Phẫu thuật cắt nối khí quản tận - tận trong điều trị sẹo hẹp khí quản

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 336 PHẪU THUẬT CẮT NỐI KHÍ QUẢN TẬN-TẬN TRONG ĐIỀU TRỊ SẸO HẸP KHÍ QUẢN Trần Phan Chung Thủy*, Trần Anh Bích** TÓM TẮT Sẹo hẹp khí quản là một di chứng do rất nhiều nguyên nhân như đặt nội khí quản, mở khí quản, chấn thương thanh khí quản Sẹo hẹp khí quản ảnh hưởng nặng nề tâm lý người bệnh và chất lượng cuộc sống là gánh nặng của gia đình và xã hội. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị sẹo hẹp khí quản bằng phẫu thuật nối khí quản tận – tận. Đối tượng nghiên cứu: Qua khảo sát 27 trường hợp sẹo hẹp thanh-khí quản được phẫu thuật cắt nối 17 trường hợp nối khí quản-khí quản. 10 trường hợp nối sụn nhẫn- khí quản. tại khoa Tai Mũi Họng trong 2 năm (1/2009 đến 1/2011). Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng tiến cứu mô tả Kết quả: 27 trường hợp sẹo thanh khí quản, 5 nữ, 22 nam. Nguyên nhân chủ yếu do đặt nội khí quản (13/27). Đa số các trường hợp chiều dài đoạn hẹp từ 2-4cm (11/27). 2 trường hợp > 4cm. Kết quả ban đầu khả quan: Tỉ lệ rút ống thở được là 92.6%. Kết luận: Phẫu thuật cắt nối khí quản tận tận là phương pháp điều trị tuyệt vời cho bệnh hẹp thanh khí quản, bước đầu thu được kết quả khả quan. Từ khóa: Sẹo hẹp khí quản, nối khí quản tận-tận. ABSTRACT END TO END ANASTOMOSIS SURGERY FOR TRACHEAL STENOSIS Tran Phan Chung Thuy, Tran Anh Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 336 - 340 Tracheal stenosis is difficult to treat and its etiologies are multiple; nowadays, the most common ones are postintubation or trauma. Tracheal stenosis affected psychological quality of life of patients, family and society. Objective: To evaluate results of surgery tracheal stenosis by end to end anastomosis . Patients: 27 cases tracheal stenosis were treated by surgery end to end anastomosis. 10 cases cricotracheal anastomosis and 17 cases end to end tracheal anastomosis in ENT department of Chợ Rẫy hospital for 2 years (1/2009 to 1/2011). Design: prospective study. Results: 27 cases of tracheal scar bar, 5 women, 22 men. The main cause by intubation (13/27). The majority of cases the length of the narrow 2-4cm (11/27). 2 cases> 4 cm. Decannulation rates as markers of success was 92.6% Conclusion: The strategy for treatment of airway stenosis is now well established as end to end anastomosis and success rates are high. Keywords: Tracheal stenosis, end to end anastomosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Sẹo hẹp khí quản là một di chứng do rất nhiều nguyên nhân như đặt nội khí quản, mở khí quản, chấn thương thanh khí quản Sẹo hẹp khí quản ảnh hưởng nặng nề tâm lý người bệnh và chất lượng cuộc sống là gánh nặng của * Khoa Tai Mũi họng, BV. Chợ Rẫy, Tác giả liên lạc: BS CKII Trần Phan Chung Thủy, ĐT: 0979917777; Email: chungthuytranphan@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 337 gia đình và xã hội. Điều trị sẹo hẹp khí quản là khó khăn và thách thức hiện nay. Có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng nhưng kết quả chưa cao. Điều này phụ thuộc vào vị trí, mức độ diễn tiến cũng như cơ địa của người bệnh, sự đánh giá đúng tổn thương và chọn phương pháp điều trị thích hợp. Trong các phương pháp điều trị thì cắt bỏ đoan hẹp và nối khí quản tận – tận là phương pháp hiệu quả. Kỹ thuật cắt nối khí quản lần đầu tiên được thực hiện bởi Conley năm 1962. Đó là kỹ thuật xử lý tổn thương do chấn thương (1,2). Ogura thực hiện kỹ thuật cắt nối khí quản cho 3 trường hợp, vẫn là tổn thương do chấn thương. Pearson và Looper năm 1975 báo cáo 6 trường hợp cắt nối sụn nhẫn – khí quản. Từ 1/2009 đến 1/2011Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện phẫu thuật cắt nối khí quản tận-tận cho 27 trường hợp, đạt được một số kết quả khả quan. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp khí quản được điều trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 2 năm (1/2009 đến 1/2011). Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt các trường hợp. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân được chẩn đoán sẹo hẹp khí quản điều trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy. Nội soi thanh khí quản, chụp CT scan có cản quang vùng thanh khí quản . Sẹo hẹp khí quản > 6 tháng thỏa điều kiện - Hẹp khí quản đoạn cổ. - Sẹo hẹp bít kín hoàn toàn hoặc gần khí quản trên nội soi. - Hoặc đã điều trị sẹo hẹp khí quản bằng các phương pháp khác nhưng thất bại. Phương pháp phẫu thuật(7, 8) Rạch da ngang cổ Bóc tách bộc lộ khí quản Cắt đoạn hẹp Khâu nối khí quản tận – tận Chấm Mitomycin vào miệng nối khí quản Đặt ống dẫn lưu Đặt ống nuôi ăn Khâu da Khâu cằm ngực Hình 1. Phẫu thuật căt nối khí quản tận tận Hậu phẫu Rút nội khí quản ngày thứ 2. Rút dẫn lưu ngày thứ 3. Rút ống nuôi ăn ngày thứ 5. Đánh giá kết quả Nội soi thanh khí quản ống mềm kiểm tra - Sự di động dây thanh. - Tình trạng miệng nối khí quản. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 338 KẾT QUẢ Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi Số trường hợp Tỷ lệ (%) <20 tuổi 3 11 20–40 tuổi 20 74 40–60 tuổi 4 15 Tuổi trung bình 25 ± 9 tuổi (từ 17 – 57 tuổi), chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20 – 40 tuổi. Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính Số trường hợp Tỷ lệ (%) Nam 22 81,5 Nữ 5 18,5 Nam chiếm nhiều hơn nữ, gấp 4 lần nữ. Bảng 3: Nguyên nhân tổn thương gây sẹo hẹp khí quản Số trường hợp Tỷ lệ (%) Đặt NKQ lâu ngày 13 48,2 Mở khí quản 8 29,6 Chấn thương/vết thương 6 22,2 Đa số các trường hợp do đặt NKQ lâu ngày (13/27), kế đến do mở khí quản và chấn thương/vết thương vùng cổ. Bảng 4: Các thủ thuật/phẫu thuật đã can thiệp trước khi cắt nối Số trường hợp Tỷ lệ (%) Soi nong 12 44,4 Đặt ống Aboulker/ống T 5 18,5 Ghép sụn 4 14,8 Chưa can thiệp 11 40,7 Do có trường hợp bệnh nhân được can thiệp thủ thuật/phẫu thuật trên 2 lần, nên tổng số các trường hợp trên 100%. Đa số các trường hợp bệnh nhân đã có can thiệp thủ thuật/phẫu thuật trước đó nhưng thất bại. Bảng 5: Số lần can thiệp thủ thuật/phẫu thuật trước đó Số trường hợp Tỷ lệ (%) 0 lần 11 40,7 1 lần 8 29,6 2 lần 5 18,5 3 lần 3 11,2 30% các trường hợp bệnh nhân đã can thiệp thủ thuật/phẫu thuật ≥ 2 lần. Bảng 6: Chiều dài đoạn hẹp Số trường hợp Tỷ lệ (%) <2cm 3 11,1 2-4cm 22 81,5 >4cm 2 7,4 Đa số các trường hợp chiều dài đoạn hẹp từ 2 – 4cm. Bảng 7: Thời gian phát hiện tổn thương cho đến khi phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ (%) 6tháng-1năm 3 11,1 1-2năm 13 48,2 2-3năm 7 26,0 >3năm 4 14,7 16/27 trường hợp thời gian phát hiện tổn thương cho đến khi phẫu thuật ≤ 2 năm. Bảng 8: Vị trí khâu nối trong cắt nối khí quản tận – tận Số trường hợp Tỷ lệ (%) Nối sụn nhẫn – khí quản 10 37 Nối khí quản – khí quản 17 63 Bảng 9: Biến chứng muộn Số trường hợp Tỷ lệ (%) Mô hạt viêm 2 7,4 Liệt dây thần kinh hồi quy 1 3,7 Tái hẹp 2 7,4 BÀN LUẬN Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 25 ± 9 tuổi (17 – 57 tuổi), chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20 – 40 tuổi. Từ đó cho thấy nhóm bệnh nhân chủ yếu nằm trung độ tuổi lao động, ảnh hưởng nhiều đến bản thân, trở thành gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội. Nam giới chiếm đa số, gấp 4 lần nữ. Tỉ lệ này phù hợp với tình hình thực tế tại bệnh viện Chợ Rẫy, với đa số các trường hợp đặt nội khí quản lâu ngày hay mở khí quản thường là do tai nạn giao thông, chủ yếu tập trung ở nam giới.