Nhồi máu cơ tim thất phải

CHUyÊN đề đÀo TẠo LIÊN TụC80 chuYeân ñeà ñaøo taïo lieân tuïc Nhồi máu cơ tim thất phải GS.TS. Nguyễn Lân Việt ñaïi cöông Trước đây, Nhồi máu cơ tim thất phải (NMCTTP) được nhìn nhận như là một phân nhóm của NMCT sau dưới với biểu hiện suy thất phải và tăng áp lực đổ đầy thất phải trong khi áp lực đổ đầy thất trái bình thường. Dần sau này, đã có những hiểu biết sâu hơn về NMCTTP, đặc biệt khi phối hợp với NMCT thất trái hay đơn độc cũng như nhấn mạnh các biểu hiển lâm sàng của thất phải đối với chức năng toàn bộ quả tim. Những tiến bộ của thăm dò không chảy máu trong việc đánh giá NMCTTP đã giúp phát hiện sớm và đề ra các biện pháp điều trị kết hợp có hiệu quả cũng như giúp phân biệt các bệnh nhân có suy giảm chức năng thất phải xuất phát từ sàng suy thất trái thường gặp hơn. 1. Sinh bệnh học Thất phải là một buồng tim có thành mỏng hoạt động với nhu cầu ôxy và áp lực thấp. Nó được tưới máu trong cả thì tâm thu và tâm trương của chu chuyển tim, và khả năng giảm nhu cầu ôxy tăng lên khi có những biến loạn về huyết động. Tất cả các yếu tố này làm cho thất phải ít bị nhồi máu hơn là thất trái. Nhánh sau dưới của động mạch vành phải thường cung cấp máu cho thành sau và dưới của thất phải. Nhánh lề của động mạch vành phải cung cấp máu cho thành bên của thất phải. Thành trước thất phải có hai nhánh cung cấp máu: nhánh chóp của động mạch vành phải và nhánh trung gian, bắt nguồn từ động mạch liên thất trước. Thú vị là, NMCTTP khi xảy ra thường liên quan đến thành sau và sau vách hơn là thành tự do thất phải. Các liên quan của thành trước thất phải rõ ràng có khả năng hình thành tuần hoàn bàng hệ cao. Hệ động mạch bàng hệ này được cho là bắt nguồn từ tĩnh mạch The- besius và cung cấp máu có ôxy trực tiếp từ buồng thất. Sự liên quan trực tiếp giữa giải phẫu chỗ tắc của động mạch vành phải và sự lan rộng của NMCT thất phải. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đoạn gần của động mạch vành phải thì vùng nhồi máu càng lớn. Đôi khi, thất phải có thể bị nhồi máu do tắc động mạch mũ. Do thất phải được coi như bơm máu với áp lực thấp, sự co bóp của nó phụ thuộc nhiều váo áp lực tâm trương. Do đó, khi sự co bóp và chức năng tâm trương suy giảm do nhồi máu thất phải thì sẽ làm áp lực tâm trương thất phải tăng và áp lực tâm thu giảm. Trong hoàn cảnh như vậy, suy giảm chức năng thất trái kèm theo có thể làm tăng hậu gánh TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 81 thất phải. Do đó, tống máu thất phải giảm nghiêm trọng, và chỉ còn khả năng tăng áp lực nhĩ phải. Và khi đó thất phải chỉ như một ống dẫn giữa nhĩ phải và động mạch phổi. Tăng áp lực nhĩ phải sau NMCTTP làm cho tăng thải yếu tố lợi tiểu nhĩ (ANF). Tăng mức độ của polypeptide này có thể làm giảm áp lực đổ đầy thất trái. Yếu tố này tăng khi dùng các chất giãn mạch, lợi tiểu nhĩ, lợi tiểu, và ức chế aldosterone. Sự tăng không thoả đáng của ANF làm trầm trọng thêm triệu chứng lâm sàng của NMCTT. Sự thay đổi huyết động tức thời ở bệnh nhân NMCTTP nhạy cảm với giảm tiền gánh (VD: thể tích) và mất sự đồng bộ nhĩ - thất. Hai yếu tố này có thể gây ra sự giảm nặng tống máu thất phải và tiếp đó là thất trái. Tái tưới máu bằng tiêu huyết khối sớm hay can thiệp qua da động mạch vành bị tắc ở bệnh nhân NMCTTP liên quan tới sự giảm nhanh chóng áp lực nhĩ phải. Điều này đặc biệt quan trọng bởi vì tăng áp lực nhĩ phải thường xuyên liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong bệnh viện khi nhồi máu xảy ra. Sự lan rộng của NMCTP biến đổi nhiều và phụ thuộc vào vị trí tắc của động mạch vành nuôi thất phải. Nếu tắc xảy ra trước nhánh lề của động mạch vành phải và không có tuần hoàn bàng hệ từ động mạch liên thất trước sang thì vùng nhồi máu là lớn nhất. Sự lan rộng của nhồi máu còn phụ thuộc đôi khi vào dòng chảy từ tĩnh mạch The- besius. Nhìn chung, bất kỳ sự giảm đáng kể trong cung cấp máu cho thành tự do của thất phải sẽ có tiên lượng tồi 2. Tần suất Tại Hoa Kỳ: NMCTTP đơn độc rất hiếm, thường kết hợp với nhồi máu cơ tim thành dưới. Tỷ lệ mới mắc của NM- CTTP là từ 10-50%, phụ thuộc vào từng nghiên cứu. Tần suất của NMCTTP, có thể phát hiện bằng các chuyển đạo trước tim phải, thường là NMCT không có ST chênh lên hay không có Q thường là không được biết và đang được nghiên cứu. Mặc dù NM- CTTP về lâm sàng là khá nhiều nhưng tỷ lệ hiện mắc thường ít hơn trên mổ tử thi. Nguyên nhân chính của sự khác biệt này là khó khăn trong việc chẩn đoán NMCTTP trên bệnh nhân còn sống. Thêm nữa, suy giảm chức năng thất phải thay đổi về lâm sàng, do đó khẳng định tỷ lệ mới mắc thực sự còn khó hơn. Tiêu chuẩn đã được đặt ra để chẩn đoán NMCTTP tuy nhiên khi sử dụng chặt chẽ thì cũng không thể tìm ra tỷ lệ mắc thật sự của NMCTTP. laâm saøng 1. cơ năng Mặc dù NMCTTP xảy ra ở hơn 30% bệnh nhân có NMCT sau dưới, biểu hiện huyết động của NMCTTP chỉ diễn ra ở dưới 10% bệnh nhân. NMCTTP nên được đặt ra ở tất cả các bệnh nhân có biểu hiện của NMCT sau thành dưới, đặc biệt là với các bệnh nhân có chức năng tống máu thấp Bệnh nhân thường có triệu chứng của tụt áp. CHUyÊN đề đÀo TẠo LIÊN TụC82 Huyết động của NMCTTP nhạy cảm với các giảm tiền gánh như nitrat, mor- phine, hay lợi tiểu. Các biểu hiện khác bao gồm blốc nhĩ thất độ cao, hở van ba lá, sốc tim, thủng thành tự do thất phải, và ép tim. Bệnh nhân có phải được đặt ra NM- CTTP nếu có triệu chứng thiếu ôxy không giải thích được mặc dù được thở ôxy 100%, shunt P-T ở vùng cùng với suy tim phải và tăng áp lực nhĩ phải. Mặc dù hiếm, biến chứng này của NMCTTP phải luôn được đặt ra khi bệnh nhân có NMCT mà có biểu hiện thiếu ôxy thứ phát sau NMP không biểu hiện lâm sàng. Cơ chế của shunt F-T mà không có tăng áp lực động mạch phổi tim do sự mở lại của lỗ bầu dục ở bệnh nhân có sức chứa thất phải giảm và tăng áp lực đổ đầy nhĩ phải. Bệnh nhân có hoại tử thất phải lan rộng có nguy cơ cao thủng cơ tim khi đặt catheter, và khi đó thủ thuật đặt catheter có bóng hay máy tạo nhịp cần phải thực hiện rất cẩn thận. 2. Thực thể Tam chứng lâm sàng kinh điển của NMCTTP bao gồm tĩnh mạch cảnh nổi, phổi trong và tụt huyết áp. Biểu