Nhiễm trùng huyết do Burkholdeia Pseudomallei (Melioidosis) báo cáo ca lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 147 NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO BURKHOLDEIA PSEUDOMALLEI (MELIOIDOSIS) BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Nguyễn Thị Thủy Ngân*, Đỗ Thị Ngọc Khánh *, Lê Khắc Quyến * TÓM TẮT Melioidosis là bệnh nhiễm trùng gây ra bởi trực khuẩn gram âm Burkhoderia pseudomallei (trước đây là Pseudomonas pseudomallei). Bệnh thường gặp ở các nước Đông Nam Á và miền Bắc nước Úc, là một bệnh nhiệt đới ít được chú ý đến trong chẩn đoán và điều trị. Những năm đầu thế kỷ 21, với sự bùng nổ của các bệnh nhiễm do virus và vi trùng trên sức khỏe cộng đồng, melioidosis được quan tâm nhiều hơn vì tỉ lệ tử vong cao và việc điều trị khó khăn. Hơn nữa, Burkholderia pseudomallei còn là một tác nhân được quan tâm trong chế tạo các loại vũ khí khủng bố sinh học. Do đó, việc chẩn đoán sớm và dự đoán được loại vi khuẩn này gây bệnh trong những trường hợp nhiễm trùng huyết nặng giúp cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp có thể cải thiện được tỉ lệ tử vong. Chúng tôi báo cáo một trường hợp nặng được chẩn đoán là nhiễm trùng huyết do Burkholderia pseudomallei, viêm phổi nặng, suy hô hấp trên bệnh nhân đái tháo đường type I, nhiễm ceton acid, béo phì và được điều trị thành công. Từ khóa: Melioidosis, Burkholderia pseudomallei (B.pseudomallei), nhiễm trùng huyết, viêm phổi nặng, đái tháo đường type 1, nhiễm ceton acid, béo phì. SUMMARY SEPTICAEMIA DUE TO BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI (MELIOIDOSIS) A CASE REPORT Nguyen Thi Thuy Ngan, Do Thi Ngoc Khanh, Le Khac Quyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 147 - 152 Melioidosis is an infectious disease caused by the gram- negative bacterium Burkholderia pseudomallei (formerly called Pseudomonas pseudomallei). This disease occurs in Southeast Asia and northern Australia but is one of neglected tropical diseases in diagnosis and treatment. Until recent years of 21st century, together with the viral and bacterial infection outbreaks in public health, melioidosis is more considerable because of high mortality rate and difficult therapy. Moreover, Burkholderia pseudomallei is considerable as an agent of terrorism biological weapons. Therefore, the early diagnosis and bacterial prediction for severe cases will help to choose appropriate antibiotics and can reduce the mortality. We report a septicemia, severe pneumonia, acute respiratory failure case caused by Burkholderia pseudomallei on patient with diabetes type I, ketoacidosis and obesity that was treated successfully. Keywords: Melioidosis, Burkholderia pseudomallei, septicemia, pneumonia, diabetes type I, ketoacidosis and obesity. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng gây ra bởi Burkholderia pseudomallei (Melioidosis) chưa được chú ý nhiều ở Việt Nam. Bệnh này còn có tên khác là bệnh Whitmore, do Whitmore tìm ra tại Myanma năm 1911. Burkholderia pseudomallei (B.pseudomallei) còn gọi là trực khuẩn Whitmore, là loại trực trùng gram âm, hiếu khí, di động, sống nội bào. Vi trùng này sống trong đất, cáttại các cánh đồng trồng lúa, các vùng nước tù đọng trong khu vực Đông Nam Á và Bắc Úc. Ở miền Nam Việt Nam từ năm 1992-1998, Parry et al. đã phân lập được 15/71 chủng từ đất có độc lực về mặt * Khoa Bệnh Nhiệt Đới - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Khắc Quyến ĐT: 0903944434 Email: lekhacquyen@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 148 sinh học(5). Người mắc bệnh do tiếp xúc với nguồn đất và nước bị ô nhiễm qua các vết trầy xước ở ngoài da hoặc do hít phải bụi nhiễm vi khuẩn, xảy ra khá phổ biến trong mùa mưa. Theo thống kê của khoa Vi Sinh - bệnh viện Chợ Rẫy, số trường hợp bị nhiễm B.pseudomallei càng tăng dần: năm 2009 có 83 ca, 2010: 76 ca và 2011: 85 ca. Bệnh có thể gặp ở các khoa lâm sàng nhưng thường gặp ở khoa cấp cứu, hồi sức tích cực, nội tiết, và bệnh nhiệt đới. Bệnh có thể tiến triển nhanh, nhiều biến chứng ở các cơ quan phủ tạng, trong khi chẩn đoán xác định thường chậm vì chờ kết quả phân lập vi trùng. Vì vậy, điều trị thường khó khăn và tỉ lệ tử vong rất cao nếu điều trị kháng sinh ban đầu và điều trị hồi sức không không thích hợp. Chúng tôi báo cáo một trường hợp điển hình nhiễm Burkholderia pseudomallei được điều trị thành công tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới-Bệnh viện Chợ Rẫy. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, sinh 1994. Nghề nghiệp: học sinh. Địa chỉ: Biên Hoà, Đồng Nai. Nhập viện: 09/12/2011. Số nhập viện: 114238. Lý do nhập viện: sốt và khó thở. Bệnh sử Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân sốt cao, ho khạc đàm ít, kèm chóng mặt. Bệnh tự điều trị không giảm. 5 ngày trước nhập viện, bệnh nhân đến bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai trong tình trạng: sốt cao liên tục, ho khó thở ngày càng tăng, đau đầu, mệt. Xét nghiệm ghi nhận bạch cầu máu 19.7 G/L (Neu: 89,1%), CRP 119 ng/L, đường huyết cao, ceton máu dương tính, phết họng có nấm, X-quang phổi ghi nhận nhiều nốt mờ không đồng nhất phổi phải. Bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm trùng huyết nặng, viêm phổi phải do vi trùng và nấm , đái tháo đường type I có nhiễm ceton acid, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, hạ kali máu trên bệnh nhân béo phì. Điều trị trong 4 ngày với ceftiaxone 2 g/ngày sau đó đổi imipenem (Tienam) 1g phối hợp levofloxacine 750 mg, fluconazol 300mg, fenofibrat và insuline truyền tĩnh mạch 8 IU/giờ. Lâm sàng bệnh nhân không cải thiện: sốt cao liên tục, khó thở tăng dần nhịp thở 30 lần/phút nên bệnh nhân được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy. Tiền căn Bản thân Không có tiền căn tiểu đường. Trước nhập viện có ghi nhận triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều. Thể trạng bệnh nhân béo phì (90kg). Gia đình Mẹ mắc bệnh đái tháo đường type II. Tình trạng bệnh nhân Tại khoa cấp cứu (09/12/2011) Bệnh nhân trong tình trạng tỉnh, đừ, không phù. Thể trạng béo phì (cân nặng: 90kg, cao: 165 cm, BMI # 33,05). Mạch (M) 90 lần/phút; Huyết áp (HA) 100/ 60 mmHg; nhịp thở 30 lần/ phút; Nhiệt độ 38,2ºC. Da niêm hồng nhạt, không dấu xuất huyết, không sang thương da. Hạch ngoại vi không sờ chạm. Tim đều rõ, không âm thổi. Phổi ran ẩm, nổ 2 bên, bên phải nhiều hơn bện trái. Bụng mềm, mập mỡ, không điểm đau khu trú. Gan, lách không sờ chạm. Cổ mềm. Không dấu thần kinh định vị, không giới hạn vận động. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Nhiễm trùng huyết - Viêm phổi - Đái tháo đường type I. Xét nghiệm tại cấp cứu Công thức máu: Hồng cầu (HC): 4.55T/L; Bạch cầu (BC):15,1 G/L; Đa nhân: 77,1 %; Tiểu cầu (TC): 151 G/L; Đường huyết (ĐH): 193mg/dl; Ceton máu: 90mg/dl; Na+: 131 mEq/L; K+: 3,7 mmol/L. Chức năng gan trong giới hạn bình thường. BUN 15 mg%, creatinin 1,26 mg%; Procalcitonin (PCT) > 10ng/ml. Khí máu động mạch: pH:7.33; pO2: 89 mmHg; pCO2: 16.1 mmHg; HCO3: 8.4 mmol/l; BEecf:-17.4 mmol/l. X-Quang phổi: thâm nhiễm dạng nốt mờ 2 bên phổi, bên (P) nhiều hơn bên (T). Bệnh nhân được cấy máu lần 1(Hình 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 149 Hình 1: XQ phổi lần 1(09/12/2011): thâm nhiễm dạng nốt mờ 2 bên phổi, P>T Xử trí tại Cấp cứu Thở oxy qua canula. Đặt Catheter tĩnh mạch dưới đòn. Kháng sinh: Cilapenem 1g pha NaCl 0.9% 100ml TTM XXX g/p, Insulin actrapid 50IU/50ml NaCl 0,9% bơm điện 3 IU/giờ, truyền dịch. Sau đó được chuyển đến khoa nội tiết với chẩn đoán: Hôn mê nhiễm ceton acid - viêm phổi phải nghi do nấm. Tại khoa Nội tiết (từ 9/12/2011 đến 11/12/2011) Bệnh nhân nhập vào khoa nội tiết trong tình trạng tỉnh, đừ, sốt cao liên tục, thở nhanh nông 28-30l/p, mạch (M):100 lần/phút, huyết áp (HA):110/60mmHg. Có dấu mất nước và loét họng. Tim đều và phổi ran nổ 2 bên Đường huyết/2 giờ: 300 xuống 180 mg/dl. Ceton máu (10/12): 60mg/dl sau đó âm tính (13/12). TPTNT: đường: 500 mg%, đạm:100mg%, máu:50HC/µl. BUN: 14 mg%, Creatinin: 1,06mg%. Na: 125, K: 3,6 mmol/l. Phết họng: có nấm men. Cấy nước tiểu: vi trùng không mọc, có nấm. Cấy đàm: vi trùng thường trú, có nấm. BK đàm âm tính. Xét nghiệm cấy máu lần 2 (10/12/2011). CRP: 519.1 mg/L, PCT:291 ng/ml. KMĐM: pH:7.37, pO2:65 mmHg, pCO2:21.7mmHg, HCO3:12.7mmol/l, BEecf:-12.6mmol/l. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán viêm phổi không điển hình âm tính (M. pneumoniae, L. pneumoniae, C. pneumoniae). Xét nghiệm cấy máu lần 3, x quang phổi ngày 11/12 và ngày 13/12/2011: thâm nhiễm dạng nốt mờ cả 2 phổi tăng thêm (Hình 2). Hình 2: XQ phổi lần 3 (13/12/2011): Thâm nhiễm dạng nốt mờ cả 2 phổi tăng thêm. Điều trị tại khoa nội tiết Thở oxy qua mask, dịch truyền, kháng sinh imipenem 2g/24giờ phối hợp vancomycin 2g/ngày x 5 ngày. Hội chẩn khoa hô hấp 02 lần, bổ sung kháng sinh ciprofloxacine 0,6g/24giờ x 2 ngày, Sporal 0,2g/24 giờ x 4 ngày, Insulin Actrapid 6 IU/giờ. Điều trị không đáp ứng. Bệnh diễn tiến nặng hơn, sốt cao liên tục và khó thở tăng. Kết quả 2 lần cấy máu (9/12 và 10/12): Burkholderia pseudomallei. Kháng sinh đồ: nhạy với ceftazidim, imipenem, meropenem, trimethoprim/ sulfamethoxazole, doxycycline, ceftriaxon, cefoperazon/ sulbactam, ciprofloxacin, piperacilline/ tazobactam; Kháng: colistin, ticarcillin/ clavulanic