Theo dõi 97 bệnh nhân RN với thời gian theo
dõi trung bình 5 năm, chúng tôi ghi nhận
NVHLBB Inoue cho kết quả tức thì tốt là 93,2%
bệnh nhân, tỉ lệ sống không biến cố 5 năm là
60,8%, và tỉ lệ sống không bị tái hẹp là 69,1%.
Chúng tôi cũng nhận ra RN không phải là
yếu tố tiên đoán độc lập của biến số sống không
biến cố (OR 1,47 ; p=0,38), nhưng RN là yếu tố
tiên đoán độc lập tái hẹp (OR 3,46; p=0,000 với
phân tích đơn biến và OR 3,27 ; p=0,001 với phân
tích đa biến). Iung(7) nhận ra NX là yếu tố tiên
đoán đơn biến kết quả chức năng tốt 5 năm sau
nong van, nhưng phân tích đa biến thì NX
không phải là yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn
tốt. Pan(12) nhận thấy RN là yếu tố tiên đoán kết
quả dài hạn. Ngược lại, một số nghiên cứu khác
cho thấy rằng RN không phải là yếu tố tiên đoán
kết quả lâu dài qua 4 năm theo dõi(2), RN không
phải là yếu tố tiên đoán kết quả tức thì và lâu dài
(4) (18). Kết quả khác nhau của các nghiên cứu là do
cỡ mẫu, đặc điểm lâm sàng và hình thái học van
khác nhau.
Ở nhóm RN, khi phân tích đơn biến, chúng
tôi ghi nhận 1 yếu tố tiên đoán kết quả tức thì
dưới tối ưu là tuổi ≥ 55 (OR = 4,2, p=0,004). Về các
yếu tố tiên đoán sống không biến cố, với phân
tích đơn biến chúng tôi ghi nhận NYHA trước
nong nhỏ; không có tiền sử mổ tách van; MVG
trước nong <15 mmHg; LAD trước nong <50 mm
là những yếu tố tiên đoán kết quả lâu dài tốt.
MVA trước nong <0,75 cm2 (OR=2,8, p=0,002) và
MVA sau nong <2 cm2 (OR=1,32, p=0,04) là
những yếu tố tiên đoán độc lập của sự tái hẹp.
Có tiền sử mổ tách van, tuổi ≥55; điểm Wilkins
>8 và LAD trước nong ≥50 mm là những yếu tố
tăng nguy cơ tái hẹp.
8 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 08/02/2022 | Lượt xem: 54 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nong van hai lá bằng bóng Inoue ở bệnh nhân hẹp van hai lá khít có rung nhĩ - Kết quả tức thì và dài hạn, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 45
NONG VAN HAI LÁ BẰNG BÓNG INOUE Ở BỆNH NHÂN HẸP VAN
HAI LÁ KHÍT CÓ RUNG NHĨ - KẾT QUẢ TỨC THÌ VÀ DÀI HẠN
Đỗ Thị Thu Hà*, Hồ Văn Dũng**, Võ Thành Nhân***, Trương Quang Bình****
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu. Đánh giá kết quả tức thì và kết quả dài hạn của nong van hai lá bằng bóng
(NVHLBB) Inoue ở bệnh nhân hẹp van hai lá khít có rung nhĩ.
Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả và phân tích. Chúng tôi nghiên cứu tất cả bệnh nhân được
nong van hai lá tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 04 năm 2001 đến tháng 04 năm 2011.
Kết quả. Nghiên cứu thực hiện trên 2 nhóm bệnh nhân hẹp van hai lá: 192 bệnh nhân có rung nhĩ và 416
bệnh nhân nhịp xoang. Những bệnh nhân rung nhĩ (RN) có tuổi lớn hơn (40,61 ± 10,4 so với 34,71 ± 9,23 tuổi; p
< 0,0001), có đường kính nhĩ trái lớn hơn (53,76 +/- 8,03 so với 48,51 +/- 5,96 mm, p < 0,0001), điểm calci hóa
van cao hơn (1,67 ± 0,77 so với 1,5 ± 0,78; p < 0,05) so với nhóm nhịp xoang. Ở nhóm bệnh nhân RN số bệnh
nhân có điểm Wilkins > 8 cao hơn (34,9% so với 24,2%; p < 0,01), có số bệnh nhân hở van hai lá (HoHL) trước
nong cao hơn (96,87% so với 90,14%; p = 0,004), và tiền sử mổ tách van cũng cao hơn (5,72% so với 2,88%; p =
0,08) so với nhóm nhịp xoang. Ở nhóm RN, NVHLBB cho kết quả tức thì dưới tối ưu là 6,8% so với 3,4% của
nhóm NX (p = 0,049). Kết quả lâu dài với theo dõi trung bình 70 tháng: so với nhóm NX thì nhóm RN có diện
tích lỗ van hai lá trung bình là thấp hơn (1,55cm2 so với 1,68cm2, p<0.0001) và tỷ lệ bệnh nhân sống không bị tái
hẹp thấp hơn (69,1% so với 89,6%; p < 0,0001). Ở nhóm RN, diện tích lỗ van hai lá sau nong <2 cm2 là yếu tố
tiên đoán độc lập tái hẹp (p = 0,04).
