Phẫu thuật cắt thận bán phần qua nội soi ổ bụng cho bướu ác chủ mô thận: nhân 2 trường hợp đầu tiên tại bệnh viện bình dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 1 PHẪU THUẬT CẮT THẬN BÁN PHẦN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG CHO BƯỚU ÁC CHỦ MÔ THẬN: NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Văn Học* TÓM TẮT Mục tiêu: Dùng ruột thừa để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo phương pháp Mitrofanoff có cải biên. Phương pháp: Cắt ruột thừa ở gốc manh tràng với sự bảo tồn mạch máu mạc treo, rồi đem xuống nối tận- bên một đầu vào bàng quang hoặc bàng quang tân tạo có áp lực thấp (không tạo đường hầm dưới niêm mạc), đầu kia mở ra da xuyên cơ thẳng bụng để tạo miệng chuyển lưu cho thông tiểu cách quãng ở 1/4 dưới bụng. Kết quả: Đã thực hiện được 16 trường hợp trong 2 năm 2006-2007. Tỉ lệ thành công ~ 94%. Bàn luận và kết luận: Miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế bằng ruột thừa có thể thực hiện khá đơn giản và hiệu quả. Khả năng kiềm chế nước tiểu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các báo cáo khác trong y văn. ABSTRACT LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY FOR MALIGNANT RENAL TUMOR: THE FIRST 2 CASES OF BINH DAN HOSPITAL Nguyen Phuc Cam Hoang, Vu Le Chuyen, Nguyen Van Hoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 276 - 282 Objective: To report and to assess the outcome of the two first cases of laparoscopic partial nephrectomy for small malignant renal tumor initially performed at the Department of Urology of Binh Dan hospital. Patients and Method: Two cases of laparoscopic partial nephrectomy for small malignant renal tumor were initially performed at the Department of Urology C (Section of High Technology Treatment) of Binh Dan hospital in the first 2 months of 2007. The patients were placed in a modified nephrolithotomy position, intraperitoneal laparoscopic partial nephrectomy performed, using the technique of arterial control with a vascular lace. Outcome of the operations was assessed in the postoperative recovery. Results: One left renal tumor, lower pole, size of 31 x 34 mm (MSCT), detected by ultrasound because of flank pain; One left renal tumor, lower pole, size of 30 mm (MSCT), detected incidentally by ultrasound. Patients were placed in a modified nephrolithotomy position. Intraperitoneal laparoscopic partial nephrectomy was performed, using 3 – 4 ports. Operating time: 90 -180 minutes. Estimated blood loss: 100 – 150 ml. Postoperative recovery: Mild postoperative pain; Postoperative analgesics administration: 4 – 5 days; Recovery of bowel movements after 2 -3 days; Drain removal at day 4 postop. in one case and discharge with drain in place in the other case; Postoperative hospital stay: 4 -6 days. Conclusion: Laparoscopic partial nephrectomy is a safe and feasible minimally invasive procedure. It can be applied more commomly for small malignant renal tumors in our practice. The long-term oncologic outcome of this procedure is to be specified. * Khoa Niệu C, Khu Điều trị Kỹ thuật cao bệnh viện Bình Dân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nhiều năm qua, tại Khoa-Phân môn Niệu bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã thực hiện cắt thận tận gốc qua nội soi ổ bụng – cả đường trong và sau phúc mạc – cho bướu ác thận(20). Tuy nhiên, đối với bướu thận nhỏ, khuynh hướng hiện nay là cắt thận bảo tồn thận (nephron-sparing nephrectomy) ngay