ (18,7%) suy dinh dưỡng ở các mức độ I, II, III Tháng nhập viện Từ tháng 3/ 2006 đến tháng 3/ 2007 10.07% 6.34% 7.09% 4.85% 3.73% 3.73% 2.99% 19.70% 8.21% 5.60% 6.34% 10.45% 10.82% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 Biểu đồ 2: Tháng nhập viện. Bệnh nền 252 trẻ (94%) không bệnh nền, trong số 16 trẻ (6%) có bệnh nền: 12/16 trẻ bại não, động kinh, chậm phát triển tâm thần vận động, 1/16 trẻ trào ngược dạ dày thực quản trên siêu âm, 1/16 trẻ 52 110 106 16 143 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 4 mềm sụn thanh quản, 1/16 trẻ hở hàm ếch, 1/16 trẻ mở khí quản do hẹp khí quản. Độ nặng viêm phổi 104 trẻ (38,8%) viêm phổi, 154 trẻ (57,5%) viêm phổi nặng, 10 trẻ (3,7%) viêm phổi rất nặng. Số lượng bạch cầu máu 161 trẻ (60%) có bạch cầu từ 5.000 - < 15.000/mm3, 105 trẻ (39,2%) có bạch cầu ≥ 15.000/mm3, 2 trẻ (0,75%) có bạch cầu < 5.000/mm3 X quang phổi 167 trẻ (62,3%) phế quản phế viêm, 100 trẻ (37,3%) viêm phổi thùy, 1 trẻ (0,4%) viêm phổi kẽ. Xét nghiệm định danh vi trùng Cấy dịch hút khí quản (+) 2/6 trẻ (S. pneumoniae, Klebsiella), cấy máu (+) ¼ trẻ (Staphylococcus aureus), cấy dịch màng phổi (+) ½ (S. pneumoniae). Kháng sinh bước 1 Loại kháng sinh bước 1 Chủ yếu là Cephalosporine thế hệ 3, trong đó Ceftriaxone dùng ở 216 trẻ (80,6%), Cefotaxime dùng ở 50 trẻ (18,6%). Oxacillin đơn trị dùng ở 2 trẻ (0,8%). Đường dùng, kiểu dùng và thời gian dùng kháng sinh bước 1: - Đường dùng: Ceftriaxone chủ yếu dùng đường tiêm bắp 183 trẻ (84,7%), chỉ 33 trẻ (15,3%) tiêm tĩnh mạch. Cefotaxime chỉ dùng đường tiêm tĩnh mạch 50 trẻ (100%). - Kiểu dùng: Ceftriaxone chủ yếu dùng đơn trị 200 trẻ (92,6%), chỉ 16 trẻ (7,4%) dùng phối hợp. Cefotaxime dùng phối hợp nhiều hơn đơn trị (31/50 trẻ so với 19/50 trẻ). Cách phối hợp chủ yếu là với Gentamycin (90,3%). - Thời gian dùng: trung bình là 7,2 ± 2,3 ngày (3 - 14 ngày). Tỉ lệ đáp ứng kháng sinh bước 1: Bảng 1. Tỉ lệ đáp ứng kháng sinh bước 1 Đáp ứng kháng sinh bước 1 Thành công (%) Thất bại (%) Tổng số (%) Ceftriaxone 206 (95,4) 10 (4,6) 216 (100) Cefotaxime 44 (88) 6 (12) 50 (100) Đáp ứng kháng sinh bước 1 Thành công (%) Thất bại (%) Tổng số (%) Oxacillin 1 (50) 1 (50) 2 (100) Kháng sinh chung 251 (93,7) 17 (6,3) 268 (100) Đáp ứng kháng sinh bước 1 phân bố theo các đặc điểm Bảng 2. Đáp ứng kháng sinh bước 1 phân bố theo các đặc điểm Các đặc điểm Thành công (%) Thất bại (%) Phép kiểm p n 2 - < 12 tháng 50 (96,15) 2 (3,85) 12 - < 24 tháng 102 (92,73) 8 (7,27) Nhóm tuổi 24 – 59 tháng 99 (93,40) 7 (6,60) X 2 0,762 268 Nam 143 (93,46) 10 (6,54) Giới tính Nữ 108 (93,91) 7 (6,09) X 2 0,881 268 Có 50 (94,34) 3 (5,6) Tiền căn viêm phổi Không 201 (93,49) 14 (6,51) Chính xác Fisher’s 1 268 Có dùng 135 (94,4) 8 (5,6) Không dùng 13 (86,7) 2 (13,3) Kháng sinh uống trước nhập viện Nghi ngờ dùng 103 (93,6) 7 (6,4) Chính xác Fisher’s 0,395 268 Có suy dinh dưỡng 45 (90,0) 5 (10,0) Tình trạng dinh dưỡng Không suy dinh dưỡng 206 (94,5) 12 (5,5) Chính xác Fisher’s 0,329 268 Có 12 (75,0) 4 (25,0) Bệnh nền Không 239 (94,84) 13 (5,16) Chính xác Fisher’s 0,013 268 Viêm