Phân bố và vị trí hạch trong mạc treo trực tràng ở những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp đã thực hiện phẫu thuật Miles

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 PHÂN BỐ VÀ VỊ TRÍ HẠCH TRONG MẠC TREO TRỰC TRÀNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP ĐÃ THỰC HIỆN PHẪU THUẬT MILES Nguyễn Trung Tín* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật toàn bộ mạc treo trực tràng để điều trị ung thư trực tràng thấp là phương pháp phẫu thuật có kết quả tương đối tốt và tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp. Mặc dù có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật này, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về sự phân bố và vị trí của hạch trong mạc treo trực tràng. Mục đích nghiên cứu này nhằm xác định sự phân bố, vị trí, kích thước hạch trong mạc treo trực tràng. Phương pháp nghiên cứu: Mẫu bệnh phẩm trực tràng và hậu môn của 20 bệnh nhân ung thư trực tràng sau phẫu thuật Miles được phẫu tích tỉ mỉ. Sự phân bố, vị trí, kích thước và số hạch di căn từ ung thư trực tràng (xác định qua kết quả giải phẫu bệnh lý) được ghi nhận và đưa vào nghiên cứu. Kết quả: Tổng số hạch phẫu tích được là 149 (trung bình 15 hạch cho một mẫu bệnh phẩm). Phần lớn hạch có kích thước <5mm (chiếm 77,9% tổng số bệnh phẩm). 45,6 % bệnh phẩm có phân bố hạch tại phân vùng phía bên trái của mạc treo trực tràng, phần lớn hạch phân bố ở 2/3 trên của mạc treo trực tràng. Kết luận: Kích thước hạch trong mạc treo trực tràng của các bệnh phẩm phẫu tích được phần lớn là nhỏ. Có ít hạch phân bố ở 1/3 dưới trực tràng. Kết quả này cho thấy việc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong phẫu thuật Miles là thích hợp cho các trường hợp ung thư trực tràng thấp. ABSTRACT DISTRIBUTION OF LYMPH NODES IN MESORECTUM OF PATIENTS HAVING MILES OPERATION DUE TO LOW RECTAL CANCER Nguyen Trung Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 59 – 64 Background: Total mesorectal excision is an alternative surgical approach for resectable rectal cancer and is associated with favorable results and a low rate of local recurrence. Despite the popularity of this technique, few data exist regarding the location and distribution of lymph nodes within the rectal mesentery. The purpose of this study was to define the distribution, size, and location of lymph nodes within the mesorectum. Methods: Twenty specimens of rectum and anus with the tumor of the patients having Miles operation were studied. After appropriate dissection, the distribution, size, and location of lymph nodes within the rectal mesentery were documented. Results: A total of 149 lymph nodes were identified (approximately 15 per patient). The majority (77.9 percent) of lymph nodes were smaller than 5 mm in diameter. 45.6 percent of the nodes within the rectal mesentery were located in the left mesentery, and most were located in the upper two-thirds of the posterior rectal mesentery. Conclusions: The majority of perirectal lymph nodes are small. There are few lymph nodes within the mesentery of the lower third of the rectum. It is possible that removal of these nodes is responsible for the superior oncologic results for treatment of low rectal cancer. * Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 MỞ ĐẦU Hiện nay, phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo trực tràng là phương pháp được lựa chọn để điều trị ung thư trực tràng nhất là thương tổn ở vùng thấp của trực tràng(17,6,8,12,3). Kỹ thuật này nhằm mục đích lấy toàn bộ các hạch bạch huyết chính trong mạc treo trực tràng. Di căn hạch bạch huyết là yếu tố quan trọng trong tiên lượng ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng(22). Xác suất phát hiện di căn hạch càng tăng khi số hạch phẫu tích được càng tăng(7,2). Số lượng hạch khi phẫu tích mà không dùng các dung dịch làm sạch thay đổi theo nghiên cứu từ 6,2 đến 36 hạch(2,19,5,20,18). Tuy nhiên, tại Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về phẫu tích hạch trong mạc treo trực tràng. Nghiên cứu này nhằm mục đích xác định số lượng, phân bố và vị trí hạch trong mạc treo trực tràng. Việc xác định hạch được thực hiện qua phẫu tích tỉ mỉ các mẫu bệnh phẫu của bệnh nhân ung thư trực tràng ở vùng thấp, sau phẫu thuật Miles. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu bao gồm 20 bệnh phẩm (gồm một phần đại tràng chậu hông, toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, hậu môn) được phẫu tích một cách có hệ thống để xác định số lượng, phân bố và vị trí hạch trong mạc treo trực tràng. Các mẫu bệnh phẩm là của những bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật Miles do ung thư ở phần thấp của trực tràng. Mẫu bệnh phẩm sau khi kết thúc phẫu thuật được rửa sạch phân và máu, không ngâm formol. Bờ trên của trực tràng được xác định là nơi mà dải dọc của đại tràng chậu hông không còn nhìn thấy rõ, giới hạn dưới của trực tràng là chỗ bám của cơ nâng vào trực tràng và ống hậu môn. Trực tràng được mở dọc theo mặt trước. Mạc treo trực tràng được phẫu tích bằng cách mở dọc theo mặt sau của cân tạng, phẫu tích được theo các phân nhánh của động mạch trực tràng trên cho đến các nhánh nhỏ nhất có thể nhìn thấy được. Phân bố hạch trong mỡ của mạc treo trực tràng được phân chia thành các vùng bên phải, trái hay phía sau. Vị trí hạch còn được xác định theo 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới trực tràng, hoặc trên hay dưới nếp phúc mạc. Cách tìm kiếm và xác định hạch được thực hiện theo một bảng kiểm đã soạn trước. Sau khi nhận diện, các hạch được thống kê và gửi đi thực hiện giải phẫu bệnh lí để xác định. KẾT QUẢ Có 20 bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, và ống hậu môn. Trong số đó có 9 nam (45%) và 11 nữ (55%). Tuổi trung bình là 58,9 tuổi (44-76 tuổi). Số hạch phẫu tích được trong mạc treo trực tràng là 149 hạch. Trong tổng số 166 mẫu mô được cho là hạch khi phẫu tích từ mạc treo trực tràng, sau khi xác định qua kết quả giải phẫu bệnh có 149 mẫu mô được xác định chính xác là hạch. Tỉ lệ chính xác khi phẫu tích hạch là 89,8%. Như vậy, với kết quả giải phẫu bệnh số hạch trung bình trên một mẫu mô mạc treo trực tràng là 7,5 hạch (1-20 hạch). Số hạch trong mạc treo trực tràng nằm trên nếp phúc mạc là 61 hạch (40,9%), và nằm dưới nếp phúc mạc là 88 hạch (59,1%). Bảng 1. Phân bố theo kích thước hạch Kích thước Số hạch Phần trăm 1-2mm 63 42,3 3-4mm 53 35,6 5-6mm 19 12,8 7-10mm 8 5,4 > 10mm 6 4,0 Tổng cộng 149 100 Bảng 1 trình bày phân bố hạch trong mạc treo trực tràng của 20 mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân sau phẫu thuật Miles. Tổng số hạch phẫu tích được tổng cộng là 149 hạch. Kích thước hạch trung bình là 3,54mm (1-20mm). Phần lớn hạch (77,90%) có kích thước từ 1-4mm. 42,3% hạch có kích thước đường kính từ 1-2mm, 35,6% hạch có kích thước từ 3-4mm, 12,8% hạch có kích thước từ 5-6mm, 5,4% hạch có kích thước từ 7-10mm và 4% hạch có kích thước >10mm. Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 Bảng 2. Phân bố hạch phân vùng theo chu vi trực tràng Phân vùng Số hạch Phần trăm Phải 33 22,1 Trái 68 45,6 Trước 0 0,0 Sau 48 32,2 Tổng cộng 149 100 Phân vùng mạc treo trực tràng theo chu vi như bên phải, bên trái, phía sau hay trước của trực tràng tôi nhận thấy: số hạch phẫu tích được ở phía sau trực tràng là 48 hạch (32,2%), số hạch phẫu tích được ở phía bên trái của trực tràng là 68 hạch (45,6%), và số hạch phẫu tích được ở bên phải trực tràng là 33 hạch (22,1%). Trong nghiên cứu này tôi không tìm thấy hạch ở phân vùng phía trước của mạc treo trực tràng (Bảng 2). Hình 2. Phân bố hạch theo chu vi của trực tràng Bảng 3. Phân bố hạch phân vùng theo chiều dọc của trực tràng Phân vùng Số hạch Phần trăm 1/3 trên 51 34,2 1/3 giữa 68 45,6 1/3 dưới 30 20,2 