Nồng độ C – Reactive Protein siêu nhạy ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 676 NỒNG ĐỘ C – REACTIVE PROTEIN SIÊU NHẠY Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Lương Thị Kim Liên*, Trần Thành Vinh**, Lê Ngọc Hùng**, Phan Thị Danh** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác ñịnh mối liên quan giữa nồng ñộ hs-CRP máu với mức ñộ tổn thương ñộng mạch vành và các biến cố tim mạch trong hội chứng mạch vành cấp ở người Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu ñoàn hệ 138 bệnh nhân ñược chẩn ñoán HCMV tại bệnh viện ND 115 từ tháng 12/2006 ñến tháng 8/2007. Mẫu máu ñể xét nghiệm hs-CRP ñược lấy ngay khi nhập viện và bệnh nhân ñược theo dõi biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện và sau xuất viện 1 tháng. Kết quả: Nồng ñộ hs-CRP ở bệnh nhân HCMVC có phân phối không chuẩn, lệch trái với trung vị 4,65 mg/L (khoảng 95%: 0,15-32.2 mg/L). Bệnh nhân NMCT có ST chênh lên và không ST chênh lên có nồng ñộ hs-CRP (trung vị 5,14 và 4,97 mg/L) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm ĐTNKOĐ (trung vị 2,66 mg/L). Hs-CRP có vai trò tiên lượng biến cố (NMCT và tử vong) trong HCMVC, với ngưỡng nồng ñộ hs-CRP = 11 mg/L, ñộ nhạy 60,87%, ñặc hiệu 81,74%, tiên ñoán dương 40%, tiên ñoán âm 91,3%, nguy cơ tương ñối của biến cố là RR = 5,6. Kết luận: Nồng ñộ Hs-CRP có tương quan thuận mức ñộ yếu với mức ñộ tổn thương ñộng mạch vành. Hs-CRP có vai trò tiên lượng biến cố ở bệnh nhân HCMVC, ngưỡng nồng ñộ hs-CRP ñược chọn là 11mg/L. Từ khóa: CRP siêu nhạy, hội chứng mạch vành cấp, bệnh mạch vành. SUMMARY CONCENTRATION OF HIGH SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME Luong Thi Kim Lien, Tran Thanh Vinh, Le Ngoc Hung, Phan Thi Danh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 676 - 684 Objective: To identify the relation between hs-CRP concentration and severity of coronary artery disease and cardiovascular events in Vietnamese patients with acute coronary syndrome. Subjects and Method: Prospective cohort study was conducted on 138 Vietnamese patients with acute coronary syndrome (82 males and 56 females), aged from 30 to 88. The samples were taken from December 2006 to August 2007 at People 115 Hospital, HoChiMinh city. Blood samples for hs-CRP test were taken right after admission. The patients were followed up for cardiovascular events during period of hopitalization and one month after discharge. Results: Concentration of hs-CRP in patients with acute myocardial infarction ST elevation and non-ST elevation had the median of 5.14 mg/L and 4.97 mg/L respectively, higher significally than that of patients with unstable angina pectoris (median : 2.66 mg/L). Hs-CRP levels in patients with acute coronary syndrome positively correlated with severity of coronary artery disease. They were usefull in predicting risk of death or acute myocardial infarction in patients with acute coronary syndrome. Optimum cut-off value >11 mg/L for hs-CRP concentration with a sensitivity of 60.87%, a specificity of 81.74%, positive predictive value of 40% and negative predictive value of 91.3% for the prediction of cardiovascular events. Conclusions: Concentrations of hs-CRP and severity of coronary artery disease in patients with * Khoa Nội Tổng Quát, BV ND 115, ** khoa Sinh Hóa, BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: PGS. TS. Phan Thi Danh, ĐT: 0903903698, E-mail: danhpt03@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 677 acute coronary syndrome significantly correlated. The optimum cut-off value of