phổi 101 (97,1) 3 (2,9) Viêm phổi nặng 143 (92,9) 11 (7,1) Độ nặng viêm phổi Viêm phổi rất nặng 7 (70,0) 3 (30,0) Chính xác Fisher’s 0,01 268 Phế quản phế viêm 158 (94,6) 9 (5,4) Viêm phổi thùy 92 (92,0) 8 (8,0) Kiểu tổn thương phổi trên XQ Viêm phổi kẽ 1 (100) 0 (0) Chính xác Fisher’s 0,478 268 Loại kháng sinh / viêm Ceftriaxone (1) 197 (96,6) 7 (3,4) Chính xác 0,049 250 12 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 5 Các đặc điểm Thành công (%) Thất bại (%) Phép kiểm p n phổi chung, không bệnh nền Cefotaxime (2) 41 (89,1) 5 (10,9) Fisher’s Ceftriaxone (1) 113 (95,76) 5 (4,24) Loại kháng sinh / viêm phổi nặng- rất nặng, không bệnh nền Cefotaxime (2) 28 (84,85) 5 (15,15) Chính xác Fisher’s 0,041 151 Ceftriaxone (1) 84 (97,7) 2 (2,3) Loại kháng sinh / viêm phổi nặng- rất nặng, không bệnh nền, 2 – 24 tháng tuổi Cefotaxime (2) 18 (81,8) 4 (18,2) Chính xác Fisher’s 0,015 108 Tiêm bắp 177 (96,72) 6 (3,28) Đường dùng kháng sinh bước 1 chung Tĩnh mạch 74 (87,06) 11 (12,94) X 2 0,003 268 Tiêm bắp 177 (96,72) 6 (3,28) Đường dùng Ceftriaxone Tĩnh mạch 29 (87,88) 4 (12,12) Chính xác Fisher’s 0,049 216 Tiêm bắp 0 (0) 0 (0) Đường dùng Cefotaxime Tĩnh mạch 44 (88) 6 (12) Không dùng phép kiểm 50 Đơn trị 191 (95,5) 9 (4,5) Kiểu dùng Ceftriaxone Phối hợp 15 (93,75) 1 (6,25) X 2 0,749 216 Đơn trị 18 (94,7) 1 (5,3) Kiểu dùng Cefotaxime Phối hợp 26 (83,9) 5 (16,1) Chính xác Fisher’s 0,387 50 Kháng sinh bước 2 & kết quả điều trị Loại kháng sinh bước 2 Ciprofloxacine (64,7%, 11/17 trẻ), Vancomycine (23,5%, 4/17 trẻ). Ciprofloxacin chủ yếu dùng đơn trị (81,8%, 9/11 trẻ). Thời gian dùng kháng sinh bước 2 Trung bình 11,35 ± 7,7 ngày (5 - 38 ngày) Thời gian về bình thường của 4 triệu chứng lâm sàng chính Sốt 2,47 ± 2,04 ngày; Co lõm ngực 2,95 ± 3,56 ngày; Thở nhanh 3,68 ± 3,39 ngày; Dấu hiệu tím tái 6,45 ± 10,36 ngày. Kết quả điều trị Khỏi bệnh 268 trẻ (100%), không đổi kháng sinh bước 1: 251 trẻ (93,7%), có đổi kháng sinh bước 1: 17 trẻ (6,4%). Tỉ lệ thành công của kháng sinh bước 2: 100% (17 trẻ). BÀN LUẬN Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em rất khó xác định tác nhân gây bệnh. Mặc khác, các xét nghiệm định danh vi trùng không thể có ngay được ở thời điểm trẻ nhập viện, nên điều trị ban đầu theo khuyến cáo của WHO và các Hiệp hội hô hấp là điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện xét nghiệm định danh vi trùng hạn chế trong một số trường hợp bệnh nặng, đáp ứng kém với điều trị hay bệnh có biến chứng. Do mang tính đặc thù là một bệnh viện tuyến cuối, thường xuyên phải đối mặt với tình trạng quá tải, chúng tôi chọn kháng sinh ban đầu theo các hướng dẫn điều trị mới(3,5,7,10,14,15,16,19,20), có cập nhật với tình hình tác nhân gây viêm phổi cộng đồng gia tăng kháng thuốc(17). Đó là lyù do giải thích vì sao trong kháng sinh bước 1, chúng tôi sử dụng chủ yếu Cephalosporin thế hệ 3: Ceftriaxone (80,6%), Cefotaxime (18,6%), đường dùng Ceftriaxone tiêm bắp ngày một lần (84,7%), kiểu dùng Ceftriaxone đơn trị (92,6%). Kết quả ở 268 trẻ cho thấy tỷ lệ thành công 93,7% (251 trẻ), thất bại 6,3% (17 