Nhiễm trùng sau ghép gan từ người cho sống tại bệnh viện Nhi đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 1 NHIỄM TRÙNG SAU GHÉP GAN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Phạm Thị Ngọc Tuyết*, Nguyễn Thu Thủy*, Tăng Lê Châu Ngọc*, Nguyễn Diệu Vinh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh viện Nhi đồng 2 đã thực hiện 7 trường hợp ghép gan từ người cho sống. Kỹ thuật và chất lượng chăm sóc, điều trị ngày càng cải tiến, nhưng tỉ lệ sống còn của bệnh nhân sau 1 năm là thấp do nhiễm trùng sau ghép. Mục tiêu: Khảo sát về các nhiễm trùng sau ghép ở 7 trường hợp ghép gan từ người cho sống tại Bệnh viện Nhi đồng 2. Phương pháp: Nghiên cứu phân tích hồi cứu, mẫu nghiên cứu là 7 bệnh nhân đã được ghép gan từ người cho sống tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 7 năm 2010. Xác suất sống sau ghép được xác định với phương pháp phân tích sống còn Kaplan-Meier. Kết quả: Có 7 trường hợp ghép gan từ người cho sống được thực hiện từ năm 2005- 2010. Có 6/7 trường hợp ghép gan có nhiễm trùng sớm (0-30 ngày) do vi khuẩn; ở giai đoạn trung gian (31-180 ngày) có 4 trường hợp nhiễm Epstein-Barr virus (EBV), 1 trường hợp bệnh EBV và 1 trường hợp nhiễm Cytomegalo virus (CMV); ở giai đoạn nhiễm trùng muộn (hơn 180 ngày) gồm nhiễm siêu vi và vi khuẩn. Nguyên nhân chính gây tử vong là bệnh rối loạn tăng sinh lympho sau ghép (post-transplant lymphoproliferative disorders - PTLD) liên quan với EBV. Khả năng sống còn trong năm đầu là 86% và sang năm thứ 2 là 57%. Kết luận: Ở các bệnh nhân ghép gan từ người cho sống tại bệnh viện Nhi đồng 2, tỉ lệ nhiễm EBV là cao và nguyên nhân chính gây tử vong là bệnh PTLD liên quan với EBV. Từ khóa: Nhiễm trùng sau ghép gan từ người cho sống; nhiễm EBV; bệnh rối loạn tăng sinh lympho sau ghép liên quan với EBV. ABSTRACT INFECTIONS AFTER LIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATION AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 Pham Thi Ngoc Tuyet, Nguyen Thu Thuy, Tang Le Chau Ngoc, Nguyen Dieu Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 92 - 97 Background: 7 cases of living donor liver transplantation (LDLT) were performed at Children’s Hospital 2. The method and quality of management are more and more improved, but the after 1-year patient survival rate is low due to post-transplanttation infections. Objectives: To examine the post-transplanttation infections in 7 cases of LDLT at Children’s Hospital 2. Methods: We retrospectively analyzed 7 consecutive cases of LDLT done in the period of December 2005 to July 2010, in Children’s Hospital 2. Post-transplant survival rate was verified with Kaplan-Meier survival method. Results: Early infections (0-30 days) with bacterial pathogens in 6/7 cases of LDLT; in intermediate period (31-180 days), 4 cases of EBV infection, 1 case of EBV disease and 1 case of CMV infection; late infections (more than 180 days) include viral and bacterial infections. The principal cause of mortality was EBV-associated * Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: BSCK 2 Phạm