Nội soi cắt lọc hỗ trợ điều trị thoái hóa khớp gối

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 1 NỘI SOI CẮT LỌC HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI Bùi Hồng Thiên Khanh*, Tăng Hà Nam Anh*, Lê Tường Viễn**, Dương Đình Triết*, Cao Bá Hưởng* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của nội soi cắt lọc trong điều trị bệnh nhân thoái hóa khớp gối (THKG). Phương pháp: 50 bệnh nhân thoái hóa khớp gối không còn hiệu quả với điều trị nội khoa được phẫu thuật nội soi cắt lọc. Thời gian theo dõi từ 2 tháng đến 11 tháng. Phẫu thuật nội soi bao gồm: cắt lọc tổn thương sụn chêm, lấy bỏ các chồi xương, cắt lọc bao hoạt dịch viêm, các mảnh sụn khớp thoái hóa,mài tạo hình mặt sụn và khoan kích thích xương dưới sụn đối với nơi khuyết sụn nặng. Đánh giá tuổi, triệu chứng lâm sàng, BMI, điểm Lysholm trước và sau mổ, số khoang bị tổn thương, thương tổn gây kẹt khớp và mức độ thỏa mãn của bệnh nhân. Kết quả: thời gian theo dõi sau mổ từ 2 đến 11 tháng: Trong 50 bệnh nhân, kết quả tốt và rất tốt 38 bệnh nhân (76%) đạt điểm Lysholm sau mổ trung bình là 87,8/100, và kết quả trung bình 12 bệnh nhân (24%) với điểm trung bình là 74/100. Kết luận: nội soi cắt lọc điều trị thoái hóa khớp có kết quả tốt ở các bệnh nhân có chọn lọc. ABSTRACT ARTHROSCOPIC DEBRIDEMENT FOR THE TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE Bui Hong Thien Khanh, Tang Ha Nam Anh, Le Tuong Vien, Duong Dinh Triet, Cao Ba Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 1 - 2008: : 286 - 291 Purpose: the purpose of this study was to evaluate the effect that arthroscopic debridement osteoarthritis knee has on patient and funtion Methods: fifty patients (mean age: 53,3 years) were available for 2-11 months (mean time: 5,3 months) follow- up after undergoing knee arthroscopic to treat arthritic symptoms refractory to convervative treatment. Surgical treatment included debridement of menical lesions, stabilization of chondral defects, removal of impinging osteophyte, notchplasty, abraision arthroplasty and microfacture technique of chondral defects. Age, symptoms, BMI, preoperative and postoperative Lysholm scores, comparments involved, impinging lesions, and level of satisfaction were evaluated. Results: 2-11 months follow up, 39 of 51 patients were satisfied (good/ excellent), mean Lysholm scores improved; 84,8/100; and 12 patients were fair (preoperative mean Lysholm scores: 61,3/100) Conclusion: Arthroscopic debridement for osteoarthritic knees has a favor outcome in selected patients. MỞ ĐẦU Thoái hóa khớp có tỷ lệ cao (6-12% dân số trưởng thành)(12). Đây là bệnh lý thoái hóa diễn tiến chậm. Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng dần của các triệu chứng: đau, cứng khớp, biến dạng khớp, tiếng lụp cụp khi co duỗi và hạn chế tầm vận động của khớp. Có nhiều phương pháp điều trị thoái hóa khớp như: thuốc, giảm cân, vật lý trị liệu, nội soi cắt lọc và thay khớp. Ngày nay, phẫu thuật thay khớp gối đã được chứng minh là phương pháp điều trị thành công cao ở các bệnh nhân lớn tuổi, giảm đau và phục hồi chức năng(12). Tuy nhiên, phương pháp này có tỷ lệ thất bại cao hơn ở người trẻ và trung