Những biến đổi sớm về huyết động và chức năng thất trái ở các bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá cơ học loại Sorin Bicarbon

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG22 Những Biến Đổi Sớm Về Huyết Động Và Chức Năng Thất Trái Ở Các Bệnh Nhân Phẫu Thuật Thay Van Hai Lá Cơ Học Loại Sorin Bicarbon BS. Vũ Quỳnh Nga* ; GS. TS. Nguyễn Lân Việt** (*): Bệnh Viện Tim Hà Nội (**): Viện Tim Mạch Quốc Gia TOÙM TAÉT Nghiên cứu các thay đổi về kích thước tim, chức năng thất trái cũng như một số chỉ số huyết động trên siêu âm Doppler tim của 102 bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá bằng van Sorin Bicarbon. Kết quả: Chênh áp tối đa qua van (Gmax) là 10,1 ± 3,0 mmHg và chênh áp trung bình (G mean) là 4,1 ± 1,3 mmHg. Ngay sau phẫu thuật, kích thước và chức năng tâm thu thất trái không thay đổi đáng kể ở nhóm hẹp van hai lá khít cũng như nhóm hẹp hở van hai lá. Ở nhóm các bệnh nhân hở hai lá nhiều trước phẫu thuật, kích thước thất trái cuối tâm thu không thay đổi, nhưng kích thước thất trái cuối tâm trương và phân xuất tống máu đều giảm sau phẫu thuật (p< 0,001). Áp lực động mạch phổi giảm đáng kể ở tất cả nhóm bệnh nhân nghiên cứu (51,4 ± 17,6 (mmHg) so với 34,8 ± 6,7 (mmHg) ; P< 0,001). Kích thước nhĩ phải và nhĩ trái cũng giảm đáng kể sau phẫu thuật. Tỷ lệ sửa van ba lá tương đối cao (68,6%), và kết quả sửa van tốt, chỉ còn 7 bệnh nhân vẫn tồn tại hở van ba lá mức độ khá nhiều. Tỷ lệ tràn dịch màng tim là 66,5%, nhưng chủ yếu ở mức độ ít và không có bệnh nhân nào phải dẫn lưu dịch màng tim. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Phẫu thuật thay van hai lá là giải pháp cuối cùng trong điều trị các bệnh van hai lá khi van tổn thương quá nặng, không cho phép nong van hai lá hoặc phẫu thuật sửa van hai lá. Có nhiều loại van nhân tạo đã được sử dụng trên thế giới cũng như ở Việt Nam: van cơ học (van bi, van một cánh, van hai cánh), van sinh học (có khung, không có khung), van đồng loài. Van Sorin Bicarbon (Sorin Bio- medica, Italy) là một loại van cơ học thế hệ mới có hai cánh được sử dụng trên thế giới từ 1990 và được sử dụng khá nhiều ở Việt Nam trong những năm gần đây. Việc phẫu thuật thay van giúp cải thiện triệu chứng cũng như kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân mắc bệnh van hai lá. Tuy phần lớn các bệnh nhân có cải thiện triệu chứng, vẫn có một số nhỏ các bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu của suy tim như khó thở, phù Các dấu hiệu này có thể vẫn còn tồn tại ngay sau phẫu thuật hoặc đã cải thiện ngay sau phẫu thuật nhưng lại xuất hiện sau khi đã thay van một thời gian. Nguyên nhân của suy tim có thể do những tổn thương tim của bệnh van hai lá trước phẫu thuật chưa được cải thiện nhiều như chức năng thất trái TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 23 chưa hồi phục, áp lực động mạch phổi còn cao, bệnh nhân vẫn còn hở van ba lá mức độ nhiều, hoặc do các biến chứng của cuộc mổ như tràn dịch màng ngoài tim hoặc do biến chứng của van nhân tạo như huyết khối gây kẹt van, hở cạnh