Những yếu tố tiên lượng hậu quả tử vong và chức năng trên các bệnh nhân xuất huyết não điều trị tại bệnh viện nhân dân gia định từ tháng 10/2007 đến tháng 4/2008

59 NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ TỬ VONG VÀ CHỨC NĂNG TRÊN CÁC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TỪ THÁNG 10/2007 ĐẾN THÁNG 4/2008 Nguyễn Cảnh Nam*, Lê Tự Phương Thảo*, Trần Đồng Minh Ngọc Thiên Kim**, Huỳnh Thị Xuân Hiền**, Nguyễn Thanh Hiệp** TÓM TẮT Mục đích: nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định các yếu tố tiên lượng hậu quả trên bệnh nhân xuất huyết não (XHN) sau 3 tháng. Phương pháp: từ tháng 10/2007 đến tháng 4/2008, một nghiên cứu đoàn hệ được thực hiện trên 83 bệnh nhân XHN nhập viện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Thang điểm Rankin có hiệu chỉnh (mRS) được sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh nhân sau 3 tháng. Các yếu tố tiên lượng được xác định qua phân tích đơn biến và phân tích đa biến. Kết quả: Kết quả sau 3 tháng có 49 bệnh nhân (59%) có tiên lượng xấu (điểm mRS ≥ 3). Qua phân tích, những yếu tố có khả năng ảnh hưởng lên tiên lượng của bệnh nhân là điểm Glasgow lúc nhập viện (p=0,000), đường huyết lúc nhập viện (p=0,001), thể tích khối xuất huyết (p=0,001) và có hiệu ứng khối (p=0,002). Kết luận: ở những bệnh nhân XHN, sự xuất hiện của khối xuất huyết lớn ≥30 ml, có hiệu ứng khối hay sự gia tăng đường huyết lúc nhập viện ≥7 mmol/l là yếu tố tiên lượng độc lập cho hậu quả xấu của bệnh nhân. Việc phát hiện sớm những yếu tố này nhằm đưa ra hướng xử trí thích hợp có thể đem lại tiên lượng tốt hơn cho bệnh nhân. Từ khóa: Xuất huyết não, đái thóa đường, thuốc lá. ABSTRACT PREDIRTOR OF DEATH AND FUNCTIONAL OUTCOME ON PATIENT WITH INTRACEREBRD HEMORRHAGE) Nguyen Canh Nam, Le Tu Phuong Thao, Tran Dong Minh Ngoc Thien Kim, Huynh Thi Xuan Hien, Nguyen Thanh Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 59 - 63 Objective: the prospective study was designed to identify factors related to a favourable functional outcome after three months in patients suffering from spontaneous intracerebral haemorrhage (ICH). Methods: from October 2007 to April 2008, the cohort study was carried out in 83 ICH patients admitted to Gia Dinh people hospital.Modified Rankin score was used to evaluate the outcome of patients after three months. We used the Spearman correlation and logistic regression analysis to identify the factors associated with a poor outcome. Results: we have 49 patients (59%) suffered from the poor outcome (mRS ≥ 3). Four significant prognostic variables were identified: Glasgow coma score at admitted (p=0.000), plasma glucose at admitted (p=0.001), hematoma volume (p=0.001) and mass effect (p=0.002). Conclusions: the present study identified three independent predicting the poor outcome of ICH patients: the hematoma volume ≥ 30ml, mass effect and high plasma glucose admitted ≥ 7 mmol/l. The early detection of these factors to give a appropriate treatment to the patients. Key words: Hemorrahage, diabetis, smoke. * Khoa Nội Thần kinh Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Địa