niên (sau thời gian theo dõi hoạt * Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình - Đại Học Y Dược TP. HCM ** Bệnh viện Đại Học Y Dược Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 2 động). Điều này do đòi hỏi hoạt động cao, cũng như mong muốn cải thiện cao sau mổ của nhóm bệnh nhân này. Nội soi cắt lọc và phối hợp với các kỹ thuật kích thích tạo sụn được áp dụng hổ trợ điều trị thoái hóa khớp gối với hy vọng cải thiện triệu chứng đau và trì hoãn thời gian thay khớp. Nội soi cắt lọc được xem xét khi thoái hóa khớp không còn hiệu quả với điều trị thuốc(1,2,5,6,12). Một số nghiên cứu cho thấy nội soi cắt lọc đã cải thiện đáng kể triệu chứng của thoái hóa khớp và 80% bệnh nhân được điều trị với kỹ thuật kích thích tủy xương dưới sụn (microfracture) giảm nhiều triệu chứng sau 5 năm theo dõi(1,2,4,5,6,8). Mục tiêu của nghiên cứu Anh hưởng của cân nặng đến thoái hóa khớp Đánh giá X quang trước mổ so với tổn thương sụn khớp lúc nội soi và kết quả điều trị. Mô tả thương tổn sụn và các tổn thương kết hợp ở bệnh nhân thoái hóa khớp Đánh giá các kỹ thuật điều trị cắt lọc, khoan kích thích tủy qua nội soi PHƯƠNG PHÁP VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU Từ tháng 9/2006 đến 8/2007, 50 bệnh nhân được nội soi cắt lọc với chẩn đoán là thoái hóa khớp gối. Các bệnh nhân này đều không còn hiệu quả với điều trị nội khoa (thuốc kháng viêm non-steroid, giảm cân, vật lý trị liệu và chích cortisone) còn đau, sưng khớp, giảm chức năng và chưa biến dạng khớp. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu. Đánh giá các dữ liệu Tuổi, giới, BMI: được tính theo công thức: Cân nặng (kg) BMI= ------------------------------------------- Bình phương chiều cao (m2) Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới: Bình thường: Nam giới: 23kg/m2 -25kg/m2 Nữ giới: 18,7kg/m2 – 32,8kg/m2 Bất thường: Thừa cân: 25kg/m2 -30kg/m2 Béo phì: trên 30kg/m2 Lâm sàng BMI (kg/m2) Thiếu cân < 18.5 Bình thường 18.5-24.9 Thừa cân 25- 29.9 Béo phì - Độ I 30-34.9 - Độ II 35-39.9 - Độ III >40 Xquang trước mổ: theo Roy K. Aaron: (10) - khoảng khe khớp < 2mm: thoái hóa khớp nặng, - khoảng khe khớp 2-3mm: thoái hóa khớp trung bình, - khoảng khe khớp ≥ 3mm thoái hóa khớp nhẹ. Ngoài ra đánh giá thêm gai chồi xương (osteophyte, spur formation), hủy xương dưới sụn,biến dạng khớp gây vẹo trong (varus) vẹo ngoài (valgus) Thời gian kéo dài của triệu chứng trước mổ Mô tả thương tổn trong khớp lúc nội soi: tổn thương mặt sụn, rách sụn chêm, đứt dây chằng chéo, viêm hoạt mạc, dị vật tự do. Phân độ tổn thương sụn khớp theo Outerbridge cải biên(9) - độ 1: Mềm sụn khớp - độ 2: Sẹo hóa bằng mô fibrin (fibrillation) và rãnh nứt nông ở mặt sụn khớp - độ 3: Rãnh nứt sâu ở bề mặt sụn khớp không lộ xương bên dưới - độ 4: Mất sụn lộ xương dưới sụn Đánh giá kết quả lâm sàng dựa vào bảng điểm trước và sau mổ của Lysholm(7) Bảng đánh giá chức năng khớp gối theo LYSHOLM(7) Không có: 5 Nhẹ hay thỉnh thoảng: 3 Dáng đi khập khiểng Nặng và thường xuyên: 0 Không cần 5 Cần dùng 2 Cần dùng nạng khi đi Không thể đứng 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 3 Không có: 15 Kêu lụp cụp nhưng không kẹt: 10 Thỉnh thoảng bị kẹt khớp: 