hs-CRP was 11 mg/L, Hs-CRP levels were usefull in predicting risk of death or acute myocardial infarction in patients with acute coronary syndrome. Keywords: hs-CRP, acute coronary syndrome, coronary artery disease. ĐẶT VẤN ĐỀ High sensitivity C- reactive protein (hs-CRP) là một chỉ dấu của phản ứng viêm có thể dự ñoán nhồi máu cơ tim (NMCT), ñột quỵ, bệnh lý mạch máu ngoại biên và ñột tử do tim ở người khỏe mạnh không có tiền sử bệnh lý tim mạch và ở những người có các biến cố tim mạch. Dấu hiệu này ñược xem là một công cụ tiên lượng bổ sung bên cạnh các giá trị nồng ñộ mỡ trong máu, thang ñiểm nguy cơ mạch vành của Framingham, mức ñộ nặng của hội chứng chuyển hóa và huyết áp trong các trường hợp có hay không có bệnh lý xơ vữa mạch máu dưới lâm sàng (12,13). Vai trò tiên lượng của hs-CRP ñã ñược xác ñịnh trong quá trình phòng ngừa tiên phát các bệnh lý tim mạch, hội chứng chuyển hóa như xơ vữa mạch, ñái tháo ñường típ 2, tăng huyết áp,(14) Giá trị tiên lượng của hs-CRP trong phòng ngừa thứ phát ở các trường hợp hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), sau ñột quỵ, sau can thiệp mạch vành qua da và giai ñoạn ổn ñịnh sau nhồi máu cơ tim. Ngoài giá trị trong phòng ngừa, hs-CRP còn liên quan ñến mức ñộ tổn thương lan rộng ñộng mạch vành và phân tầng nguy cơ chính xác nhằm ñưa ra những quyết ñịnh ñiều trị sớm với hy vọng có thể cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân(4,10,13,14). Với sự khác biệt về chủng tộc, phong tục tập quán chúng tôi muốn xác ñịnh mối liên quan giữa nồng ñộ hs-CRP máu với mức ñộ tổn thương ñộng mạch vành và các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim và tử vong chung) trong hội chứng mạch vành cấp ở người Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu kết hợp ñoàn hệ. Đối tượng Chọn những bệnh nhân ñược chẩn ñoán HCMVC tại bệnh viện ND115 từ tháng 12/2006 ñến tháng 8/2007. Bệnh nhân ñược theo dõi trong thời gian nằm viện và sau xuất viện 1 tháng Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh lý khác làm tăng CRP như bệnh lý viêm nhiễm, chấn thương, ung thư và sốt bất kể nguyên nhân gì. Các tiêu chuẩn chẩn ñoán + Hội chứng mạch vành cấp : bao gồm hai nhóm bệnh là ñau thắt ngực không ổn ñịnh (ĐTNKOĐ) và nhồi máu cơ tim (nhồi máu cơ tim ST chênh lên và ST không chênh lên: NMCT STCL và NMCT STKCL). Tiêu chuẩn chẩn ñoán ñau thắt ngực không ổn ñịnh Đau thắt ngực ñiển hình. Xảy ra cả những lúc nghỉ ngơi hoặc gắng sức nhẹ, kéo dài trên 20 phút nếu không cắt cơn bằng nitroglycerin. Hoặc triệu chứng ñau thắt ngực nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng. Hoặc ñau thắt ngực ổn ñịnh nhưng ngày càng nặng hơn: ñau nhiều hơn, kéo dài hơn hay nhiều cơn trong ngày hơn. Điện tâm ñồ có ñoạn ST chênh xuống nhưng không có dấu hoại tử cơ tim. Nhồi máu cơ tim: Theo tổ chức y tế thế giới NMCT ñược chẩn ñoán khi hội ñủ 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: Lâm sàng có ñau thắt ngực kiểu mạch vành với cường ñộ lớn hơn, thời gian kéo dài hơn 15- 30 phút và không giảm ñau khi nghỉ ngơi hoặc ngậm dưới lưỡi nitroglycerin. Điện tâm ñồ: phù hợp với NMCT hoặc thiếu máu cơ tim. Tăng men tim ñặc hiệu cho tổn thương cơ tim (Troponin I,T và CK-MB). ST chênh lên: ST chênh lên mới hoặc giả ñịnh là mới sau ñiểm J, ≥ 2 chuyển ñạo liên tiếp, ≥ 1mm ở các chuyển ñạo V1, V2, V3 hoặc ≥ 2mm ở các chuyển ñạo khác. Tăng huyết áp theo phân loại JNC VII. Rối loạn lipid: có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Cholesterol toàn phần ≥ 240 mg/dL, HDL-C < 40 mg/dL, Triglycerid ≥ 200 mg/dL, LDL-C ≥ 130 