Nội soi buồng tử cung trong phẫu thuật u xơ tử cung dưới niêm mạc

75 NỘI SOI BUỒNG TỬ CUNG TRONG PHẪU THUẬT U XƠ TỬ CUNG DƯỚI NIÊM MẠC Lê Minh Toàn*,Lê Sỹ Phương*,Bạch Cẩm An*,Hồ Nguyên Tiến*,Phạm Đăng Khoa*,Nguyễn Anh Tuấn**. *: Bệnh viện Trung Ương Huế; **: Đại học y khoa Huế Tác giả liên lạc: Ths. Bs Hồ Nguyễn Tiến – 0982047075 - Email: tienhonguyen@gmail.com TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của nội soi buồng tử cung trong phẫu thuật u xơ dưới niêm mạc. Đối tượng nghiên cứu: Từ 1/05/2006 ñến 30/05/2009, 30 ñược tiến hành nội soi buồng cắt 35 u xơ tử cung dưới niêm mạc. Kết quả: Thời gian trung bình cắt u xơ tử cung dưới niêm mạc là 40 ± 16 phút với lượng Sorbitol sử dụng trung bình là 3,5 ± 1,5L. Tỷ lệ thành công là 90,0% (27 ). Trong nhóm ñiều trị thành công có 25/27 cắt u xơ 1 thì chiếm 92,6%, có 2/27 phải cắt hai thì chiếm 6,4% . Hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt, tất cả những thành công không có nào phải dừng trong khi thực hiện vì nghi ngờ ngộ ñộc nước. Có một thủng tử cung chiếm 3,3% và 2 chảy máu nhiều chiếm 6,6%. Kết luận: Nội soi buồng tử cung cắt u xơ dưới niêm mạc là một kỹ thuật chắc chắn, an toàn và hiệu quả ñặc biệt trong một u xơ, kích thước ≤ 3cm, type 0 hoặc 1 với tỷ lệ thành công 90%. Từ khóa: Nội soi buồng tử cung, u xơ tử cung dưới niêm mạc. THE OPERATIVE HYSTEROSCOPY IN RESECTION OF SUBMUCOUS FIBROID ABSTRACT Study aim: To evaluate the effectiveness of the operative hysteroscopy resection of submucous fibroid. Patients and methods: Between May 2006 to May 2009, thirty patients undergone operative hysteroscopic resection of thirty five submucous fibroids. Results: The mean time of operative hysteroscopic resection was 40 ± 16 minutes , average amount of used Sorbitol was 3.5 ± 1.5L. The successful rate of hysteroscopic myomectomy was 90%, with 92.6% one – time resection and 6.4% two – times resestions. Most patients were satisfied, no successful patients needed to cease while performing because fluid overload. The compications were uterine perforation (3.3%),and excessive uterine bleeding (6.6%). Conclusion: Hysteroscopic myomectomy appears to be sure, safe and effective technique. When the uterus was of normal size and the fibroid was Type 0 or 1 and <3 cm in size with the rate of success 90%. Key words: hysteroscopic, submucous fibroids ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung là bệnh lý lành tính phổ biến nhưng ít gây triệu chứng, xảy ra ở bất kỳ ñộ tuổi nào nhưng kích thước và tần suất tăng lên theo tuổi, phát triển cho ñến tuổi mãn kinh thì teo nhỏ dần nhưng không biến mất. Có khoảng 20 - 50% phụ nữ trên 30 tuổi mắc bệnh này, trong ñó có khoảng 20-40% phụ nữ trong ñộ tuổi sinh ñẻ. Dựa vào vị trí u xơ so với thành tử cung người ta chia làm 3 loại: u xơ dưới niêm mạc chiếm khoảng 5-10%, u xơ kẽ chiếm ña số và u xơ dưới thanh mạc. Phân loại u xơ dưới niêm mạc theo Hiệp hội nội soi buồng châu Âu