Kết luận. Bệnh nhân rung nhĩ có kết quả tức thì và dài hạn kém sau NVHLBB qua da. Tuy nhiên, rung nhĩ
tự nó không ảnh hưởng bất lợi lên kết quả, mà là chỉ điểm cho những biểu hiện lâm sàng và hình thái học kèm
theo với kết quả kém sau NVHLBB qua da.
Từ khóa: rung nhĩ, nhịp xoang, hẹp van hai lá, nong van hai lá qua da, bóng Inoue
ABSTRACT
PERCUTANEOUS MITRAL VALVULOTOMY BY INOUE BALLOON FOR RHEUMATIC SEVERE
MITRAL STENOSIS PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION - THE IMMEDIATE AND LONG-
TERM RESULTS.
Do Thi Thu Ha, Ho Van Dung, Vo Thanh Nhan, Truong Quang Binh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 45 - 52
Objectives. The purpose of this study is to examine the immediate and long-term outcome of rheumatic
severe mitral stenosis patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous mitral valvuloplasty (PMV) with
Inoue balloon.
Methods. A descriptive and analytic study was performed with a data base of 608 patients. We included all
the patients proceeding at the Cho Ray Hospital from April 2001 to April 2011.
Results. The immediate results of PMV with Inoue balloon were analyzed in 192 patients with atrial
* Trường Cao Đẳng Y Tế Đồng Tháp ** Cơ Quan Đại Diện Bộ Y Tế tại TP Hồ Chí Minh
*** Khoa Tim Mạch Can Thiệp - BV Chợ Rẫy, **** Khoa Tim Mạch - BV Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: BS CKII. Đỗ Thị Thu Hà ĐT: 0903713975 Email: hado_dt@yahoo.com.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 46
fibrillation (AF group) compared with those of 416 patients with sinus rhythm (SR group). Patients in AF group
were older (40.61 ± 10.4 vs. 34.71 ± 9.23 years; p < 0.0001), had a larger left atrium (53.76 +/- 8.03 vs 48.51 +/-
5.96 mm, p < 0.0001), a higher valvular calcification score (1.67 ± 0.77 vs. 1.5 ± 0.78; p = 0.049) than those in the
SR group. Patients in the AF group were presented more frequently with Wilkins score > 8 (34.9% vs. 24.2%; p <
0.01), mitral regurgitation before procedure (96.87% vs. 90.14%; p = 0.004), and with history of previous surgical
commissurotomy (5.72% vs. 2.88%; p = 0.08). In the AF group, there is 6.8% patients had under-optimal
immediate outcomes compared of 3.4% in the SR group (p=0.05). At mean 70 months of follow-up, mitral valve
area was 1.55cm2 in the AF group and 1.68cm2 in SR group (p<0.0001), and free from restenosis was 69.1% in the
AF group and 89.6% in the SR group (p<0.0001). In the AF group, post-PMV MVA <2 cm2 is the independent
predictor of restenosis (p = 0.04).
Conclusions. Patients with AF have a worse immediate and long-term outcomes after PMV. However, the
presence of AF by itself does not unfavorably influence the outcome, but is a marker for clinical and morphologic
features associated with under-optimal results after PMV.
Keywords: atrial fibrillation, sinus rhythm, mitral stenosis, percutaneous mitral valvulotomy, inoue balloon
MỞ ĐẦU
Nong van hai lá bằng bóng (NVHLBB) qua
da đã được ứng dụng như là phương pháp thay
thế cho NVHL bằng phẫu thuật trong điều trị
những bệnh nhân hẹp van hai lá (VHL) có triệu
chứng(5,11,17). Nhiều nghiên cứu đã chứng mimh
rằng kỹ thuật này cải thiện lâm sàng và huyết
động học lâu dài ở nhóm bệnh nhân hẹp VHL
chọn lọc. Một số yếu tố lâm sàng và hình thái
học như tuổi(5,11) tiền sử mổ nong van(5,11) điểm
Wilkins(1,2,4,11), phân loại chức năng NYHA(2,11) là
những yếu tố tiên đoán kết quả tức thì và dài
hạn sau NVHLBB qua da. Rung nhĩ (RN) là một
hậu quả thường gặp và quan trọng ở những
bệnh nhân có hẹp VHL. Rung nhĩ kèm theo sự
mất bù về huyết động học và lâm sàng. Những
nghiên cứu về phẫu thuật trước đây đã chứng
minh rằng rung nhĩ liên quan tới kết quả tức thì
và lâu dài dưới tối ưu sau NVHL bằng phẫu
thuật(3,16). Tuy nhiên, rung nhĩ có phải là yếu tố
tiên đoán độc lập quan trọng cho kết quả tức thì
và dài hạn ở những bệnh nhân đã được
NVHLBB qua da hay không? Vì vậy, mục đích
của nghiên cứu này là để đánh giá ảnh hưởng
của rung nhĩ trên kết quả tức thì và dài hạn sau
NVHLBB qua da qua theo dõi dọc số lượng lớn
bệnh nhân được NVHLBB qua da tại Bệnh viện
Chợ Rẫy.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả và phân tích, theo dõi dọc
theo thời gian.