(9,10) Theo một nghiên cứu năm 2001, Vurkmir đưa ra tỷ lệ nữ gấp 3 lần nam do kích thước thanh khí quản ở nữ nhỏ hơn nam giới nên có nguy cơ tổn thương cao hơn. Thêm vào đó có tác giả cho rằng estrogen là yếu tố thúc đẩy chính quá trình tổng hợp collagen, là nguyên liệu chính cho tiến trình lành vết thương hình thành mô sẹo (5,6). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 339 Đặt nội khí quản lâu ngày là nguyên nhân chính gây hẹp khí quản (chiếm 48,2%). Cơ chế chính gây ra tổn thương thanh khí quản sau đặt nội khí quản do áp lực bóng lên niêm mạc khí quản trong một khoảng thời gian(3). Áp lực bóng và thời gian đặt nội khí quản là hai yếu tố quyết định hình thành tổn thương hẹp khí quản. Một số nghiên cứu nội soi ghi hình theo dõi tác động của áp lực bóng lên niêm mạc khí quản, các nhà nghiên cứu đề nghị áp lực của bóng để mạch máu của niêm mạc thành khí quản lưu thông tốt là 25cmH2O. Bên cạnh cơ chế tổn thương do áp lực bóng nội khí quản, Vurkmir đã đề cập đến vai trò của ống nội khí quản gây ra tổn thương hẹp thanh khí quản. Do đó nhiều tác giả khuyến cáo áp lực bóng nên từ 20 – 30 cmH2O, nên xả bóng mỗi giờ trong thời gian gây mê phẫu thuật và mỗi 4 – 8 giờ trong thời gian thở máy qua nội khí quản, lựa chọn ống nội khí quản phù hợp. Ngoài ra nên rút nội khí quản càng sớm càng tốt và nếu không thể rút nội khí quản nên mở khí quản sớm cho bệnh nhân (4). 16/27 trường hợp có can thiệp thủ thuật/phẫu thuật trước, các can thiệp thủ thuật/phẫu thuật thường là soi nong, đặt ống Aboulker/ống T và ghép sụn. Có trường hợp bệnh nhân đã được can thiệp trên 3 lần, soi nong sau đó đặt ống T và ghép sụn nhưng vẫn bị tái hẹp. Số lần can thiệp thủ thuật/phẫu thuật lên khí quản càng nhiều, càng gây nhiều khó khăn trong phẫu thuật cắt nối khí quản tận – tận. Theo Klinik fuur Viszeral tại Đức nghiên cứu ảnh hưởng của chỉ khâu nối và kỹ thuật cắt nối khí quản trên cừu, cho thấy kỹ thuật cắt nối khí quản đóng vai trò quan trọng trong vấn đề tái hẹp hơn là chỉ khâu nối. Mặc dù phẫu thuật tái tạo và cắt nối khí quản đã xuất hiện từ thế kỷ 19, thế nhưng phẫu thuật về khí quản vẫn phát triển chậm hơn so với các phẫu thuật khác ở vùng cổ ngực. Đến giữa thế kỷ 20, Belsey cho rằng sẹo hẹp nhỏ hơn 2cm mới có thể cắt nối khí quản thành công. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài đoạn hẹp chủ yếu từ 2 – 4cm chiếm 81,5%. Có 1 trường hợp hẹp trên 5cm, chúng tôi phẫu thuật phối hợp với khoa Ngoại Lồng Ngực vì cần phải bóc tách đoạn khí quản ngực, nhằm giảm căng tại chỗ khâu nối khí quản tận – tận. Đối với những trường hợp hẹp khí quản đoạn dài cần phải cắt nhiều vòng sụn khí quản, khi khâu nối sẽ rất căng có nguy cơ đứt chỗ khâu nối khí quản. Theo tác giả Charles W. Cumming, cắt cơ trên móng cho phép thanh quản hạ thấp xuống 4-5cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp chiều dài đoạn hẹp trên 2cm thường được cắt cơ trên móng. Trên thực tế hiện nay, chúng tôi có thể tiến hành cắt nối khí quản có chiều dài đoạn hẹp trên 2cm cho kết quả khả quan, do chúng tôi giảm căng tại chỗ khâu nối: bóc tách khí quản đầu dưới đoạn hẹp đủ rộng, cắt cơ trên móng, khâu gập cổ. Thời gian phát hiện tổn thương cho đến khi phẫu thuật kéo dài có thể là do bệnh lý đi kèm (chấn thương sọ não chưa ổn định, tổn thương các cơ quan khác kèm theo) hoặc đã can thiệp thủ thuật/phẫu thuật nhiều lần nhưng thất bại. Những trường hợp này gây không ít khó khăn trong phẫu thuật cắt nối do xơ dính nhiều, đặc biệt trong bóc tách khí quản và nguy cơ tổn thương dây thần kinh hồi quy và mạch máu lớn vùng cổ ngực. Trong cắt nối khí quản tận – tận, nối