Thị Ngọc Tuyết, ĐT: 0903315451, Email: tuyetpham57@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 2 PTLDs. The 1-year patient survival rate was 86% and 2-year patient survival rate was 57%. Conclusion: The incidence of EBV infection was high and the principal cause of mortality was EBV- associated PTLDs in LDLT patients at Children’s Hospital 2. Key words: Infections after living donor liver transplantation; EBV infection; EBV-associated PTLD. ĐẶT VẤN ĐỀ Thành công của ghép gan được ứng dụng tại nhiều quốc gia đang phát triển qua các chương trình hợp tác quốc tế, chuyển giao khoa học kỹ thuật từ các nước tiên tiến. Nhật bản, Hàn Quốc, Vương quốc Bỉđã hỗ trợ và chuyển giao kỹ thuật ghép gan cho Việt nam. Thực hiện chương trình lấy tạng từ người cho chết thì khó khăn, hiệu quả nhất là ghép gan từ người cho sống, mà hầu hết chỉ định cho suy gan giai đoạn cuối. Việc bảo quản tạng, kỹ thuật ngoại khoa, thuốc ức chế miễn dịch và công tác theo dõi, chăm sóc sau ghép ngày càng được cải tiến đã góp phần cải thiện tỉ lệ sống còn. Tuy nhiên, cùng với sự phát triển thuốc ức chế miễn dịch ở trẻ em, nguy cơ nhiễm trùng sau ghép ngày càng tăng, đặc biệt nhiễm EBV mà tác động trực tiếp lên kết quả của ghép tạng. Epstein-Barr virus (EBV), là một loại siêu vi herpes có khắp nơi, tùy theo tình trạng kinh tế xã hội thì số người bị nhiễm với tỉ lệ huyết thanh là 40-90% ở thanh thiếu niên. Tính sinh ung thư của EBV liên quan đến khả năng biến đổi và bất tử của tế bào lympho B, gây nên tăng sinh không kiểm soát các tế bào biến đổi này- đặc biệt ở người suy giảm miễn dịch. Tăng sinh tế bào lympho không kiểm soát gây nên bệnh lý PTLD(4). Nhiễm EBV tiên phát ở người nhận có huyết thanh âm tính kèm với nguy cơ cao phát triển PTLD(4). Nguy cơ cao nhất ở người nhận có huyết thanh âm tính mà nhận tạng từ người cho có huyết thanh dương tính (Donor +/Recipient-: D+/R-). Ngược lại, PTLD liên quan EBV (EBV-associated PTLD) không thường gặp ở bệnh nhân có huyết thanh dương tính trước ghép. Áp dụng điều trị kháng tế bào T đặc hiệu (specific anti-T- cell therapies), ví dụ OKT3 cũng kèm tăng nguy cơ phát triển PTLD(2). Dùng thuốc ức chế miễn dịch mạnh hơn có thể tăng nguy cơ PTLD. Vì các lý do này, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch nên theo dõi sự xuất hiện bệnh EBV sau đó, nhất là ở người nhận có huyết thanh âm tính. Nhiễm EBV: Nhiễm EBV trong quá khứ được định nghĩa khi có huyết thanh dương tính mà không có kháng thể chủ động. Thể hoạt động, nhiễm EBV không triệu chứng được định nghĩa khi có nồng độ siêu vi đo được bởi xét nghiệm khuyếch đại acid nucleic. Thể nhiễm không triệu chứng có thể cũng được nhận biết bởi mẫu mô giàu tế bào lympho. Bệnh EBV: Được định nghĩa bởi hiện diện của nhiễm EBV hoạt động với triệu chứng có thể qui kết do siêu vi. Biểu hiện lâm sàng của EBV ở người nhận gồm hội chứng nhiễm siêu vi không đặc hiệu, bệnh tăng tế bào đơn nhân (mononucleosis), PTLD và lymphoma ác tính. Bệnh rối loạn tăng sinh lympho sau ghép (PTLD): Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán là khảo sát