Phẫu thuật cắt phổi ung thư nội soi lồng ngực hỗ trợ (VATS)

132 PHẪU THUẬT CẮT PHỔI UNG THƯ NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ (VATS) Văn Tần*, Hoàng Danh Tấn*, Trần Công Quyền*, Hồ Huỳnh Long* TÓM LƯỢC Tất cả ung thư phổi phải cắt bỏ trong phẫu thuật kinh ñiển ñều có thể cắt bỏ qua nội soi lồng ngực hỗ trợ (A-VATs). Vấn ñề còn nhiều bàn cãi là ñiều trị ung thư như vậy có hiệu quả như mổ mở không. Phẫu thuật cắt phổi ung thư qua nội soi lồng ngực hỗ trợ ñã ñược ứng dụng trên thế giới từ trước năm 1994. Ở Việt Nam, chúng tôi thực hiện phẫu thuật này tại BV Bình Dân từ năm 2002. Mục tiêu: Nghiên cứu tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả của phương pháp phẫu thuật A- VATs. Đối tượng: Một số ung thư phổi giai ñoạn I, II và IIIA, tổng trạng khá, ñồng ý cho ứng dụng phương pháp phẫu thuật A-VATs, ñiều trị tại bệnh viện Bình Dân từ 2002 ñến 2008. Phương pháp: Là nghiên cứu tiền cứu, ca lâm sàng. Bệnh nhân ñược ñặt nội khí quản chọn lọc, cho xẹp phổi có khối u. Bệnh nhân nằm nghiêng, phổi có khối u ở trên, quay bàn nâng ngực. Đặt camera 0,10mm qua khe liên sườn 7-8 trên ñường nách giữa; ñặt thêm một cây ép phổi 5mm và cắt dính nếu có, qua hướng dẫn của camera. Soi lồng ngực, phổi và trung thất, lượng giá lại khối u và hạch trung thất. Nếu khối u có thể cắt bỏ trọn thì rút bỏ cây ñè phổi, mở ngực nhỏ qua khe liên sườn 5-6 hay 4- 5 và ñặt dụng cụ banh sườn. Thực hiện phẫu thuật cắt thùy hay cắt phổi với dụng cụ dài trực tiếp qua ñường mở ngực có ảnh ñược phóng ñại trên màn huỳnh quang. Kết quả: Trong thời gian 6 năm, chúng tôi ñã cắt thùy phổi ung thư qua nội soi hỗ trợ cho 25 bệnh nhân trong tổng số cắt phổi ung thư là 141. Nam có 11, nữ có 14, tuổi TB = 58,09. Phổi phải có 15, phổi trái có 10. Ung thư phổi nguyên phát 23, ung thư phổi di căn 2. Cắt thuỳ là 24, cắt phổi là 1 Tai biến-biến chứng: 4 (16%). Tử vong 1 (4%). Thời gian mổ TB =110 phút. Máu mất TB = 240ml. Ngày nằm viện sau mổ TB = 8 ngày. 18 bệnh nhân ñã ñược hóa trị với cisplatin + gemsar hay taxol. Qua theo dõi trung hạn 36 tháng (6-72), 11 bệnh nhân tái phát (46%). Bàn luận: Cắt phổi có nội soi hỗ trợ ở bệnh viện chúng tôi chiếm 17,73%. Biến chứng là cao hơn mổ mở (16%/12,3%). Tử vong thấp hơn mổ mở (4%/5,17%). Thời gian mổ, máu mất ñều cao hơn mổ mở (110 phút/90 phút/ và 240ml/210ml). Thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn mổ mở (8 ngày/9 ngày). Theo dõi trung hạn 36 tháng (6-72), ung thư tái phát thấp hơn mổ mở (48%/55%) nhưng tất cả các số liệu trên ñều không có ý nghĩa thống kê. Trên thế giới, trong vòng 15 năm trở lại, tại Nhật, Trung Quốc, Mỹ và châu Âu ñã có nhiều báo cáo ung thư phổi ñược mổ có nội soi hỗ trợ. 2 khuynh hướng trong chỉ ñịnh VATs của các tác giả là 1- UTPKPTBN ở giai ñoạn sớm (I, II), 2- Áp dụng mở rộng cho những bệnh nhân tổng trạng kém, hô hấp không tốt. Mặc dù ñã có ñịnh bệnh và xếp giai ñoạn trước mổ, nội soi lồng ngực thám sát, lượng giá lại tổn thương qua nội soi là cần thiết. Nếu khối u có thể cắt bỏ ñược và hạch có thể nạo trừ căn thì tiến hành mở ngực nhỏ ñể thực hiện phẫu thuật. Chuyển mở nếu thấy khó hay gặp trở ngại như phổi không xẹp, phổi dính nhiều, rảnh phân