van Việc đánh giá bệnh nhân ngay sau phẫu thuật là rất quan trọng, làm cơ sở cho những lần khám lại sau này. Khám lâm sàng, chụp phim phổi và điện tâm đồ là các thăm dò thiết yếu khi theo dõi các bệnh nhân có van tim nhân tạo, nhưng chúng không cho phép đánh giá chính xác hoạt động bình thường cũng như bất thường của van cũng như đánh giá các thay đổi về kích thước tim, chức năng tâm thu thất trái cũng như áp lực ĐMP sau phẫu thuật rất có ích trong tiên lượng cũng như theo dõi các bệnh nhân sau phẫu thuật.. Hiện nay, siêu âm Doppler tim được coi là xét nghiệm tiêu chuẩn trong theo dõi các bệnh nhân mang van nhân tạo. Nó cung cấp các thông tin chính xác về các thông số huyết động cũng như chức năng thất trái cũng như hoạt động của van nhân tạo. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau : 1. Đánh giá các thay đổi về kích thước tim và chức năng tâm thu thất trái ngay sau phẫu thuật thay van hai lá. 2. Đánh giá các thay đổi về áp lực động mạch phổi ngay sau phẫu thuật thay van hai lá. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu trên 102 bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá đơn thuần bằng van Sorin Bicarbon từ tháng 10/2008 đến tháng 9/2009 tại bệnh viện tim Hà Nội. Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân được phẫu thuật thay đồng thời cả van hai lá và van động mạch chủ, các bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối ĐMC- ĐM vành đồng thời thay van hai lá, các bệnh nhân có kèm sửa các dị tật tim bẩm sinh như thông liên nhĩ, thông liên thất, các bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. Tất cả các bệnh nhân đều được khám lâm sàng, làm điện tâm đồ và chụp phim tim phổi trước phẫu thuật và được làm siêu âm Doppler tim trước phẫu thuật trong vòng 1 tháng và sau phẫu thuật trong vòng 1 - 2tuần. Chúng tôi phân chia các bệnh nhân trước phẫu thuật theo 3 nhóm : - Nhóm 1 – nhóm hẹp van hai lá gồm các bệnh nhân có diện tích van hai lá trên siêu âm Doppler tim < 1,0 cm2 và hở van hai lá dưới 2/4; - Nhóm 2 nhóm hở van hai lá gồm các bệnh nhân có hở van hai lá nặng từ ¾ trở lên và không kèm hoặc kèm hẹp van hai lá nhẹ (diện tích van ≥ 2cm2) ; - Nhóm 3 nhóm hẹp hở van hai lá gồm các bệnh nhân còn lại. Đặc diểm van Sorin Bicarbon(2) (hình 1) Là van cơ học được thiết kế gồm 2 cánh van hình bán nguyệt hơi cong được gắn trong 1 khung hợp kim Titan. Cấu trúc bản lề đặc biệt của van với các rãnh nhỏ cho phép kiểm soát được dòng máu trào ngược ngay cả khi van đóng. Các dòng máu này có tác dụng hạn chế sự tạo thành các cục máu đông trên van nên còn gọi là “dòng rửa” (washing jets). Khi mở, các cánh van tạo một góc 800 với mặt phẳng vòng van tạo nên 3 lỗ để dòng máu qua. Các cánh van hơi cong cho phép dòng máu NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG24 chảy cân bằng giữa dòng trung tâm và 2 dòng bên. Hình 1 : Van Sorin Bicarbon Siêu âm Doppler tim Siêu âm 2D và Doppler tim được thực hiện trên máy TOSHIBA Nemio 30 (Nhật bản) hoặc máy GE VIVID 3 ( Mỹ) . Siêu âm 2D được sử dụng để quan sát hoạt động của van và các