chỉ liên lạc: TS Lê Tự Phương Thảo ĐT: 0908.227.845 Email: letuphuongthao@gmail.com 60 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, xuất huyết não chiếm 77% tỷ lệ tử vong trong nhóm tai biến mạch máu não(11). Tuy nhiên, hiện nay lại có rất ít nghiên cứu về XHN, nhất là nhằm xác định các yếu tố tiên lượng. Các yếu tố này giữ vai trò quan trọng trong việc định hướng điều trị, duy trì điều trị nội khoa hay can thiệp phẫu thuật sớm. Các yếu tố đã được khảo sát bao gồm: tuổi, mức độ tri giác, thể tích khối máu tụ, thay đổi trị số huyết áp, hình ảnh tổn thương sớm trên chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) sọ não Tại Việt Nam, năm 1999, lần đầu tiên một nghiên cứu về tiên lượng XHN trên lều của Trần Công Thắng, Lê Văn Thành(12) đã đưa ra hai công thức tiên lượng bao gồm các yếu tố: thể tích XHN, vị trí XHN, đánh giá tri giác theo hôn mê tầng, đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow. Tuy nhiên, kết luận về các yếu tố tiên lượng độc lập cho hậu quả tử vong và tàn tật của các nghiên cứu vẫn còn nhiều mâu thuẫn. Trong đó chỉ có tuổi, thể tích xuất huyết và vị trí XHN thường thấy là yếu tố tiên lượng của mất chức năng. Và đến thời điểm hiện tại, Việt Nam vẫn còn ít các nghiên cứu kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra tiên lượng trên bệnh nhân đột quỵ do XHN. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm ra các yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục sau 3 tháng của bệnh nhân XHN, nhất là các yếu tố dễ đánh giá hay tiếp cận. Chúng tôi hy vọng một mô hình tiên lượng chính xác sẽ mang lại những ích lợi như: giúp hướng xử trí bệnh nhân (tiếp tục duy trì điều trị nội khoa hay can thiệp phẫu thuật sớm); tiên lượng mức độ hồi phục cho bệnh nhân; giúp chủ động trong việc chuẩn bị kế hoạch tập phục hồi chức năng và làm cơ sở cho các thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả điều trị của thuốc trong XHN. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu Từ tháng 10/2007 đến tháng 4/2008, có 83 bệnh nhân XHN nhập viện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định được đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân được chẩn đoán bằng lâm sàng và CT Scan não. Các XHN do chấn thương, u não, các bệnh lý về máu, vỡ dị dạng mạch máu não, đang dùng thuốc kháng đông hoặc có tiền sử tai biến mạch máu não hoặc bệnh nhân tử vong vì nguyên nhân khác không phải thần kinh: viêm phổi, suy thận, nhồi máu cơ tim đều bị loại khỏi nghiên cứu. Các dữ liệu được thu thập ngay lúc BN nhập viện, bao gồm: tuổi, giới,các yếu tố nguy cơ, tri giác, thể tích XHN, và vị trí XHN. Tình trạng tri giác được đánh giá bằng thang điểm Glasgow. Trên CTScan, thể tích XHN được tính theo công thức V= a.b.n/2 (với a và b là đường kính lớn nhất của ổ XHN trên một lát cắt, n là số lát cắt dày 10mm). Vị trí xuất huyết não (thùy não, xuất huyết bao trong, thân não, tiểu não, não thất). Tất cả bệnh nhân được theo dõi điều trị và đánh giá sau 3 tháng bằng thang điểm Rankin có hiệu chỉnh (mRS). Phương pháp thống kê Tất cả bệnh nhân nhận vào nghiên cứu đều được mô tả theo từng biến nghiên cứu.Tỷ lệ phần trăm được ghi nhận trong những biến định tính.Số trung bình, độ lệch chuẩn, khoảng tin cậy được sử dụng đối với những biến định lượng. Tìm mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng và tình trạng chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng bằng mô hình phân tích đơn biến. Đối với biến định tính: so sánh bằng test ÷2 hay test Fisher.