cả khi chức năng thận đối diện còn tốt. Từ đầu năm 2007, tại Khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã tiến hành cắt bán phần thận qua nội soi ổ bụng cho 2 trường hợp bướu ác thận có kích thước nhỏ đầu tiên. Bài viết này báo cáo lại và đánh giá tính khả thi của phẫu thuật cắt thận bán phần qua ngã nội soi ổ bụng qua 2 trường hợp này. BỆNH ÁN 1 Bệnh nhân Phùng Thị Th., nữ, 45 tuổi. Số hồ sơ: 207/02501 Địa chỉ: 55/2 Bình Tiên, P7, Q6, thành phố Hồ Chí Minh. Lý do vào viện: đau hông lưng trái Lâm sàng Ấn đau hông lưng trái Cận lâm sàng Siêu âm U cực dưới thận trái 34 x 37 mm MSCT thận Bướu thận trái cực dưới 31 x 29 x 34 mm, lồi ra ngoài (exophytic), chưa phá vỡ vỏ bao thận. (Hình 1) Hình 1: MSCT: Bướu đặc thận trái cực dưới 34 mm, lồi ra ngoài Phẫu thuật: ngày 29/01/2007 Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng phải 70 độ (tư thế mổ thận biến đổi) Nội soi ổ bụng trong phúc mạc. Số trocar sử dụng: 3 Phương pháp phẫu thuật: cắt bán phần cực dưới thận trái. Tiến hành bóc tách động mạch thận gốc và từng nhánh động mạch thận ở mặt trước, khống chế động mạch thận bằng một dây “lacet” mạch máu. Kẹp clip mạch máu cực dưới trước, sau đó cắt chủ mô thận bằng dao siêu âm (harmonic scalpel). Cầm máu chủ mô thận bằng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 3 đốt điện mặt cắt và khâu đắp mép cắt bằng giá đỡ là1 cuộn Surgicel. Thời gian mổ: 90 phút Ước lượng máu mất: 100 ml Hậu phẫu: Đau sau mổ ít, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 4 ngày. Có nhu động ruột: ngày hậu phẫu 2 Rút ống dẫn lưu: bệnh nhân mang ống dẫn lưu về, rút ống khi tái khám Nằm viện sau mổ: 4 ngày. Kết quả mô học: Carcinoma tế bào thận, loại tế bào hạt BỆNH ÁN 2 Bệnh nhân Hồ Thị L., nữ, 59 tuổi. Số hồ sơ: 207/ 02542 Địa chỉ: 233A Quốc lộ 1, Cam Lợi, Cam Ranh, Khánh Hòa Lý do vào viện: siêu âm tình cờ có bướu thận trái Lâm sàng Ấn tức nhẹ hố thắt lưng trái. Cận lâm sàng Siêu âm U cực dưới thận trái 26mm nghi AML (?) MSCT thận Bướu thận trái cực dưới 30 mm, mặt sau, chưa phá vỡ vỏ bao thận (Hình 2) Hình 2:. MSCT: Bướu đặc thận trái cực dưới 30 mm, mặt sau Phẫu thuật: ngày 07/01/2006 Tư thế bệnh nhân: giống bệnh nhân trên. Số trocar sử dụng: 4 Nội soi ổ bụng trong phúc mạc. Phương pháp phẫu thuật: cắt bán phần cực dưới thận trái giống trường hợp trên. Thời gian mổ: 180 phút Ước lượng máu mất: 150 ml Hậu phẫu: Đau sau mổ ít Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 5 ngày. Có nhu động ruột:hậu phẫu 3. Rút ống dẫn lưu ngày hậu phẫu 4 Nằm viện sau mổ: 6 ngày. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 4 Kết quả mô học: Carcinoma tế bào thận, loại tế bào hạt (Hình 3) Hình 3: Bệnh phẩm cắt thận bán phần cực dưới BÀN LUẬN Chỉ định cắt bán phần thận trong bướu ác thận Đầu tiên, chỉ định cắt thận bán phần trong bướu ác thận là bệnh nhân có bướu chủ mô thận hai bên hay bướu thận trên thận độc nhất. Chỉ định khác là bướu thận một bên mà thận bên kia bị các bệnh lý có thể làm suy giảm chức năng thận trong tương lai như hẹp động mạch thận, thận ứ nước, viêm thận bể thận, trào ngược bàng quang-niệu quản, sạn niệu hay các bệnh hệ thống như tiểu đường hay xơ hoá thận (nephrosclerosis)(21). Ngày nay nhiều tác giả(3,13,16,18,21,23) thống nhất rằng phẫu thuật cắt bán phần thận có thể tiến hành ở bệnh nhân có bướu ác đơn độc, bướu nhỏ (< 4 cm) và thận bên kia có chức năng bình thường. Mổ nội soi hay mổ hở? Schiff(22) chủ trương cắt thận bán phần nội soi cho bướu chủ mô