trẻ). Riêng Ceftriaxone có tỷ lệ thành công khá cao 95,4%, tương đương với kết quả của Amir 97%(1) và cao hơn nghiên cứu của Cetinkaya 80,4%(4). Sự khác biệt có thể do mẫu nghiên cứu của Cetinkaya là ở trẻ nhỏ “2 – 24 tháng tuổi” viêm phổi nặng. Thế nhưng khi phân tích lại mẫu nghiên cứu của chúng tôi, chỉ lấy những trẻ nhỏ “2 – 24 tháng” viêm phổi nặng- rất nặng được điều trị bằng Ceftriaxone (n = 108), cho thấy tỷ lệ thành công của Ceftriaxone vẫn ở mức cao 97,7%. Tỷ lệ thất bại của Ceftriaxone trong nghiên cứu chúng tôi là 4,6% thấp hơn nhiều so với tỷ lệ thất bại của các chế độ kháng sinh Pénicillin phối hợp Gentamycin trong nghiên cứu của Trevor Duke 15,9%(6) và Lisa M Mc Nally 16-28%(13), Pénicillin đơn trị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 6 trong nghiên cứu của Lê Hoàng Sơn 67,6-80%(12) và Prakash Jeena 10,3 -21,2%(9). 7 đặc điểm khảo sát trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có ảnh hưởng lên kết quả đáp ứng kháng sinh bước 1 (p> 0,05): nhóm tuổi, giới tính, tiền căn viêm phổi, uống kháng sinh trước nhập viện, tình trạng dinh dưỡng, kiểu viêm phổi trên X quang, kiểu phối hợp kháng sinh. Về nhóm tuổi, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ đáp ứng kháng sinh bước 1 của trẻ ở nhóm tuổi nhỏ “2 - < 12 tháng” tương tự như các nhóm tuổi “12– <24 tháng” và “24- 59 tháng” (p= 0,762), tỷ lệ thành công luôn ở mức cao trong cả 3 nhóm tuổi, từ 93- 96%, trong khi nghiên cứu của Prakash Jeean(52) cho thấy trẻ nhỏ 3 – 5 tháng tuổi không nhiễm HIV có tỷ lệ thất bại điều trị cao 10,3% (ngày 2) và 21,2% (ngày 14), nghiên cứu của Lisa M Mc Nally(13) cũng cho thấy trẻ dưới 1 tuổi bị thất bại với điều trị ở giờ 48 cao hơn trẻ trên 1 tuổi (OR = 6,38, p < 0,0001), sự khác biệt này chủ yếu do chế độ kháng sinh mà các tác giả sử dụng là Pénicillin đơn trị hoặc Pénicillin phối hợp Gentamycin. Về kháng sinh uống trước nhập viện, tỷ lệ đáp ứng với kháng sinh bước 1 giống nhau ở cả 3 nhóm có dùng kháng sinh, nghi ngờ dùng kháng sinh và không dùng kháng sinh (p=0,395), chúng tôi có tỷ lệ điều trị trước nhập viện khá cao 94,4%, trong đó xác định có dùng kháng sinh 53,4% và nghi ngờ dùng kháng sinh 41%, điều đó gián tiếp cho thấy, nếu trẻ mang phế cầu kháng thuốc liên quan đến việc sử dụng kháng sinh thì tác nhân gây bệnh vẫn còn nhạy với Cephalosporin thế hệ 3. Về kiểu viêm phổi trên X quang, kết quả đáp ứng kháng sinh bước 1 tương tự nhau ở 3 kiểu viêm phổi phế quản phế viêm, viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ (p= 0,478), tỷ lệ thành công của viêm phổi thùy 92%, phế quản phế viêm 100%, điều đó chứng tỏ Ceftriaxone, Cefotaxime có hiệu quả điều trị tốt. Về kiểu phối hợp kháng sinh bước 1, không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công và thất bại giữa 2 kiểu dùng Ceftriaxone đơn trị hay phối hợp (p= 0,749) và Cefotaxime đơn trị hay phối hợp (p= 0,387), các Cephalosporin phối hợp chủ yếu với Gentamycin, như vậy Gentamycin thêm vào cũng không làm tăng thêm tỷ lệ thành công, điều này phù hợp với nhận định của Tobias Welte năm 2007. Mặc dù