Nhồi máu mạc treo không do tắc nghẽn: Một trường hợp lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 1 NHỒI MÁU MẠC TREO KHÔNG DO TẮC NGHẼN: MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Nguyễn Tuấn*, Nguyễn Tấn Cường**, Võ Tấn Long**, Nguyễn Minh Hải***, Nguyễn Văn Hải** TÓM TẮT Tác giả báo cáo 1 trường hợp nhồi máu mạc treo không do tắc nghẽn. Bệnh nhân nữ, 73 tuổi, vào viện vì đau bụng cấp sau mổ gãy xương chày trái. Bệnh nhân được chẩn đóan thủng tạng rộng và được mổ khâu lỗ thủng. Tình trạng hậu phẫu tiếp tục xấu với tụt huyết áp. Vào ngày hậu phẫu thứ 7, bệnh nhân có dấu hiệu họai tử ruột nên được mổ lại. Khi mổ thấy họai tử gần tòan bộ ruột non và đại tràng phải. Cắt phần ruột họai tử, bệnh nhân tử vong 4 ngày sau. Tác giả ôn lại Y văn về vhẩn đóan và điều trị bệnh này. ABSTRACT NONOCCUSIVE MESENTERIC ISCHEMIA: REPORT 1 CASE Nguyen Tuan, Nguyen Tan Cuong, Vo Tan Long, Nguyen Minh Hai, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 229 - 232 Authors reported a case of nonocclusive mesenteric ischemia. A 73 year-old female admitted because of acute abdomen after surgical treatment for left tibia fracture. She was diagnosed of having perforated peptic ulcer and was operated to close perforation. Her postoperative period was complicated with persistent shock. On the 7thpostop day, she had signs of bowel gangrene so she was reoperated to resect gangrenous bowel which invovled nearly total of small bowel and right colon. The patient died 4 days after that. Authors also reviewed diagnosis and treatment of this disease. ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn (Nonocclusive mesenteric ischemia), hoặc “hoại tử ruột mà có mạch máu mạc treo thông thoáng”, là một tình trạng hiếm gặp, do các mạch máu nhỏ bị co thắt nặng, liên tục gây ra thiếu máu ruột(1,10). Chụp động mạch mạc treo và truyền thuốc giãn mạch (papaverine) trực tiếp vào động mạch mạc treo là cách điều trị duy nhất cho thấy có hiệu quả trong việc làm giảm sự co thắt mạch máu mạc treo, cải thiện hoàn toàn tình trạng thiếu máu ruột nên tạo cơ hội cứu sống ruột và làm giảm tỉ lệ tử vong. Để việc điều trị thuốc giãn mạch có hiệu quả, cần phải chẩn đoán đúng tình trạng bệnh ở giai đoạn sớm trước khi có nhồi máu ruột(1,3,8,10). Phẫu thuật đóng vai trò thứ yếu trong thiếu máu ruột không do tắc nghẽn và được dùng riêng cho việc đánh giá khả năng sống của ruột và cắt những phần ruột hoại tử hoặc thiếu máu kéo dài không hồi phục(1,10).Chúng tôi trình bày một trường hợp nhồi máu mạc treo không do tắc nghẽn và qua đó giúp nhìn lại vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh này. BỆNH ÁN LÂM SÀNG Bệnh nhân Nguyễn Thị B, 73 tuổi, số hồ sơ là 07027628, vào viện ngày 09/04/2007, ra viện ngày 21/04/2007. Bệnh nhân được chuyển đến Bệnh viện Chợ Rẫy từ tuyến dưới với bệnh cảnh là đau bụng một ngày sau khi được mổ đóng đinh nội tủy xương chày do gãy hở hai xương cẳng chân trái ba ngày. Lúc vào viện, bệnh nhân mê, mạch 120/phút, huyết áp 80/50 mmHg, nhiệt độ 370C và nhịp thở 20/phút. Xét nghiệm máu có số lượng bạch cầu là 3400/mm3, tỉ lệ bạch cầu đa * Khoa Ngoại, Bệnh viện Hoàn Mỹ ** Bộ môn Ngoại Đại học Y dược tp HCM *** Khoa Ngoại Tiêu Hóa bệnh viện Chợ Rẫy Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Ngoại Tổng quát 2 nhân trung tính 77,6%, nồng độ hemoglobin 8,3 g/dl, BUN 31 mg/dl và creatinin 2,0 mg/dl. Siêu âm bụng thấy có ít dịch ở hai hố chậu. Trên phim bụng đứng có liềm hơi dưới hoành hai bên. Lúc này được chẩn đoán là viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng và chỉ định mổ mở bụng. Ổ bụng có nhiều dịch và thức ăn, thủng ổ loét hành tá tràng có đường kính 1,5 cm. Tiến hành khâu lỗ thủng, rửa bụng và dẫn lưu. Sau mổ bệnh nhân được theo dõi và điều trị tại khoa săn sóc tăng cường trong tình trạng hôn mê và thở máy. Diễn tiến lâm sàng có sốt từ 38 đến 390C, mạch thay đổi từ 100 đến 140/phút, huyết áp dao động từ 60/00 đến 90/50 mmHg. Bụng chướng dần và ấn đau không rõ, có nhiễm trùng vết mổ. Chụp bụng đứng có nhiều quai ruột giãn, chướng hơi. Bệnh nhân được nuôi ăn đường tĩnh mạch hoàn toàn, bồi hoàn nước và chất điện giải, kháng sinh đường tĩnh mạch với Forkaxim 2g/ ngày, Netromycin 0,1g/ngày. Bệnh nhân được dùng thuốc vận mạch liên tục từ sau mổ với Noradrenaline và Dopamine liều cao. Hậu phẫu ngày 7, có khoảng 800 ml dịch nâu đỏ chảy qua ống dẫn lưu. Lúc này, bệnh nhân được chỉ định mổ lại với chẩn đoán theo dõi bục chỗ khâu lỗ thủng ổ loét hành tá tràng. Vào ổ bụng có nhiều dịch hôi thối, gần toàn bộ ruột non tím đen và có nhiều chỗ hoại tử đến ½ phải của đại tràng ngang nghi do thiếu máu mạch treo. Có xì lỗ nhỏ chỗ khâu hành tá tràng. Tiến hành khâu tăng cường lỗ thủng, cắt gần toàn bộ ruột non (còn lại 10 cm hỗng tràng) và đại tràng phải hoại tử và đưa hai đầu ra ngoài. Không thấy huyết khối trong lòng mạch. Giải phẫu bệnh lý là hoại tử thành ruột non trên nền thiểu dưỡng xơ mạch mạc treo. Sau mổ bốn ngày, tình trạng lâm sàng bệnh nhân diễn tiến nặng, suy đa cơ quan và được thân nhân xin về. BÀN LUẬN Xuất độ của thiếu máu mạc treo cấp do bởi thuyên tắc, huyết khối, và tình trạng không tắc nghẽn chiếm khoảng 0,1% bệnh nhân nhập viện, và có tỉ lệ tử vong chung khoảng 60-100%(1,10). Ước tính khoảng 20% trường hợp thiếu máu mạc treo cấp là không do nguyên nhân tắc nghẽn(2,8,10). Cơ chế bệnh sinh Có nhiều lý thuyết cho rằng nguyên nhân của thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn gồm có: sự co thắt mạch máu mạc treo liên tục, thiếu ô-xy ruột, tổn thương do tái tưới máu sau giai đoạn thiếu máu, tăng nhu cầu chuyển hóa của ruột và nhiễm trùng(2). Trong thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn, các nhánh nhỏ của động mạch mạc treo bị co thắt làm ngưng tưới máu ruột, gây ra thiếu máu và nhồi máu ruột trong khi mạch máu lớn vẫn còn thông thoáng. Nếu can thiệp không kịp thời, diễn tiến tự nhiên của thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn là một sự tiến triển từ thiếu máu ruột đến nhồi máu xuyên niêm mạc, cuối cùng dẫn đến thủng ruột, viêm phúc mạc, và tử vong(5,6,7,9). Tất cả các dạng thiếu máu mạc treo cấp có thể tiến tới nhồi máu ruột trong vòng vài giờ từ khi bắt