mg/dL. Đái tháo ñường: theo tiêu chuẩn của hiệp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 678 hội ñái tháo ñường Hoa Kỳ (hiện ñang ñược áp dụng rộng rãi và tại Việt Nam). Béo phì ñược xác ñịnh dựa vào chỉ số khối cơ thể (Body mass index - BMI ) theo tiêu chuẩn của WHO dành cho người Châu Á: BMI = Cân nặng (Kg) / [chiều cao (m)]2. Thiếu cân khi BMI < 18,5; Bình thường khi BMI = 18,5-22,9; Thừa cân khi BMI = 23-24,9; Béo phì ñộ 1 khi BMI = 25 – 29,9 và Béo phì ñộ 2 khi BMI ≥ 30. Mức ñộ tổn thương ñộng mạch vành: dựa vào kết quả chụp ñộng mạch vành như sau: Kết quả chụp ñộng mạch vành thấy không có thương tổn hoặc hẹp < 70% ñường kính (hẹp không có ý nghĩa) ñược xem là không có bệnh ñộng mạch vành. Kết quả chụp ñộng mạch vành thấy có hẹp ≥ 70% xác ñịnh bệnh nhân có bệnh ñộng mạch vành: ñộ nặng của bệnh dựa vào số lượng mạch máu bị hẹp và cho ñiểm 1 nếu chỉ một mạch máu bị hẹp, ñiểm 2 nếu có hai ñộng mạch hẹp và 3 nếu có ba mạch máu bị hẹp (và ñiểm 0 nếu không có mạch máu nào hẹp hoặc hẹp không ý nghĩa). (a) (b) (c ) Hình 1: Hình ảnh tổn thương ñộng mạch vành (a) Hẹp 1 nhánh ĐMV (b) Hẹp 2 nhánh ĐMV (c) Hẹp 3 nhánh ĐMV Nhồi máu cơ tim tái phát: CK-MB tăng trở lại vuợt quá giới hạn bình thường sau khi ñã trở về giá trị bình thường hoặc tăng ≥ 50% giá trị trước ñó (khi CK-MB chưa về giá trị bình thường) và ST chênh lên trở lại ≥ 1 mV ở ít nhất 2 chuyển ñạo liên tiếp. Thu thập thông tin và lấy mẫu Bệnh nhân ñược khám theo quy trình và ñược chẩn ñoán xác ñịnh hội chứng mạch vành cấp theo tiêu chuẩn trên và ñược thu thập các thông tin liên quan tiền sử gia ñình, xác ñịnh thêm các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, ñái tháo ñường, ño chiều cao, cân nặng, Mẫu máu tĩnh mạch cánh tay ñược lấy bởi kỹ thuật viên xét nghiệm ñể ño các thông số ñường huyết, các thành phần lipid, hs-CRP, troponin I, CK-MB. Thực hiện các xét nghiệm thường quy tim mạch khác: siêu âm tim, ñiện tâm ñồ. Chụp ñộng mạch vành chỉ thực hiện khi có y lệnh của bác sĩ trực tiếp ñiều trị. Xét nghiệm hs-CRP ñược thực hiện tại khoa Sinh Hóa Bệnh viện Chợ Rẫy với kỹ thuật miễn dịch ñộ ñục của hãng Randox (Anh) trên máy sinh hóa tự ñộng Hitachi 717, ñộ nhạy kỹ thuật là 0,1 mg/L và tuyến tính ñến 4 mg/L, quá giới hạn này mẫu sẽ ñược pha loãng tự ñộng và kết quả nhân với hệ số pha loãng. Quy trình xét nghiệm như sau: mẫu máu sau khi lấy (khoảng 2mL máu ñông) sẽ ñược ly tâm và chiết tách serum ngay, 300 µl serum ñược cho vào lọ mẫu và tiến hành phân tích tự ñộng trên máy. Quy trình chuẩn hóa (calibration) và kiểm chuẩn (control) ñược thực hiện thường quy bởi kỹ thuật viên phòng xét nghiệm (các control ñược thực hiện cùng một ñợt phân tích với mẫu bệnh nhân nhằm kiểm soát chất lượng của kết quả hs-CRP). Chụp ñộng mạch vành ñược thực hiện trên máy kỹ thuật số xóa nền (Digital subtraction angiography: DSA), hiệu Siemens Axiom (Đức). Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 for Window. Các biến ñịnh tính sẽ trình bày dưới dạng tỷ lệ %. So sánh trung bình bằng phép kiểm phi tham số (cho các biến có phân phối không bình thường). Tính Relative Ratio (RR) với ñộ tin cậy 95%. Sử Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 679 dụng ROC (phần mềm Medcalc 9.0.9.3) ñể xác ñịnh giá trị ngưỡng của xét nghiệm hs-CRP trong tiên ñoán nguy cơ tử vong chung và nhồi máu cơ tim tái phát sau HCMVC. Các phép kiểm có ý nghĩa với P < 0,05 KẾT QUẢ Kết quả chúng tôi có 138 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tuổi từ 30 ñến 88 tuổi ( x = 65,6 tuổi), 82 nam và 56 nữ, số bệnh nhân có kết quả chụp