mô học. PTLD được phân loại theo WHO: - Thương tổn sớm + Reactive plasmacytic hyperplasia + Infectious mononucleosis-like + Polymorphic PTLD + Monomorphic PTLD + B-cell neoplasms (ví dụ như diffuse large B-cell lymphoma, Burkitt, myeloma) + T-cell neoplasms - Hodgkin lymphoma và Hodgkin-like PTLD Từ tháng 12 năm 2005 đến nay, Bệnh viện Nhi đồng 2 đã thực hiện 7 trường hợp ghép gan từ người cho sống. Kỹ thuật và chất lượng chăm sóc, điều trị ngày càng cải tiến, nhưng tỉ lệ sống còn của bệnh nhân là thấp do biến chứng nhiễm trùng sau ghép. Do đó, để cải thiện kết quả và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 3 phát triển chương trình ghép gan, khảo sát nhiễm trùng sau ghép ở các trường hợp ghép gan tại Bệnh viện Nhi đồng 2 là cần thiết. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu phân tích hồi cứu với mẫu nghiên cứu là 7 bệnh nhân đã được ghép gan tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 12 năm 2005 đến tháng 07 năm 2010. Các thông tin và dữ liệu về theo dõi diễn tiến bệnh, biến chứng nhiễm trùng và xử trí được ghi nhận từ bệnh án và hồ sơ theo dõi bệnh nhân ghép gan. Dữ kiện được nhập với phần mềm Epidata 3.0 và phân tích với phần mềm STATA 10. Các đặc tính mẫu được tính với trung vị và khoảng bách phân vị thứ 25 và 75, kèm theo biên độ tối thiểu và tối đa. Xác suất sống sau ghép được xác định với phương pháp phân tích sống còn Kaplan-Meier. KẾT QUẢ Sau hơn 4 năm (2005- 2010) thực hiện chương trình ghép gan với sự hỗ trợ của bệnh viện Saint Luc thuộc vương quốc Bỉ, có 7 trường hợp ghép gan từ người cho sống được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, gồm 6 nữ, tuổi trung vị lúc ghép là 12 tháng, 6 trẻ sống ở thành phố Hồ Chí Minh và 1 trẻ sống ở tỉnh Đồng Nai. Chẩn đoán trước ghép đều là bệnh teo đường mật bẩm sinh, có biến chứng suy gan giai đoạn cuối. Có 5 trẻ đã được làm phẫu thuật nối ruột – cửa gan (Kasai). Người cho gan là cha hoặc mẹ của trẻ (Bảng 1). Bảng 1: Đặc tính mẫu Ca ghép 1 Ca ghép 2 Ca ghép 3 Ca ghép 4 Ca ghép 5 Ca ghép 6 Ca ghép 7 Trung vị (bách phân vị 25% - 75%) Ngày ghép 05-12-2005 13-3-2006 04-12-2006 02-7-2007 25-02-2008 17-11-2008 07-12-2009 Tuổi lúc ghép (tháng) 23 12 16 12 16 11,5 12 12 (12-16) Giới Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nơi cư trú TPHCM TPHCM TPHCM TPHCM TPHCM Đồng nai TPHCM Nghề nghiệp cha Bác sĩ Kỹ sư Kỹ sư Bảo vệ Kinh doanh Kinh doanh Buôn bán nhỏ Nghề nghiệp mẹ Sinh viên Y khoa Kỹ sư Kế toán Kế toán Kinh doanh Kinh doanh Kế toán viên Quan hệ Người cho - Người nhận Mẹ - con Mẹ - con Mẹ - con Mẹ - con Cha - con Mẹ - con Mẹ - con Tuổi Người cho (năm) 31 31 38 29 43 32 28 31 (29-38) Chẩn ñoán trước ghép Teo ñường mật bẩm sinh-Kasai Teo ñường mật bẩm sinh-không Kasai Teo ñường mật bẩm sinh-Kasai Teo ñường mật bẩm sinh- không Kasai Teo ñường mật bẩm sinh- Kasai Teo ñường mật bẩm sinh-Kasai Teo ñường mật bẩm sinh-Kasai Thời gian nằm viện trước ghép (ngày) 14 37 5 51 42 107 49 42 (14-51) Thời gian nằm viện sau ghép (ngày) 48 45 59 42 30 42 31 42 (31-48) Có thể phát triển nhiễm trùng ở người nhận