cấu trúc lân cận ở các mặt cắt khác nhau. Sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá các dòng chảy qua van. Các chỉ số được lấy trung bình từ 3 lần đo nếu bệnh nhân có nhịp xoang và 5 lần đo nếu bệnh nhân bị rung nhĩ. Các kích thước và chức năng tâm thu thất trái được đo theo phương pháp Teich- olz với mặt cắt siêu âm TM ở ngang mức bờ van hai lá. Áp lực động mạch phổi tâm thu được ước tính từ phổ Doppler của hở van ba lá. Xử lý thống kê Tất cả các số liệu thu được sẽ được xử lý theo các thuật toán thống kê y học với phần mềm SPSS 15.0 của hiệp hội thống kê Hoa Kỳ. Các kết quả được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Test « t » student và χ2 được sử dụng để so sánh kết quả siêu âm giữa 2 nhóm đối tượng. Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p <0,05. KEÁT QUAÛ Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Có tất cả 102 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân có tuổi từ 16 đến 66 (trung bình là 44,2 ± 11,2) , trong đó có 69 nữ (67,6%) và 33 nam (32,7%). 27 bệnh nhân (26,4%) có nhịp xoang và 75 bệnh nhân (73,5%) bị loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ. Trước phẫu thuật, 31 bệnh nhân (30,3) có hẹp van hai lá nặng, 30 bệnh nhân (29,4%) hở van hai lá nặng và 41 bệnh nhân (40,2%) có tổn thương van hai lá hẹp và hở van phối hợp. Phần lớn các bệnh nhân này mang tổn thương van hai lá hậu thấp (82 bệnh nhân, chiếm 80,4%). Có 70 bệnh nhân (68,6%) kèm hở van ba lá nặng và được sửa van ba lá đồng thời khi thay van hai lá. Thời gian cặp động mạch chủ và thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo tương ứng là 48 ± 12 (phút) và 72 ± 18 (phút). Các van Sorin Bicarbon được sử dụng từ số 25 đến 33 trong đó van số 29 và 31 được sử dụng nhiều nhất . Dòng chảy qua van hai lá cơ học được nghiên cứu chủ yếu trên Doppler liên tục. Chênh áp tối đa qua van (Gmax) là 10,1 ± 3,0 mmHg (từ 5 đến 16,5mmHg) và chênh áp trung bình (G mean) là 4,1 ± 1,3 mmHg (từ 2,0 đến 9,0 mmHg). TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 25 Bảng 1 : Thay đổi một số chỉ số đánh giá chức năng thất trái và áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật Chỉ số Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật p Dd (mm) 54,8 ± 11,8 52,4 ± 9,0 0,03 Ds(mm) 37,1 ± 8,3 37,6 ± 8,5 0,37 V d (ml) 155,4 ± 89,6 137,6 ± 64,3 < 0,001 Vs (ml) 63,1± 38,7 66,2 ± 42,5 0,259 FS (%) 32 ,7 ± 5,7 28,2 ± 6,0 < 0,0001 EF (%) 59,8 ± 8,8 53,8 ± 9,3 < 0,0001 Áp lực ĐMP (mmHg) 51,4 ± 17,6 34,8 ± 6,7 < 0,0001 ĐK thất phải (mm) 23,7 ± 6,5 22,2 ± 4,1 0,02 ĐK vòng van ba lá (mm) 31,1 ± 5,3 27,5 ± 4,2 < 0,0001 ĐK nhĩ phải (mm) 34,6 ± 7,6 31,6 ± 5,7 < 0,0001 Diện tích nhĩ phải (cm2) 17,5 ± 7,1 15,2 ± 4,9 < 0,0001 Diện tích nhĩ trái (cm2) 38,1 ± 21,9 26,4 ± 12,3 < 0,0001 ĐK nhĩ trái (mm) 55,6 ± 10,5 47,4 ± 7,6 <0,0001 Trong toàn bộ nhóm bệnh nhân nghiên cứu, đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) và thể tích thất trái cuối tâm thu thay đổi không có ý nghĩa thống kê trước và sau phẫu thuật (p = 0,37). Tuy nhiên, đường kính