6 Kẹt khớp thường xuyên: 2 Kêu lụp cụp và hay kẹt khớp gối Kẹt khớp khi khám: 0 Không có 25 Đôi khi có khi khám 25 Thường có khi khám 15 Đôi khi có trong sinh hoạt 10 Thường có trong sinh hoạt 5 Lỏng khớp Mỗi bước đi đều có 0 Không có: 25 Đau nhẹ khi khám: 20 Đau nhiều khi khám: 15 Đau nhiều khi đi bộ >2km: 10 Đau nhiều khi đi bộ <2km: 5 Đau: Lúc nào cũng đau 0 Không có 10 Có khi khám 6 Có khi sinh hoạt bình thường: 2 Sưng gối Lúc nào cũng sưng: 0 Bình thường: 10 Hơi khó khăn: 6 Bước từng bước: 2 Leo cầu thang: Không thể: 0 Dể dàng: 5 Hơi khó khăn: 4 Không thể ngồi > 90 độ gập gối: 2 Ngồi xổm: Hoàn toàn không thể: 0 Kết quả Rất tốt: 84- 100 điểm Trung bình: 65- 83 điểm Xấu: < 65 điểm Phương pháp phẫu thuật + Phương pháp vô cảm: tê tủy sống + Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, đặt garo 1/3 giữa đùi, và giữ đùi với dụng cụ giữ chân (leg holder) (giúp thuận lợi hơn khi thuận hiện các thao tác) + Cửa vào: vào khớp gối với 2 cửa chuẩn trước ngoài và trước trong. Đặt scope qua cửa trước ngoài, đặt dụng cụ qua cửa trước trong. Có thể mở thêm cửa trên ngoài hay trên trong tùy trường hợp để tạo thuận lợi cho cắt đốt bao hoạt dịch hay mài chồi xương. + Chẩn đoán thương tổn qua nội soi: đầu tiên đánh giá túi cùng trên bánh chè (tìm dị vật tự do,viêm bao hoạt dịch, sụn khớp chè đùi, các chồi xương), tiếp đó khảo sát khoang trong, khoang ngoài (đánh giá sụn lồi cầu, mâm chày, sụn chêm, bao khớp), đánh giá dây chằng chéo. + Sau khi đánh giá đầy đủ thương tổn, tiến hành lấy các dị vật, mài các chồi xương, cắt lọc gọn các tổn thương sụn, thực hiện khoan xương dưới sụn kích thích tủy (microfracture) nếu khuyết sụn < 4cm2(3,4,8), cuối cùng là cắt, đốt bao hoạt dịch viêm. (các dụng cụ hổ trợ cho việc cắt lọc: máy bào mô shaver, máy cắt đốt bằng sóng radio cao tần) Bệnh nhân được xuất viện trong ngày hay ngày hôm sau Tập co duỗi gối lấy lại tầm vận động, tập đi với nạng, khung hổ trợ từ 6 tuần đến 3 tháng đối với tổn thương sụn nặng KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Tổng số bệnh nhân: 50 (gồm 45 nữ, 5 nam) Tuổi trung bình: 54,04 (từ 37 đến 80) BMI: phân bố như sau: Lâm sàng BMI (kg/m2) Số trường hợp Thiếu cân < 18.5 3 Bình thường 18.5-24.9 29 Thừa cân 25- 29.9 13 - Độ I 30-34.9 4 - Độ II 35-39.9 1 Béo phì - Độ III >40 Như vậy trong 50 bệnh nhân, có 18 bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì (36%) Thời gian có triệu chứng trước mổ: 22 tháng (từ 2 tháng đến 132 tháng) Thời gian theo dõi trung bình: 5,3 tháng (từ 2 tháng đến 11tháng) Đặc điểm thương tổn khớp gối qua nội soi - Số khoang bị ảnh hưởng: + 1 khoang: 16 gối + 2 khoang: 23 gối + 3 khoang: 11 gối Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 4 - Phân loại tổn thương mặt sụn khớp theo phân loại của Outerbridge cải biên: Độ Số trường hợp Kết quả lâm sàng theo thang điểm Lysholm I 1 1 ca rất tốt II 14 14 ca rất tốt III 17 2 ca trung bình, 15 ca rất tốt IV 18 10 ca trung bình, 8 ca rất tốt Trong đó khoang chày đùi trong bị tổn thương trong 47 gối/50 bệnh nhân, chày đùi ngoài: 31, chè đùi 15 Các thương tổn kèm theo: - Thoái hóa sụn chêm: 10 trường hợp - Chồi xương: 7 - Viêm hoạt mạc: 47 Có 13 trường hợp