Tổng cộng 149 100 Trong phân vùng 1/3 dưới trực tràng tổng số hạch phẫu tích được là 34,2%, phân vùng 1/3 giữa số hạch phẫu tích được chiếm 45,6%, và 1/3 dưới số hạch phẫu tích được chiếm tỉ lệ là 20,2%. Trong nghiên cứu này số hạch ở 1/3 dưới chiếm tỷ lệ thấp nhất (Bảng 3). Hình 2. Phân bố hạch theo chiều dọc của trực tràng BÀN LUẬN Từ kết quả phẫu tích hạch trong mạc treo trực tràng của 20 mẫu bệnh phẩm tôi rút ra được một số nhận xét như sau: Số hạch trung bình từ các mẫu mô của mạc treo trực tràng phẫu tích được là 15 hạch. Kết quả này chúng tôi nhận thấy cũng tương đương như kết quả phẫu tích hạch trong các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài(2,19,5,20,18). Trong các nghiên cứu này số hạch các tác giả tìm thấy trong mạc treo trực tràng thay đổi từ 6,2 đến 36 hạch. Trong nghiên cứu “Kết quả sớm của kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua nội soi ổ bụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng”, Lâm Việt Trung nhận thấy số hạch nạo vét được trong mạc treo trực tràng trung bình là 7,5 ± 5,3 hạch (0-27 hạch) số hạch có di căn trung bình là 1,6 hạch ± 2,4 hạch (0-11 hạch)(15,16). Phẫu tích hạch trên xác người chết do các nguyên nhân khác nhau, không có thương tổn viêm hay ung thư trực tràng, Topor nhận thấy tổng số hạch xác định được là 173 số hạch trung bình là 19,6 hạch(23). Hạch có kích thước từ 2- 3mm chiếm đa số (72%), hạch từ 0,5-2mm chiếm 11%, hạch từ 4-5mm chiếm 14%, và 3% số hạch có kích thước 6-7mm. Số lượng hạch trong một mẫu bệnh phẩm tác giả có được tương đối cao. Để không bỏ sót hạch hay nhận định lầm hạch với mô mỡ trong mạc treo trực tràng, tác giả sử dụng dung dịch làm sạch mỡ. Dung dịch này gồm ethanol, Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 ethyl ether, acetic acid, và formalin. Mạc treo trực tràng sau khi được phẫu tích khỏi trực tràng được ngâm trong dung dịch làm tan mỡ từ 6-24 giờ. Topor nhận thấy phần lớn hạch trong phân vùng sau của mạc treo trực tràng. Rất ít hạch trong phân vùng trước của trực tràng và mạc treo trực tràng ở 1/3 dưới. Nhận xét này cũng tương tự như kết quả trong nghiên cứu của tôi, tôi không tìm thấy hạch ở trong phân vùng phía trước của trực tràng kể cả trong phần mạc treo phía dưới nếp phúc mạc. Hạch di căn là một trong những yếu tố quan trọng nhất tiên lượng sống còn ở những bệnh nhân ung thư trực tràng. Số lượng hạch và vị trí hạch di căn cũng liên quan đến tỉ lệ còn sống chung của bệnh nhân. Số lượng hạch tìm thấy trong các mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật khi phẫu tích bằng tay và số hạch tìm thấy trong mạc treo trực tràng sau khi sử dụng dung dịch làm sạch mỡ thay đổi rất lớn (6,2 hạch so với 73,7 hạch). Có nhiều lí do để giải thích cho sự khác biệt khá lớn này. Số lượng hạch trong một người hằng định trong suốt cuộc đời, tuy mô hạch có thể bị phân mảnh khi bào thai phát triển và cũng phụ thuộc vào quá trình teo và thoái hóa của hạch(4). Khi trực tràng có u, hạch lân cận có thể gia tăng kích thước do ung thư di căn, do tăng sản hay do nhiễm trùng, vì vậy khi phẫu tích chúng ta dễ phát hiện hơn. Ở những bệnh nhân đã được xạ trị trước đó khả năng phát hiện được hạch rất thấp. Các yếu tố quan trọng nhất giúp xác định chính xác hạch trong mạc treo trực tràng cũng phụ thuộc vào kỹ thuật phẫu tích và phương pháp mà các nhà bệnh học áp dụng để xác định chẩn đoán(21). Cũng chính vì lí do dễ phát hiện hơn, tôi quyết định thực hiện phẫu tích hạch trên các mẫu bệnh phẩm ở những bệnh nhân cắt toàn bộ trực tràng do ung thư trực tràng vùng thấp. Ngoài ra, số lượng hạch do các tác giả nạo vét được khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ trực tràng và ống hậu môn qua ngả bụng và tầng sinh môn có thể thay đổi phụ thuộc vào kỹ thuật nạo hạch. Nếu nạo hạch ở thành chậu 2 bên và nạo hạch chậu (lấy các hạch hạ vị) bằng cách cột cắt cao động mạch và tĩnh mạc treo tràng dưới ở sát ngay bờ dưới của tụy, thì số lượng hạch thực tế tăng lên rất nhiều. Do các lí do trên mà việc so sánh số hạch nạo vét được sau khi tiến hành cắt toàn bộ trực tràng và ống hậu môn có thể trở nên khập khiễng(10,11). Cùng nhận xét như vậy khi phẫu tích hạch ở thành chậu 2 bên Topor nhận thấy có từ 3-13 hạch ở hai vùng này. Số hạch trung bình bên phải là 6 và bên trái là 5(23). Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát hạch từ mẫu bệnh phẩm nên không có dữ liệu về hạch chậu 2 bên. Kích thước hạch, phương pháp sử dụng để khảo sát hạch và thời gian các nhà bệnh học tiến hành chẩn đoán mô học cũng ảnh hưởng đến tần xuất phát hiện hạch ở các mẫu bệnh phẩm. Người ta cũng nhận thấy rằng các phương pháp làm sạch mỡ cho phép tìm thấy được nhiều hạch hơn, nhất là các hạch có kích thước nhỏ (<5mm)(14). Nhiều nghiên cứu sử dụng dung dịch làm sạch mỡ để khảo sát hạch trong mạc treo trực tràng cho thấy số hạch khảo sát được rất lớn(23,4). Tuy nhiên khi sử dụng các phương pháp này sẽ mất nhiều thời gian hơn, bẩn (xylene làm chảy cao su) và các hóa chất sử dụng khi làm tan mỡ cũng rất độc(20). Tuy nhiên, nếu phẫu tích hạch trong mạc treo trực tràng một cách có hệ thống và sờ nắn cẩn thận mẫu bệnh phẩm đã được chuẩn bị kỹ trước cũng giúp rất nhiều trong khảo sát hạch và có thể tìm thấy được cả những hạch nhỏ(2,20,18). Khảo sát hạch trong mạc treo trực tràng của 20 tử thi, César E. Canessa nhận thấy số hạch trung bình trên một mẫu là 8,4 hạch. Khi phẫu tích tác giả bắt đầu từ chỗ phân nhánh của động mạch trực tràng trên, tác giả cho rằng làm như vậy dễ nhận diện hạch trong mạc treo trực tràng(4). Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 Cho đến nay chưa có đồng thuận về giới hạn của mạc treo trực tràng, cũng có nghĩa là chưa có tiêu chí cụ thể xác định hạch của mạc treo trực tràng. Một số tác giả sử dụng thuật ngữ hạch cạnh trực tràng hay hạch quanh trực tràng để chỉ hạch nằm dọc theo động mạch trực tràng trên, trong khi đó một số tác giả khác thì cho rằng đây là những hạch ở nhóm xa của mạc treo trực tràng(2). Hiệp hội Ung thư Đại tràng và Trực tràng của Nhật Bản thì mã hóa các hạch theo từng chặng và gọi nhóm hạch trong mạc treo trực tràng bao gồm cả hạch theo dọc động mạch trực tràng trên là nhóm hạch 251(13). Để trả lời câu hỏi bao nhiêu hạch phải được tìm thấy trong một mẫu bệnh phẩm là đủ để tránh đánh giá thấp mức độ của ung thư trực tràng vùng thấp, Ủy ban Phối hợp Hoa Kỳ về Ung thư và Ủy ban TNM của Hiệp hội Quốc tế Phòng chống Ung thư đưa ra số lượng hạch tối thiểu phải nạo vét được khi thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong điều trị ung thư trực tràng là 12(0,9). Các tác giả khác thì đề nghị nên nâng ngưỡng này lên từ 15-18 hạch để phân chia giai đoạn bệnh có độ tin cậy cao hơn, nếu không đạt được con số này thì cần phải sử dụng các phương pháp làm sạch mỡ có thể khẳng định không có di căn hạch trong mẫu bệnh phẩm(19,18). Tuy nhiên, vẫn chưa thấy có công trình nghiên cứu hay tiêu chí nào đề cập đến vị trí của hạch được phát hiện. Do đó, cần phải có những tiêu chí rõ ràng để xác định mức độ hạch cần phải nạo hay lấy đi trong khi phẫu thuật và cũng làm chuẩn hóa để đánh giá các mẫu bệnh phẩm và làm giảm sự khác biệt giữa các phương pháp phân chia giai đoạn. Nghiên cứu khảo sát hạch trong mạc treo ở những trường hợp vùng chậu bình thường để khảo sát số lượng hạch trung bình và các vị trí hạch trong mạch treo trực tràng ở những vùng giải phẫu đã định trước cho thấy cũng có sự thay đổi về cơ thể học bình thường từ người này sang người khác(9). KẾT LUẬN Kích thước hạch trong mạc treo trực tràng của các bệnh phẩm phẫu tích được phần lớn là nhỏ. Có ít hạch phân bố ở 1/3 dưới trực tràng. Kết quả này cho thấy việc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong phẫu thuật Miles là thích hợp cho các trường hợp ung thư trực tràng thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Joint Committee on Cancer (1992). Manual for staging of cancer. Philadelphia: JB Lippincott, 75-82. 