thất trái cuối tâm trương, thể tích thất trái cuối tâm trương giảm (p = 0,03 và 0,002). Phân xuất tống máu thất trái (EF) giảm (p< 0,001); Áp lực động mạch phổi tâm thu sau phẫu thuật giảm đáng kể so với trước phẫu thuật (p < 0,001) (Bảng 1). Các chỉ số đánh giá kích thước nhĩ trái và nhĩ phải cũng giảm có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ có dịch màng ngoài tim sau phẫu thuật khá cao 66/102 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ tới 66,5%, tuy nhiên phần lớn là tràn dịch lượng ít, chỉ có 1 bệnh nhân tràn dịch mức độ vừa và chưa cần can thiệp dẫn lưu màng ngoài tim. Khi phân tích theo 3 nhóm hẹp van nặng, hở van nặng và hẹp hở van chúng tôi nhận thấy áp lực động mạch phổi đều giảm có ý nghĩa thống kê ở cả ba nhóm (p <0,001) và giảm mạnh nhất ở nhóm hẹp hai lá và hẹp hở van hai lá. Về kích thước và chức năng thất trái, ở nhóm hẹp van hai lá nặng, đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) và cuối tâm thu (Ds) thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Tỷ lệ co ngắn sợi cơ và phân xuất tống máu (EF) thay đổi không có ý nghĩa (p >0,05). NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG26 Bảng 2. Một số thông số đánh giá chức năng thất trái và áp lực ĐMP ở nhóm hẹp van hai lá Chỉ số Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật p Dd (mm) 45,6 ± 7,1 47,9 ± 6,8 0,34 Ds(mm) 32,1 ± 6,0 33,7 ± 6,7 0,13 FS (%) 31,3 ± 5,0 30,0 ± 6,1 0,32 EF (%) 57,4 ± 10,1 56,9 ± 9,0 0,80 Áp lực ĐMP (mmHg) 54,9 ± 17,6 36,9 ±7,6 < 0,0001 Ở nhóm hở van hai lá nặng, đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) giảm trong khi đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) thay đổi không có ý nghĩa thống kê ( p>0,05). Tỷ lệ co ngắn sợi cơ (FS) và phân xuất tống máu (EF) đều giảm có ý nghĩa thống kê. Ở nhóm hẹp hở van hai lá cũng tương tự như nhóm hẹp khít van hai lá, các kích thước thất trái cuối tâm trương và cuối tâm thu cũng như phân xuất tống máu (EF) thay đổi không có ý nghĩa thống kê (Các hình 2, 3, 4,5). Bảng 3. Một số thông số đánh giá chức năng thất trái và áp lực ĐMP ở nhóm hở van hai lá Chỉ số Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật p Dd (mm) 65,5 ± 12,2 57,4 ± 10,9 < 0,00 Ds(mm) 42,3 ± 9,7 42,5 ± 10,3 0,85 FS (%) 35,6 ± 6,1 25,5 ± 5,0 < 0,00 EF (%) 63,5± 8,3 49,2 ± 8,2 < 0,00 Áp lực ĐMP (mmHg) 45,8 ± 16,3 33,8 ± 6,7 < 0,00 Bảng 4. Một số thông số đánh giá chức năng thất trái và áp lực ĐMP ở nhóm hẹp hở van hai lá Chỉ số Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật p Dd (mm) 52,8 ± 7,4 51,8 ± 6,7 0,37 Ds(mm) 36,8 ± 6,0 36,8 ± 6,0 0,99 FS (%) 31,5 ± 5,1 29,0 ± 6,1 0,75 EF (%) 58,7 ± 7,4 55,1 ± 9,1 0,81 Áp lực ĐMP (mmHg) 53,0 ± 17,9 34,5 ± 5,5 < 0,0001 0 10 20 30 40 50 60 70 HHL nặng HoHL nặng HHoHL trước phẫu thuật sau phẫu thuật (mm ) Hình 2 : Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) trước và sau phẫu thuật ở 3 nhóm bệnh nhân TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 27 Hình 3 : Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) trước và sau phẫu thuật ở 3 