Hồi cứu
Tất cả những bệnh nhân được nong van hai
lá tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 04 năm 2001
đến tháng 09 năm 2008.
Tiến cứu
Tiếp tục tiến hành từ tháng 10 năm 2008 đến
tháng 04 năm 2011.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được NVHL từ tháng
04/2001 đến tháng 04/2011 tại khoa Tim mạch
can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân được
chia làm 2 nhóm: Nhóm RN: bệnh nhân có rung
nhĩ; Nhóm NX: bệnh nhân có nhịp xoang.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Hẹp van hai lá có triệu chứng hoặc có diện
tích lỗ van < 1cm2.
Tiêu chuẩn loại trừ
Có huyết khối ở nhĩ trái; tiền sử lấp mạch < 2
tháng; kèm hở 2 lá hoặc hở động mạch chủ mức
độ >2/4; chỉ số Wilkins > 11 điểm.
Các tiêu chí đánh giá
- Độ chênh áp qua van hai lá (MVG), diện
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 47
tích mở van hai lá (MVA): Đánh giá dựa vào siêu
âm tim Doppler và siêu âm 2D.
- Hình thái VHL: Đánh giá dựa vào điểm
siêu âm Wilkins (siêu âm 2D). Được xem là
thuận lợi cho nong van khi điểm Wilkins ≤ 8.
- Áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPs):
Dựa vào siêu âm Doppler liên tục và áp dụng
phương trình Bernoulli = (4 x bình phương đỉnh
vận tốc phổ hở van ba lá) cộng thêm 10 mmHg
(ước tính áp lực nhĩ phải).
- Kết quả tức thì là kết quả đạt được trong 24
giờ đầu sau thủ thuật. Kết quả thành công tức
thì: khi diện tích VHL ≥1,5 cm2 hoặc diện tích
VHL/diện tích da ≥1 cm2/ m2, và không có hở
VHL nặng đi kèm (độ hở <2/4 và không tăng độ
hở so với trước nong > 1 độ) cũng như không có
biến chứng khác.
- Sống không biến cố (biến cố tử vong do mọi
nguyên nhân, thay VHL hoặc nong van lại, phân
loại chức năng NYHA III hoặc IV).
- Tái hẹp sau nong van: Được định nghĩa là
mất >50% của sự tăng MVA hoặc MVA theo dõi
<1,5 cm2.
Cách thu thập số liệu
- Khai thác bệnh sử, tiền sử; Đo ECG 12
chuyển đạo; Chụp X quang ngực thẳng.
- Siêu âm tim qua thành ngực: Trong 1-2
tuần trước khi nong van: Tất cả các bệnh nhân
được chọn sẽ được làm siêu âm tim 2D và
Doppler để đánh giá tình trạng VHL, PAPs,
huyết khối nhĩ trái, chức năng tim, mức độ hở
VHL và hở van động mạch chủ đi kèm. Lập lại
siêu âm ngay sau nong, 24 giờ sau nong. Siêu
âm tim qua thực quản được thực hiện trong
vòng 24 giờ trước nong.
- Nong VHL bằng bóng Inoue: Được thực
hiện tại phòng thông tim bệnh biện Chợ Rẫy, đo
các trị số huyết động bao gồm áp lực nhĩ trái, thất
trái, độ chênh áp trung bình qua VHL, MVA; ghi
nhận các biến chứng xảy ra trong lúc nong nếu
có, các trường hợp thất bại khi làm thủ thuật.
- Theo dõi: Đánh giá lâm sàng và siêu âm tim
được thực hiện sau nong van 1 tháng, 3 tháng, 6
tháng trong năm đầu và hàng năm sau đó để
đánh giá kết quả dài hạn sau nong.Theo dõi
được kết thúc vào tháng 04 năm 2011.
Xử lý số liệu
Để so sánh 2 số trung bình của các mẫu độc
lập có phân phối chuẩn, dùng kiểm định t (t
test). Dùng kiểm định t ghép cặp để so sánh
những biến định lượng trước và sau thủ thuật.
Sử dụng kiểm định Khi bình phương để so sánh
các tỉ lệ. Dùng giá trị OR để đo lường mức liên
hệ, khoảng tin cậy 95%, để nhận ra yếu tố tiên
đoán kết quả tức thì; những yếu tố tiên đoán tái
hẹp và sống sót không biến cố. Tất cả ngưỡng
xác xuất là p<0,05 và 2 đuôi. Dùng phân tích
Kaplan-Meier để xác định tỉ lệ sống sót, tỉ lệ tái
hẹp, sống sót không biến cố và sống sót không
tái hẹp trong dân số thành công với nong van
(kết quả tức thì tốt). Số liệu được phân tích bằng
phần mềm thống kê SPSS for Window 16.0.