ñộng mạch vành là 73 người. Phân bố ñối tượng theo bệnh lý và kết quả chụp ñộng mạch vành như sau: 28.20% (n=39) 37% (n=51) 34.80% (n=48) ĐTNKOĐ NMCT STCL NMCT STKCL Biểu ñồ 1 Phân bố ñối tượng theo bệnh lý và kết quả chụp ñộng mạch vành Tổng số 138 bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp có ñến 99 trường hợp là nhồi máu cơ tim chiếm 71,8% và số bệnh nhân NMCTSTCL là 48 (34,8%) tương ñương với số bệnh nhân NMCTSTKCL là 51 (37%). Có tất cả 73 bệnh nhân có kết quả chụp ñộng mạch vành, nhiều nhất là hẹp một nhánh có 27 trường hợp (37%) và ít nhất là hẹp ba nhánh có 12 trường hợp (16,4%). Bảng 1. Một số ñặc ñiểm nhóm nghiên cứu (n = 138) Đặc ñiểm Kết quả Tuổi x = 65,64 ± 12,16 tuổi Bệnh nhân ≥ 60 tuổi có 97 trường hợp chiếm 70,3% Giới Nam = 82 (59,4%); Nữ = 56 (40,6%) BMI x = 22,6 ± 1,86 (Kg/m2) Quá cân và béo phì có 56 trường hợp chiếm 40,6% Hút thuốc lá 65 trường hợp có hút thuốc lá chiếm 47,1%, chủ yếu là nam giới 64 trường hợp và chỉ có 1 nữ hút thuốc Cao huyết áp n = 112 (81,2%) Đái tháo ñường n = 22 (15,9%) Tăng CT n = 48 (34,8%) Tăng TG n = 84 (60,9%) Tăng LDL-C n = 72 (52,2%) Giảm HDL n = 62 (44,9%) Đa số bệnh nhân HCMVC là người lớn tuổi (70,3% trên hoặc bằng 60 tuổi), và nam nhiều hơn nữ (59,4% là nam giới). Hầu hết hút thuốc lá là nam (nữ giới chỉ có một trường hợp hút thuốc lá, ñây là trường hợp cá biệt). Cao huyết áp chiếm ña số 81,2%. Trong các rối loạn lipid thì tăng TG là thường gặp nhất (60,9% bệnh nhân HCMVC có tăng TG). Bảng 2. Tỷ lệ biến cố tim mạch sau hội chứng mạch vành cấp Biến cố n % Tử vong 13 9,42 % NMCTC 10 7,25 % Trong tổng số 138 bệnh nhân HCMVC ñược chẩn ñoán và theo dõi thấy có 9,42% tử vong và 7,25% có biến chứng nhồi máu cơ tim. Biểu ñồ 2 Phân phối nồng ñộ hs-CRP ở ñối tượng HCMVC Nồng ñộ hs-CRP ở bệnh nhân HCMVC có phân bố không bình thường, lệch trái với trung vị 4,65 mg/L (khoảng 95%: 0,15 – 32,2 mg/L), giá trị thấp nhất 0,14 mg/L, cao nhất 60,3 mg/L, trung bình 8,56 mg/L. Bảng 3. Kết quả so sánh nồng ñộ hs-CRP giữa các nhóm bệnh lý Nhóm bệnh Cỡ Trung vị P Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 680 mẫu (n) 1. NMCT STCL 51 5,14 mg/L 2. NMCT STKCL 48 4,97 mg/L 3. ĐTNKOĐ 39 2,66 mg/L 1-2: P = 0.65 1-3: P = 0.002 2-3: P = 0.007 Với phương pháp so sánh phi tham số (phép kiểm Mann-Whitney) với ñộ tin cậy 0.05 cho kết quả không có sự khác biệt về nồng ñộ hs-CRP giữa hai nhóm có và không có ST chênh lên ở bệnh nhân NMCTC (so sánh 1-2). Trong khi ñó nhóm ĐTNKOĐ có nồng ñộ hs-CRP thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm NMCT STCL và so với nhóm NMCT KSTCL (so sánh 1-3 và 2-3). Bảng 4: So sánh nồng ñộ hs-CRP huyết thanh với số nhánh ĐMV hẹp Số nhánh hẹp Cỡ mẫu (n) Trung vị (mg/L) P Không có hẹp 17 1,46 1 nhánh hẹp 27 3,25 2 nhánh hẹp 17 6,98 3 nhánh hẹp 12 7,18 P < 0.001 Với phương pháp so sánh phi tham số (phép kiểm Kruskal-Wallis), có sự khác biệt về nồng ñộ hs-CRP huyết thanh giữa các mức ñộ tổn thương ĐMV (càng nhiều nhánh bị tổn thương thì nồng ñộ hs-CRP càng cao). Phân tích tương quan nhận thấy nồng ñộ hs-CRP có tương quan thuận mức ñộ yếu với số nhánh ñộng mạch bị hẹp (r = 0,224, p =0,004) Bảng 5: Xác ñịnh giá trị ngưỡng của hs-CRP huyết thanh trong tiên lượng biến cố sau HCMVC Mức hs- CRP Độ nhạy 95% CI Độ chuyên 95% CI +LR -LR +PV -PV >0,23 100,00 75,1 - 100,0 1,60 0,2 - 5,7 1,02 0,00 9,6 100,0 >11,25 61,54 31,6 - 86,0 77,60 69,3 - 84,6 2,75 0,50 22,2 95,1 >11,66 * 61,54 31,6 - 86,0 78,40 70,2 - 85,3 2,85 0,49 22,9 95,1 >35,1 0,00 0,0 - 24,9 99,20 95,6 - 99,9 0,00 1,01 0,0 90,5 >60,3 0,00 0,0 - 24,9 