Phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 276 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Hồ Hữu Đức*, Trần Văn Quảng*, Nguyễn Hải Âu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tiêu chuẩn chọn lựa và chỉ định phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng vẫn chưa rõ ràng. Mục đích của nghiên cứu chúng tôi nhằm mô tả kết quả sớm sau phẫu thuật này và xác định những yếu tố nguy cơ tác động nguyên nhân biến chứng hậu phẫu. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, cắt ngang phân tích Kết quả: 78 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng từ 2/2007 đến 9/2010, bao gồm 45 trường hợp thủng dạ dày và 33 thủng tá tràng. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 53,8 ± 18,4. 6 trường hợp có biến chứng hậu phẫu. Thời gian nằm viện trung bình 8,8 (7 – 14) ngày. Không có tử vong sau mổ. Kích thước của ổ loét và thời gian bị thủng là những yếu tố nguy cơ gây chuyển mổ mở và nguyên nhân gây biến chứng sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng là phương pháp an toàn, có thể áp dụng điều trị những trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Từ khóa: Loét dạ dày tá tràng, loét tá tràng, phẫu thuật nội soi, điều trị nội soi. ABSTRACT LAPAROSCOPIC REPAIR OF PERFORATED PEPTIC ULCER OR DUODENAL ULCER Ho Huu Duc, Tran Van Quang, Nguyen Hai Au * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 276 - 280 Objectives: Clear patient selection criteria and indications for laparoscopic repair of perforated peptic ulcer or duodenal ulcer are still of relevance. The purpose of our paper is to describe the early outcome results after this operation and to define the risk factors influencing the genesis of postoprative morbility. Methods: A cross – sectional descriptive study was conducted in 78 patients were operated on laparoscopically between Febnuary 2007 and September 2010 for 45 perforated peptic ulcer and 33 duodenal ulcer. Results: Patients’s age was 53.8 ± 18.4. 6 patients had postoperative complications. Hospital stay was 8.8 (7 – 14) days. There was no mortality. Size of duodenal ulcer perforation and duration of ulcer perforation symptoms were found to be risk factors influencing the rates of conversion to open repair and genesis of postoperative morbility. Conclusions: Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer or duodenal ulcer is a safe, feasible treatment. Key words: Peptic ulcer perforation, duodenal ulcer perforation, laparoscopy, laparoscopic repair. MỞ ĐẦU Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và là một nguyên nhân thường gặp gây tử vong ở người cao tuổi. Trong 2 thập kỉ trước, đã có những bước thay đổi về phác đồ điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng ở những bệnh nhân lớn tuổi và những bệnh nhân có bệnh kèm theo có dùng liều cao thuốc kháng viêm NSAID. Bản thân chúng ít khi gây tác hại nhưng khi phối hợp với nhau sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong chu phẫu và biến chứng. Helicobacter pylori là thủ phạm chính gây loét dạ dày tá tràng và loét tái phát sau điều trị khá ít gặp. Giảm tiết acid không cần áp dụng cho nhóm bệnh nhân này. Xét về * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. BS. Hồ Hữu Đức ĐT: 0908366367 Email: huuducho@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 277 mặt kết quả, phương pháp khâu lỗ thủng đơn thuần ngày càng được yêu thích. Kỹ thuật này dễ làm, đáng tin cậy và cũng được ưa thích áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao(1,2). Phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã trở thành một phương pháp chuẩn để cắt bỏ túi mật, thay thế cho phương pháp mổ mở cắt túi mật vì ít đau, ít tai biến vết mổ và thời gian nằm viện ngắn. Những lợi thế của phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tà tràng vẫn chưa rõ ràng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng(11). ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Chúng tôi tiến hành hồi cứu những trường hợp được phẫu thuật khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Bệnh nhân lớn hơn 16 tuổi có thủng ổ loét dạ dày tá tràng được chọn vào nghiên cứu trừ khi có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trên rốn, đang có bằng chứng ổ loét xuất huyết hoặc bị hẹp môn vị. Những bệnh nhân có biểu hiện lỗ thủng được bịt kín mà không có triệu chứng viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng không phẫu thuật. Những bệnh nhân được phẫu thuật có chẩn đoán khác với thủng ổ loét dạ dày tá tràng bị loại trừ và những dấu hiệu lâm sàng đã được ghi nhận. Tất cả những bệnh nhân đều được truyền dịch, đặt ống thông mũi dạ dày hút và giảm đau trước khi phẫu thuật. Kháng sinh đường tĩnh mạch cũng được sử dụng sau khi lâm sàng chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng và phẫu thuật được tiến hành ngay khi phòng mổ chuẩn bị xong. Phẫu thuật nội soi được thực hiện bởi những phẫu thuật viên đã trãi qua khóa huấn luyện. Sau khi được gây mê nội khí quản thông thường và dùng thuốc dãn cơ, bệnh nhân được đặt ở vị trí Lloyd-Davis, ngược với tư thế Trendelenburg. Phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân. Một trocar 10mm được đặt vào rốn. Chúng tôi sử dụng ống kính 30o đưa vào ổ bụng để quan sát sau khi ổ bụng bơm hơi. Hai trocar còn lại chúng tôi đặt tại điểm giao giữa đường ngang môn vị và đường trung đòn ở 2 bên. Trocar 10mm ở bên trái và trocar 5mm ở bên phải. sau khi quan sát toàn bộ khoang phúc mạc, chúng tôi tiến hành xác định vị trí tổn thương. Độ bẩn của phúc mạc được ghi nhận và dịch trong phúc mạc được gởi đi cấy làm kháng sinh đồ. Kích thước của lỗ thủng được đo tương ứng với kích thước của phần kẹp của dụng cụ kẹp nội soi. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật mũi khâu đơn hoặc khâu chữ “X” với chỉ Vicryl 2.0 hoặc Soire 2.0 kim tròn. Chỉ được đưa vào ổ bụng qua lỗ trocar 10mm. Trước khi tiến hành khâu, chúng tôi sinh thiết ổ loét gởi khoa giải phẫu bệnh lý đánh giá tế bào học. Sau đó đánh giá tình trạng bờ ổ loét và tiến hành mũi khâu lấy toàn bộ thanh, cơ, niêm mạc. Bệnh nhân được rửa ổ bụng với 1000ml nước muối sinh lý đẳng trương ấm trở lên và đươc đặt dẫn lưu dưới gan, Douglas tùy theo phẫu thuật viên. Sau mổ, giảm đau được tiếp tục duy trì trong 3 ngày. Kháng sinh được sử dụng ít nhất 5 ngày, tùy theo tình trạng của bụng có thể phối hợp thêm kháng sinh. Bệnh nhân được thăm bệnh mỗi ngày để ghi nhận những dấu hiệu. Chế độ ăn của bệnh nhân được thiết lập trở lại tùy thuộc vào tình trạng ổ loét đánh giá trong mổ, lâm sàng sau mổ. Thông thường bệnh nhân được cho ăn lỏng sau 5 ngày. Theo y văn lỗ thủng thường lành sau 48-72 giờ hậu phẫu, nên cho ăn sớm sau khi ruột hoạt động. Bên cạnh đó, thuốc PPI được dùng liên tục trong thời gian hậu phẫu. Kết quả giải phẫu bệnh được trả về khoa trong vòng 1 tuần, ghi nhận tế bào và nhiễm Helicobacter. Nếu bệnh nhân có Hp(+) sẽ được điều trị Hp. Bệnh nhân được hẹn tái khám sau đó 1 tháng và nội soi dạ dày tá tràng được thực hiện sau 2 tháng để đánh giá. KẾT QUẢ Từ tháng 2/2007 đến 9/2010, 78 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày tá Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 278 tràng, với 67 nam và 11 nữ. Bảng 1: một số đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình 53,8 ± 18,4 Giới tính 67 Nam (85,9%) 11 Nữ (14,1%) Tiền căn bệnh dạ dày tá tràng 9 3 Liềm hơi dưới hoành 62 11 Sử dụng thuốc kháng viêm NSAID 15 2 Vị trí thủng Tá tràng Dạ dày 23 44 10 1 Bảng 2: Kết quả phẫu thuật Thời gian phẫu thuật 42,3 ± 25,1 phút Thời gian rút thông mũi dạ dày 3,3 ngày (3 – 5) Thời gian trung tiện 3,4 ngày (2 – 5) Số ngày ở nằm viện 8,8 ngày (7 – 14) Bảng 3: Một số biến chứng sau mổ Nhiễm trùng vết mổ 2 2,6% Viêm phổi 0 Xì lỗ thủng 0 Tụ dịch sau mổ 4 5,1% Áp xe tồn lưu 0 BÀN LUẬN Những tiến bộ về thuốc điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng đã làm giảm đáng kể số lượng trường hợp phẫu thuật điều trị loét. Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân cần phẫu thuật can thiệp cho những biến chứng như thủng vẫn không thay đổi đáng kể. Phẫu thuật với đường mổ nhỏ đã được thừa nhận và ngày càng mở rộng vai trò trong phẫu thuật đường tiêu hóa kể từ khi phẫu thuật nội soi cắt túi mật giới thiệu. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã nhanh chóng trở thành tiêu chuẩn cho hầu hết các trường hợp cắt túi mật trên thế giới nhưng vai trò phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng vẫn chưa rõ ràng(8). Toàn bộ vết thương mà bệnh nhân trải qua phẫu thuật phải chịu là tổng vết thương cần mở bụng để can thiệp và vết thương nơi tạng bị tổn thương. Khi mổ mở với đường rạch giữa bụng sẽ có vết thương tương đối lớn so với vết thương thủng ổ loét dạ dày tá tràng cần can thiệp, lợi ích của phẫu thuật nội soi với đường mổ nhỏ sẽ rất lớn. Phương pháp phẫu thuật nội soi làm giảm vết thương mở bụng, có thể khẳng định hoặc bác bỏ chẩn đoán và có thể sử dụng thực hiện cùng một thao tác điều trị và rửa bụng như mổ mở. Có những ý kiến ủng hộ xem phẫu thuật nội soi như là cách để xác định hoặc bác bỏ chẩn đoán và nếu có thủng ổ loét dạ dày tá tràng thì sẽ được can thiệp có hoặc không kèm theo rửa ổ bụng thông qua phẫu thuật nội soi(1,10). Sau những báo cáo đầu tiên về phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng, những khó khăn về kỹ thuật đóng lỗ loét đã được thử nghiệm. Sử dụng chỉ, miếng xốp gelatin và keo dán fibrin, dụng cụ khâu nối, nội soi dạ dày hỗ trợ đính dây chằng liềm đều được nghiên cứu. Một số tác giả khác ủng hộ việc sử dụng ống nội soi dạ dày dẫn đường tạo nút mạc nối lớn để đóng lỗ thủng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp chỉ khâu lỗ thủng vì dựa trên nguyên lý cơ bản của mổ mở và không sử dụng những vật thể lạ đối với cơ thể(9). Những nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên so sánh giữa nội soi và mổ mở khi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng cho thấy nội soi thời gian phẫu thuật nội soi dài hơn có ý nghĩa nhưng lại sử dụng ít thuốc giảm đau hơn sau mổ. Phương pháp phẫu thuật nội soi được sử dụng trong nghiên cứu trên thì khác với báo cáo của chúng tôi. Thời gian phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng là 112,9 phút so với thời gian phẫu thuật nội soi không khâu là 74,8 phút trong nghiên cứu của Wing Siu. Thời gian phẫu thuật ngắn trong phẫu thuật nội soi điều trị phần lớn liên quan đến sự thay đổi kỹ thuật đóng kín nội soi. Bằng việc áp dụng mũi khâu đơn và sử dụng cùng một mũi khâu giữa chắt mạc nối lớn, kỹ thuật nhiều mũi khâu ngổn ngang đã không được áp dụng. phần lớn thủng ổ loét đều nhỏ và chúng tôi áp dụng kỹ thuật mũi khâu đơn đóng kín an toàn tuy. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi có kỹ thuật khắt khe và phẫu thuật viên cần rèn luyện kỹ thuật khâu nội soi(4). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 279 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi so sánh với mổ mở, phẫu thuật nội soi giảm đau sau mổ và lượng thuốc giảm đau, thời gian ở bệnh viện ngắn hơn, trỏ lại hoạt động thường ngày sớm hơn. Tỉ lệ biến chứng của phương pháp nội soi thấp. Phẫu thuật nội soi giảm đau vết thương sau mổ đến mức thấp nhất, khuyến khích vận động sớm và trở lại hoạt động thường ngày. Lợi ích của việc xuất viện sớm và nhanh chóng trở lại công việc có thể có giá trị hơn so với chi phí mà bệnh nhân phẫu thuật nội soi phải gánh chịu(1,3). Vai trò của phẫu thuật nội soi trong cấp cứu đã được chứng minh rõ ràng. Sự thay đổi đặc điểm bệnh thủng ổ loét dạ dày tá tràng đang ủng hộ phương pháp can thiệp đơn