Đối với biến định lượng: so sánh bằng test t. Phân tích đơn biến sẽ tìm ra những biến có khả năng ảnh hưởng lên tiên lượng của bệnh nhân. Sau đó chúng tôi đưa vào mô hình phân tích đa biến những biến có p<0,25 qua phân tích đơn biến. Phân tích đa biến được thực thực hiện bằng 61 phương pháp hồi quy đa biến nhằm xác định các yếu tố tiên lượng độc lập tình trạng chức năng của bệnh nhân sau 3 tháng. KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 83 bệnh nhân với tuổi trung bình là 63 tuổi ± 13,7 năm, nam chiếm 65%. Phần lớn các trường hợp nhập viện trong 6 giờ đầu từ lúc bắt đầu có triệu chứng. Sau 3 tháng, 59% bệnh nhân có hậu quả xấu (điểm mRS ≥ 3),13 trường hợp tử vong chiếm 15,7%. Bảng 1 dưới đây mô tả các đặc điểm chính của mẫu nghiên cứu: Bảng 1: Mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học và các giá trị sinh hóa với tiên lượng hậu quả bệnh nhân XHN sau 3 tháng Yếu tố Hậu quả xấu (n=49) Hậu quả tốt (n=34) p Tuổi 62,69 (13,12) 63,38 (14,68) 0,823 Nam 28 (57,2%) 21 (61,77%) 0,600 Giới tính Nữ 21 (42,8%) 13 (38,23%) Thời gian khởi phát (giờ) 3,39 (5,18) 5,07 (8,06) 0,326 Yếu tố nguy cơ mạch máu Tăng huyết áp 35(71,43%) 24(70,59%) 0,394 Đái tháo đường 4(8,16%) 2(5,88%) 0,693 Rối loạn mỡ máu 1(2,04%) 0(0%) 0,402 Uống rượu 10(20,4%) 7(20,59%) 0,984 Hút thuốc lá 7(14,28%) 3(8,82%) 0,452 Đặc điểm lâm sàng Thang điểm Glasgow 8,67(4,03) 13(2,85) 0,000 Nôn mửa 10(20,4%) 3(8,82%) 0,153 Nhức đầu 8(16,32%) 6(17,64%) 0,874 Co giật 7(14,28%) 2(5,88%) 0,226 Mạch(lần/phút) 88,59(16,36) 90,50(17,61) 0,614 Huyết áp tâm thu(mmHg) 176,33(33,21) 168,24(27,02) 0,243 Huyết áp tâm trương(mmHg) 100,82(17,18) 95,88(18,27) 0,214 Nhiệt độ(0C) 37,26(0,66) 37,16(0,42) 0,424 Sinh hóa máu Đường huyết (mmol/l) 8,24(4,16) 5,58(1,72) 0,001 Cholesterol toàn phần(mmol/l) 5,36(1,37) 5,43(1,21) 0,823 LDLc(mmol/l) 3,40(1,19) 3,67(1,42) 0,441 HDLc(mmol/l) 1,20(0,39) 1,27(0,29) 0,469 Triglyceride(mmol/l) 3,40(1,19) 1,71(0,78) 0,849 Bạch cầu đa nhân(x103/mm3) 11,05(4,46) 9,40(4,81) 0,121 Tiểu cầu(x105/mm3) 245,70(79,68) 244,24(67,11) 0,932 Đặc điểm CT scan Lượng xuất huyết 44,19(45,03) 16,63(23,75) 0,001 Vị trí xuất huyết Thùy não 19(38,77%) 12(35,29%) 0,001 Bao trong 17(34,69%) 14(41,17%) 0,548 Thân não 5(10,2%) 0(0%) 0,055 62 Yếu tố Hậu quả xấu (n=49) Hậu quả tốt (n=34) p Tiểu no 0(0%) 1(2,94%) 0,227 No thất 18(36,73%) 7(20,58%) 0,115 Hiệu ứng khối 19(38,77%) 3(8,82%) 0,002 Vùng giảm đậm độ 9(18,36%) 3(8,82%) 0,224 Có 11 biến khi xét tương quan với hậu quả sau 3 tháng có ngưỡng ý nghĩa p < 0,25; tần số quan sát không quá thấp được đưa vào lựa chọn. Các biến số này được đưa vào phân tích hồi quy đa biến logistic. Kết quả bảng 2: Bảng 2 Những yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập hậu quả