acid, cefepim, gentamycin, netilmycin và amikacin. Bệnh nhân được hội chẩn và chuyển đến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 150 khoa Bệnh Nhiệt đới với chẩn đoán: nhiễm trùng huyết do Burkholderia Pseudomallei, viêm phổi nặng, suy hô hấp/ đái tháo đường type I- nhiễm Ceton acid trên bệnh nhân béo phì. Tại khoa Bệnh Nhiệt Đới (13/12/2011- 11/01/2012) Tiếp tục điều trị với imipenem TTM nhưng tăng liều lên 2g x 3/ngày, phối hợp ceftazidim TM 2g x 4/ ngày (bơm tiêm điện 9ml/h - sau đó tiêm tĩnh mạch). Ngưng kháng sinh vancomycin và ciprofloxacin. Tiếp tục kiểm soát đường bằng insulin actrapid (TTM) sau đó chuyển sang điều trị insulin mixtard (TDD) 15UI (5:00AM), 12UI (17:00 PM). - Sau 3 ngày, sốt giảm dần, bớt khó thở, lâm sàng cải thiện tốt dần. Sau 28 ngày, bệnh nhân khoẻ, hết sốt, tự thở êm, sinh hiệu ổn. XQ phổi: Thâm nhiễm hai phế trường giảm dần và sau cùng còn tổn thương dạng xơ hoá 2 bên (Hình 3, hình 4). Cấy máu lần 3(12/12): B. pseudomallei; Cấy máu lần 4 (19/12/2011) có kết quả ngày 26/12 âm tính. Các xét nghiệm khác đều cải thiện: BC:15.39G/L xuống 5,1 G/L tỉ lệ N:86% xuống 71%. PCT: 9.38 xuống 0,2 ng/ml. Đường huyết dao động 100 đến 130mg%. HbA1C:10,9%. Hình 3: XQ phổi lần 5(19/12/2011): thâm nhiễm mờ hai phế trường giảm. Hình 4: XQ phổi lần 7(29/12/2011): thâm nhiễm ít bên đáy P, tổn thương dạng xơ hoá . Bệnh nhân được xuất viện ngày 12/01/2012, cấp toa và tái khám liên tục theo dõi tại khoa Bệnh Nhiệt đới trong 6 tháng với kháng sinh duy trì doxycyclin 100mg 2v x 2/ ngày, bactrim 960mg 3viên x2 /ngày và kiểm soát đường huyết với insulin mixtard. BÀN LUẬN Melioidosis thường xảy ra trên những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như cơ địa suy giảm miễn dịch, tiểu đường, suy thận mạn, sỏi thận, nghiện rượu, xơ gan, thalassemie, điều trị với các thuốc ức chế miễn dịch như corticosteroids dài ngày.(Currie et al.(2), Esters et al(4). Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất trong bệnh melioidosis, chiếm khoảng 45% trường hợp. Phần lớn các bệnh nhân nhiễm Burkholderia pseudomallei có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ kể trên. Bệnh cũng có thể xảy ra ở trẻ em và người lớn khỏe mạnh, mặc dù biến chứng nặng và tử vong ít xảy ra hơn. Trong trường hợp này, bệnh nhân có bệnh đái tháo đường type I mới mắc, có nhiễm ceton acid và đáp ứng tốt với điều trị bằng Insulin. Tiền sử gia đình có mẹ mắc bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 151 đái tháo đường type II nên hội đủ yếu tố nguy cơ mắc bệnh. Bệnh nhân sống trong vùng dịch tễ của bệnh Melioidosis ở miền Nam Việt Nam, tuy bệnh nhân là học sinh không làm những công việc tiếp xúc với đất cát như những người làm ruộng, rẫy, nhưng khi khai thác bệnh sử có ghi nhận bản thân thường xuyên đá banh nên vi trùng có cơ hội xâm nhập qua các vết thương da. Bệnh thường ghi nhận vào mùa mưa (Currie et al.(2), Esters et al.(4) và Parry et al.