thùy không rõ, gây mê không bảo ñảm khí trong máu ổn ñịnh, khối u lớn, khối u có thể vỡ do thao tác hay phải cắt phổi mở rộng và các tai biến trong lúc mổ. Kết luận: Lợi ñiểm tức thời của A-VATs là nhờ nội soi, lượng giá lại tổn thương ñể có chỉ ñịnh phẫu thuật. Nếu tổn thương còn khu trú thì chỉ cần ñường mở ngực nhỏ, có thể cắt thùy hay cắt phổi, nạo hạch với dụng cụ dài qua ảnh phóng ñại trên màn tăng sáng. Mặc dù ñã có kinh nghiệm mổ mở ñiều trị ung thư phổi và nội soi lồng ngực ñể ñịnh bệnh và ñiều trị các bệnh lành tính và chấn thương, chúng tôi rất dè dặt ứng dụng A-VATs ñể cắt thùy phổi ung thư. Từng bước thực hiện hết sức cẩn thận, qua 25 bệnh nhân ñược cắt thùy phổi ung thư, * Khoa-Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực-Mạch máu - BV Bình Dân Địa chỉ liên lạc: GS Văn Tần Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn 133 chúng tôi thấy ứng dụng A-VATs cắt thùy phổi ung thư thực hiện ñược, an toàn và hiệu quả trong ngắn và trung hạn tương ñương với mổ mở. Từ khoá: Cắt phổi ung thư nội soi A-VATs FOR LUNG CANCER ABSTRACT All lung cancer that the tumors can be resected by thoracotomy can be done by A-VATs. The benefice of A-VATs is by a small thoracotomy, a lobectomy can be performed with camera and long equipment. A-VATs and C-VATs are applied worldwide before 1994 for lung cancer resection though a lot of contraversies. In Viet Nam, we applied A-VATs at Binh Dan hospital since 2002. Objectives: A study of feasibility, safeness and effectiveness in short and middle-term of lung resection for cancer by A-VATs is performed Patients: Patients having non small cell lung cancer staging I, II and IIIA, fair or good general state, admitted at Binh Dan hospital since 2002, consent to perform lobectomy by A-VATs. Method: It is a case series prespective study. General anesthesia with selective intubation for a single lung collapse on patient in lateral decubitus. A camera 10 is introduced on the middle axillary line in the 7-8 ICS and 1 or 2 kelly 5, under direction of camera, for a systematic thoracic cavity exploration, especially for tumor, for interlobar lung scissure and for mediastinal lymph nodes. If the tumor is still localized, through a small 4-5 ICS thoracotomy, a lobectomy can be done. Results: In 6 years, a lobectomy was performed by A-VATs for 25 lung cancer patients that 23 for primary lesions and 2 for metastase. With 11 males and 14 females, middle age 58.09. There were 15 lobectomies for right lung, 9 lobectomy and 1 pneumonectomy for left lung. 4 operative accidents and complications (16%) are registered with 1 died (4%) by respiratory failure. The middle operative time was 110 mn and the blood loss, 240ml. With 2 days in ICU and 6 days in regular ward, all patients were discharged uneventfully. In middle term-follow- up, the tumor recurred in 11 patients though, almost have received full dose chemotherapy with cisplatin and gemsar (or taxol). Discussion: In this period, at Thoracic and Vascular department of Binh Dan hospital, lobectomies or pneumonectomy were performed for 141 patients having lung cancer that 25 (17.73%) had lung resection by A-VATs. Operative