với chế độ kháng sinh chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3, chúng tôi nhận thấy có 4 đặc điểm khảo sát có ảnh hưởng lên kết quả đáp ứng kháng sinh bước 1 (p< 0,05): bệnh nền, độ nặng viêm phổi, loại kháng sinh sử dụng và đường dùng kháng sinh. Về bệnh nền, phần lớn bệnh nền trong nghiên cứu của chúng tôi là bại não, động kinh, chậm phát triển tâm thần vận động, nhóm trẻ có bệnh nền thất bại với kháng sinh bước 1 cao hơn nhóm trẻ không có bệnh nền (p= 0,013), điều đó cho thấy, mặc dù với chế độ kháng sinh tương đối mạnh, trẻ có bệnh nền vẫn đáp ứng với điều trị kém hơn. Về độ nặng viêm phổi, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công giảm dần theo độ nặng viêm phổi, độ viêm phổi càng nặng thì thành công càng giảm (97,1% giảm xuống 70%, p= 0,01), tương tự như nghiên cứu của Lê Hoàng Sơn(12). Về loại kháng sinh sử dụng, Cephalosporin thế hệ 3 trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thành công cao hơn chế độ kháng sinh Pénicillin đơn trị hoặc Pénicillin phối hợp Gentamycin của các nghiên cứu khác(6,9,12,13), chúng tôi nhận thấy Ceftriaxone có tỷ lệ thành công cao hơn Cefotaxime trong các tình huống lâm sàng: viêm phổi chung, không bệnh nền (p= 0,049), viêm phổi nặng-rất nặng, không bệnh nền (p= 0,041), viêm phổi nặng-rất nặng, không bệnh nền, trẻ 2- 24 tháng (p= 0,015), điều này có thể có liên quan đến dược động học của Ceftriaxone tốt hơn Cefotaxime ở 3 khía cạnh: chuyển hóa thuốc, T½ và độ khuyếch tán vào phổi(8). Về đường dùng kháng sinh, cho thấy thành công của đường tiêm bắp cao hơn đường tiêm tĩnh mạch ở kháng sinh bước 1 chung (p= 0,003) và riêng Ceftriaxone (p= 0,049), kháng sinh dùng đường tĩnh mạch không liên quan đến độ nặng viêm phổi, giả thuyết đặt ra có thể là do thời gian ổn định của nồng độ thuốc trong huyết thanh của 2 đường dùng tiêm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 7 bắp và tĩnh mạch khác nhau ? điều này cần nghiên cứu thêm để xác minh. Tỷ lệ thành công kháng sinh bước 2 là 100% (17 trẻ), toàn bộ 268 trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị thành công và xuất viện, có được kết quả này, chúng tôi thiết nghĩ: một phần là do chế độ kháng sinh bước 1, bước 2 còn đủ hiệu lực đối với tác nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ 2-59 tháng, một phần là do trong tiêu chuẩn nhận bệnh chúng tôi đã loại ra những bệnh nền có nguy cơ cao gây thất bại điều trị như lao phổi, tim bẩm sinh, bệnh phổi bẩm sinh KẾT LUẬN Cần có thêm những nghiên cứu phân tích hoặc thử nghiệm lâm sàng xa hơn để xác định ảnh hưởng của các đặc điểm lên kết quả đáp ứng kháng sinh trị liệu ở trẻ viêm phổi cộng đồng 2-59 tháng. Tỷ lệ thành công cao của Ceftriaxone với cách dùng đơn giản nên chăng có thể áp dụng cho những đơn vị y tế tuyến cuối quá tải hoặc ứng dụng vào mô hình bệnh viện điều trị trong ngày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amir J et al (1996), “Comparative evaluation of cefixime versus amoxicillin-clavulanate following ceftriaxone therapy of pneumonia”, Clin Pediatr (Phila), 35(12), pp.629- 33. 