đầu có triệu chứng; do đó, việc tiếp cận tích cực đã được tán thành cả trong chẩn đoán và điều trị bước đầu bất cứ lúc nào có sự nghi ngờ về lâm sàng. Chẩn đoán Vì bệnh hiếm khi xảy ra, nên một chẩn đoán trước mổ chính xác thiếu máu ruột không do tắc nghẽn đòi hỏi phải có sự nghi ngờ cao ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Những nghiên cứu trước đây đã nhận ra những yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân trên 50 tuổi, có bệnh van tim hoặc xơ vữa động mạch, suy tim ứ huyết kéo dài, rối loạn nhịp tim, có bệnh cảnh tụt huyết áp trước đó, hoặc mới xảy ra nhồi máu cơ tim(8,10). Chướng bụng hoặc xuất huyết tiêu hóa không thể giải thích được có thể là những chỉ điểm duy nhất của thiếu máu ruột cấp, đặc biệt ở bệnh nhân thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn. Có đến 25% bệnh nhân này không có đau bụng. Ở những bệnh nhân được cứu sống sau hồi sức tim phổi có kết quả cấy máu dương tính và tiêu chảy nên được nghi ngờ là có thiếu máu Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Ngoại Tổng quát 3 mạc treo ở giai đoạn sớm. Chướng bụng, trong khi không có ở giai đoạn sớm của thiếu máu mạc treo, thì thường là dấu hiệu đầu tiên của nhồi máu ruột sắp xảy đến(1). Trong nghiên cứu của Howard và cộng sự(2), đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất (77%), chướng bụng (54%), ấn bụng đau (54%), tăng bạch cầu (54%), và tụt huyết áp (54%). Tiền sử bệnh tăng huyết áp hoặc bệnh mạch vành tương ứng là 62% và 54%. Phương tiện chẩn đoán chính của bệnh này là chụp mạch máu (angiography), bốn tiêu chuẩn đáng tin cậy trên hình chụp mạch máu để chẩn đoán co thắt mạch máu mạc treo đã được xác định là (1) hẹp tại gốc các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên; (2) có những chỗ giãn, hẹp luân phiên của các nhánh động mạch mạc treo, dấu hiệu “chuỗi xúc xích” (string of sausage sign); (3) co thắt những cung mạch máu mạc treo; (4) giảm sự đổ đầy các mạch máu dưới niêm mạc. Chỉ định chụp mạch máu được thực hiện càng sớm càng tốt, khi lâm sàng nghi ngờ có tình trạng thiếu máu mạc treo cấp. Nếu chẩn đoán đúng là thiếu máu ruột cấp không do tắc nghẽn thì qua catheter chụp động mạch chúng ta tiến hành truyền ngay thuốc giãn mạch (papaverine) vào trực tiếp động mạch mạc treo mong tránh được tình trạng thiếu máu ruột tiếp diễn đến nhồi máu(1,3,8,10). Bệnh nhân của chúng tôi 73 tuổi, có tụt huyết áp kéo dài sau mổ vùng bụng, hôn mê, thở máy được điều trị tại phòng hồi sức và dùng thuốc vận mạch Noradrenaline và Dopamine liều cao liên tục sau mổ để nâng huyết áp. Do không thể khai thác được bệnh sử nên việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và thăm khám. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là tụt huyết áp, chướng bụng. Những triệu chứng này có thể thấy ở những bệnh nhân sau mổ viêm phúc mạc. Điều này làm khó khăn cho việc chẩn đoán dẫn đến chẩn đoán trễ khi dịch dẫn lưu có màu nâu đỏ, lúc này thì ruột đã nhồi máu. Điều trị Như đã đề cập trên, nếu được chẩn đoán ở giai đoạn thiếu máu ruột thì có thể hồi phục hoàn toàn với điều trị truyền thuốc giãn mạch (papaverine) trực tiếp vào động mạch mạc treo. Khi đã có hiện tượng nhồi máu ruột hoặc có bằng chứng của viêm phúc mạc thì cần phải mổ bụng thám sát ngay sau khi có chẩn đoán. Mục đích của mổ bụng là đánh giá tình trạng thiếu máu ruột, khả năng hồi phục của ruột và tiến hành cắt bỏ phần ruột nhồi máu hoặc không thể sống được(2,8). Bệnh nhân của chúng tôi được phát hiện ở giai đoạn trễ, tuy nhiên chẩn đoán trước mổ là bục chỗ khâu lỗ thủng hành tá tràng nên phải mổ lại. Trong mổ chúng tôi phải đối mặt với một tình trạng khó xử là hoại tử toàn bộ ruột non và đại tràng do thiếu máu. Việc chọn lựa cắt bỏ toàn bộ ruột hay để lại tổn thương là vấn đề khó khăn vì hậu quả thường dẫn đến tử vong sau mổ. Kết quả Tỉ lệ tử vong sau mổ của bệnh này khoảng 70-90%(1,3,4,10). Bệnh nhân của chúng tôi diễn tiến đến suy đa cơ quan, thân nhân xin về sau mổ 4 ngày, và tử vong ngay sau đó. Tiên lượng của thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn là xấu nhất trong ba loại nguyên nhân gây thiếu máu ruột cấp, vì bệnh diễn tiến âm thầm, với những triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu lại kèm thêm nhiều bệnh nền nặng. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào kết quả chụp mạch máu mạc treo. Tuy nhiên, không phải ở đâu và lúc nào cũng chụp được mạch máu để chẩn đoán sớm. Do đó, bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn trễ khi mà chỉ được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ ruột hoại tử. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boley SJ, Kaleya RN. Mesenteric ischemic disorders. In: Maingot’s abdominal operations. 10th ed: 655-689. 2. Howard TJ, Plaskon LA, Wiebke EA, et al. Nonocclusive mesenteric ischemia remains a diagnostic dilemma. Am J Surg. 1996; 171: 405-408. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Ngoại Tổng quát 4 3. Kozuch PL, Brandt LJ. Review article: diagnosis and management of mesenteric ischemia with an emphasis on pharmacotherapy. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21: 201-215. 4. Malazgirt Z, Arik N, Guven H, et al. Nonocclusive mesenteric infarction: a rare complication of continuous ambulatory peritoneal dialysis. Grand Rounds. 2002; 2: 50- 52. 5. Mansour MA. Management of acute mesenteric ischemia. Arch Surg. 1999; 134: 328-330. 6. Merida MAA, Gomez JM, Miller MH, et al. Identification of risk factors for perioperative mortality in acute mesenteric ischemia. World J Surg. 2006; 30:1579-1585. 7. Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, et al. Acute mesenteric ischemia – A clinical review. Arch Intern Med. 2004; 164:1054-1062. 8. Piqué JM. Management of gut ischemia. Indian J Gastroenterol. 2006; 25 (supp 1): S39-S42. 9. Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders. BMJ. 2003; 326: 1372-1376. 10. Sternbach Y, Perler BA. Acute mesenteric ischemia. In: Zuidema D, Yeo CJ. Shackelford’s surgery of the alimentary tract. 5th ed: 17-31. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Ngoại Tổng quát 5 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Ngoại Tổng quát 6