sụn nhẫn – khí quản hay khí quản – khí quản cho kết quả sau phẫu thuật không có sự khác biệt. Không có trường hợp nào xảy ra biến chứng sớm như chảy máu, tràn khí dưới da hay bung miệng nối. Có 5 trường hợp xảy ra biến chứng muộn: mô hạt viêm, liệt dây thần kinh hồi quy và tái hẹp. Có 2 trường hợp mô hạt viêm ngay miệng nối khí quản sau phẫu thuật 4 tuần.Chúng tôi soi thanh khí quản cắt mô hạt và chấm mitomycin, cho kết quả tốt. Năm 2009, Jyi Lin Wong báo cáo nhân một trường hợp soi nong khí quản bằng ống cứng và chấm mitomycin cho kết quả tốt. Tác giả cho rằng mitomycin giàm mô hạt viêm, ngăn ngừa tái hẹp khí quản nhưng khi khí quản hẹp dạng màng và chưa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 340 ảnh hưởng đến sụn. Tất cả trường hợp khi khâu nối khí quản chúng tôi kết hợp chấm mitomycin vào ngay miệng nối. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá có khác biệt hay không giữa nhóm chấm và không chấm mitomycin tại miệng nối khí quản. Do đó cần có nghiên cứu sâu hơn để làm rõ vấn đề này. 1 trường hợp liệt dây thần kinh hồi quy bên trái, sau phẫu thuật bệnh nhân khàn giọng nhưng không khó thở. Nội soi thanh khí quản kiểm tra cho thấy liệt vận động dây thanh trái. Miệng nối khí quản thoáng. 1 trường hợp hẹp miệng nối khí quản dạng màng sau mổ 2 tuần, đường kính chỗ hẹp khoảng 3mm. Chúng tôi tiến hành soi thanh quản treo và nong miệng nối khí quản kết hợp chấm mitomycin. Sau nong cho kết quả tốt. 1 trường hợp khác tái hẹp sau phẫu thuật 1 tháng. Chúng tôi tiến hành soi nong và chấm mitomycin 2 lần cách 2 tuần, nhưng không hiệu quả. Bệnh nhân được tiến hành đặt stent silicone. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt nối khí quản tận – tận bước đầu cho kết quả khả quan. Ngoài 1 trường hợp khan tiếng do liệt dây thần kinh hồi quy, 1 trường hợp tái hẹp phải đặt stent thì 92,6% trường hợp thành công sau phẫu thuật cắt nối khí quản tận – tận. Bệnh nhân có thể trở về cuộc sống sinh hoạt thường ngày. Những trường hợp độ dài đoạn hẹp nhiều từ 2 – 5 cm hiện nay có thể thực hiện được dựa trên nguyên tắc giảm căng tại chỗ khâu nối khí quản: bóc tách khí quản đầu dưới đoạn hẹp đủ rộng, cắt cơ trên móng, khâu gập cổ. Tất cả các trường hợp mô hạt viêm sau phẫu thuật cắt nối khí quản, chúng tôi xử trí bằng soi cắt mô hạt viêm và chấm Mitomycin, bước đầu cho kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bailey BJ (1993). Head and neck surgery – otolaryngology. 658- 671. 2. Lindholm CE (1995). Pathophysiology of larygotracheal stenosis some importan anatomical dimensions.Acta oto- rhino- larygologica belg. 4. 319- 321 3. Guendert DV. (1994). Laryngotracheal stenosis. november. 30. 1994. 4. Đặng Hiếu Trưng (1990). Hẹp thanh khí quản do sẹo: lâm sàng và điều trị. 5. Deborahp. Wilson (1999). Subglottic stenosis. april 14. 6. Guendert DV, (1994). Laryngotracheal stenosis. November. 30. 1994. 7. Laccourreye H, Pech A, Piquet JJ, Haguenauer JP, Narcy Ph., Junien Lavilauroy C, Gehanno P, Guerrier B, Thomassin JM (1985). Les sténoses laryngo – trachéales de l’ adulte et de l’ enfant. 5 –12, 20 – 26, 126 – 135. 8. François M. (1995). Traitement des stenoses glotto sous – glottique. finalization. volume 44. numero 2. 108 – 113. 9. Phạm Thanh Sơn và các bác sĩ khoa tai- mũi- họng bệnh viện chợ rẫy(1997). Những vấn đề được đặt ra trong sẹo hẹp thanh khí quản. Số đặc biệt hội nghị khoa học kỹ thuật tuổi trẻ đại học y dược lần thứ xv. tập 1- 161 – 163. 10. Trần Phan Chung Thủy (2007), “Nghiên cứu tình hình chấn thương thanh khí quản tại khoa TMH BV Chợ Rẫy từ 1/2005 đến 10/2006”, Hội nghị khoa học kỹ thuật trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, năm 2007.