giản. Với những lợi ích đã được chứng minh trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng nên là phương pháp được chọn. phẫu thuật nội soi nên gắn với phẫu thuật viên tổng quát để giải quyết cho bệnh nhân bị viêm phúc mạc(6). Ngoài những ưu điểm, phương pháp phẫu thuật nội soi có một số bất lợi. Trong tình huống này cho thấy không có sự khác biệt về sự phục hồi chức năng của đường tiêu hoá hoặc thời gian nằm viện ngắn hơn. Mô của tổn thương bở hơn bình thường và khả năng xúc giác bị hạn chế khi mổ nội soi có thể gây tổn thương những cơ quan lân cận. Sợi chỉ khâu bị kéo căng có thể nguyên nhân gây tổn thương mô, thậm chí cắt đứt mô. Ngoài ra khi sử dụng ống soi 30o cũng gây khó khăn khi quan sát lỗ thủng trong một số trường hợp. Tuy nhiên, một lỗ thủng lớn không nên khâu bằng nội soi mà nên chuyển sang mổ mở hoặc một lỗ thủng không thấy bằng nội soi thì cần thiết chuyển sang mổ mở để tìm kiếm(5,7). Mối quan tâm lớn là ảnh hưởng sinh lý bệnh của phương pháp nội soi lên bệnh nhân lớn tuổi trong trường hợp viêm phúc mạc. Những bệnh nhân đang ở ranh giới suy thận, suy hô hấp và suy tim thêm tác động của bơm hơi CO2 trong khoảng thời gian lên đến 2 giờ có thể đưa đến suy đa cơ quan. Sự thay đổi chức năng tim mạch và hô hấp trong lúc phẫu thuật nội soi đã được chứng minh. Đã có những bằng chứng rõ ràng khi tăng áp lực ổ bụng lên 12mmHg có thể dẫn đến giảm lưu lượng máu đến thận và độ lọc cầu thận, đưa đến thiểu niệu. Ngoài ra còn gây giảm lưu lượng máu động mạch mạc treo và lưu lượng máu ở niêm mạc ruột non gây tình trạng nhiễm axit trong niêm mạc và có thể tăng sự di chuyển của vi khuẩn từ trong lòng ruột. Việc giảm lưu lượng máu ở gan, tĩnh mạch cửa và tuần hoàn mao mạch của gan cũng đã được chứng minh. Những tác động này rất có ý nghĩa trong tình trạng nhiễm trùng và giảm thể tích máu của bệnh nhân(12). Đã có vài tranh cải về những tác động của phẫu thuật nội soi và mổ mở trên hệ thống miễn dịch và phản ứng căng thẳng. Có những tài liệu chứng minh phẫu thuật nội soi làm giảm sự trì trệ trong tế bào trung gian miễn dịch; phản ứng nội tiết thần kinh và quá trình dị hoá được chứng minh sau mổ mở. Sự tác động lẫn nhau của những hiệu quả này với những yếu tố phản ứng của suy đa cơ quan có thể chỉ là ước đoán nhưng có sự xuất hiện có ý nghĩa những thay đổi chất trung gian hoà giải như CRP và TNFα(7). Mặc dù không có trường hợp tử vong rõ ràng nào quy cho giảm sinh lý trước mổ nhưng chúng tôi cảm thấy tồn tại những tranh luận trong lĩnh vực này, chưa có sự rõ ràng tỉ lệ giữa nguy cơ và lợi ích của phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân có viêm phúc mạc toàn thể, những người có cơ thể không khoẻ mạnh(3,10). Thời gian phẫu thuật của phương pháp phẫu thuật nội soi dài hơn có ý nghĩa thống kê, so sánh với những báo cáo trong y văn. Giải thích cho lý do thời gian mổ dài hơn vì khâu trong nội soi đòi hỏi kỹ năng khó khăn, đặc biệt với những trường hợp bờ của lỗ thủng bị thâm nhiễm và bở. Mũi khâu dễ dàng xé ra, càng khó khăn lấy trọn lỗ thủng và cột nơ một cách hợp lý. Một lý do khác làm tăng thời gian mổ là rửa ổ bụng. Rửa thông qua trocar 5mm hoặc thậm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 280 chí là 10mm là khoảng thời gian chiếm đa số và việc hút dịch làm giảm thể tích khí, giảm khí bơm ổ bụng. Không có bằng chứng việc rửa bụng làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vì thế nó chỉ cần thiết nếu có thức ăn trong ổ bụng. Tuy nhiên, hầu hết các phẫu thuật viên đều rửa bụng trong những trường hợp này. Một trong những nghi ngờ là yếu tố nguy cơ của phẫu thuật nội soi là nhiễm trùng do việc tăng di chuyển của vi khuẩn trong khi bơm hơi ổ bụng. Yếu tố này có thể không được xác nhận trong nghiên cứu của chúng tôi. Vả lại, dữ kiện cho thấy tăng biến chứng nhiễm trùng ổ bụng khi thực hiện phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi rất có lợi trong việc rửa bụng do quan sát được toàn bộ ổ bụng. Với sự cơ động của ống soi, chúng tôi có thể di chuyển đến những vùng mà khả năng tụ dịch cao, có thể gây áp xe trong ổ bụng. Tuy nhiên điều này khiến cho thời gian mổ bị kéo dài, có thể ảnh hưởng đến kết quả sau mổ(7,8). Bằng chứng cho thấy phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng giúp giảm đau sau mổ. Nhiều nghiên cứu cho thấy giảm đáng kể liều thuốc giảm đau ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi. Dù gì đi nữa, phẫu thuật nội soi cũng đem lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân, đặc biệt là tuần đầu tiên sau mổ. Mặc dù những bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được phẫu thuật nội soi có giảm mức độ đau sau mổ nhưng không có sự khác biệt về thời gian nằm viện. Thực tế thời gian nằm viện của bệnh nhân chúng tôi khá dài. Nguyên nhân hầu hết là nhiều bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân lớn tuổi, không chịu xuất viện. Tuổi của những bệnh nhân càng tăng thì sẽ xuất hiện những vấn đề càng đáng kể trong tương lai. Một trong những lợi điểm của phương pháp nội soi mà không thường nhắc đến trong y văn đó là thẩm mỹ. Ngày nay bệnh nhân khá quan tâm đến lợi điểm này. Thỉnh thoảng vì lý do này mà tại sao họ yêu cầu phẫu thuật nội soi(2,11). KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi xác định kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng là an toàn, khả thi đối với những phẫu thuật viên kinh nghiệm và giúp giảm mức độ đau sau mổ. Thời gian phẫu thuật dài hơn so với mổ mở nhưng không có sự khác biệt về thời gian nằm viện hoặc tỉ lệ biến chứng sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bertleff MJOE, Halm JA., Bemelman WA., Van Der Ham AC., Van Der Harst E, Oei HI., Smulders JF., Steyerberg EW. and Lange JF (2009): Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA trial. World J. Surg. Vol 33:1368-73. 2. Katkhouda N, Mavor E, Mason RJ., Campos GMR., Soroushyari A and Berne TV. (1999):. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers. Arch Surg. Vol 134, Aug: 845-850. 3. Lau WY (2002): Perforated peptic ulcer: open versus laparoscopic repair. Asian Journal of Surgery. Vol 25, No.4; October: 267-9. 4. Lau WY, Leung KL, Kwong KH, Davey IC., Robertson C, Dawson JJW, Chung SCS. and Li AKC. (1996):. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Annals of Surgery. Vol 224, No.2:131-138. 5. Lee FYJ, Leung KL, Lai BSP, Ng SSM, Dexter S and Lau WY. (2001): Predicting mortality and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers. Arch Surg. Vol 136: 90-4. 6. Lunevicius R and Morkevicius M. (2004): Perforated duodenal ulcer: benefits and risks of laparoscopic repair. Medicina (Kaunas); 40(6): 522-37. 7. Lunevicius R, Morkevicius M and Stanaitis J (2004):. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: early postoperative results ans risk factors. Medicina (Kaunas); 40(11): 1054-68. 8. Matsuda M, Nishiyama M, Hanai T, Saeki S and Watanabe T. (1995): Laparoscopic omental patch repair for perforated peptic ulcer. Annal of Surgery. Vol 22, No.3:236-40. 9. Pappas TN. and Lagoo SA (2002): Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Annals of Surgery. Vol 235, No 3: 320-1. 10. Robertson GSM, Holden SAW and Maddern GJ (2000):. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcers. The role of laparoscopy in generalised peritonitis. Ann R Coll Surg Engl; 82: 6-10. 11. Siu WT., Leong HT., Law BKB., Chau CH., Li ACN., Fung KH., Tai YP. and Li MKW.. (2002): Laparoscopic repair for perforated pepti ulcer. Annals of Surgery. Vol 235. No.3: 313-319. 12. Trullen XV, Pala XF, Terceros DS, Sanz EM, C. Castro I, Bacardit JB, Ribalta JMA, Canal PB, Puig RC and Sallent EF. (2007): Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer. Cir Esp; 81(2): 96-8.