complications by A-VATs was higher than opened lobectomy (16%/12.3%), the death rate was lower (4%/5.17%). The operative time and the blood loss were higher, the hospital stay was shorter and the recurrences of middle-term follow-up of 2 group were 48% and 55%. All the varieties were not statistically significant. Though since 1996, thoracoscopy for diagnosis and for treatment of all benign intrathoracic lesions was applied in our hospital but for lung cancer lobectomy, only in practice since 2002. There were many reports about lung cancer resection by A-VATs in Japan, in Hongkong, in China, in USA and in Europa. By their experiences, 2 inclinaisons of indications were: 1- A- VATs and C-VATs could be applied in cases of early lung cancer, 2- C-VATs could be applied also for the high risk patients. In any cases, conversion to open was indicated when the difficulties were met as instable blood gas, lung not collapse, lung scissure not clearly seen, dense adhesion, oversize tumor and operative accidents. Conclusion: The benefice of A-VATs is a peroperative examination of lesions for restaging and if the lesions are still localized, by a small thoracotomy, a radical lobectomy can be performed with long equipment under camera lightening. With 25 patients have had lung cancer resection by A-VATs, by high precaution, the procedure was shown feasible, safe and effective in short and middle-term follow-up as in opened one. Key words: Lung Cancer/VATs 134 Tổng quan: Tất cả ung thư phổi không phải tế bào nhỏ có thể cắt bỏ trong phẫu thuật kinh ñiển ñều có thể cắt bỏ qua nội soi lồng ngực hỗ trợ (A-VATs). Vấn ñề còn nhiều bàn cãi là phẫu thuật ung thư như vậy có vi phạm qui tắc ñiều trị ung thư không(1,2,3,4). Lợi ñiểm tức thời của A-VATs là sau mổ, bệnh nhân ít ñau, hồi phục nhanh và ñược hoá trị- xạ trị sớm. Cắt thùy hay cắt phổi có nội soi hỗ trợ chỉ cần ñường mở ngực nhỏ, không căng sườn nhiều, bác sĩ phẫu thuật có thể hoàn thành phẫu thuật sau khi khâu buộc mạch máu, phế quản, nạo hạch với dụng cụ dài qua ảnh phóng ñại trên màn tăng sáng. Phẫu thuật cắt phổi ung thư phổi qua nội soi lồng ngực hỗ trợ ñã ñược ứng dụng trên thế giới từ trước năm 1994. Ở Việt Nam, chúng tôi thực hiện phẫu thuật này tại BV Bình Dân từ năm 2002. Mục tiêu: Nghiên cứu tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả của phương pháp phẫu thuật A- VATs. ĐỐI TƯỢNG Một số ung thư phổi giai ñoạn I, II và IIIA, ñiều trị tại bệnh viện Bình Dân từ 2002 ñến 2008, tổng trạng khá, ñồng ý cho ứng dụng phương pháp phẫu thuật A-VATs ñể cắt phổi. Phương pháp: Là nghiên cứu tiền cứu, ca lâm sàng, kết quả phẫu thuật và trung hạn ñược so sánh với nhóm mổ mở trong cùng thời gian, không ñối chứng. Bệnh nhân ñược ñặt nội khí quản 2 nòng cho xẹp phổi có khối u. Sau gây mê, quay bệnh nằm nghiêng, phổi có khối u ở trên, quay bàn nâng ngực. Đặt camera 0,10mm qua khe liên sườn 7- 8 trên ñường nách giữa; ñặt thêm một cây ép phổi 5mm và cắt dính nếu có, qua hướng dẫn của camera. Soi lồng ngực, phổi và trung thất, lượng giá lại khối u và hạch trung thất. Nếu khối u có thể cắt bỏ trọn thì rút bỏ cây ñè phổi, mở ngực nhỏ từ 8 ñến 10cm qua khe liên sườn 5-6 hay 4- 5 