100,00 97,1 - 100,0 1,00 90,6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 681 Sử dụng phần mềm Medcalc 9.0.9.3 phân tích ñường cong ROC (Receiver Operating Characteristic Curve) và diện tích dưới ñường cong AUC (Area Under the ROC Curve) của nồng ñộ hs-CRP huyết thanh trong tiên lượng tử vong chung hoặc NMCTC sau HCMVC. Kết quả AUC = 0.663 với p = 0.0137, chứng tỏ hs-CRP có vai trò xác ñịnh biến cố sau HCMVC. Ngưỡng hs-CRP tối ưu là 11 mg/dL, hs-CRP có vai trò tiên lượng biến cố tim mạch sau HCMVC với ñộ nhạy 60,87%, ñộ chuyên 81,74%, tiên ñoán dương 40%, giá trị tiên ñoán âm 91,3%. Bảng 6: Nguy cơ tương ñối (RR) giữa hai nhóm hs-CRP huyết thanh > 11 mg/L và hs-CRP huyết thanh ≤ 11 mg/L hs-CRP Biến cố > 11 mg/L (n = 39) ≤ 11 mg/L (n = 99) RR Tử vong 8 5 4.85 NMCT 6 4 4.32 Biến cố tim mạch (tử vong và/hoặc NMCT) 14 9 5.6 Kết quả phân tích RR của các biến cố trong thời gian nằm viện và 1 tháng theo dõi sau xuất viện nhận thấy rằng nhóm bệnh nhân có hs-CRP > 11 mg/dL có nguy cơ bị tử vong 4,85 lần, nguy cơ NMCT 4,32 lần và nguy cơ bị biến chứng tim mạch 5,6 lần cao hơn so với nhóm bệnh nhân có hs-CRP ≤ 11 mg/L. BÀN LUẬN Trong 138 bệnh nhân có HCMVC, nhồi máu cơ tim chiếm 72 % và tỷ lệ có và không có ST chênh lên là tương ñương nhau. Đau thắt ngực không ổn ñịnh là 28% và tỷ lệ có chỉ ñịnh chụp mạch vành là 73 bệnh nhân chiếm 54%. Các tỷ lệ này rất thay ñổi theo các nghiên cứu khác nhau trong và ngoài nước. Theo tác giả Nguyễn Thị Kim Anh và Nguyễn Thị Dung nghiên cứu trên 218 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện Việt – Tiệp năm 2006 nhận thấy chỉ có 99 bệnh nhân là NMCT (46,3%), trong ñó số bệnh nhân NMCT không có ST chênh lên chỉ có 14 (6,5%) so với NMCT có ST chênh lên là 85 bệnh nhân (39,7%), sự khác biệt này là ngẫu nhiên trong chọn mẫu. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là x = 65,64 ± 12,16, trong ñó ≥ 60 tuổi chiếm ña số 70,3% ñặc ñiểm này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, lớn tuổi là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch(9,11,15). Tuổi tác có liên quan ñến bệnh lý mạch vành một phần là do sự sụt giảm các androgen (testosteron) ở nam theo tuổi và oestrogen ở nữ mãn kinh. Về giới tính, nam là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành, chúng tôi nhận thấy nam chiếm 59,4% so với nữ 40,6%, ñặc ñiểm này phù hợp với nhiều nghiên cứu trước ñây, nam chiếm ña số. Người ta thấy rằng hormone giới tính ñóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa lipid và glucose, Zmuda và cộng sự ñánh giá mối liên quan giữa nồng ñộ testosterone và các thay ñổi trong những yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch trong nghiên cứu can thiệp ña nguy cơ (Multiple risk factor invention trial : MRFIT), qua 13 năm theo dõi tác giả thấy rằng nồng ñộ testosterone giảm có liên quan ñến việc tăng triglycerid và giảm HDL-C, các yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch. Nhiều nghiên cứu cắt ngang Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 682 cũng cho thấy có mối liên quan giữa giảm nồng ñộ testosterone với bệnh mạch vành ở nam giới. Ngoài ra các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá, chỉ số khối cơ thể, tăng huyết áp, rối loạn lipid và bệnh lý ñái tháo ñường trong bệnh lý tim mạch ñã ñược nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước khẳng ñịnh, chúng tôi cũng ghi nhận các ñặc ñiểm tương tự các nghiên cứu trước ñây ñó ñó chỉ ghi nhận kết quả nêu trong bảng 1. Qua nhiều nghiên cứu, ñặc ñiểm hút thuốc lá ở Việt Nam là chỉ có ở nam, nữ hút