ñược ứng dụng nhiều nhất: Type 0: u xơ tử cung dưới niêm mạc nằm hoàn toàn trong buồng tử cung, có cuống, Type 1: u xơ tử cung phần lớn (> 50%) nằm trong buồng tử cung, Type 2: u xơ tử cung trong cơ tử cung, có một phần nhỏ nằm trong buồng tử cung [5,6]. Chỉ ñịnh ñiều trị phẫu thuật khi xuất hiện các triệu chứng hoặc u xơ tử cung dưới niêm mạc là nguyên nhân gây vô sinh hay sẩy thai. Các u xơ tử cung có chỉ ñịnh phẫu thuật bóc nhân xơ hay thủ thuật làm tắc mạch chiếm 20-30%, còn lại là các chỉ ñịnh cắt tử cung toàn phần bằng ñường nội soi hoặc mổ hở [2,3]. 76 Nội soi buồng tử cung phẫu thuật là chỉ ñịnh lựa chọn ñầu tiên trong bệnh lý u xơ tử cung dưới niêm mạc. Đây là phương pháp chuẩn, an toàn và hiệu quả cao trong ñiều trị bệnh lý u xơ dưới niêm mạc [1]. Trong kích thước u xơ lớn, u xơ type 2, nhiều u xơ, cắt u xơ qua nội soi buồng tử cung thường ñược thực hiện 2 hoặc 3 thì. Mặc dù không thường gặp nhưng tỷ lệ tai biến của nội soi buồng tử cung phẫu thuật nói chung thay ñổi tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Những nghiên cứu hồi cứu ñã ghi nhận tỷ lệ tai biến thay ñổi từ 0,95% ñến 13,6% [4,8]. Từ những lợi ích ñã nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài : « Nội soi buồng tử cung trong phẫu thuật bệnh lý u xơ dưới niêm mạc » với mục tiêu : Đánh giá hiệu quả của nội soi buồng tử cung trong phẫu thuật u xơ dưới niêm mạc. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 30 (TH) ñược nội soi buồng tử cung cắt u xơ tử cung dưới niêm mạc sau khi ñược chẩn ñoán xác ñịnh kích thước, số lượng, vị trí, type bằng siêu âm bơm nước buồng tử cung tại khoa Phụ Sản bệnh viện Trung ương Huế từ ngày 1/05/2006 ñến 30/05/2009. Phương pháp : thử nghiệm ứng dụng kỹ thuật mới Phương tiện nghiên cứu Bàn mổ có thể ñặt tư thế phụ khoa, bộ nạo buồng tử cung, mỏ vịt, pozzi Dung dịch sorbitol 3 % và hệ thống dây dẫn. Các thiết bị hình ảnh: Nguồn sáng, camera, monitor, ống soi cứng. Máy ñốt ñiện hiệu Karl Storz. Dụng cụ phẫu thuật : Vòng cắt, dao cắt, ñiện cực ñầu tròn. Lọ ñựng bệnh phẩm, formol, kháng sinh, Oxytocin, phiếu ñiều tra. Phương pháp tiến hành Chọn bệnh nhân u xơ dưới niêm mạc có chỉ ñịnh cắt u xơ qua nội soi buồng Chuẩn bị bệnh nhân : Bệnh nhân ñược dùng prostaglandin E1 (Misopristol) làm dãn cổ tử cung với liều 400 µg ñường uống hay 200 µg ñường ñặt âm ñạo [1]. Gây tê tủy sống, ñặt bệnh nhân ở tư thế phụ khoa. Đặt mỏ vịt, cặp pozzi vào cổ tử cung, nong cổ tử cung ñến que nong số 10. Đưa ống soi tiến qua cổ tử cung và eo tử cung vào buồng tử cung. Quan sát tìm 2 lỗ vòi trứng ñể chắc chắn ống soi ở trong buồng tử cung. Quan sát ñáy và các mặt của tử cung, tuần hoàn nuôi dưỡng niêm mạc tử cung. Xác ñịnh vị trí, kích thước, số lượng u xơ dưới niêm mạc và các thương tổn phối hợp nếu có. Tiến hành cắt u xơ dưới niêm mạc từ ñỉnh cho ñến ñáy bằng vòng cắt gắn với máy ñốt ñiện ñơn cực. Nếu chảy máu sau cắt, có thể ñốt cầm máu bằng ñiện cực ñầu tròn. Dùng thìa nạo ñể lấy tổ chức tổn thương sau khi tiến hành phẫu thuật. Bơm căng buồng tử cung ñể kiểm tra lại trước khi xả dịch. Tính thời gian tiến hành phẫu thuật và lượng nước vào ra. Ghi nhận các biến chứng và cách xữ trí KẾT QUẢ 77 Đặc ñiểm chung Từ 1/05/2006 ñến 30/05/2009, trong nghiên chúng tôi bao gồm 30 ñược chẩn ñoán u xơ tử cung dưới niêm mạc bằng siêu âm bơm nước buồng tử cung tại khoa Phụ Sản – Bệnh viện Trung Ương Huế. Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 40,9 ± 12,9 tuổi (25 – 55), có 5 TH quanh mãn kinh chiếm 16%. Số con trung bình 1,4 (0 - 4). Có 15 u xơ ñến khám vì vô sinh chiếm 50%, trong ñó vô sinh I có 5 chiếm 16,6%, vô sinh II có 10 TH chiếm 33,3%. Trong ñó có 8 TH u xơ dưới niêm mạc là nguyên nhân gây vô sinh, 5 TH vô sinh kết hợp với rối loại kinh nguyệt và 2 TH bị sẩy thai liên tiếp. Đặc ñiểm lâm sàng và nội soi buồng Triệu chứng chính của nhóm nghiên cứu là rối loạn kinh nguyệt chiếm 66,6% (n = 20), vô sinh nguyên nhân do u xơ chiếm 43,3%. Rong kinh – rong huyết gây thiếu máu (Hb dưới 8g/dl) có 5 TH chiếm 16,6%. Bảng 1 : Phân bố số lượng u xơ Số lượng u xơ Số trường hợp Phần trăm Số lượng u xơ Một u xơ 27 90% 27 Hai u xơ 2 6,7% 4 Bốn nhân xơ 1 3,3% 4 Tổng 30 100% 35 Hầu hết ñều có một nhân xơ, chỉ có 3 có ña nhân xơ chiếm 10% (2 TH có 2 nhân xơ, 1 TH có 4 nhân xơ), cả ba ñều ñến khám do vô sinh và cả ba ñều có thai sau khi cắt u xơ qua nội soi buồng. Vị trí của u xơ so với thành tử cung (type) và giải phẫu buồng tử cung ñược thể hiện ở biểu ñồ 1 và 2. Type 0 chiếm tỷ lệ cao nhất : 48,6%, type 1 chiếm 31,4% và type 2 chiếm 20 ,0%. Vị trí u xơ theo giải phẫu buồng tử cung, u xơ ở mặt sau tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất 40,0%, ở sừng chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,8%. 0 2 4 6 8 10 12 14 Trước Sau Bên Đáy Eo Sừng 8 14 6 3 3 1 Biểu ñồ 1 : Vị trí u xơ so với Biểu ñồ 2 : Vị trí u xơ so với giải phẫu thành tử cung buồng tử cung Kích thước trung bình của u xơ là 2,1 ± 1,1cm (1-4cm), trong ñó có 7 u xơ có kích thước lớn hơn 3cm (bảng 1) Bảng 2 : Phân bố kích thước u xơ Kích thước Số lượng Phần trăm N = 35 N = 30 0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 Type 0 Type 1 Type 2 17 11 7 N = 35 78 ≤ 3 28 80,0% 3 – 4 7 20,0% Tổng 35 100% Kết quả thực hiện của phương pháp: Thời gian trung bình cắt u xơ tử cung dưới niêm mạc là 40 ± 16 phút (10 - 60 phút) với lượng Sorbitol sử dụng trung bình là 3,5 ± 1,5l. Bảng 3: Phân bố kết quả thực hiện Số lượng Phần trăm Thành công 27 90% Thất bại 3 10% Biến chứng 3 10% Ba thất bại có hai chảy máu nhiều (một ở góc và một ở ñáy) và một bị thủng tử cung (nằm ở ñáy) chuyển sang cắt tử cung ñường âm ñạo. Cả 3 trương hợp ñều có kích thước > 3cm và ñều ñã ñủ con. Trong nhóm ñiều trị thành công có 25/27 trường hợp cắt u xơ 1 thì chiếm 92,6%, có 2/27 trường hợp phải cắt hai thì chiếm 6,4% cả hai truơng hợp ñều là u xơ dưới niêm mạc type 2 và kích thước > 3cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt. Tất cả những thành công không có nào phải dừng trong khi thực hiện vì ghi ngờ ngộ ñộc nước. Có một thủng tử cung chiếm 3,3% và 2 chảy máu nhiều chiếm 6,6%. Tất cả ñều ñược hẹn tái khám sau 3 tháng: có 28/30 bệnh nhân quay lại tái khám chiếm 93,3% và 100% ñều có kinh. Trong nhóm rong kinh (20TH) 17/20 chiếm 85% có cải thiện tình trạng rong kinh, có 3 vẫn còn rong kinh và cả 3 ñều thuộc nhóm quanh mãn kinh. BÀN LUẬN Trong 3 năm chúng tôi thực hiện ñược 30 nội soi buồng tử cung cắt u xơ dưới niêm mạc. Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 40,9 ± 12,9 tuổi (25 – 55), không có nào ñã mãn kinh. Theo Fernandez (n = 177) thì tuổi trung bình là 42,2 ± 7,4 (22–64), ñộ tuổi này cao hơn của chúng tôi (p > 0,05) và có nhóm tuổi quanh mãn kinh lớn hơn chúng tôi có lẽ do nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu trên bệnh nhân còn mong muốn sinh con và/hoặc có liên quan ñến vô sinh, vì bước ñầu mới thực hiện chúng tôi chỉ chọn lựa những bệnh nhân còn trẻ và còn muốn sinh con, còn những bệnh nhân ñủ con chỉ những u xơ type 1 hoặc kích thước nhỏ (<4cm) [4]. Nghiên cứu của chúng tôi u xơ dưới niêm mạc là nguyên nhân vô sinh hoặc có liên quan ñến vô sinh chiếm tỷ lệ cao (50%), nhưng ñáng tiếc là chúng tôi không thể theo dõi tỷ lệ có thai lại sau cắt u xơ, chỉ có 3 nhiều nhân xơ sau cắt tất cả ñều có thai. Surrey E.S. ñã nghiên cứu kết quả làm thụ tinh ống nghiệm của 46 TH u xơ dưới niêm mạc ñược cắt qua nội soi buồng, 55 trường hợp u xơ kẽ ñược bóc u xơ qua ñường bụng và 1448 trường hợp không có u xơ, tác giả kết luận kết quả có thai sau làm thụ tinh ống nghiệm của cả 3 nhóm giống hệt nhau. Theo nghiên cứu của Cohen M. về u xơ tử cung trên làm nhóm thụ tinh ống nghiệm kết luận : u xơ tử cung có làm biến dạng buồng tử cung thì cắt hoạc bóc u xơ trước khi làm thu tinh ống nghiêm là hợp lý, còn nếu không có biến dạng buồng tử cung thi cắt hoặc bóc u xơ cần phải xem xét thêm các yếu tố khác như số lượng và khích thước u xơ, tiền sử gia ñình và các yếu tố gây vô sinh khác, có thể thử làm thụ tinh ống nghiệm trước[1,2]. Kích thước trung bình của u xơ là 2,3 ± 1,2cm, theo bảng 2 kích thước u xơ chủ yếu dưới 3cm (chiếm 80%) và trên 3cm chiếm 20%. Đây là một trong những tiêu chuẩn của chúng tôi lựa chọn chỉ ñịnh ñiều trị cắt u xơ bằng nội soi buồng khi kích thước u xơ ≤ 3cm cho mọi type u xơ dưới niêm mạc, nếu > 3cm chỉ trong u xơ dưới niêm mạc type 0 vì chúng tôi chưa có kinh nghiệm nhiều. Theo Cravello L. và cộng sự ñã ñưa ra các thông số tiên lượng dễ thất bại trong 79 cắt u xơ dưới niêm mạc qua nội soi buồng là : kích thước u xơ > 4cm, số lượng > 3, u xơ dưới niêm mạc type 2, kích thước buồng tử cung >12cm. Đối với những u xơ dưới niêm mạc kích thước > 4cm, trước tiên dùng 3 liều GnRHa cho kích thước u xơ nhỏ lại rồi chỉ ñịnh cắt u xơ qua nội soi buồng[2,8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình cắt u xơ là 40 ± 16 phút với lượng