được thực hiện kỹ thuật khoan kích thích tủy (microfracture): 2 ca trung bình; 11 ca rất tốt Biến chứng sau mổ: không có trường hợp nào bị nhiễm trùng, tụ máu, cứng gối hay thuyên tắc tĩnh mạch sâu. Đánh giá kết quả lâm sàng sau mổ: - Thời gian theo dõi trung bình: 5,3 tháng (từ 2 đến 11 tháng) - Chúng tôi đánh giá kết quả lâm sàng dựa vào so sánh điểm số trước và sau mổ theo bảng tính điểm của Lysholm: + Điểm số trung bình trước mổ là 61.08/100, được đánh giá thuộc nhóm xấu + Điểm số trung bình sau mổ là 84,6 /100, thuộc nhóm rất tốt. Trong đó 38 trường hợp rất tốt (điểm trung bình là 87,3), 12 trường hợp trung bình (điểm trung bình là 74) BÀN LUẬN Phẫu thuật sớm nhất điều trị thoái hóa khớp gối là cắt lọc mở, phải mở khớp nhấn mạnh tầm quan trọng của rửa sạch hay lấy đi các yếu tố kích thích cơ học trong gối(2), gồm: lấy bỏ sụn chêm thoái hóa và sụn khớp bị tổn thương. Hoggart và Isserlin(2) là những phẫu thuật viên đầu tiên cắt lọc khớp để điều trị thoái hóa khớp. Tuy nhiên với những kỹ thuật và phương tiện phẫu thuật nội soi ngày càng cải tiến, vai trò phẫu thuật nội soi khớp để cắt lọc điều trị thoái hóa khớp gối càng có nhiều giá trị và ưu điểm điều trị: đánh giá tốt các tổn thương, xử trí tốt với kết quả cao các tổn thương sụn chêm, dây chằng, sụn khớp, bao hoạt dịch.đồng thời là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu làm giảm nguy cơ nhiễm trùng, phục hồi vận động sớm, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân có tâm lý nhẹ nhàng hơn khi quyết định phẫu thuật. Tại Việt Nam: Phạm Chí Lăng (2004) thực hiện nội soi cắt lọc 27 khớp gối với chẩn đoán thoái hóa giai đoạn III, IV (theo cách phân loại của Hiệp Hội Điều Trị Sụn Khớp Quốc Tế). Phẫu thuật nội soi bao gồm: rửa khớp, lấy dị vật, cắt sụn chêm, cắt hoạt mạc, lấy bỏ chồi xương, và kích thích tái tạo sụn khớp bằng cách khoan lỗ hoặc mài mặt sụn. Thời gian theo dõi trung bình là 6 tháng, đánh giá kết quả dựa vào bảng tính điểm của Lysholm. Điểm số trung bình trước mổ là 37,5/100 đã được cải thiện thành 65,1/100 (trung bình) ở giai đoạn sau mổ(10). Trần Lê Đồng (2006) thực hiện nội soi cắt lọc 12 khớp gối, tuổi trung bình 60, bị thoái hóa giai đoạn III, IV, thời gian theo dõi trung bình 6 tháng, đánh giá kết quả theo Lysholm: trước mổ 8 khớp xấu (<65 điểm), trung bình 4 khớp (65-83 điểm), sau mổ tốt 3 khớp (84-100 đểm), trung bình 7 khớp và xấu 2 khớp(11). Nói chung là kết quả nội soi cắt lọc có hiệu quả và cải thiện triệu chứng đa số là trung bình (> 65 điểm): Phạm Chi Lăng 65,1/100 điểm, Trần Lê Đồng 7/12 ca (58,3%) có kết quả trung bình. So với kết quả của chúng tôi đạt được sau thời gian theo dõi sau mổ trung bình 5,3 tháng, 38/50 bệnh nhân (76%) đạt kết quả thỏa mãn (tốt hay rất tốt, đạt điểm Lysholm sau mổ trung bình là 87,8/100), và có 12 bệnh nhân (24%) đạt kết quả trung bình (điểm trung bình là 74), không có ca kết quả xấu nên kết quả của chúng tôi thực tổng số ca lớn hơn với kết quả đạt được tốt hơn nhiều so với các tác giả Việt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 5 nam khác (có thể do chúng tôi chọn lọc bệnh: chỉ những ca nào có lâm sàng, tuổi, X quang tương đối còn khả năng nội soi cắt