sau ghép qua 3 giai đoạn: Sớm, trung gian và muộn. Có 6/7 trường hợp ghép gan có nhiễm trùng sớm (0-30 ngày) với các loại vi khuẩn Escheria coli đa kháng, Klebsiella pneumonia, Enterobacter, Enterococcus, Staphylococcus aureus; ở giai đoạn trung gian (31-180 ngày) có 4 trường hợp nhiễm EBV, 1 trường hợp bệnh EBV và 1 trường hợp nhiễm CMV; ở giai đoạn nhiễm trùng muộn (hơn 180 ngày) gồm nhiễm siêu vi là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 4 có 4 trường hợp bệnh EBV với các thể bệnh khác nhau, 2 trường hợp nhiễm EBV mà kéo dài từ giai đoạn trung gian và 3 bệnh nhi có nhiễm vi khuẩn với bệnh cảnh viêm tai giữa, tiêu chảy nhiễm trùng, viêm phổi do Pneumocystis carinii và nhiễm trùng huyết (Bảng 2). Thời gian nằm viện sau ghép của 7 trường hợp với trung vị là 42 ngày (bách phân vị 25% -75% là 31-48). Có 2 trường hợp tử vong ở thời điểm 14 tháng sau ghép và 1 trường hợp tử vong ở thời điểm 7 tháng sau ghép (Bảng 3). Cả 3 trường hợp tử vong đều có bệnh PTLD liên quan với EBV, trong đó có 1 trường hợp phối hợp với bệnh thực bào máu liên quan với EBV (EBV-HLH: EBV hemaphagocytic lymphohistiocytosis) và 1 trường hợp phối hợp với nhiễm trùng huyết. Khả năng sống còn trong năm đầu là 86% và sang năm thứ 2 là 57% (Hình 1). Trung vị thời gian sống sau ghép là 14 tháng. Bảng 2. Biến chứng nhiễm trùng sau ghép Ca ghép 1 Ca ghép 2 Ca ghép 3 Ca ghép 4 Ca ghép 5 Ca ghép 6 Ca ghép 7 Nhiễm trùng sớm Vi Khuẩn (NTH) E. coli, Entero bacter E. coli, Enterococcus Kleb. pneumonia E. coli, Staph. aureus Kleb. pneumonia E. Coli - MR Không Kleb. pneumonia E. Coli – MR Điều trị Fortum, Tienam, Amiklin Maxipim, Tienam, Amiklin Claforan Ampicin Tienam, Amiklin Tienam Netromycin Tienam, Amiklin Tienam, Amiklin Nhiễm trùng giai ñoạn trung gian Nhiễm siêu vi Nhiễm EBV Không Nhiễm EBV Nhiễm EBV Bệnh CMV Nhiễm EBV Bệnh EBV Diffuse large B cell lymphoma (Monomorphic PTLD -WHO) Thời gian sau ghép (ngày) 30 60 90 42 90 90 Điều trị Theo dõi Theo dõi Theo dõi Gancyclovir Theo dõi Ngưng IS Rituximab Nhiễm trùng muộn Nhiễm siêu vi Nhiễm EBV Không Bệnh EBV- PTLD Bệnh EBV- PTLD Diffuse large B cell lymphoma (Monomorphic PTLD -WHO) Bệnh EBV- PTLD Bệnh EBV - HLH Nhiễm EBV Bệnh EBV- PTLD Diffuse large B cell lymphoma (Monomorphic PTLD -WHO) Thời gian sau ghép (ngày) Kéo dài từ 30 ngày sau ghép 390 360 330 Kéo dài từ 90 ngày sau ghép Kéo dài từ 90 ngày sau ghép Điều trị Theo dõi Không Ngưng IS Ngưng IS CHOP Ngưng IS Rituximab Dexa Epitoside Cyclos A Theo dõi Ngưng IS Rituximab Nhiễm trùng Không VTG TC NT VTG Không Không Viêm phổi do Pneumocystis carinii NTH Điều trị Kháng sinh Kháng sinh Kháng sinh Kháng sinh E coli MR: E coli multiresistant (đa kháng); VTG: viêm tai giữa; TCNT: tiêu chảy nhiễm trùng; EBV: Epstein-Barr virus; CMV: Cytomegalo virus; EBV- PTLD: post-transplant Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 5 lymphoproliferative disorders liên quan với EBV; EBV – HLH: hemaphagocytic lymphohistiocytosis liên quan với EBV; NTH: nhiễm trùng huyết; IS: Immunosuppressants (ức chế miễn dịch). Bảng 3. Thời gian sống còn