và ñặt dụng cụ banh sườn nhỏ. Cắt thùy hay cắt phổi ñược thực hiện với dụng cụ dài trực tiếp qua ñường mở ngực trên ảnh ñược phóng ñại trên màn huỳnh quang. Nhiều cải tiến phương pháp cơ bản trên ñã ñược ứng dụng, như cách ly thuỳ phổi phải cắt, phẫu tích mạch máu, phế quản, nạo hạch, ñóng phế quản bằng máy hay khâu qua nội soi hay qua ñường mổ. Chúng tôi tách rảnh phân thuỳ qua nội soi, phẫu tích mạch máu, phế quản và nạo hạch qua ñường mổ và khâu phế quản mà không dùng máy ñóng. Hình 1: Gây mê ñặt NKQ 2 nòng Hình 3: Đặt trocar nội soi lồng ngực và cây ép phổi Hình 4: Hình ảo khối u phổi trên màn hình Hình 2: Bệnh nhân nằm nghiêng 135 Hình 7: Phẫu thuật cắt thùy phổi KẾT QUẢ Trong thời gian 6 năm (2002-2008), chúng tôi ñã cắt thùy phổi ung thư qua nội soi hỗ trợ cho 25 bệnh nhân. Nam có 11, nữ có 14, tuổi TB = 58,09 (nam = 52,25, nữ = 61,69), trẻ nhất 29, già nhất 80 (Bảng 1). Phổi phải có 15 (thùy trên = 12, thùy giữa = 1, thùy dưới = 2), phổi trái có 10 (thùy trên = 6, thùy dưới = 3, toàn bộ phổi = 1) (Bảng 2). Ung thư phổi nguyên phát 23 (giai ñoạn IIA-B = 14, giai ñoạn IIIA = 9), ung thư phổi di căn 2 (Bảng 3). Bảng 1: Tuổi và phái (n=25) Tuổi Nam Nữ < 19 1 0 20-49 2 4 > 49 8 10 Tổng 11 14 Bảng 2: Phân phối phổi và thùy cắt bỏ (n=25) Thùy Phổi phải Phổi trái Tổng Trên 12 6 18 Giữa 1 0 1 Dưới 2 3 5 Toàn phổi 0 1 1 Tổng 15 10 25 Tuổi TB: Nam: 58,09, Nữ: 61,69 Tuổi trẻ nhất: nam 29, già nhất: nữ 80 Bảng 3: Giai ñoạn ung thư Giai ñoạn BN IA-B 0 IIA-B 14 IIIA 9 U di căn 2 Tổng 25 Bảng 4: Biến chứng và tử vong Biến chứng Số BN Số BNTV Thủng phế quản gốc trái 1 0 Hình 5: Đường mở ngực nhỏ Hình 6: Vết mổ ñã khâu 136 Suy hô hấp cấp 1 1 Xẹp phổi-tràn khí màng phổi 1 0 Gãy sườn 1 0 Tổng 4 (16%) 1 (4,00%) Bảng 5: Thời gian mổ, máu mất, ngày nằm viện, thời gian theo dõi Thời gian mổ trung bình/phút 110 (90-173) Máu mất trung bình/ml 240 (100-1050) Nằm viện trung bình sau mổ/ngày 8 (7-10) Thời gian theo dõi trung bình sau mổ/tháng 36 (6-72) Tai biến-biến chứng: 4 (1 thủng phế quản gốc trái, 1 suy hô hấp (tràn khí màng phổi ñối diện hay thuyên tắc mạch do khí), 1 tràn khí-dịch màng phổi > 7 ngày (dò phế quản, xẹp phổi 1 phần, 1 gãy sườn), chiếm tỉ lệ 16% (4/25). Tử vong 1 (4,00%), vì suy hô hấp nghi do tràn khí màng phổi ñối diện hay thuyên tắc mạch do khí. Thời gian mổ TB =110 phút (90-173 phút). Máu mất TB = 240ml (100-1050ml). Ngày nằm viện sau mổ TB = 8 ngày (7-10 ngày). Phân tích bệnh nhân tử vong: BN nữ, 38 tuổi, BA số 206/09668 Lâm sàng: Thể trạng khá tốt. Đau ngực, khó thở khi gắng sức > 3 tháng Xét nghiệm: Nhóm máu B. Rh +, Công thức máu: bình thường. Sinh hóa máu: bình thường Hình ảnh: Xquang phổi: Khối mờ thùy dưới phổi trái, bờ ñều, hình hạt ñậu. Nội soi phế quản, sinh thiết: mô viêm. Xét nghiêm lao: âm tính. CT scan phổi: U phổi thùy dưới phổi trái, d =3cm, chưa thấy hạch trung thất Xquang phổi CT scan ngực Nội soi phế quản: Cây phế quản bình thường. Rửa phế quản: không thấy tế bào ác tính Markers: Bình thường Xếp giai ñoạn: IIB Nội soi lồng ngực trái/ bệnh nhân nằm nghiệng phải, nâng ngực, camera qua KLS 7-8: Phôi dính thành ngực, rãnh phân thuỳ không rõ. Khối u nằm ở thùy trên. Đang mổ, ñã tách rành phân