tử vong và chức năng sau 3 tháng trên các bệnh nhân XHN Tên biến ORthô KTC 95% P ORhc KTC95% p Đường huyết (so với < 7mmol/l) 6,440 2,09-19,82 0,001 8,730 2,16- 35,25 0,020 Lượng xuất huyết (so với < 30ml) 9,158 3,02-27,77 0,000 12,52 3,03- 51,66 0,000 Hiệu ứng khối (có/không) 6,544 1,75-24,42 0,002 6,442 1,03- 40,04 0,046 BÀN LUẬN Qua phân tích mối liên quan giữa các yếu tố được khảo sát với tiên lượng hậu quả bệnh nhân sau 3 tháng bằng mô hình phân tích đơn biến, chúng tôi kết luận được mối tương quan của thang điểm Glasgow, đường huyết, lượng xuất huyết và hiệu ứng khối với hậu quả xấu. Với điểm Glasgow, chúng tôi dựa vô một số nghiên cứu(1) để chọn điểm cắt l 8 và kết quả tỷ số chênh thô giữa nhóm GCS ≥ 8 và nhóm GCS <8 l OR=12,00 (KTC95% = 2,58-55,78). Điều này có ý nghĩa là những bệnh nhân nhập viện với thang điểm Glasgow <8 có tiên lượng hậu quả xấu gấp 12 lần so với nhóm bệnh nhân ngược lại. Tuy nhiên, khi đưa vô phân tích hồi quy đa biến, điểm Glasgow bị mất đi vai trò tương quan của nó trong mô hình tiên lượng, có lẽ vì sự phối hợp của ba yếu tố trong mô hình (lượng xuất huyết ³30ml, đường huyết³ 7mmol/l, có hiệu ứng khối) thì đã đủ giá trị tiên đoán và không cần đến sự có mặt của thang điểm Glasgow. Thang điểm Glasgow có ưu điểm là đơn giản, dễ sử dụng và khá ổn định khi đưa vào đánh giá. Rõ ràng vai trò của thang điểm Glasgow là không thể phủ nhận dù trong phân tích đa biến không còn được xem là yếu tố tiên lượng. Kết quả trong phân tích đơn biến của chúng tôi về sự tương quan giữa thang điểm Glasgow với hậu quả chức năng xấu là phối hợp với nhiều nghiên cứu. Nghiên cứu của Trần Công Thắng, L Văn Thnh và cs(12) cũng để thừa nhận vai trò của thang điểm Glasgow trong công thức giúp tiên lượng hậu quả sau XHN, có thể ứng dụng vô lâm sàng. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa phù hợp với kết quả nghiên cứu của Broderick và cs(1). Qua phân tích hồi quy đa biến logistic, nghiên cứu này đã chứng minh thang điểm đánh giá mức độ hơn mức Glasgow lúc nhập viện là một yếu tố tiên lượng độc lập với tỷ lệ sống còn 30 ngày sau XHN (p=0,026). Nghiên cứu này được thực hiện trên 188 trường hợp bệnh nhân XHN nhập viện lần đầu. Các yếu tố khác trong mô hình phân tích đa biến của nghiên cứu này là 63 lượng XHN, lượng xuất huyết não thất và quyết định can thiệp phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi kết quả chưa phối hợp với nghiên cứu trên có thể vì mức độ tương quan giữa sự thay đổi của thang điểm Glasgow với hậu quả xấu sau ba tháng chưa đủ mạnh so với các yếu tố được giữ lại trong mô hình. Kết quả nghiên cứu cho thấy đường huyết trung bình trong nhóm hậu quả xấu là 8,24 mmol/l cao hơn so với nhóm hậu quả tốt là 5,58 mmol/l và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Điều này cho thấy tăng đường huyết có tương quan với tăng nguy cơ phục hồi chức năng kém sau XHN. Có nhiều nghiên cứu khác cũng có cùng kết quả tương tự. Mohr và cs(10) nghiên cứu và thấy rằng có mối liên quan giữa sự tăng đường huyết trong bảy ngày đầu với tỷ lệ tử vong. Tương tự, Melamed(9) cũng tìm thấy mối tương quan giữa tăng đường huyết trên bệnh