(6), trường hợp bệnh này của chúng tôi xảy ra vào tháng 11 cũng phù hợp với thời điểm vẫn còn mưa nhiều cuối năm 2011. Hình ảnh lâm sàng của melioidosis đa dạng: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết là bệnh cảnh phổ biến nhất. Tỷ lệ tử vong của bệnh rất cao: 25-76%, tỷ lệ tái phát cũng cao vì vi trùng sống trong nội bào(2,4). Nhiễm trùng B. pseudomallei có thể không có triệu chứng, tuy nhiên bệnh có thể chuyển nặng nhanh chóng thành các thể bệnh nặng trên lâm sàng khi có các yếu tố thuận lợi như phẫu thuật, suy giảm miễn dịch, bệnh ác tính. Nhiễm trùng nặng trên lâm sàng xảy ra trên bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ. Thời gian ủ bệnh 1 - 21 ngày. Bệnh cấp (triệu chứng kéo dài dưới 2 tháng). Bệnh mãn (triệu chứng kéo dài trên 2 tháng). Nhiễm trùng tiềm tàng và tái hoạt hóa đến 29 năm đã được ghi nhân trong y văn (Vietnamese Time Bomb)(2;4). Đặc điểm lâm sàng của bệnh Melioidosis thường gặp ở dạng nhiễm trùng huyết (tối cấp, choáng), viêm phổi (cấp, tối cấp, mãn, giống lao), loét da hoặc áp xe lách, gan, thận, tiền liệt tuyến, viêm tuyến mang tai. X- quang phổi trong bệnh Melioidosis thường ở dạng thâm nhiễm nốt 47%, thâm nhiễm phế nang 23% rất dễ nhầm lẫn viêm phổi do tụ cầu hoặc lao. Trường hợp bệnh này của chúng tôi X- quang phổi có hình ảnh như viêm phổi đốm rất dễ nhầm với tổn thương phổi do vi khuẩn Staphylococcus aureus. Hiện nay, chẩn đoán xác định melioidosis chủ yếu dựa vào phân lập được B. pseudomallei; các xét nghiệm khác: kháng nguyên và kháng thể thể đặc hiệu với các phương pháp ELISA, PCR vẫn chưa được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tuy nhiên, nhuộm gram các bệnh phẩm như mủ, dịch khớp, đàm,... có thể giúp gợi ý sớm về trực khuẩn gram âm lưỡng cực trong khi chờ xét nghiệm cấy để định danh và phân biệt với Burkholderia cepacia. Vi trùng này có tính kháng nội tại với nhiều kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 1, 2, Penicilline, Macrolides, Aminoglycosis, colistin,và nhạy với Cephalosporin thế hệ 3, Carbapenem, Chloramphenicol, Tetracyclin, Trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP- SMX)(1,2,3,4,7). Về điều trị trong giai đoạn tấn công: ceftazidime liều cao tĩnh mạch hoặc imipenem hoặc meropenem ít nhất 10-14 ngày phối hợp thêm với TMP-SMX, giai đoạn thải trừ: TMP- SMX phối hợp Doxycyclin 20 tuần (có tỉ lệ tái phát 3%). Ciprofloxacin phối hợp Azithromycin trong 12 tuần (tái phát 22%), trong khi đó Amoxycyclin/ clavulanic acid được sử dụng cho trẻ em và phụ nữ có thai(1;4). Trường hợp này, bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng nên được sử dụng kháng sinh Imipenem từ bệnh viện tỉnh, vào khoa Cấp cứu và Nội tiết được phối hợp thêm với vancomycine và ciprofloxacine. Khi có kết quả cấy máu, đã phân lập được vi trùng là B.pseudomallei, việc ngưng kháng sinh vancomycin được thực hiện. Điều trị kháng sinh được tiếp tục với imipenem, tuy nhiên vì bệnh nhân có cân nặng đến 90kg, liều imipenem sử dụng thông thường sử dụng ban đầu tại khoa cấp cứu và nội tiết không đủ để kiểm soát bệnh, cấy máu ba lần sau điều trị đều cho kết quả dương tính với B. pseudomallei. Từ khi tăng liều kháng sinh Imipenem và phối hợp ceftazidim tại khoa bệnh nhiệt đới bệnh mới khống chế được hoàn toàn. Kết quả cấy