2. Bansal A et al (2006), “Penicillin and gentamicin therapy vs amoxicillin/clavulanate in severe hypoxemic pneumonia”, Indian J Pediatr, 73(4), pp.305-9. 3. British Thoracic Society Standards of Care Committee (2002), British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood, Thorax,57 Suppl 1,pp.1-24. 4. Cetinkaya F et al (2004), “Comparison of two antibiotic regimens in the empirical treatment of severe childhood pneumonia”, Indian J Pediatr., 71(11), pp.969-72. 5. Clark JE et al (2007), “ Children with pneumonia: how do they present and how are they managed?”, Arch Dis Child, 92(5), pp.394-8. 6. Duke T et al (2002), “ Chloramphenicol versus benzylpenicillin and gentamicin for the treatment of severe pneumonia in children in Papua New Guinea: a randomised trial”, Lancet, 359(9305), pp.474-80. 7. Garau J (2005), “Role of beta-lactam agents in the treatment of community-acquired pneumonia”, Eur J Clin Microbiol Infect Dis.24(2), pp.83-99. 8. Jacqz-Aigrain E (1997), Pharmacocineùtique des antibiotiques, Pierre Beùgue, Preùcis d’antibiotheùrapie pratique peùdiatrique, 2e eùdition, eùditeù par phase 5, p.192-193. 9. Jeena P et al (2006), “Failure of standard antimicrobial therapy in children aged 3-59 months with mild or asymptomatic HIV infection and severe pneumonia”, Bull World Health Organ, 84(4), pp.269-75. 10. Jerome O. Klein (2005), “Bacterial pneumonias”, Textbook of Pediatric Infectious Diseases, tập 1, chương 27, pp.299-310 11. Langley JM, Bradley JS (2005), “Defining pneumonia in critically ill infants and children”, Pediatr Crit Care Med,6(3 Suppl): S9-S13. 12. Lê Hoàng Sơn (2005), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, điều trị viêm phổi cấp tính trẻ em từ 0- 3 tuổi tại Cần Thơ, Luận án tiến sĩ Y học, chuyên ngành Nhi khoa, Hà Nội, tr.60-108. 13. McNally LM et al (2007), “Effect of age, polymicrobial disease, and maternal HIV status on treatment response and cause of severe pneumonia in South African children: a prospective descriptive study”, Lancet, 369(9571), pp.1440-51. 13. Mehta PN (2003),“Choosing antibiotics for community acquired pneumonia”, Indian Pediatr, 40(10), pp.958-64. 14. Ostapchuk M et al (2004), “Community-acquired pneumonia in infants and children”, Am Fam Physician, Sep 1,70(5), pp.899-908. 15. Renato T.Stein et al (2006), “Community- Acquired Bacterial Pneumonia”, Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, Saunders Elsevier, USA, pp.441-452. 16. Song JH et al (2004), “High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Asia (an ANSORP study)”, Antimicrob Agents Chemother,48(6), pp.2101-7. 17. Trần văn Ngọc và cs (2004), “Đánh giá đặc tính lâm sàng và vi sinh của viêm phổi mắc phải trong cộng đồng”, Y học TPHCM, tập 8(1), tr. 16-21 18. World Health Organization (2005), Hospital care for children, WHO Library Cataloguing, China, Hong Kong, pp.69-80. 19. Zar HJ et al (2005), “Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in childhood”, S Afr Med J. 95(12 Pt 2), pp.977-81, 984-90. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 9