KẾT QUẢ
Kết quả tức thì được phân tích trên 608 bệnh
nhân thành công về thủ thuật và không bị biến
chứng nặng, chúng tôi theo dõi dọc theo thời
gian trung bình 5 năm trên 298 bệnh nhân.
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu
RN (n = 192) NX (n = 416) p
Tuổi 40,61 ± 10,4 34,71 ± 9,23 0,000*
Giới nữ 149 (25,5%) 362 (87,0%) 0,004*
NYHA I- II 134(69,8%) 302 (72,6%)
0,47
NYHA III-IV 58 (30,2%) 114 (27,4%)
Điểm Wilkins ≤8 125 (65,1%) 315(75,72%)
0,007*
Điểm Wilkins >8 67 (34,9%) 101(24,28%)
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 48
RN (n = 192) NX (n = 416) p
Di động lá van 2,04±0,33 1,96±0,32 0,01*
Độ dày lá van 2,16±0,61 2,02±0,55 0,008*
Độ vôi hóa lá van 1,67±0,77 1,5±0,78 0,014*
Bộ máy dưới van 2,19±0,56 2,12±0,57 0,13
Tiền sử mổ tách van 11 (5,72%) 12(2,88%) 0,08
HoHL trước nong 186 (96,87%) 375 (90,14%) 0,004*
Kết quả tức thì
Kết quả tức thì dưới tối ưu (MVA < 1.5 cm2
hoặc diện tích VHL/diện tích da <1 cm2/ m2 với
HoHL > 2/4) là 13 (6,8%) ở bệnh nhân RN so với
14 (3,4%) nhóm NX (p=0,049).
Những đặc điểm huyết động học
Bệnh nhân RN có đường kính nhĩ trái (LAD)
trước nong và sau nong lớn hơn, MVG trước
nong nhỏ hơn so với của bệnh nhân NX. Không
có sự khác biệt về MVA, PAPs, áp lực nhĩ trái
(LAP) giữa 2 nhóm.
Bảng 2: Những đặc điểm huyết động học
RN (n =
192)
NX (n = 416) p
MVG trước nong
(mm Hg)
14,29 ± 4,86 16,11 ± 5,4 0,000*
MVG sau nong (mm
Hg)
4,52 ± 1,87 4,62 ± 2,87 0,67
LAD trước nong
(mm)
53,76 ± 8,03 48,51 ± 5,96 0,000*
LAD sau nong (mm) 43,54 ± 24,37 37,53 ± 5,34 0,000*
MVA trước nong
(cm
2
)
0,89 ± 0,73 0,86 ± 0,38 0,44
MVA sau nong (cm
2
) 1,84 ± 0,26 1,86 ± 0,23 0,53
PAPs trước nong
(mm Hg)
62,31 ± 20,16 65,32 ± 23,57 0,12
PAPs sau nong (mm
Hg)
40,21 ± 12,15 40,33 ± 14 0,91
LAP trước nong (mm
Hg)
23,5 ± 6,73 23,89 ± 6,75 0,5
LAP sau nong (mm
Hg)
14,45 ± 5,01 14,02 ± 5,37 0,35
Bảng 3: Những biến chứng khi làm thủ thuật cho cả
2 nhóm
RN (n = 192) NX (n = 416) p
HoHL sau nong≥3 6 (3,1%) 7 (1,68) 0,21
Chèn ép tim cấp 0 1 (0,24%)
Thuyên tắc 1 (0,5%) 0
Tổng cộng 7 (3,64%) 8 (1,92%) 0,18
Các yếu tố tiên đoán kết quả tức thì
Bảng 4: Những yếu tố tiên đoán kết quả tức thì dưới
tối ưu với phân tích đơn biến
RN (n = 192) NX (n = 416)
OR (95%CI) p OR (95%CI) p
Điểm Wilkins 1,3 (0,7-2,5) 0,37 2,1 (1,2-3,7) 0,02*
Giới nam 1,4 (0,5-3,3) 0,45 - -
MVA trước nong
<0,75 cm
2
- - 1,9 (1,18-
3,08)
0,03*
Tuổi ≥55 4,2 (1,6-
11,1)
0,004* - -
Tiền sử mổ tách
van
1,3 (0,1-9,9) 0,75 5,7 (1,3-23,7) 0,01*
NYHA III-IV 1,2 (0,6-2,6) 0,5 1,3 (0,6-2,7) 0,47
MVG trước nong
≥15mmHg
1,3 (0,7-2,2) 0,35 1,2 (0,8-1,7) 0,3
PAPs trước nong
≥60mmHg
- - 1,3 (0,8-1,9) 0,24
Yếu tố tiên đoán kết quả tức thì dưới tối ưu ở
nhóm RN là tuổi ≥55, ở nhóm NX yếu tố tiên
đoán kết quả tức thì dưới tối ưu là tiền sử mổ
tách van, điểm Wilkins >8, và MVA trước nong
<0,75 cm2.