thuốc chỉ là cá biệt, tuy nhiên chúng ta cũng phải lưu ý ñến hút thuốc thụ ñộng ở những ñối tượng nữ (vì chưa có một tiêu chuẩn ño lường cụ thể việc hút thuốc thụ ñộng nên chúng tôi không phân tích thêm khía cạnh này). Người ta nhận thấy người hút thuốc có nguy cơ bệnh mạch vành cao gấp 2 – 4 lần so với người không hút, và nhiều nghiên cứu kêu gọi lưu ý vấn ñề hút thuốc thụ ñộng trên ñối tượng bệnh tim mạch(12,13). Viêm giữ vai trò chính trong bệnh lý tim mạch, từ lúc hình thành mãng xơ vữa cho ñến khi mãng xơ vữa vỡ ra gây HCMVC, trong quá trình này có sự tham gia của yếu tố CRP, do ñó hiện nay người ta theo dõi quá trình này bằng xét nghiệm CRP với kỹ thuật có ñộ nhạy cao (hs-CRP). Kết quả của nghiên cứu này cho thấy hs-CRP ở nhóm ĐTNKOĐ với trung vị = 2,66 mg/L, thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm NMCT có và không có ST chênh lên với trung vị lần lượt là 4,97 mg/L và 5,14 mg/L(bảng 3). Tác giả Trương Phi Hùng(16) cũng nhận thấy kết quả tương tự, nồng ñộ hs-CRP ở nhóm ĐTNKOĐ thấp hơn có ý nghĩa so với hai nhóm NMCT có và không có ST chênh lên với p lần lượt là < 0,001 và 0,038. Tác giả Lê Thị Bích Thuận (8) ghi nhận nồng ñộ hs-CRP ở nhóm ĐTNKOĐ thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm NMCT. Nhiều nghiên cứu của nước ngoài cũng cho kết quả tương tự(1,2,14), Kinlay và cộng sự kết luận ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nhóm ĐTNKOĐ có nồng ñộ hs-CRP thấp hơn nhóm NMCT ST không chênh lên. Liên quan giữa nồng ñộ hs-CRP và số nhánh ñộng mạch vành bị tổn thương (bảng 4) cho thấy nồng ñộ hs-CRP tăng dần theo số nhánh bị hẹp (p < 0,001), mức ñộ từ không hẹp ñến hẹp 3 nhánh nồng ñộ hs-CRP lần lượt là không hẹp có trung vị nồng ñộ hs-CRP là 1,46 mg/L, một nhánh hẹp có trung vị là 3,25 mg/L, hai nhánh hẹp có trung vị là 6,98 mg/L, ba nhánh hẹp có trung vị là 7,18 mg/L. Kết quả tương quan giữa nồng ñộ hs-CRP với số nhánh ñộng mạch vành hẹp là có tương quan, với mức ñộ thấp (r = 0,224, p = 0,004). Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài nước. Tác giả Dương Nguyễn Hồng Trang (4) khảo sát 385 bệnh nhân, có 16 bệnh nhân ñược chụp ñộng mạch vành, nhận thấy có tương quan thuận giữa nồng ñộ hs-CRP với số nhánh ñộng mạch vành bị hẹp, kết quả này cũng phù hợp với tác giả Nguyễn Phúc Nguyên khảo sát 50 trường hợp chụp ñộng mạch vành trong năm 2007(10). Nguyên cứu ngoài nước, tác giả Tenzin Nyandak và cộng sự nghiên cứu trên 73 bệnh nhân năm 2007 nhận thấy nồng ñộ hs-CRP có tương quan thuận với số nhánh ñộng mạch vành bị hẹp (r = 0,338, p=0,004). Tương tự một nghiên cứu quy mô lớn n = 825 của tác giả Ramón Arroyo-Espliguero và các cộng sự năm 2005 cũng nhận thấy nồng ñộ hs-CRP có tương quan thuận với số nhánh ñộng mạch vành bị hẹp (r = 0,56, p < 0,001). Mặt khác một nghiên cứu của tác giả Jame S. Zebrack và cộng sự năm 2002 với 2554 ñối tượng bệnh ñộng mạch vành nhận thấy có tương quan thuận giữa nồng ñộ hs-CRP với số nhánh ñộng mạch vành bị tổn thương p = 0,01 nhưng mối tương quan chỉ ở mức yếu r = 0,06. Tóm lại CRP ñóng vai trò tham gia phản ứng viêm trong xơ vữa ñộng mạch, viêm nhiễm tại thành nội mạch gây rối loạn chức năng nội mạc và là ñiểm khởi ñầu của các mảng xơ vữa. Mảng xơ vữa càng nhiều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 683 (nhiều nơi), quá trình viêm càng nặng và CRP càng tăng (tuy nhiên tương quan này không chặt). Nghiên cứu của Michael R Cusack cho rằng, cơ tim giữ vai trò quan trọng trong việc gia tăng hệ thống viêm, ngoài ra hoạt ñộng sớm của ñáp ứng viêm không ổn ñịnh có liên quan ñến các biến