hiện lâm sàng ít gặp hơn bao gồm tiếng T3 và T4 thường nghe thấy ở cạnh ức trái và tăng lên khi hít vào. Khi đo huyết động, sự không tương xứng giữa tăng áp lực đổ đầy thất phải so với thất trái là một chỉ điểm của NM- CTTP. Chẩn đoán phân biệt Bệnh cơ tim phì đại Bệnh cơ tim hạn chế Tâm phế mạn Bệnh xơ hoá nội mạc Viêm màng ngoài tim Co thắt màng ngoài tim Tắc mạch phổi Tràn khí màng phổi Tăng huyết áp Hở van ba lá caän laâm saøng 1. Thăm dò hình ảnh Cùng với lâm sàng, chẩn đoán NM- CTTP cần dùng các kỹ thuật chẩn đoán không xâm nhập hoặc các biện pháp xâm nhập như thông tim thất phải hay Thăm dò huyết động. Siêu âm có ích trong thăm dò loại trừ các bệnh màng ngoài tim, tràn dịch màng tim, thường có biểu hiện lâm sàng giống với NMCTTP. - Giãn thất phải, di động bất thường thành thất phải, di động nghịch thường vách liên thất và hở van ba lá là các dấu hiệu của NMCTTP - Cần phải chú ý khi hở van ba lá thường hay phát hiện trên siêu âm hơn là nghe tiếng thổi của hở van. - Có thể phát hiện shunt qua lỗ bầu dục. - Siêu âm có độ nhạy 82% và độ đặc TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 83 hiệu 93% trong phát hiện NMCTTP khi so sánh với chụp nhấp nháy thất phải. - Trong số lớn bệnh nhân có NM- CTTP, bất thường vận động thành tim biểu hiện trong vòng 3 tháng. - Chụp nhấp nháy hạt nhân và Technetium 99 có ích trong chẩn đoán NMCTTP không xâm nhập. Trong trường hợp chụp mạch hạt nhân, thất phải biểu hiện giãn và co bóp kém cùng với giảm phân số tống máu. Khi chụp Tech 99 được dùng, thành tự do thất phải “nóng” biểu hiện dấu hiệu của nhồi máu. 2. các xét nghiệm khác: Điện tâm đồ: Tất cả bệnh nhân có NMCT thành dưới cần phải làm ĐTĐ bên phải. ST chênh lên ở chuyển đạo V4R là dấu hiệu chỉ điểm mạnh nhất của tổn thương thất phải, chỉ rõ nguy cơ cao ở bệnh nhân có NMCT thành dưới. ST chênh lên dễ thay đổi, mất đi trong vòng 10 tiếng từ lúc xuất hiện triệu chứng ở một nửa số bệnh nhân. Độ nhạy và độ đặc hiệu của ST chênh lên lớn hơn 1mm ở V1, V3R và V4R được trình bày ở bảng sau. CĐ Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) V1 28 92 V3R 69 97 V4R 93 95 NMCTTP đơn độc thì đặc biệt hiếm và có thể biểu hiện nhầm lẫn như là NMCT thành trước thất trái trên ĐTĐ do ST chênh lên ở chuyển đạo V1-V4 . Một số người cho rằng chẩn đoán phân biệt giữa hai hiện tượng trên dựa vào việc phân tích vector. Vector trung bình của NM- CTTP thươòng hướng ra trước và sang phải (>100o). Trong NMCT thành trước thất trái, vector ST trung bình hướng sang trái vào khoảng - 30o đến - 90o . Do đó, phân tích mặt phẳng nằm và đứng của trục vector ST trung bình có thể phân biệt hình dạng ĐTĐ giữa NMCT ở hai vị trí trên. Hình 1. Hình ảnh ĐTĐ của một bệnh nhân bị NMCT thất phải. Hình ảnh NMCT sau dưới với ST chênh lên và Q ở D2;D3;aVF. Các chuyển đạo trước tim cho thấy sóng Q và ST chênh lên (V3R; V4R). V3R V4R CHUyÊN đề đÀo TẠo LIÊN TụC84 Thăm dò huyết động: Sự tăng không tương xứng của áp lực đổ đầy bên phải so sánh với huyết động bên trái là bằng chứng của NM- CTTP. Tiêu chuẩn huyết