nhân XHN và tiên lượng hậu quả xấu. Tuy nhiên, trong nghiên cứu về tiên lượng sau XHN của Castillo và cs(2), mức đường huyết trung bình ở hai nhóm tiên lượng tốt và tiên lượng xấu thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Khi đưa yếu tố đường huyết vào phân tích hồi quy đa biến, điểm cắt 7mmol/l được chọn vì phù hợp với một số nghiên cứu khác. Như nghiên cứu của R. Fogelholm và cs(4) đã xác định được mức đường huyết lúc nhập viện ≥7,7mmol/l ở những bệnh nhân XHN lần đầu có thể làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,4 đến 4,9 lần so với những người có mức đường huyết thấp hơn mức này (p=0,004). Lượng XHN trung bình ở nhóm hậu quả xấu và nhóm hậu quả tốt chênh lệch nhau nhiều (44,19 ml v 16,63 ml) và khác biệt có ý nghĩa (p=0,001). Và theo y văn thế giới, điểm cắt 30 ml được chọn để khảo sát về sự tương quan giữa lượng XHN và tiên lượng hậu quả chức năng. Kết quả cho thấy những bệnh nhân trong nhóm hậu quả xấu có lượng XHN ≥ 30ml (chiếm 61,2%) cao hơn nhiều so với trong nhóm hậu quả tốt (17,6%), và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,000) và cả ý nghĩa lâm sàng (RR=4,163, KTC95%=1,79-9,64). Khi đưa vào phân tích hồi quy đa biến, lượng XHN ≥ 30ml vẫn được giữ lại trong mô hình (p=0,000, OR=12,52; KTC 95%=3,03-51,66). Cũng thực hiện nghiên cứu về tương quan giữa lượng XHN và nguy cơ tử vong, theo JP Broderick và cs(1) thì những bệnh nhân có lượng XH ≥ 60ml thì tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 93% cho các trường hợp XH não sâu và 71% cho XH thùy não, còn khi lượng XH trên 100ml thì hầu như không có trường hợp sống sót. Kết quả nghiên cứu trên phù hợp với nghiên cứu của J. Claude Hemphill và cs(6) khi tác giả chọn lượng xuất huyết ≥ 30ml là một trong những yếu tố giúp tiên lượng tăng nguy cơ tử vong sau 30 ngày cho bệnh nhân sau XHN. Kết quả phân tích đa biến của nghiên cứu vẫn phù hợp với nghiên cứu chúng tôi trong việc chứng minh lượng xuất huyết ≥ 30ml (p=0,047) là yếu tố bất lợi trong việc tiên lượng hồi phục chức năng. Vị trí xuất huyết hầu như không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa 2 nhóm hậu quả xấu và hậu quả tốt. Điều này không phù hợp với kết quả một số nghiên cứu khác, như nghiên cứu của J. Claude Hemphill và cs(6) cho rằng tiên lượng hậu quả tốt thường gặp hơn ở nhóm XHN trong nhu mô não đơn thuần so với nhóm có xuất huyết vào não thất. Có thể do lượng xuất huyết vào não thất gây tắc nghẽn não thất IV dẫn đến tràn ngập não thất, làm trầm trọng thêm tình trạng của người bệnh và gây khó khăn cho việc phục hồi chức năng sau này. Kết quả nghiên cứu của Juvela và cs(7) cũng ghi nhận kết quả tương tự. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác thì mối tương quan giữa lượng xuất huyết và tiên lượng xấu cũng chưa được tìm thấy(3,5,8). 64 Nghiên cứu của chúng tôi phát hiện được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mối tương quan giữa yếu tố có hiệu ứng khối trong phân tích đơn biến (p=0,002) với tiên lượng hậu quả chức năng sau 3 tháng. Điều này có thể lý giải là khi lượng xuất huyết não càng lớn thì khả năng gây lệch đường giữa càng nhiều và hiệu ứng khối càng dễ xảy ra. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Castillo và cs(2) khi tác giả chứng minh có hiệu ứng khối là yếu tố có tương quan độc lập với tiên lượng hậu quả xấu trên bệnh nhân XHN (p=0,007). Khi đưa vào phân tích đa biến, vai trò tiên lượng của yếu tố này vẫn được giữ lại trong mô hình (p=0,046; OR=6,442; KTC 95%=1,03-40,04). KẾT LUẬN Ba yếu tố làm tăng nguy cơ tiên lượng hậu quả xấu và độc lập với các yếu tố khác tại thời điểm sau 3 tháng trên bệnh nhân XHN là đường huyết lúc nhập viện ≥ 7mmol/l, lượng xuất huyết ≥ 30ml và có hiệu ứng khối (lần lượt gấp 8,7 lần, 12,5 lần và 6,4 lần). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T and Huster G. Volume of intracerebral hemorrhage. A powerful and easy- to-use predictor of 30-day mortality. Stroke 1993;24;987-993. 2. Castellanos M, Leira R, Tejada J, Gil-Peralta A, Daùvalos A and Castillo J for the Stroke Project, Cerebrovascular Diseases Group of the Spanish Neurological. Predictors of good outcome in medium to large spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhages. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 May; 76(5): 691–695. 3. Daverat P, Castel JP, Dartigues JF and Orgogozo JM. Death and functional outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage. A prospective study of 166 cases using multivariate analysis. Stroke 1991;22:1-6 4. Fogelholm R, Murros K, Rissanen A and Avikainen S. Long term survival after primary intracerebral haemorrhage: a retrospective population based study. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2005;76: 1534-1538. 5. Gebel JM, Jauch EC, Brott TG, et al. Relative edema volume is a predictor of outcome in patients with hyperacute spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2002; 33: 2636–41. 6. Hemphill JC III, Bonovich DC., Besmertis L, Manley GT, Johnston SC and Tuhrim S. The ICH Score: A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage Editorial Comment: A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage.Stroke 2001;32:891-897 7. Juvela S. Risk factors for impaired outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage. Arch Neurol 1995;52:1193–200. 8. Lisk DR, Pasteur W, Rhoades H, et al. Early presentation of hemispheric intracerebral hemorrhage: prediction of outcome and guidelines for treatment allocation. Neurology 1994; 44: 133–9. 9. Melamed E: Reactive hyperglycemia in patients with acute stroke. Sci 1976;29:267-275. 10. Mohr JP, Rubenstein LV, Tatemichi TK, Nichols FT, Caplan LR, HierDB, KaseCS, Price TR, Wolf PA: Blood sugar and acute stroke: The NINCDS Pilot Stroke Data Bank (abstract). Stroke 1985;16:143. 11. Phạm Mạnh Ý, Tạ Mạnh Sơn. Khảo sát các trường hợp tử vong tại khoa nội thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/12/2002 đến 31/01/2003. Chuyên đề Thần kinh học. Y Học TP Hồ Chí Minh. Tập 7. Phụ bản của Số 4.2003. Nghiên cứu Y học.Trang 38-44. 12. Trần Công Thắng, Lê văn Thành (1999). Sử dụng các dữ liệu lâm sàng và CTScan não lúc nhập viện để tiên lượng xuất huyết não trên lều. Y Học TP HCM, Chuyên đề Thần kinh học số 2, 1-6.