nhóm bệnh nhân Hình 4 : Phân xuất tống máu (EF) trước và sau phẫu thuật ở 3 nhóm bệnh nhân Hình 3 : Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) trước và sau phẫu thuật ở 3 nhóm bệnh nhân Hình 5 : Áp lực ĐMP trước và sau phẫu thuật ở 3 nhóm bệnh nhân 0 10 20 30 40 50 HHL nặng HoHL nặng HHoHL trước phẫu thuật sau phẫu thuật (mm ) 0 10 20 30 40 50 60 70 HHL nặng HoHL nặng HHoHL trước phẫu thuật sau phẫu thuật (%) 0 10 20 30 40 50 60 HHL nặng HoHL nặng HHoHL trước phẫu thuật sau phẫu thuật (mmHg) BAØN LUAÄN Trên siêu âm hai chiều, có thể thấy rõ hình ảnh đóng - mở của van cơ học 2 cánh nhịp nhàng trong chu chuyển tim [2]. Doppler màu của dòng chảy xuôi dòng từ nhĩ trái xuống thất trái gồm 3 dòng có đậm độ và kích thước tương đối giống nhau. Đặc điểm này phù hợp với cấu tạo của van Sorin Bicarbon: Van có 2 cánh cong cho phép khi mở sẽ tạo ra 3 lỗ nhỏ tương đối bằng nhau [2, 5]. Chênh áp tối đa qua van của chúng tôi NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG28 trung bình là 10,1 ± 3,0 (mmHg) và không có trường hợp nào cao hơn 18mmHg. Giá trị này không khác so với kết quả nghiên cứu của Banado [3] năm 1997 (11mmHg). Chênh áp trung bình của dòng chảy qua van trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,1 ± 1,3 mmHg. Không có trường hợp nào có chênh áp > 8mmHg. Giá trị này cũng tương tự kết quả tìm được của 1 số tác giả nước ngoài cũng về van Sorin Bicarbon ở vị trí van hai lá như Banado [4] (4mmHg) và Reisner [5] (4 ± 1,1 mmHg). Trong nghiên cứu này, diện tích lỗ van hiệu dụng trung bình theo phương pháp PHT là 2,9 ± 0,6 cm2 tương tự kết quả của Re- isner [5] năm 1998 ( 2,9 ± 0,4 cm2 ). Khi so sánh với các kết quả trong nhiên cứu của Nguyễn Hồng Hạnh [1] (2003) trên van St Jude Masters và, các giá trị chênh áp tối đa, chênh áp trung bình tương ứng là 9,43 ± 3,96 mmHg và 4,15 ± 1,46 mmHg, các kết quả thu được của chúng tôi khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p>0, 05) tức là chênh áp qua van Sorin Bicarbon và van St Jude Masters là tương đương. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có sự cải thiện áp lực động mạch phổi rõ rệt ngay sau phẫu thuật thay van hai lá cơ học ở toàn bộ nhóm nghiên cứu từ 51,4 ± 17,6 (mmHg) xuống 34,8 ± 6,7 (mmHg). Điều này sẽ giúp cải thiện tình trạng suy tim cũng như các biến chứng như phù phổi,... Ở nhóm bệnh nhân hở van hai lá nặng, và hẹp hở van hai lá, phân xuất tống máu thay đổi không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này tương tự kết quả của Crawford [6], tuy nhiên các bệnh nhân của chúng tôi có phân xuất tống máu trước phẫu thuật cao hơn của tác giả này. Ở nhóm hở van hai lá nặng, đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) và phân xuất tống máu (EF) giảm có ý nghĩa thống kê trong khi đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) thay đổi không đáng kể. Kết quả này cũng tương tự kết quả của tác giả Crawford và được giải thích là sau phẫu thuật thay van, không còn dòng hở hai lá nặng, thể tích thất trái giảm và hậu gánh tăng do thất trái không còn tống