động của NM- CTTP bao gồm áp lực nhĩ phải lớn hơn 10mmHg, tỷ lệ áp lực nhĩ phải/áp lực mao mạch phổi bít lớn hơn 0.8 hay áp lực nhĩ phải nhỏ hơn trong khoảng 5mmHg so với áp lực mao mạch phổi bít. Những biểu hiện này chỉ có sau khi tăng gánh thể tích. Trong NMCTTP, áp lực mao mạch phổi bít có thể sai và không phản ánh chính xác thể tích cuối tâm trương và hơn thế giảm đổ đầy thất trái do vách liên thất đẩy về phía thất trái. Các đặc điểm đặc biệt khác về huyết động của NMCTTP gồm có: - Sóng Y nhĩ phải tăng - Tăng áp lực TM hay nhĩ phải khi hít vào (dấu hiệu Kussmaul), - Thay đổi của hít vào bình thường lênáp lực động mạch hệ thống (dấu hiệu mạch đảo), - Tăng áp lực đổ đầy thất phải cùng với dấu hiệu “dip và plateau” đầu tâm trương, Một số trong các dấu hiệu huyết động trên giống với bệnh lý tắc nghẽn và hạn chế. ñieàu trÒ 1. nội khoa NMCTTP nên luôn đặt ra ở bất kỳ bệnh nhân nào có nhồi máu cơ tim thành dưới và có tụt huyết áp, đặc biệt khi nghe phổi trong. Mục đích trong việc điều trị NMCTTP là duy trì tiền gánh thất phải, duy trì hỗ trợ co bóp trong khi đó lại giảm hậu gánh và tái tưới máu sớm. - Duy trì tiền gánh thất phải: Bước đầu tiên trong điều trị tụt áp là truyền từ 1- 2 lít dịch muối sinh lý trong vòng 1 - 2 tiếng đầu. Nếu huyết áp không lên, thì phải thông tim huyết động bằng cách đo áp lực ĐMP, giữ chú ý là có thể làm thủng thất phải. Bệnh nhân có hoại tử thất phải rộng có nguy cơ cao thủng thất phải do thông tim và khi cho đầu bóng ống thông hay máy tạo nhịp qua cần luôn luôn rất cẩn thận. - Duy trì hỗ trợ co bóp và giảm hậu gánh: Nếu bù dịch không cải thiện huyết áp và duy trì cung lượng tim thì tăng co bóp cơ tim bằng Dobutamine. Tuy nhiên, rối loạn về huyết động có thể xảy ra với Dobutamine đặc biệt trong khi tụt áp do NMCTTP, do đó cần chú ý khi sử dụng. Khi có kèm giảm chức năng thất trái thì có thể dùng bóng ngược dòng ĐMC và/hoặc truyền TM Natriprusside để giảm hậu gánh. Do vai trò còn tranh cãi của đồng bộ nhĩ thất và chuyển nhĩ trong TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 53 - 2010 85 duy trì tống máu cơ tim, tạo nhịp liên tiếp nhĩ - thất là lựa chọn hàng đầu khi cần đặt máy tạo nhịp. - Tái tưới máu cơ tim sớm: bằng chứng có giá trị hiện nay chỉ ra rằng những bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu trong vòng 6 giờ của NMCT thành dưới và có dấu hiệu tổn thương thất phải được chẩn đoán trên ĐTĐ và các tiêu chuẩn không xâm nhập khác có tỷ lệ sống còn cao nếu sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành. Số liệu ngắn hạn xem xét các bệnh nhân sau khi khởi phát 12 giờ, và các bệnh nhân này hầu hết dường như đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn, bao gồm các biện pháp điều trị suy thất phải. - Phẫu thuật: Hở van ba lá nặng trong bệnh cảnh NMCTTP cấp có thể giải quyết bằng thay van ba lá hay sửa vòng van, do khi hở sẽ không bảo đảm được cung lượng tim ổn định. Cuối cùng một bệnh nhân có tăng tình trạng thiếu ôxy do luồng thông phải - trái ở mức tâm nhĩ cần phải bít lỗ thông liên nhĩ ngay.