lọc mới chỉ định cắt lọc nội soi). Ngoài chỉ định chúng tôi sẽ điều trị nội khoa: thay đổi hoạt động, giảm cân, dụng cụ chỉnh hình (băng, nẹp gối), vật lý trị liệu, thể dục tăng cường sức khỏe, giảm đau (chườm, thuốc), hổ trợ đi đứng (gậy, khung đi,xe lăn,..), tiêm khớp, hoặc thay khớp gối toàn phần đối những ca có hư khớp nặng gây đau và biến dạng mà điều trị nội thất bại. Sau đây là 1 số đặc điểm chúng tôi có đánh giá trước, trong và sau mổ: Cân nặng Thoái hóa khớp nhẹ (tổn thương sụn độ 1,2) Thoái hóa khớp nặng (tổn thương sụn độ 3,4) Quá cân 8 10 Không quá cân 10 22 18/50 bệnh nhân có trình trạng thừa cân hoặc béo phì (BMI> 25). Quá cân không làm trầm trọng mức độ nặng của thoái hóa khớp. (p= 0,05). Tổn thương sụn Khe khớp trên X- quang Số khoang (K) bị ảnh hưởng Tổn thương sụn khớp Đánh giá điểm Lysholm sau mổ < 2mm: 10 ca (THKG nặng) 1 K: 2 ca 2K: 4 ca 3K: 4 ca Độ II: 2 ca III: 4 ca IV: 4 ca Trung bình: 4 ca Rất tốt: 6 ca 2-3mm: 19 ca (THKG trung bình) 1 K: 6 ca 2K: 9 ca 3K: 4 ca Độ I: 1 ca II: 5 ca III: 6 ca IV: 7 ca Trung bình: 4 ca Rất tốt: 15 ca ≥3mm 21 ca (THKG nhẹ) 1 K: 10 ca 2K: 8 ca 3K: 3 ca Độ II: 6 ca III: 7 ca IV: 7 ca Trung bình: 4 ca Rất tốt: 17 ca Qua bảng trên cho thấy THKG đánh giá mức độ trước và trong mổ (X quang, lâm sàng và nội soi) càng nặng thì kết quả nội soi cắt lọc sẽ phục hồi không tốt sau mổ: - THKG nặng (XQ: khe khớp <2mm) 10 ca có đến 8 ca (80%) tổn thương sụn độ III,IV (tổn thương nặng) và kết quả sau cắt lọc rất tốt chỉ có 6/10 ca (60%) - THKG trung bình (XQ: khe khớp 2-3mm) 19 ca có 13 ca (68%) tổn thương sụn độ III,IV và kết quả sau cắt lọc rất tốt có 15/19 ca (79%). - THKG nhẹ (XQ: khe khớp >3mm) 21 ca có 14 ca(66%) tổn thương sụn độ III,IV và kết quả sau cắt lọc rất tốt có 17/21 ca (81%). Qua phân tích trên cho thấy: -THKG càng nhẹ thì kết quả nội soi cắt lọc càng tốt (THKG nhẹ, trung bình, nặng theo thứ tự đó kết quả rất tốt sau mổ là 81%, 79%, 60%). X quang trước mổ phần nào cho thấy mức độ nặng nhẹ của THKG. - X quang có vai trò tiên lượng đánh giá mức độ THKG và kết quả nội soi cắt lọc THKG(3). Đánh giá kết quả lâm sàng 13 ca có khoan kích thích tủy dưới sụn 2 ca trung bình (15%); 11 ca rất tốt (85%) Kết quả lâm sàng của những kỹ thuật kích thích tủy(3) Qua bảng dưới cho thấy kết quả điều trị phẫu thuật nội soi cắt lọc có mài tạo hình sụn và khoan kích thích tủy tương đương với kết quả của các tác giả nước ngoài.Tuy vậy thời gian theo dõi trung bình của chúng tôi còn ngắn nên những nhận xét đòi hỏi thời gian theo dõi thêm nữa. Tác giả Kỹ thuật Số bệnh nhân Chỉ định Thời gian theo dõi tb Kết quả Rand (1991) Mài tạo hình khớp 28 Viêm khớp thoái hoá 3,8 năm 39% tốt/ rất tốt 29% không thay đổi/ trung bình 32% xấu/ rất xấu Bert and Maschkla (1989) Mài tạo hình khớp 59 Viêm khớp thoái hoá 60 tháng 51% tốt/ rất tốt 16% không thay đổi/ trung bình 33% xấu/ rất xấu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 6 Tác giả Kỹ thuật Số bệnh nhân Chỉ định Thời gian theo dõi tb Kết quả Friedman và cs (1984) Mài tạo hình khớp 73 Viêm khớp thoái hoá > 6 tháng 60% tốt/ rất tốt 34% không thay đổi/ trung bình 6%xấu/rất xấu Chúng tôi (2007) Mài tại hình khớp 37 Thoái