sau ghép gan Ca ghép 1 Ca ghép 2 Ca ghép 3 Ca ghép 4 Ca ghép 5 Ca ghép 6 Ca ghép 7 Thời gian sống sau ghép ñến nay (tháng) – nguyên nhân tử vong 56 53 44 Tử vong, 14th sau ghép – Bệnh EBV- PTLD Tử vong, 14th sau ghép - Bệnh EBV- PTLD, EBV- HLH 21 Tử vong, 7th sau ghép - Bệnh EBV- PTLD, NTH EBV – PTLD: post-transplant lymphoproliferative disorders liên quan với EBV; EBV – HLH: hemaphagocytic lymphohistiocytosis liên quan với EBV; NTH: nhiễm trùng huyết 0. 00 0. 25 0. 50 0. 75 1. 00 0 10 20 30 40 analysis time Kaplan-Meier survival estimate Hình 1: Đường Kaplan-Meier - Khả năng sống còn sau ghép gan BÀN LUẬN Sự phát triển thành công của công tác ghép gan làm thay đổi ngoạn mục tiên lượng của trẻ tử vong do suy gan giai đoạn cuối và được nhìn nhận là phương pháp điều trị thích hợp cho tình trạng này. Sau hơn 4 năm (2005- 2010) thực hiện chương trình ghép gan với sự hỗ trợ của bệnh viện Saint Luc thuộc vương quốc Bỉ, có 7 trường hợp ghép gan từ người cho sống được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, trung bình 2 trường hợp ghép mỗi năm. Tương tự với các trung tâm ghép về chỉ định chính của ghép gan ở trẻ em, chẩn đoán trước ghép của tất cả trường hợp là bệnh teo đường mật bẩm sinh và có biến chứng suy gan giai đoạn cuối(1). Tuổi của trẻ lúc ghép là nhỏ với trung vị là 12 tháng tuổi (bách phân vị 25% -75% là 12-16). Ảnh hưởng của tuổi bệnh nhi lúc ghép lên khả năng sống còn của bệnh nhân đã được trung tâm UCLA chứng minh: tất cả bệnh nhi nhỏ hơn 1 tuổi có nguy cơ tử vong sau phẫu thuật cao hơn(6). Mặc dù công tác ghép gan có nhiều tiến bộ, nhiễm trùng sau ghép có thể là biến chứng thường gặp và đe dọa sống còn, với ước tính 2/3 bệnh nhân ghép gan có một đợt nhiễm trùng nặng. Bệnh cảnh nhiễm trùng đa dạng và thường do các điều kiện như bệnh nhân trước ghép có tình trạng sức khỏe kém, chịu đựng một phẫu thuật có kỹ thuật phức tạp, và đòi hỏi điều trị ức chế miễn dịch kéo dài và có thể với liều mạnh hơn do thải ghép. Vì những lý do này, nếu nhiễm trùng không được nhận biết sớm và đủ, có thể nhanh chóng leo thang thành bệnh lan tỏa nặng đưa đến tử vong. Mỗi bệnh nhân ghép có trung bình 1,5 – 2,5 lần nhiễm trùng(3). Nói chung, có 3 giai đoạn có thể phát triển nhiễm trùng ở người nhận trong quá trình sau ghép gan: Tháng đầu tiên sau phẫu thuật, giữa 1 và 6 tháng sau ghép, và sau 6 tháng. Ghi nhận được hầu hết nhiễm trùng xuất hiện trong 2 tháng đầu sau ghép gan, là thời điểm liên quan với giai đoạn của các đợt thải ghép và dùng thuốc ức chế miễn dịch liều cao. Trong tháng đầu tiên sau phẫu thuật, nhiễm trùng sớm thường hay kèm với tình trạng bệnh trước ghép hoặc biến chứng phẫu thuật. Nhiễm vi khuẩn hoặc nấm thường gặp nhất trong khoảng thời gian này(1). Có 6/7 trường hợp nhiễm trùng ở thời điểm ngay sau khi phẫu thuật, với đa số do vi khuẩn Gram âm và đáp ứng với kháng sinh theo kháng sinh đồ. Ở giai đoạn trung gian (31- 180 ngày), là thời gian điển hình khởi phát các nhiễm trùng cơ hội, gồm nhiễm trùng truyền từ người cho (từ tạng hay từ sản phẩm của máu) hoặc liên quan với siêu vi tái hoạt