thận nhỏ còn cắt thận bán phần bắt buộc hay bướu thận lớn nên mổ hở cắt thận bán phần vì nói chung mổ nội soi có thời gian thiếu máu nóng dài hơn và có nhiều biến chứng hơn mổ hở(11). Theo Lane và Gill(8,15): tại bệnh viện Cleveland (Hoa Kỳ) hiện nay cắt thận bán phần qua nội soi là một kỹ thuật có thể thay thế mổ hở bất kể vị trí của bướu và ngay cả bướu trên thận độc nhất. Nội soi ổ bụng trong phúc mạc hay sau phúc mạc? Theo Gill(10,19) thì tùy thuộc vào vị trí bướu: bướu mặt sau hay sau bên thì nội soi sau phúc mạc, bướu mặt trước, trước bên hay bên hay bướu cực trên thì nên nội soi trong phúc mạc. Trong 50 trường hợp đầu tiên của ông(10) có 28 trường hợp nội soi trong phúc mạc và 22 trường hợp nội soi sau phúc mạc. Các kỹ thuật cầm máu trong cắt thận bán phần Trong mổ hở Để cầm máu chủ mô thận các tác giả thường phải dùng kẹp Satinsky kẹp cả cuống thận (cần chú ý thời gian thiếu máu nóng)(21) hay kẹp chọn lọc chủ mô thận (không cần chú ý thời gian thiếu máu nóng)(3) kết hợp với khâu cầm máu chủ mô thận tại chỗ. Để kéo dài thời gian thiếu máu nóng thì dùng đắp lạnh (ice slush) quanh chủ mô thận(21). Trong mổ nội soi ổ bụng Guillonneau(12) khuyên nên kẹp cuống thận kết hợp (Hình 4, 5) với khâu cầm máu chủ mô thận được làm lạnh qua ống thông niệu quản sẽ ít mất máu hơn và thời gian mổ sẽ ngắn hơn. Hình 4: Satinsky nội soi kẹp cuống thận en bloc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 5 Hình 5: Kẹp bulldog riêng biệt ĐM và TM thận trong nội soi trong phúc mạc trong nội soi sau phúc mạc Làm lạnh thận: có 3 kỹ thuật(25): bơm dung dịch Saline lạnh qua ống thông niệu quản, truyền vào động mạch thận dung dịch Saline lạnh và đắp lạnh thận như trong mổ hở. Khâu cầm máu cổ điển có làm lạnh thận đi kèm hay không(4,5,10): kinh nghiệm của bệnh viện Cleveland trên 275 bệnh nhân đầu tiên với kích thước bướu trung bình là 2,9 cm, cho cả bướu thận trên thận độc nhất, bướu nằm ở vùng trung tâm(14) và rốn thận. Các chất bịt kín mô (tissue sealants)(25): như các hạt thrombin/gelatin (Floseal), keo fibrin (Tisseel), polyethylene glycol hydrogel (Coseal), keo cyanoacrylate (Dermabond), Surgicel,... Johnston(14) khuyên chỉ dùng keo fibrin nếu hệ bồn đài thận chưa bị cắt mở, nếu hệ bồn đài thận đã bị cắt mở thì phải dùng kỹ thuật khâu trên giá đỡ (sutured bolster). Các dụng cụ cắt và cầm máu chủ mô thận khác như(25): dao siêu âm, dao đốt điện lưỡng cực, tia argon (argon-beam coagulation), microwave tissue coagulator (MTC), radiofrequency dissector (TissueLink), laser (KTP hay YAG) trên động vật thực nghiệm.. Hình 6: Khâu chủ mô thận trên giá đỡ Tác giả Châu Quý Thuận(2), qua nội soi sau phúc mạc, dùng kỹ thuật kiểm soát động mạch thận bằng một nơ chỉ chromic được thắt cách quãng mỗi 5 phút kết hợp với mũi khâu chủ động chủ mô thận bằng 2 sợi chỉ vicryl cài răng lược hình số 8 cách bờ bướu 2 cm. Các kỹ thuật nội soi hỗ trợ khác: bao gồm nội soi hỗ trợ bằng bàn tay (HALPN)(7), hay robot (RALPN)(9). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 6 Thông số của cuộc mổ theo một số tác giả(7) Tác giả Số BN Kích thước bướu Kiểm soát cuống Khâu đài bểthận (%) Cầm máu Máu mất (ml) Thời gian mổ (giờ) Nằm viện sau mổ Theo dõi (tháng) Janetsc hek 25 1,9 Không 0 Lưỡng cực, Argon, Keo 287 2,7 5,8 22,2 Kim 79 2,5 Có - Khâu giá đỡ 391 3,0 2,8 - Rasswe iler 53 2,3 - - Siêu âm, Lưỡng cực, Argon, Nd:YAG 725 3,2 5,4 24 Gill 100 2,8 Có (91) 64 Khâu giá đỡ 125 3,0 2,0 18 Guillon neau 28 1,9 Không (12) Có (16) 0 11 Lưỡng cực, Siêu âm, Khâu giá đỡ 708 270 3,0 2,0 4,7 4,7 12,2 1,2 Châu Quý Thuận 2 4,0 Không (1) Có (1) 0 Khâu giá đỡ 75 2,6 4,5 - 2 ca này 2 3,2 Không 0 Clip nhánh ĐM cực dưới, Khâu giá đỡ 125 2,25 5 - Hai trường hợp của chúng tôi Trong điều kiện của chúng tôi không có đầu dò siêu âm nội soi trong khi mổ, không có kẹp Satinsky nội soi cũng như các chất bịt kín mô, chúng tôi khởi đầu bằng những ca bướu nhỏ, cực dưới, lồi ra ngoài bề mặt thận. Vì 2 trường hợp bướu đều ở cực dưới nên giải pháp tách từng nhánh động mạch để clip nhánh cực dưới trước khi cắt bỏ hẳn cực dưới thận có bướu là một giải pháp chấp nhận được tuy có thể phí phạm một số nephron. Tuy có kinh nghiệm cắt thận qua nội soi trong và sau phúc mạc(20,24), chúng tôi vẫn chọn ngã trong phúc mạc để dễ tìm và bóc tách các nhánh động mạch thận, nếu bướu mặt sau sẽ lật thận lên để dễ dàng tiếp cận bướu. Dao cắt siêu âm là một phương tiện cầm máu tốt, khi được bổ sung bằng kỹ thuật khâu đắp mép chủ mô thận bằng một cuộn Surgicel làm giá đỡ nên kết quả cầm máu là đầy đủ. “Lacet” mạch máu đặt dưới động mạch thận (để khi cần sẽ nâng lên để cầm máu) tỏ ra không cần thiết. Kết quả lâu dài của phẫu thuật Allaf, 9/2004(1), trên 48 bệnh nhân với thời gian theo dõi 37,7 tháng có 46/48 bệnh nhân không có bướu tái phát (95,8%). Chỉ có 2 bệnh nhân tái phát (4,2%) trong đó có 1 bệnh nhân tái phát sau 4 năm. Báo cáo đầu tiên của bệnh viện Cleveland, 1/2007(15), trên 56 bệnh nhân sau thời gian theo dõi 5,7 năm cho kết quả rất tốt so với mổ hở(6,13): không có di căn xa (0%), một trường hợp tái phát tại chỗ (2,7%). Tỉ lệ sống sót chung và sống sót không có ung thư sau 5 năm, theo thứ tự, là 86% và 100%. KẾT LUẬN Cắt thận bán phần qua nội soi ổ bụng là một phẫu thuật xâm lấn tối thiểu an toàn, khả thi và có triển vọng áp dụng rộng rãi hơn cho bướu ác chủ mô thận kích thước nhỏ trong điều kiện của chúng tôi. Các kỹ thuật cầm máu chủ mô thận cần được hoàn thiện hơn và kết quả lâu dài của phẫu thuật về mặt ung thư học cần được kiểm chứng thêm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allaf M.E., Bhayani S.B., Rogers C., Varkarakis I., Link R.E., Inagaki T. et al: Laparoscopic partial nephrectomy: evaluation of long-term oncological outcome. J Urol 2004; 172: 871. 2. Châu Quý Thuận, Dương Quang Vũ, Trần Trọng Trí, Đỗ Quang Minh, Phó Minh Tín: Nhân 2 trường hợp cắt thận bán phần qua nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y học TP Hồ Chí Minh, 2007,Tập 11, Phụ bản của số 1, tr.205-210. 3. Denardi F., Borges G.M., Walter S., Stopiglia R.M., Ferreira U., Billis A. and Nelson R. Netto Jr: Nephron-sparing surgery for renal tumours using selective renal Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 7 parenchymal clamping. BJU Intenational 2005,196, 1036– 1039. 4. Desai M.M., Gill I.S., Kaouk J.H., Matin S.F., Novick A.C.: Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair of the pelvicaliceal system. Urology 2003; 61:99-104. 5. Desai M.M., Gill I.S. Laparoscopic partial nephrectomy for tumor: Current status at the Cleveland Clinic. BJU Int 2005; 95:41–45. 6. Fergany A.F., Hafez K.S. and Novick A.C.: Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma:10-year followup. J Urol 2000; 163: 442. 7. Finelli A., Gill I.S.: Laparoscopic partial nephrectomy: contemporary technique and results. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations 22 (2004) 139–144. 