Kết quả dài hạn
Theo dõi lâm sàng và siêu âm 97 bệnh nhân
RN và 201 bệnh nhân NX, thời gian theo dõi
trung bình là 5 năm.
Tỉ lệ sống không biến cố
Không có sự khác biệt về các biến cố lâm
sàng trong thời gian theo dõi trung bình 5 năm.
Bảng 5: Những biến cố lâm sàng trong thời gian theo
dõi
Tuổi RN (n = 97) NX (n = 201) P
Tử vong 3 (3,1%) 5 (2,5%) 0,76
Nong van lại 0 0
Thay van 6 (6,2%) 8 (4,0%) 0,39
Tổng cộng 9 (9,3%) 13 (6,5%) 0,38
Bảng 6: Những yếu tố tiên đoán sống không biến cố
với phân tích đơn biến cho cả 2 nhóm
RN (n = 97) NX (n = 201)
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 49
RN (n = 97) NX (n = 201)
OR (95%CI) p OR (95%CI) p
Điểm
Wilkins
1,19 (0,4-3,1) 0,7 2,0 (1,0-4,1) 0,000*
Giới 2,14 (0,3-14,1) 0,38 1,6 (1,0-2,7) 0,000*
Tuổi 1,04 (0,8-1,3) 0,63 1,15 (0,9-
1,4)
0,007*
NYHA trước
nong
1,6 (0,7-3,4) 0,07 1,3 (0,8-2,2) 0,12
Tiền sử mổ
tách van
1,2 (0,8-1,7) 0,06 1,07 (0,9-
1,25)
0,05
LAD trước
nong
3,2 (0,5-21,2) 0,12 1,4 (0,7-2,8) 0,23
MVA trước
nong
1,1 (0,3-4,1) 0,7
MVA sau
nong
- - - -
MVG trước
nong
1,9 (0,7-4,9) 0,06 - -
MVG sau
nong
- - - -
HoHL trước
nong
- - - -
HoHL sau
nong
- - 1,6 (0,8-2,9) 0,027*
Ở nhóm RN với NYHA III-IV trước nong,
Tiền sử mổ tách van, MVG trước nong≥15
mmHg, LAD trước nong ≥50 mm là những yếu
tố tiên đoán những biến cố lâm sàng tuy chưa có
ý nghĩa thống kê. Ở nhóm NX điểm Wilkins >8;
giới nam; tuổi ≥55 và hở hai lá sau nong là
những yếu tố tiên đoán những biến cố lâm sàng.
Tỉ lệ tái hẹp
Những kết quả theo dõi bằng siêu âm
Doppler trên 97 bệnh nhân rung nhĩ và 201 bệnh
nhân nhịp xoang (những bệnh nhân thất bại về
kết quả đã được loại trừ). Qua theo dõi trung
bình 5 năm cho thấy MVA giảm từ 1,84± 0,26 còn
1,55±0,31 cm2 ở bệnh nhân RN và 1,86±0,23 còn
1,68±0,24 cm2 ở bệnh nhân NX, khác nhau có ý
nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p<0,000), nhưng
vẫn còn cao hơn có nghĩa so với MVA trước
nong (p<0,001); tỉ lệ tái hẹp là 30 (30,9%) ở bệnh
nhân rung nhĩ và 23 (11,4%) ở bệnh nhân nhịp
xoang, khác biệt có nghĩa thống kê, p<0,000.
Ở bệnh nhân RN, tỉ lệ sống không bị tái hẹp
thấp hơn bệnh nhân NX với thời gian theo dõi
trung bình 70 tháng (69,1% so với 89,6%; p <
0,0001).