hóa khớp 5,3 tháng 27/37(73%)rất tốt; trb 27% Gill and MacGillivray (2001) Khoan tạo đường gãy nhỏ 100 Khuyết sụn khu trú 6 năm Giảm đau và sưng nhiều, cải thiện chức năng 74% không đau hoặc đau rất ít 63% tốt / rất tốt Gill and MacGillivray (2001) Khoan tạo đường gãy nhỏ 19 Khuyết sụn khu trú 3 năm Cải thiện theo Lysholm Steadman và cs (2002) Khoan tạo đường gãy nhỏ 71 Khuyết sụn khu trú 11 năm Cải thiện theo đánh giá Tergner(3.1-5.8,) Chúng tôi (2007) Khoan tạo đường gãy nhỏ 13 Khuyết sụn khu trú 5,3 tháng Cải thiện theo Lysholm: 85% tốt, 15% trung bình Khi nội soi giải quyết thêm vấn đề cắt lọc Dị vật (sụn rời), thoái hóa sụn chêm, chồi xương và viêm hoạt mạc (47/50 gối). Điều này sẽ làm giảm đau, giảm sưng và tăng khả năng vận động giống như các tác giả khác đề cập (Jason, Steven, Kai)(2,5,8). KẾT LUẬN Đa số bệnh nhân của chúng tôi bị thoái hóa khớp thất bại với điều trị bảo tồn, có cải thiện tốt sau phẫu thuật cắt lọc qua nội soi Kết quả sau mổ không tốt khi bệnh nhân bị thoái hóa khớp nặng (lâm sàng và trên X quang trước mổ) và liên quan nhiều khoang bị tổn thương. Điều trị thêm nữa có thể là phẫu thuật ghép sụn xương (tự thân hoặc đồng loại) hoặc tế bào tạo sụn qua nội soi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cần thời gian theo dõi lâu hơn với số lượng lớn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Aaron RK. (2006),” Arthroscopic Debridement for Ostoearthritis of the Knee”. J bone surg Am.; 88: 936-943 2 Fond J. (2002), “Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee: 2- and 5- years results”. Arthroscopy: the journal of arthroscopic and related surgery. Vol 18, No 8 (october); 829-834. 3 Freedman KB (2004), ”Knee cartilage: diagnosis and decision making”. Textbook of Arthroscopy, 555-567 4 Freedman KB. (2004),” Mirofracture technique in the knee”.Textbook of Arthroscopy, 575-579 5 Harwin SF (1999),” Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee: predictors of patient satisfaction”. Arthroscopy: the journal of arthroscopic and related surgery. Vol 15, No 2 (March); 144-146 6 Kwartowitz MA (2004),”Debridement of articular cartilage in the knee”. Textbook of Arthroscopy, 568-574 7 Lysholm J., Gilquist J..(1982), “The evaluation of the knee ligament surgery with special emphasis to the use of the knee score scale”. Am. J. Sport Med. 8 Mithoefer K. (2006),”Chondral Resurfacing of articular cartilage defects in the knee with the microfracture technique”. Surgical technique. J. bone joint surg. Am.; 88: 294-304. 9 Outerbridge R. (1961), J. Bone Joint Surg. Br. 43: 752-757 10 Phạm Chi Lăng. (2004), “Phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lí thoái hóa khớp gối”, Hội nghị thường niên Hội Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh lần thứ XI, 124-128. 11 Trần Lê Đồng. (2006),”Nhận xét bước đầu điều trị thoái hóa khớp gối bằng phẫu thuật nội soi”,,Hội nghị thường niên Hội Chấn thương Chỉnh hình Việt nam lần thứ V, Tạp chí Y Dược Lâm Sàng 108, 90-97. 12 Yang KGA.(2004),” Osteoarthritis of the knee: current treatment options and fracture directions”. Current Orthopaedics; 18: 311-320. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 8