thùy, chuẩn bị kẹp cuống phổi-cắt thuỳ trên thì bệnh bị suy hô hấp. Quay bệnh nằm ngửa, bóp bóng cho phổi nở nhưng khí trong máu vẫn không lên, huyết áp hạ. Mở ngực rộng, kiểm tra cầm máu và khâu phế quản. Đặt dẫn lưu và ñóng ngực. Ra phòng hồi tĩnh, bệnh nhân hôn mê, huyết áp hạ và tử vong trong ngày. Máu mất trong mổ = 1050ml. Định bệnh lâm sàng: Ung thư thùy trên phổi phải T3N1Mx (IIB). Tử vong vì suy hô hấp do: 1- có thể xẹp phổi ñối diện, 2- có thể bị thuyên tắc mạch do khí. Mô bệnh: Ung thư phổi tế bào nhỏ (small cell carcinoma). Điều trị bổ túc sau mổ và theo dõi: Theo dõi trung hạn 36 tháng (6- 72 tháng), 23 bệnh nhân VATs và 87 bệnh nhân mổ kinh ñiển 137 ñược hoá trị với thuốc mới, ít nhất là 3 ñợt, không có trường hợp nào xạ trị, 11/23 bệnh nhân VATS tái phát và di căn (tái phát trong ngực 7, di căn xương 3, di căn nảo 1), chiếm tỉ lệ 48%, tử vong 4 ở tháng 8,14,19 và 33, chiếm tỉ lệ 17,4%. 87/110 bệnh nhân mổ kinh ñiển, 48 bệnh nhân tái phát, chiếm tỉ lệ 55% và 16 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 18,4%. BÀN LUẬN Trong thời gian 6 năm, tại khoa lồng ngực-mạch máu bệnh viện Bình Dân có 141 bệnh nhân bị ung thư phổi ñược cắt thùy hay toàn bộ một phổi trong ñó, có 25 bệnh nhân ñược cắt thuỳ với A-VATs, chiếm tỉ lệ 17,73%. Biến chứng là 16% cao hơn so với nhóm mổ mở 10,3% (12/116) nhưng không có ý nghĩa thống kê. Tử vong là 1, chiếm tỉ lệ 4% không có ý nghĩa so với nhóm mổ mở 5,17% (6/116). Thời gian mổ dài hơn mổ mở, 110 phút so với 90 phút, máu mất nhiều hơn mổ mở 240 so với 210 nhưng không ý nghĩa thống kê. Thời gian giúp thở và nằm săn sóc ñặc biệt trung bình cả 2 nhóm ñều < 48 giờ. Thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn mổ mở, 8 ngày so với 9 ngày nhưng không ý nghĩa thống kê. Trong theo dõi trung hạn (36 tháng), tái phát và tử vong ở 2 nhóm (48%/55%) không ý nghĩa thống kê. Hiện nay, ở nước ta, trừ 1 báo cáo về 1 trường hợp mổ với kỹ thuật A-VATs tại bệnh viện Việt-Đức trong hội nghị ngoại Lồng ngực, Tim-mạch năm 2008 tại thành phố Hồ Chí Minh, chưa thấy một báo cáo nào trong nước về kết quả phẫu thuật, ngắn và trung hạn mổ cắt phổi ung thư bằng phương pháp A-VATs. Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi ñã thực hiện phẫu thuật này từ năm 2002 và không dùng dụng cụ ñóng phế quản. Vì kết quả phẫu thuật chưa thấy rõ lợi ích so với mổ mở và kết quả dài hạn chưa có nên chúng tôi vẫn còn cân nhắc khi ứng dụng. Vả lại, chỉ ñịnh A-VATs mới ñược sự ñồng thuận sau khi tham khảo nhiều nghiên cứu ñối chứng và không ñối chứng, chấp nhận hiệu quả rõ với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai ñoạn I so với mổ mở. Tiếc thay, ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai ñoạn I rất hiếm gặp tại bệnh viện chúng tôi. Trên thế giới, trong vòng 15 năm trở lại, tại Nhật(5,6,7,17,18,21), Trung Quốc, Đài Loan(10,11,12,13,24,25,26,27,28,30,31), Nam Hàn(8), Mỹ và châu Âu(2,3,4,14,15,16,19,22,23). có nhiều báo cáo về mổ ung thư phổi giai ñoạn sớm với A-VATs. Qua kết quả hàng ngàn trường hợp ñã mổ, các tác giả ñề nghị nên chọn ung thư phổi ở giai ñoạn sớm, nhưng cũng có một số tác giả ñề nghị mở rộng A-VATs cho những bệnh nhân tổng trạng kém, hô