Bảng 7: Những yếu tố tiên đoán sống không bị tái
hẹp với phân tích đơn biến cho cả 2 nhóm
RN (n = 97) NX (n = 201)
OR
(95%CI)
p OR
(95%CI)
p
Giới 1,1 (0,8-13) 0,67 - -
Tuổi 2,9 (0,7-
12,4)
0,11 1,5 (0,1-
12,6)
0,68
Tiền sử mổ
tách van
1,6 (0,3-
7,0)
0,47 - -
Điểm Wilkins 1,3 (0,7-
2,1)
0,31 2,2 (1,2-
3,8)
0,01*
LAD trước
nong
1,2 (0,9-
1,5)
0,15 - -
MVA trước
nong
2,8(1,4-5,5) 0,002* - -
MVA sau nong 1,32 (1,0-
1,6)
0,04* 1,2 (0,9-
1,3)
0,21
MVG trước
nong
1,07 (0,6-
1,8)
0,8 - -
MVG sau
nong
- - - -
HoHL trước
nong
- - - -
HoHL sau
nong
1,07 (0,6-
1,8)
0,8 1,5(0,8-2,6) 0,17
Ở nhóm RN những yếu tố tiên đoán tái hẹp
là MVA trước nong <0,75 cm2 và MVA sau nong
<2 cm2. Ở nhóm NX, chỉ có điểm Wilkins là yếu
tố tiên đoán tái hẹp.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Rung nhĩ không phải là chống chỉ định của
NVHLBB qua da, hơn nữa chúng tôi có siêu âm
tim qua thực quản được thực hiện trong vòng 24
giờ trước khi nong van để loại trừ huyết khối nhĩ
trái, nên trong nghiên cứu của chúng tôi có 192
(31,6%) bệnh nhân rung nhĩ. Những bệnh nhân
RN có tuổi lớn hơn (40,61 ± 10,4 so với 34,71±9,23
tuổi; p < 0,0001), điểm calci hóa van cao hơn (1,67
± 0,77 so với 1,5 ± 0,78; p < 0.05) so với bệnh nhân
nhịp xoang (NX). Kết quả này tương tự các kết
quả của tác giả Leon(9) (tuổi 62±12 so với 48±14,
p8
(34,9% so với 24,2%; p < 0,01), có hở van hai lá
(HoHL) trước nong (96,87% so với 90,14%; p=0.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 50
004), và có tiền sử mổ tách van (5,72% so với
2,88%; p = 0, 08) cao hơn so với bệnh nhân NX.
Nghiên cứu của Leon(9) cũng ghi nhận tỉ lệ bệnh
nhân RN có điểm Wilkins >8 là 40,1% so với
25,1% (p<0,0001), tiền sử mổ tách van 21,7% so
với 16,4% của bệnh nhân có NX. Bệnh nhân RN
có đường kính nhĩ trái trước nong lớn hơn (53,76
± 8,03 so với 48,51 ± 5,96 mm, p < 0.0001) và MVG
trước nong nhỏ hơn (14,29 ± 4,86 so với 16,11 ±
5,4 mmHg, p < 0,0001) so với bệnh nhân NX.
Kết quả tức thì
Bệnh nhân trong nhóm RN có kết quả tức thì
kém hơn: tỉ lệ thành công của thủ thuật (MVA ≥
1,5 cm2 hoặc diện tích VHL/diện tích da ≥1 cm2/
m2 với HoHL ≤ 2/4) thấp hơn so với (93,2% so với
96,6%) ở nhóm NX (p=0,049). Tuy nhiên, không
có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tần suất HoHL
sau nong ≥ độ 3 (3,1% so với 1,68%, p = 0,21). Tác
giả Leon(9) nghiên cứu 355 bệnh nhân RN và 379
bệnh nhân NX, tỉ lệ HoHL nặng sau nong là
7,2% so với. 5,4%, (p >0,05), hở rất nặng sau nong
là 2,6% so với 4%, (p > 0,05).
Kết quả dài hạn
Bệnh nhân RN có kết quả dài hạn kém
hơn. Bệnh nhân RN có tỉ lệ sống không bị các
biến cố thấp hơn bệnh nhân NX (60,8% so với
73,7%,). Sự khác biệt này chưa có ý nghĩa
thống kê (p=0,38) trong thời gian theo dõi
trung bình 5 năm. Tác giả Leon(9) cũng ghi
nhận tỉ lệ này là 32% và 61% với thời gian theo
dõi trung bình 60 tháng.
Sự hiện diện của RN không phải là yếu tố
tiên đoán đoán độc lập kết quả sống không có
biến cố. Do đó, kết quả tức thì và lâu dài kém
hơn của NVHLBB ở bệnh nhân hẹp VHL có RN
có liên quan hơn với sự hiện diện của những đặc
điểm lâm sàng và hình thái học VHL. Trong
nghiên cứu này, những nhóm bệnh nhân có RN
có tuổi lớn hơn, điểm calci hóa van cao hơn, có
nhiều bệnh nhân có điểm Wilkins >8, có nhiều
người có hở van hai lá trước nong và có nhiều
người có tiền sử mổ tách van trước đó rồi. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh tuổi cao(2,5,15,11), điểm
Wilkins cao (>8)(1,2,4,14,11,18), tiền sử mổ tách van(5,11),
và điểm calci hóa van cao(12,11) sẽ kèm có kết quả
tức thì và lâu dài dưới tối ưu sau NVHL. MVA
sau nong nhỏ(2), PAPs sau nong cao(2) là những
yếu tố tiên đoán quan trọng những biến cố trong
thời gian theo dõi lâu dài sau nong.
Những nghiên cứu trước đây đã chứng minh
những thay đổi cấu trúc của cơ nhĩ trái là quan
trọng trong sự xuất hiện của RN, và tần suất RN
liên quan với độ nặng của sự mất sắp xếp cơ
(myocardial derangement) trong nhĩ trái(8). Có sự
liên quan mạnh giữa tuổi và RN trong hẹp VHL.