cố tim mạch. Chúng tôi nhận thấy nồng ñộ hs-CRP tăng cao có ý nghĩa thống kê về tiên lượng biến cố tim mạch (NMCT, tử vong) trong thời gian theo dõi (nằm viện và sau xuất viện 1 tháng), phân tích ñường cong ROC với diện tích dưới ñường cong là 0,663 và p = 0,0137 chứng tỏ nồng ñộ hs-CRP có vai trò xác ñịnh nguy cơ biến cố tim mạch so với nhóm ngẫu nhiên. Vấn ñề chọn ñiểm cắt (cutpoint) nhằm giúp chúng tôi tiên lượng biến cố trong khoảng thời gian theo dõi, với ñiểm cắt hs-CRP = 11 mg/L có giá trị tiên lượng là tốt nhất với ñộ nhạy 60,87%, ñộ ñặc hiệu 81,74%, giá trị tiên ñoán dương 40% và tiên ñoán âm 91,3% (biểu ñồ 2, bảng 5). Chúng tôi phân tích nguy cơ tương ñối RR (relative risk) của 2 nhóm (hs-CRP > 11 mg/L và ≤ 11 mg/L) ñối với biến cố tim mạch (NMCT và/hoặc tử vong) nhận thấy ñối với nguy cơ tử vong chung nhóm hs-CRP > 11 mg/L cao hơn gấp 4,85 lần so với nhóm có nồng ñộ hs-CRP thấp hơn, biến cố NMCT thì con số này là 4,32 lần và tính chung cả hai biến cố RR = 5,6. Tham khảo ñiểm cắt của nồng ñộ hs-CRP trong tiên lượng biến cố của nhiều tác giả khác như sau: Bảng 7: Ngưỡng hs-CRP và RR trong một số nghiên cứu trên thế giới Tác giả, năm Cỡ mẫu ngưỡng hs-CRP mg/L Theo dõi Biế n cố RR Chúng tôi 138 11 1 tháng Tử vong NMCT 4,85 4,32 Scirica 2007(1) 3225 10 1 tháng Tử vong 4,6 Bodi 2004(3) 630 11 15 1 tháng Tử vong NMCT 4,6 1,4 James 2003(7) 7108 10 1 tháng Tử vong 1,2 Bodi 2002(2) 385 11 Nội viện Tử vong NMCT 12,2 3,0 Mueller 2002(9) 1042 10 Nội viện Tử vong 4,2 Chúng tôi nhận thấy rằng ña số các nghiên cứu ñều chọn giá trị ngưỡng của hs-CRP khoảng 10 ñến 11 mg/L (của chúng tôi chọn 11 mg/L) ñể tiên lượng nguy cơ tử vong của ñối tượng bệnh mạch vành, hệ số RR của các nghiên cứu khác nhau ñáng kể nó phụ thuộc rất nhiều yếu tố như ñối tượng nghiên cứu, ñiều kiện cơ sở vật chất, trình ñộ y học, thời ñiểm can thiệp. Tác giả Benjamin M. Scirica và cộng sự (1) nghiên cứu trên 3225 ñối tượng HCMVC cho rằng ñánh giá nồng ñộ hs-CRP lúc nhập viện có giá trị tiên ñoán ñộc lập ñối với nguy cơ tử vong và giúp cải thiện nguy cơ tử vong. Theo Bodi Vicent và cộng sự nồng ñộ hs-CRP là yếu tố nguy cơ ñộc lập ñược thêm vào chẩn ñoán lâm sàng giúp phân tầng nguy cơ tử vong ngắn hạn và ứng dụng ñiều trị statin trong trường hợp có hs-CRP cao. Trong vấn ñề tiên lượng nhồi máu cơ tim các nghiên cứu khác nhau cho kết quả rất khác nhau, Benjamin M. Scirica và cộng sự (năm 2007) cũng như trước ñó tác giả Stefan K James (năm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 684 2003) ghi nhận không có mối liên quan giữa nồng ñộ hs-CRP với NMCT sau HCMVC. Tuy nhiên các tác giả còn lại trong bảng 7 ñều ghi nhận có liên quan nhưng RR ñều thấp hơn của chúng tôi, ñể có kết luận chặt chẽ hơn về con số RR nên có một nghiên cứu với cở mẫu lớn hơn tại Việt Nam. Tóm lại nồng ñộ hs-CRP có giá trị trong tiên lượng biến cố tim mạch ở bệnh nhân HCMVC, ngưỡng hs-CRP = 11 mg/L, ñịnh lượng hs-CRP giúp các bác sĩ lâm sàng trong vấn ñề phân tầng nguy cơ, chiến lược theo dõi và ñiều trị nhằm giảm nguy cơ biến chứng sau HCMVC. KẾT LUẬN Nồng ñộ hs-CRP ở bệnh nhân HCMVC có phân phối không bình thường, lệch trái với trung vị 4,65 mg/L (khoảng 95%: 0,15 – 32,2 mg/L). Bệnh nhân nhồi máu cơ tim có nồng ñộ hs-CRP cao hơn nhóm bệnh nhân ñáu thắt ngực không ổn ñịnh. Càng nhiều nhánh ñộng mạch vành bị hẹp nồng ñộ hs-CRP càng cao. Đường cong ROC của nồng ñộ hs-CRP huyết thanh trong tiên lượng tử vong chung hoặc NMCTC sau HCMVC có AUC = 0.663, p = 0.0137. Ngưỡng hs-CRP =11 mg/dL, hs-CRP có vai trò tiên lượng biến cố tim mạch sau HCMVC với ñộ nhạy 60,87%, ñộ chuyên 81,74%, tiên ñoán dương 40%, giá trị tiên ñoán âm 91,3%. Nguy cơ tương ñối trong thời gian nằm viện và 1 tháng theo dõi sau xuất viện ñối với biến cố tử vong là 4,85 và ñối với biến cố nhồi máu cơ tim là 4,32 (ngưỡng hs-CRP = 11 mg/L). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Benjamin S.M. and M.A. David (2007), "Clinical application of C-reactive protein across the spectrum of acute coronary syndromes. TIMI group study. "Clinical Chemistry (53), page 1800 – 1807. 2. Bodi V. and F. Lorenzo (2002), "Short-Term Prognosis of Pateints Admitted for Probable Acute Coronary Syndrome Without ST- Segment Elevation. Role of New Myocardial Damage Markers and Acute-Phase Reactants ", Rev Esp Cardiol (55), page 823 – 830. 3. Bodi V. and J. Sanchis (2004), "Independent role of CRP to predict major events at one-month and one-year in acute coronary syndrome without ST elevation", Med Clin (Barc) (122), page 248 – 252. 4. Dương Nguyễn Hồng Trang (2003), ”Khảo sát C-Reactive protein máu ở bệnh nhân ñộng mạch vành”, Luận văn Thạc Sỹ Y Học. 5. Đặng Vạn Phước (2004), ”Thừa cân và béo phì: thách thức của thế kỷ 21”, hội thảo chuyên ñề, TP. HCM 2/2004. 6. Hoàng Thị Mỹ Linh (2004), ”Khảo sát C-Reactive protein trên bệnh nhân có bệnh ñộng mạch vành”, Luận văn Nội Trú. 7. James S.K., P. Armstrong, and (2003), "Troponin and C-reactive protein have different relations to subsequent mortality and myocardial infarction after acute coronary syndrome: a GUSTO-IV substudy", J Am Coll Cardiol (41), page 916 – 924. 8. Lê Thị Bích Thuận (2005), ”Nghiên cứu biến ñổi protein phản ứng C trong bệnh ñộng mạch vành”, luận án Tiến Sỹ Y Học (Đại Học Y Huế). 9. Mueller C., et al. (2002), "Inflammation and long-term mortality after non-ST elevation acute coronary syndrome treated with a very early invasive strategy in 1042 consecutive patients", Circulation (105), page 1412 – 1415. 10. Nguyễn Phúc Nguyên (2007), ”Nguyên cứu sự biến ñổi nồng ñộ hs-CRP trước và sau can thiệp ñộng mạch qua da ở Bệnh viện Trung Ương Huế”, Tạp chí Tim Mạch Học số 47, trang 210 – 217. 11. Phan Tuấn Đạt (2007), ”Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp”, Tạp chí Tim Mạch Học số 47, trang 218 – 231. 12. Peter WFW (2004), “Application to clinical and public health practice ability of imflammatory markers to predict disease in asymptomatic patients: A background paper”, Circulation (110), page e568 – e571. 13. Rifai N and Ridker PM (2001), “High sensitivity C-reactive protein: a novel and promising marker of coronary heart disease”, Clinical chemistry (47:3), page 403 – 411. 14. Thomas A Pearson, et al (2003),” Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professionals from the central for disease control and prevention and the American Health Association”, Circulation (107), page 499 – 511. 15. Trần Thị Kim Thanh (2006), ”Hs-CRP trong nhồi máu cơ tim cấp”, luận án BS. CKII, trang 99 – 100. 16. Trương Phi Hùng (2005),” Nghiên cứu nồng ñộ C-Reactive protein máu ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp”, Luận văn Nội Trú, trang 57 – 59. 17. Trương Quang Bình (2001), “Nghiên cứu các rối loạn lipid máu, lipoprotein ở bệnh nhân bệnh ñộng mạch vành”, Luận văn Tiến Sỹ Y Học, trang 109 – 110. 18. Võ Quảng (2000), ”Bệnh ñộng mạch vành tại Việt Nam”, tạp chí Tim Mạch Học số 21, trang 444 – 482. 19. Võ Thành Nhân (2003), ”Ống thông 5F trong can thiệp ñộng mạch vành nhân 44 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y Học TP. HCM, tập 7, phụ bản số 1, trang 25 – 31.