sorbitol sử dụng trung bình là 3,5 ± 1,5L. Tỷ lệ thành công là 90,0% trong ñó có 2/27 trường hợp phải cắt hai thì chiếm 6,4% vì type 2 và kích thước lớn. Theo Fernandez nghiên cứu (n=200) kết quả cắt u xơ dưới niêm mạc qua nội soi buồng thì thời gian phẫu thuật trung bình là 41 ± 17 phút (10–65) lượng nước Sorbitol tiêu thụ là 3,9 L ± 1,1 lít. Cũng theo tác giả tỷ lệ thành công khi kích thước u xơ ≤ 3cm là 94,0% và > 5cm là 44,0%; một u xơ thì tỷ lệ thành công là 88,0% và dưới 50% nếu ≥ 4 nhân xơ; type 0 và 1 tỷ lệ thành công là 88% và type 2 là 67%. Yếu tố tiên lượng khác là vị trí u xơ theo giải phẫu buồng tử cung: trong cắt u xơ qua nội soi buồng thì u xơ ở mặt sau là dễ thực hiện nhất và ở sừng là khó thực hiện nhất [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt. Có một thủng tử cung chiếm 3,3% và 2 trường hợp chảy máu nhiều chiếm 6,6%. Theo nhiều nghiên cứu khác tỷ lệ thủng tử cung trong noi soi buồng khoảng 2,7% ( 1 – 3%). Sentilhes L. thống kê từ 1980 – 2006 có 18 vỡ tử cung trong quá trình mang thai và chuyển dạ trên bệnh nhân có nội soi buồng tử cung can thiệp trong ñó 10 có thủng tử cung trong khi làm nội soi chiếm 55,5% và có một cắt u xơ dưới niêm mạc. Theo Tulandi Togas các biến chứng phổ biến là ngộ ñộc nước gây phù phổi, phù não và có thể tử vong, vi vậy tác giả khuyến cáo nếu lượng dịch mất trên 750ml thì cần phải cho thuốc lợi tiểu và nếu > 1000ml thi phải dừng cuộc mổ[7,8]. KẾT LUẬN Nội soi buồng tử cung cắt u xơ dưới niêm mạc là một kỹ thuật chắc chắn, an toàn và hiệu quả ñặc biệt trong một u xơ, kích thước ≤ 3cm, type 0 hoặc 1 với tỷ lệ thành công rất cao (90%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cohen M., Dechaud H. (2008). Fibrome et assistance médicale à la procréation. Réalités en Gynécologie – Obstétrique , 132 : 23-27. 2. Cravello L., Angostini A., et al (2004). Résultats des myomectomies hystéroscopiques. Gynécologie Obstétrique et Fertilité, 32 : 825-828. 3. Fazel A., Abitbol M., et al (2008). Exploration des fibromes utérine. Réalités en Gynécologie – Obstétrique, 132 : 9-16. 4. Fernandez H., Kadoch O. Capella - Allouc S., Gervaise A. Taylor S., Frydman R. (2001) Résection hystéroscopique des fibromes sous muqueux: résultats à long terme. Ann chir, 126 : 58-64. 5. Hồ Nguyên Tiến, Lê Minh Toàn (2009). Vai trò của siêu âm bơm nước buồng tử cung trước phẫu thuật trong xác ñịnh vị trí u xơ tử cung dưới niêm mạc. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 13: 47 – 52. 6. McLucas Bruce (2008). Diagnosis, imaging and anatomical classification of uterine fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 22: 627–642. 7. Sentilhes L., Descamps P., et al (2006). Rupture utérine obstétricale après hystéroscopie opératoire. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 34: 1064–1070 8. Tulandi Togas, Agdi Mohammed (2008). Endoscopic management of uterine fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 22: 707–716.