Những thay đổi cấu trúc trong cơ nhĩ có khuynh
hướng đưa đến RN thì phụ thuộc thời gian
(time-dependent). Do đó, mức độ mạn tính của
tiến trình bệnh thấp cơ bản ở những bệnh nhân
RN thường kèm theo sự biến dạng và calci hóa
van nặng hơn. Điều này ảnh hưởng đến kết quả
tức thời và dài hạn của NVHLBB.
Những yếu tố tiên đoán kết quả tức thì và
dài hạn ở bệnh nhân rung nhĩ
Trong dân số chung, với phân tích đơn biến
chúng tôi ghi nhận NX là yếu tố tiên đoán độc
lập thành công về kết quả (p= 0,049), kết quả này
tương tự với kết quả của Leon(9), Herrmann(4),
Abascal(1). Nghiên cứu của tác giả Hung(6) cho
thấy RN là yếu tố tiên đoán đơn biến kết quả tức
thì dưới tối ưu, nhưng không phải là yếu tố tiên
đoán độc lập trong phân tích đa biến. Tác giả
Park(13) nghiên cứu 118 bệnh nhân, tuổi trung
bình 38±11 ghi nhận biến số NX cho kết quả tức
thì tốt hơn RN (p<0,0001). Tác giả Nguyễn
Quang Tuấn(10) ghi nhận RN không ảnh hưởng
đến kết quả tức thì NVHLBB, tác giả Phạm
Mạnh Hùng(15) cũng ghi nhận RN không phải là
yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả
NVHLBB. Chúng tôi còn nhận ra tuổi <55 (OR
3,74, p=0,027); điểm Wilkins ≤ 8 (OR 1,8, p=0,016)
là những yếu tố tiên đoán độc lập thành công
của thủ thuật. Kết quả của chúng tôi cũng tương
tự kết quả của Leon(9): tuổi trẻ (OR 6,25 ; p =
0,0002), điểm Wilkins ≤8 (OR 1,92 ; p = 0,002) là
những yếu tố tiên đóan độc lập cho thành công
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 51
của thủ thuật.
Theo dõi 97 bệnh nhân RN với thời gian theo
dõi trung bình 5 năm, chúng tôi ghi nhận
NVHLBB Inoue cho kết quả tức thì tốt là 93,2%
bệnh nhân, tỉ lệ sống không biến cố 5 năm là
60,8%, và tỉ lệ sống không bị tái hẹp là 69,1%.
Chúng tôi cũng nhận ra RN không phải là
yếu tố tiên đoán độc lập của biến số sống không
biến cố (OR 1,47 ; p=0,38), nhưng RN là yếu tố
tiên đoán độc lập tái hẹp (OR 3,46; p=0,000 với
phân tích đơn biến và OR 3,27 ; p=0,001 với phân
tích đa biến). Iung(7) nhận ra NX là yếu tố tiên
đoán đơn biến kết quả chức năng tốt 5 năm sau
nong van, nhưng phân tích đa biến thì NX
không phải là yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn
tốt. Pan(12) nhận thấy RN là yếu tố tiên đoán kết
quả dài hạn. Ngược lại, một số nghiên cứu khác
cho thấy rằng RN không phải là yếu tố tiên đoán
kết quả lâu dài qua 4 năm theo dõi(2), RN không
phải là yếu tố tiên đoán kết quả tức thì và lâu dài
(4) (18). Kết quả khác nhau của các nghiên cứu là do
cỡ mẫu, đặc điểm lâm sàng và hình thái học van
khác nhau.
Ở nhóm RN, khi phân tích đơn biến, chúng
tôi ghi nhận 1 yếu tố tiên đoán kết quả tức thì
dưới tối ưu là tuổi ≥ 55 (OR = 4,2, p=0,004). Về các
yếu tố tiên đoán sống không biến cố, với phân
tích đơn biến chúng tôi ghi nhận NYHA trước
nong nhỏ; không có tiền sử mổ tách van; MVG
trước nong <15 mmHg; LAD trước nong <50 mm
là những yếu tố tiên đoán kết quả lâu dài tốt.
MVA trước nong <0,75 cm2 (OR=2,8, p=0,002) và
MVA sau nong <2 cm2 (OR=1,32, p=0,04) là
những yếu tố tiên đoán độc lập của sự tái hẹp.
Có tiền sử mổ tách van, tuổi ≥55; điểm Wilkins
>8 và LAD trước nong ≥50 mm là những yếu tố
tăng nguy cơ tái hẹp.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu này chứng tỏ RN liên quan với
kết quả tức thì và lâu dài sau NVHLBB qua da.