8. Frank I., Colombo J.R., Jr., Rubinstein M., Desai M.M., Kaouk J.H.and Gill I.S.: Laparoscopic Partial Nephrectomy for Centrally Located Renal Tumors. J Urol 2006; 175, 849- 852. 9. Gettman M.T., Blute M.L., Chow G.K., Neururer R., Bartsch G., and Peschel R.: Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: Technique and initial clinical experience with davinci robotic system. Urology 2004, 64: 914–918. 10. Gill I.S., Desai M.M., Kaouk J.H., Meraney A.M., Murphy D.P., Sung G.T. et al: Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: duplicating open surgical techniques. J Urol 2002; 167: 469. 11. Gill I.S., Matin S..F, Desai M.M., Kaouk J.H., Steinberg A., Mascha E., Thornton J., Sherief M.H., Strzempkowski B., Novick A.C.: Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J Urol 2003;170:64–68. 12. Guillonneau B., Bermudez H., Gholami S. et al: Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor. Single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature. J Urol 2003;169:483-6. 13. Herr H.W.: Partial nephrectomy for unilateral renal carcinoma and a normal contralateral kidney: 10-year followup. J Urol1999; 161: 33. 14. Johnston W.K. III, Montgomery J.S., Seifman B.D., Hollenbeck B.K., Wolf S.J. Jr: Fibrin glue v sutured bolster: Lessons learned during 100 laparoscopic partial nephrectomies. J Urol 2005;174:47–52. 15. Lane B.R. and Gill I.S.: 5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy J Urol 2007; 177: 70. 16. Lee C.T., Katz J., Shi W., Thaler H.T., Reuter V.E. and Russo P.: Surgical management of renal tumors 4 cm. or less in a contemporary cohort. J Urol 2000; 163: 730. 17. Lerner S.E., Hawkins C.A., Blute M.L., Grabner A., Wollan P.C., Eickholt J.T. et al: Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery. J Urol 1996; 155: 1868. 18. Miller D.C., Hollingsworth J.M., Hafez K.S., Daignault S. and Hollenbeck B.K.: Partial nephrectomy for small renal masses: an emerging quality of care concern? J Urol 2006; 175:853. 19. Moinzadeh A., Gill I.S., Finelli A., Kaouk J.H. and Desai M.M.: Laparoscopic partial nephrectomy: 3-year followup. J Urol 2006;175: 459. 20. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Ân, Phạm Phú Phát, Nguyễn Tế Kha, Ngô Đại Hải, Đỗ Anh Toàn: Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận tận gốc cho bướu ác thận ở người lớn: kinh nghiệm ban đầu tại bệnh viện Bình Dân. Y học thành phố Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ung bướu học. Hội thảo phòng chống ung thư TP. Hồ Chí Minh lần thứ 9. Phụ bản của tập 10* Số 4* 2006, tr.502-511. 21. Novick A.C. and Campbell S.C.: Renal tumors. Campbell’s Urology, 8th. Ed. 2002, chapter 75. 22. Schiff J.D., Palese M., Vaughan E.D. Jr, Sosa R.E., Coll D. and Del Pizzo J.J.: Laparoscopic vs open partial nephrectomy in consecutive patients: the Cornell experience. BJU International,2005,196,811–814. 23. Steinbach F., Stockle M. and Hohenfellner R.: Clinical experience with nephron-sparing surgery in the presence of a normal contralateral kidney. Semin Urol Oncol 1995; 13: 288. 24. Vu Le Chuyen, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Van An, Nguyen Te Kha, Do Anh Toan: Laparoscopic nephrectomy: the Binh Dan experience in 3 years. Int.J.Urol.(2006)13(Suppl.1), A1-A22, 8th Asian Congress of Urology. 25. Walters R.C., Collins M.M. and L’Esperance J.O.: Hemostatic techniques during laparoscopic partial nephrectomy. Current Opinion in Urology 2006, 16:327–33. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 9