hấp không tốt. Về kỹ thuật, ña số tác giả ñồng thuận soi lồng ngực ñể lượng giá khối u, xếp giai ñoạn, sinh thiết ñể ñịnh bệnh (nếu chưa có) và mở ngực nhỏ, nếu khối u còn khu trú, thực hiện cắt thùy hay cắt phổi với dụng cụ dài và dụng cụ ñóng phế quản. Các nghiên cứu ñối chứng ở Mỹ, ở Nhật, ở Anh và ở Hồng Kông cho thấy, VATS cắt thuỳ phổi ung thư giai ñoạn sớm có nhiều lợi ñiểm hơn mổ mở về kết quả sớm và trung hạn(1,2,4,16,17,19). Ở bệnh viện Bình Dân, thay vì dùng dụng cụ ñóng phế quản, chúng tôi khâu phế quản với chỉ vicryl. Về ñào tạo, học viên phải ñược ñào tạo bài bản và hàn lâm(6,19,24,28). Điều kiện chính là học viên ñã có kinh nghiệm mổ mở cắt phổi ung thư triệt ñể và ñã học nội soi lồng ngực ñiều trị các bệnh lành tính. Ban ñầu, học viên ñược hướng dẫn nội soi lồng ngực ñể thám sát, lượng giá tổn thương, ñặc biệt là khối u và hạch ñể xếp giai ñoạn ung thư. Một số trường hợp, nội soi không thể thấy khối u, ngay cả khi thấy cũng không ñịnh vị ñược u ở thuỳ nào. Trong trường hợp như vậy, cần xem lại hình CT scan, dùng ñầu dò siêu âm rà trên mặt phổi hay sờ nắn bằng tay qua ñường mở ngực nhỏ. Nếu khối u có thể cắt bỏ ñược và hạch có thể nạo trừ căn thì người hướng dẫn mới cho học viên thực hiện phẫu thuật. Chuyển mở nếu thấy khó hay gặp trở ngại như phổi không xẹp, phổi dính nhiều, rảnh phân thùy không rõ, gây mê không bảo ñảm ổn ñịnh khí trong máu, khối u lớn, khối u có thể vỡ do thao tác hay phải cắt phổi mở rộng và các tai biến trong lúc mổ. KẾT LUẬN 138 Từng bước thực hiện, qua 25 bệnh nhân ñược cắt thùy phổi ung thư, ứng dụng VATs cắt thùy phổi ung thư thực hiện ñược, an toàn và hiệu quả trong ngắn và trung hạn tương ñương như nhóm ung thư phổi mổ mở cùng thời gian tại bệnh viện chúng tôi. Mặc dù ñã có kinh nghiệm trên 35 năm mổ mở ñiều trị hàng trăm trường hợp ung thư phổi và trên 15 năm nội soi lồng ngực ñể ñịnh bệnh và ñiều trị với hàng ngàn trường hợp bệnh lành tính và chấn thương, vì phải mổ ung thư ñúng mức, chúng tôi vẫn rất dè dặt ứng dụng A- VATs ñể cắt thùy phổi ung thư. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cheng D et al (2007): VATS in lung cancer resection; a meta-analysis and systematic review of controlled trials. Innovations 2007:2;261-292. 2. Congregado M, Merchan RJ, Gallardo G et al (2008): VAT lobectomy, 13 years experience. Surg.Endosc.22(8):1852- 1857. 3. Demmy TL, Nwogu C (2008): Is VAT lobectomy better? Qol considerations. Ann Thorac Surg 85(2)S719-728 4. Downey RJ et al (2007): VATS for lung cancer resection. A consensus statement of ISMICS 2007. Innovations, Vol 2, No6, Nov 2007, pp 293-302. 5. Iwata H et al (2009): Stapler procedure for the pulmonary artery, veins and bronchus in VATs lobectomy.Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. OS 12-07, pp 383 6. Kaga K, Hida Y, Miura H et al (2008): The limitations and Training to preserve the radical and secure VATs for lung cancer. ELSA 2008. Abstract book, ES17-2,pp 22. 7. Kawahara K, Anami K, Tokuishi K et al (2008): VATs for lung cancer. ELSA 2008. Abstract book, ES17-1,pp 22. 8. Kim K (2009): VATs lobectomy in NSCL cancer. Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. SY 7-04, pp 40 9. Koizumi K (2008): Resolution of thoracotomy for lung cancer. ELSA 2008. Abstract book, ES17-3,pp 23. 10. Liu CC (2009): Right side mediastinal lymph nodes dissection after VATs lobectomy-2 incision technique. Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. VS 3-02, pp 201. 11. Liu CC, Shih CS,(2009): VATs 2-port lobectomy. Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. VS 3-08, pp 207. 12. Liu HP (2008): VATs for lung cancer. ELSA 2008. Abstract book, ES17-4,pp 22. 13. Liu LX (2009): Single direction Thoracoscopic lobectomy. Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. VS 3-03, pp 202. 14. Mc Culloch P (2004): Half full or half empty VATS? BMJ 2004;329-1012 15. Mc Kenna RJ Jr et al (2007): Fast-tracking after VATS lobectomy, segmentectomy and pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2007;84:1663-1667 16. Mc Kenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB (2006): VAT lobectomy, experience with 1.100 cases. Ann Thorac Surg 81:421- 426. 17. Nakamura H (2007): Contraversies in thoracoscopic lobectomy for lung cancer. Ann Thoracocardiovasc Surg 13(4):225-227. 18. Sawada S et al (2007): Comparison in prognosis after VATS lobectomy and open lobectomy for stage I lung cancer. Retrospective analysis focused on a histological subgroup. Surg Endo (2007) 21: 1607-1611. 19. Shaw JP, Dembitzer FR, Wisnivesky JP et al (2008): VAT lobectomy: State of Art and future directions. Ann Thorac Surg 85(2): S705-709. 20. Shih CS, Liu CC (2009): A novel approach for RUL VATs lobectomy Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. VS 3-06, pp 205. 21. Suzuki K (2009): Could segmentectomy be a standard surgical procedure for lung cancer? Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. SY 7-05, pp 41 22. Swanson SJ et al (2007): VATS lobectomy, report of CALGB 39802. a prospective, multi-institution feasibility study. J Clin Oncol 2007;25:4993-4997. 23. Turna A (2009): Surgery for lung cancer. Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. SY22-06, pp 332. 24. Wan IY, Thung KH, Hsin MK et al (2008): VATs major lung resection can be safety taught to trainees. Ann Thorac Surg 85(2): 416-419. 25. Wang CL (2009): Complete Thoracoscopic lobectomy for N2 stage NSCL cancer. Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. VS 3-05, pp 204. 26. Wang Q (2009): Experience of VATs lobectomy. Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. VS 3-07, pp 206. 27. Wu YC (2009): VATs lobectomy after induction therapy for lung cancer: a safe and effective method. Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. OS 12-03, pp 379 28. Yen IT et al (2009): Lessons learned through the achievements of VATs lobectomy. Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. OS 12-02, pp 378 29. Yim APC et al (2000): VATS lobectomy reduces cytokine responses compared with conventional surgery. Ann Thorac Surg 2000,70:243-247. 30. Zang LY (2009): Thoracoscopic lobectomy. Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. VS 3-01, pp 200. 31. Zhao XJ (2009): Experience of totally endoscopic lobectomy and systemic LN dissection. Abstract book ASCVTS, Tapei 2009. VS 3-09, pp 208.