Phân tích những đặc điểm trước nong và sau
nong cho thấy bệnh nhân rung nhĩ có nhiều yếu
tố ảnh hưởng không tốt tới kết quả tức thì và lâu
dài sau NVHLBB. Do đó, rung nhĩ không phải là
yếu tố duy nhất trong tiến trình quyết định chọn
lựa điều trị bệnh nhân có hẹp VHL hậu thấp bởi
vì rung nhĩ không nhất thiết là yếu tố tiên đoán
kết cục xấu. Ở bệnh nhân rung nhĩ, tuổi <55 là
yếu tố tiên đoán thành công và MVA sau nong
≥2 cm2 là yếu tố tiên đoán kết quả lâu dài tốt sau
nong van hai lá bằng bóng Inoue.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abascal V.M, G Wilkins and J.P O’Shea et al (1990),
“Prediction of successful outcome in 130 patients undergoing
percutaneous balloon mitral valvotomy”, Circulation 82, pp.
448–456.
2. DeanLS, Mickel M, Bonan R et al (1996), “Four-year follow-up
of patients undergoing percutaneous balloon mitral
comissurotomy. A report from the NHLBI balloon
valvuloplasty registry”. J Am Coll Cardiol 28, pp.1452–1457.
3. Ellis L.B, H Benson and D.E Harken (1968), “The effect of age
and other factors on the early and late results following closed
mitral valvuloplasty”, Am Heart J 75, pp. 743–751
4. Herrmann HC, Wilkins GT, Abascal VM (1988),
“Percutaneous balloon mitral valvulotomy for patients with
mitral stenosis”, J Thorac Cardiovasc Surg 96, pp. 33–38.
5. Herrmann HC, Ramswamy K, Isner J M, et al (1992), “Factors
influencing immediate results, complication, and short- term
follow-up status after Inoue balloon mitral valvotomy: a
North American multicenter study”, American heart journal,
124 (1), pp.160-163.
6. Hung JS, Chern MS, Wu JJ, Fu M, Yeh KH, et al (1991), “Short-
and long-term results of catheter balloon percutaneous
transvenous mitral commissurotomy”, Am J Cardio 67, pp.
854-862.
7. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P, Porte JM, Nallet O, et al
(1996), “Functional results 5 years after successful
percutaneous mitral commissurotomy in a series of 528
patients and analysis of predictive factors”, J Am Coll Cardiol
27(2), pp.407-414.
8. Keren G, T Etzion and J Sherez et al (1987). “Atrial fibrillation
and atrial enlargement in patients with mitral stenosis”, Am
Heart J 114, pp. 1146–1154.
9. Leon M N, Harrell LC, et al (1999), “Mitral balloon valvotomy
for patients with mitral stenosis in atrial fibrillation:
Immediate and long-term results”, J Am Coll Cardiol 34, pp.
1145-1152.
10. Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Mạnh Hùng, và cs (2000), “Nong
van hai lá qua da bằng bóng inoue: kinh nghiệm ban đầu qua
220 trường hợp được nong van tại Viện tim mạch quốc gia
Việt Nam”, Tim mạch học Việt Nam (23), tr.39-45.
11. Palacios IF (1994), “Percutaneous mitral balloon valvotomy for
patients with mitral stenosis”, Curr Opin Cardiol 9(2), pp.164-
175.
12. Pan M, Medina A, Suárez de Lezo J, Hernández E, et al (1993),
“Factors determining late success after mitral balloon
valvulotomy”, Am J Cardiol 71(13), pp.1181-1185.
13. Park SJ, Lee WK, Shim WH, Cho SY, Tahk SJ, Kim SS (1991),
“Percutaneous mitral valvuloplasty using the double balloon
technique: immediate results and determinant factors of
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 52
increasing mitral regurgitation”, Korean J Intern Med 6(2),
pp.51-57.
14. Phạm Mạnh Hùng (2007), “Nghiên cứu kết quả sớm và trung
hạn của NVHLBB Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá
khít”, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 141
trang.
15. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Hiếu (2002),”Nong van hai
lá qua da phương pháp ưu tiên được lựa chọn trong điều trị
bệnh hẹp VHL”, Tạp chí Tim mạch Việt Nam (32), tr.51-59.
16. Sellors D.M, D.E Bedford and W Sommerville (1953),
“Valvotomy in the treatment of mitral stenosis”, Br Med J 2,
pp. 1059–1067.
17. Vahanian A, Pierre Louis Michel, Bertrand Cormier et al
(1989), “Results of percutaneous mitral commissurotomy in
200 patients”, The American Journal of Cardiology 63(12), pp.
847-852.
18. Vũ Điện Biên (2006), “Đánh giá kết quả nong van hai lá bằng
bong Inoue trong điều trị bệnh hẹp khít van hai lá do thấp tại
bệnh viện TWQĐ 108”, Kỷ yếu tóm tắt báo cáo khoa học hội
nghị khoa học Tim mạch toàn quốc lần thứ XI, tr.92-93.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- nong_van_hai_la_bang_bong_inoue_o_benh_nhan_hep_van_hai_la_k.pdf