máu vào buồng nhĩ trái có sức cản thấp. Tuy nhiên cũng cần theo dõi các bệnh nhân này lâu dài hơn để có thể đánh giá các thay đổi này về lâu dài, từ đó có thể xác định được các yếu tố giúp tiên lượng kết quả cuộc phẫu thuật Có 70 bệnh nhân (68,6%) trong nghiên cứu của chúng tôi có hở van ba lá nặng và được sửa van ba lá kèm theo. Kết quả sửa ngay sau mổ là tốt, 50 bệnh nhân (80%) hở van ba lá mức độ nhẹ, 13 (12,7%) bệnh nhân có hở ba lá mức độ vừa, chỉ có 7 bệnh nhân (7%) còn hở mức độ ¾. Các bệnh nhân này đều có tổn thương van ba lá trước mổ nặng và hở 4/4. Điều này rất có ý nghĩ vì mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật thay van cũng là một trong những yếu tố quan trọng để tiên lượng dài hạn [7]. KEÁT LUAÄN Kết quả sớm sau phẫu thuật thay van hai lá cơ học loại Sorin Bicarbon tốt. Ngay sau phẫu thuật, kích thước và chức năng tâm thu thất trái thay đổi không có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân hẹp van hai lá khít và hẹp hở van hai lá. Tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân hở van hai lá nặng, kích thước thất trái cuối tâm trương và chức năng tâm thu thất trái giảm trong khi kích thước buồng thất trái cuối tâm thu không thay đổi. Tỷ lệ hở van ba lá nặng cũng như áp lực động mạch phổi giảm đáng kể ở tất cả các bệnh nhân. Nghiên cứu cũng đưa ra một số giá trị bình thường trên siêu âm tim về dòng chảy qua van hai lá TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 29 cơ học loại Sorin Bicarbon trên siêu âm Dop- pler tim qua thành ngực làm cơ sở để theo dõi các bệnh nhân mang van cơ học loại này. Cần có thêm nghiên cứu theo dõi lâu dài các bệnh nhân mang van cơ học phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng có thể xảy ra. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Nguyễn Hồng Hạnh. Nghiên cứu hoạt động 1. bình thường của van hai lá nhân tạo loại Saint Jude Masters trên siêu âm Doppler tim. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện. 2005. I Goldsmith, Y.H Lip, R L Patel. Evalua-2. tion of the Sorin Bicarbon bileafl et valve in 488 patients ( 519 protheses). Am J Cardiol 1999;83:1069-1074.J Barbetseas, WA Zoghbi. Evaluation of prosthetic valve function and 3. associated complications. Cardiology clinics 1998; 16(3): 505-530. L Banado, R Mocchegiani, D Bertoli et al. Nor-4. mal echocardiographic characteristics of the Sorin Bicarbon bileafl et prosthetic valve in the mitral and aortic position. J Am Soc Echocar- diogr 1997; 10:632-43. S A Reisner, D Harpaz, R Skulski et al. He-5. modynamic performance of four mechanical bileafl et prosthetic valve in the mitral posi- tion: an echocardiographic study. European J Ultrasound 1998; 8: 193-200. Crawford MH, Souchek J, Oprian C. Determi-6. nants of survival and left ventricular perfor- mance aft er mitral valve replacement. Circu- lation 1990 ; 81 ; 1173 – 1181 Avinoam Shiran, Alex Sagie et al. Tricus-7. pid Regurgitation in Mitral Valve Disease - Incidence, Prognostic Implications, Mecha- nism, and Management. J Am Coll Cardiol 2009;53:401–8