động như nhiễm CMV, và PTLD liên quan với EBV. Ở lô Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 6 nghiên cứu này, có một trường hợp bệnh CMV xuất hiện vào ngày 42 sau ghép, đa số có nhiễm EBV thể hoạt động không triệu chứng được xác định bởi đo nồng độ siêu vi bằng phương pháp sinh học phân tử và một trường hợp bệnh PTLD liên quan với EBV xuất hiện vào ngày 90 sau ghép. Bệnh CMV đáp ứng tốt với điều trị gancyclovir trong hai tuần. Ngược lại, bệnh EBV diễn tiến phức tạp và điều trị khó khăn, ít hiệu quả. Tần suất và độ nặng nhiễm trùng do vi khuẩn ở trẻ em vào thời điểm 6 tháng sau ghép thì tương tự như ở trẻ khỏe mạnh. Điều nay hầu như được giải thích bởi đa số người nhận là trẻ em được duy trì với nồng độ thấp của thuốc ức chế miễn dịch lâu dài. Ở giai đoạn muộn (180 ngày sau ghép), các trường hợp nhiễm EBV thể hoạt động không triệu chứng được tiếp tục theo dõi và không điều trị đặc hiệu; có 4 trường hợp bệnh PTLD liên quan với EBV (bệnh EBV- PTLD), trong số đó có một bệnh nhân có kèm bệnh thực bào máu liên quan với EBV và một bệnh nhân có kèm nhiễm trùng huyết (Bảng 2). Tử vong là cao ở nhóm trẻ có biến chứng PTLD liên quan với EBV (3/4 trường hợp) ở thời điểm tháng thứ 7 và tháng thứ 14 sau ghép. Khả năng sống còn trong năm đầu là 86% và sang năm thứ 2 là 57% (Bảng 3, Hình 1). Nghiên cứu của một trung tâm với kinh nghiệm lâu dài qua 4000 trường hợp ghép gan, có 170 (4.3%) bị PTLD. Tần suất PTLD liên quan với EBV ở trẻ em thì cao hơn ở người lớn có ý nghĩa (9,7% so với 2,9%). Tỉ lệ sống còn 1 năm ở người nhận ghép gan mà không bị PTLD là 85%, trong khi ở bệnh nhân bị PTLD chỉ khoảng 45%(5). KẾT LUẬN Ở các bệnh nhân ghép gan từ người cho sống tại bệnh viện Nhi đồng 2, tỉ lệ nhiễm EBV là cao và nguyên nhân chính gây tử vong là bệnh PTLD liên quan với EBV. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ekong UD (2007). Recipient characteristic. In: Fine NR, Kelly DA. Pediatric solid organ transplantation, 2nd edition, pp 199- 206. Blackwell Publishing Ltd, Oxford. 2. Guthery SL, Heubi JE, Bucuvalas JC et al (2003). Determination of risk factors for Epstein-Barr virus-associated posttransplant lymphoproliferative disorder in pediatric liver transplant recipients using objective case ascertainment. Transplantation; 75: 987-993. 3. Holt CD, Winston DJ (2005). Infection after liver transplantation. In: Busutitil RW, Klintmalm GB. Transplantaion of the liver, 2nd edition, pp 923-994. Elsevier Inc, Philadelphia USA. 4. Humar A; Michaels M (2006). American Society of Transplantation Recommendations for Screening, Monitoring and Reporting of Infectious Complications in Immunosuppression Trials in Recipients of Organ Transplantation; Am J Transplant. 6(2):262-274. 5. Jain E, Nalesnik M (2002). Posttransplant lymphoproliferative disorders in liver transplantation: A 20-year experience. Ann Surg 236:429-436. 6. McDiarmid SV et al (1998). Long-term results of pediatric liver transplantation:an analysis of 569 transplants. Ann Surg; 228:411-20. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 8