máu lần 4 âm tính chứng minh được hiệu quả của việc điều trị với phương pháp phối hợp kháng sinh, đảm bảo nồng độ thuốc trên nồng độ ức chế tối thiểu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 152 (MIC) đối với vi trùng cũng như đạt thể tích phân phối thuốc đến các cơ quan đích. Liệu pháp xuống thang và duy trì trong giai đoạn thải trừ đảm bảo điều trị tiệt căn đối với vi trùng này. Kinh nghiệm của chúng tôi trong sử sụng ceftazidim trong giai đoạn tấn công bằng việc bolus kháng sinh liều đầu và duy trì bơm tiêm điện liên tục đảm bảo duy trì nồng độ thuốc ổn định đóng góp vào sự thành công của việc điều trị. Một vấn đề hết sức quan trọng góp phần thành công trong trường hợp này, ngoài việc chọn lựa kháng sinh trị liệu hợp lý, đó là cần phải thực hiện tốt kiểm soát đường huyết, việc sử dụng insulin actrapid giúp đưa đường huyết trở về giới hạn cho phép và đưa cetone máu trở lại âm tính. Nhiễm trùng không thể khống chế được nếu đường huyết không được kiểm soát tốt. KẾT LUẬN Nhiễm trùng huyết gây ra do B. pseudomallei là một bệnh nhiễm trùng nặng. Bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng tổn thương hầu hết các cơ quan (nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng, viêm phổi, áp xe gan, lách, viêm tuyến mang tai, viêm khớp). Việc chẩn đoán thường bị nhầm lẫn và điều trị chậm. Để chẩn đoán cần lưu ý về yếu tố dịch tể như mùa mưa, nghề nghiệp, địa phương, và các yếu tố nguy cơ của bệnh như tiểu đường, suy thận mạn, sỏi thận, xơ gan, nghiện rượu hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch Việc chẩn đoán sớm kịp thời và chọn lựa kháng sinh thích hợp giúp cải thiện được tỉ lệ sống còn và tiên lượng bệnh. Nhuộm gram các bệnh phẩm rất hữu ích trong chẩn đoán, giúp chọn lựa được kháng sinh điều trị ban đầu thích hợp, trong khi chờ phân lập được vi trùng. Để phòng bệnh tái phát việc tiếp tục ðiều trị kháng sinh củng cố kéo dài sau giai ðoạn tấn công trong thời gian ít nhất 4-6 tháng được khuyến cáo (3). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cheng A.C et al (2004). Outcomes of patients with melioidosis treated with meropenem. Antimicrobial agents and chemotherapy, 1763-65. 2. Currie B et al (2011). Epidermiology, pathogenesis, clinical manifestations and diagnosis of melioidosis. Uptodate 2011. 3. Dance DAB (2001). Melioidosis.. Essential of Tropical Infectious Diseases. Richard L. Guerrant; David H Walker; Peter F. Weller 2001. Chapter 31. P203-207. 4. Esters DM. et al., (2010). Present and future therapeutic strategies for melioidosis and glanders. Expert. Rev. Anti. Infect. Ther., 8(3): 325-38. 5. Parry C.M. et al (1999). Melioidosis in southern Vietnam: Clinical surveillance and enviromental sampling. Clinical infectious diseases, 29: 1323-26. 6. Tsai WC et al (1998). Septicemic melioidosis in southern Taiwan: a case report. J Microbiol Immunol Infect, 31:137-40. 7. Wirongrong C et al (2005). Two Randomized Controlled Trials of Ceftazidime Alone Versus Ceftazidime in Combination with Trimethoprim- Sulfamethoxazol Fot The Treatment of Severe Melioidosis. CID, 41, 1105-13.