2. Andreola S, Leo E, BeIli F, et al (1996). Manual dissection of adenocarcinoma of the lower third of the rectum specimens for detection of lymph node metastases smaller than 5 mm. Cancer, 77: 607-12. 3. Carlsen E, Schlichting E, Guldvog I, Johonson E, Heald RJ (1998). Effect of the introduction of total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Br J Surg, 85:526-9. 4. César E. Canessa, Federica Badía, Socorro Fierro, Verónica Fiol, Gastón Háyek (2001). Anatomic Study of the Lymph Nodes of the mesorectum, Dis Colon Rectum, 1333-6. 5. Enker WE, Philipsen SJ, Heilweil ML, et al (1986). En block pelvic lymphadenectomy and sphincter preservation in the surgical management of rectal cancer. Ann Surg, 203: 426-33. 6. Enker WE, Thaler HT, Cranor ML, Polyak T (1995). Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1995;181:335-46. 7. Goldstein NS, Sanford W, Coffey M, Layfield L (1996). Lymph node recovery from colorectal resection specimens removed for adenocarcinoma: trends over time and a recommendation for a minimum number of lymph nodes to be recovered. Am J Clin Pathol, 106: 209-16. 8. Heald RJ (1995). Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer: a Scandinavian consensus, Br J Surg, 82:1297-9. 9. Hermanek P, Sobin LH (International Union Against Cancer (UICC)), eds (1992). TNM classification of malignant turnouts. 4th ed (2nd revision). Berlin: Springer. 10. Hida J, Mori N, Kubo R, et al (1994). Metastases from carcinoma of the colon and rectum detected in small lymph nodes by the clearing method. J Am Coil Surg, 178: 223-8. 11. Hida J, Yasutomi M, Tokoro T, Kubo R (1999). Examination of nodal metastases by a clearing method supports pelvic plexus preservation in rectal cancer surgery. Dis Colon Rectum, 42: 510-4. 12. Hill GL, Rafique M. Extrafascial excision of the rectum for rectal cancer (1998). Br J Surg, 85: 809-12. 13. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (1997). Japanese Classification of Colorectal Carcinoma. 1st English ed. Tokyo: Kanehara & Co. 14. Jass JR, Miller K, Northover JM (1986). Fat clearance method versus manual dissection of lymph nodes in specimens of rectal cancer. Int J Colorectal Dis, 1:155-6. 15. Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải và cs (2004). Kết quả sớm của kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua nội Chuyên Đề Ngoại Khoa 6 soi ổ bụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng. Ngoại khoa, số 5: 18-25. 16. Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long và cs (2006). Kết quả sớm của phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn bằng nội soi ổ bụng trong ung thư trực tràng-hậu môn. Y học Việt Nam, tập 319: 34- 44. 17. McFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ (1993). Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet, 341:457-60. 18. Ratto C, Solo L, Ippoliti M, et al (1999). Accurate lymph- node detection in colorectal specimens resected for cancer is of prognostic significance. Dis Colon Rectum;42: 143-58. 19. Scott KW, Grace RH (1989). Detection of lymph nodes metastases in colorectal carcinoma before and after fat clearance. Br J Surg, 76: 1165-7. 20. Sheffield JP, Talbot IC (1992). ACP broadsheet 132: Gross examination of the large intestine, September 1992. J Clin Pathol, 45: 751-5. 21. Soreide O, Norstein J, eds (1997). Rectal cancer surgery. Berlin: Springer-Verlag. 22. Soreide O, NorsteinJ, eds. Rectal cancer surgery. Berlin: Springer-Verlag, 1997. 23. Topor Boris, Acland Robert, Kolodko Valentina, Galandiuk Susan (2003). Mesorectal Lymph Nodes: Their location and distribution within the mesorectum. Dis Colon Rectum, 46: 779-785. Chuyên Đề Ngoại Khoa 7 Chuyên Đề Ngoại Khoa 8