Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 146 PHẪU THUẬT NỘI SOI GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ GIÁC Hoàng Lương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh thần kinh thị chấn thương tuy không nhiều nhưng để lại hậu quả trầm trọng là giảm thị lực hay mù. Lâu nay ở Việt Nam việc điều trị chủ yếu bằng phương pháp nội khoa với corticoides liều cao(1,2,3), phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác bắt đầu được thực hiện từ năm 1997 nhằm điều trị các trường hợp điều trị nội khoa thị lực không cải thiện(3). Mục tiêu nghiên cứu:các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thần kinh thị chấn thương; xây dựng qui trình phẫu thuật giải áp và đánh giá kết quả cải thiện thị lực sau phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: các trường hợp bị giảm thị lực hay mù do tai nạn, đã điều trị nội khoa thị lực không cải thiện. Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng, can thiệp trên hàng loạt trường hợp. Kết quả: Phẫu thuật giải áp 63 trường hợp đã điều trị nội khoa thất bại, thị lực không cải thiện. Sau phẫu thuật một tháng 21 trường hợp cải thiện thị lực > đếm ngón tay 3m. Kết luận: Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác góp phần phục hồi thị lực 33,3% các trường hợp bị mù sau chấn thương đã điều trị nội khoa thất bại. Từ khóa: nội soi, giải áp thần kinh thị ABSTRACT ENDOSCOPIC OPTIC NERVE DECOMPRESSION Hoang Luong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 146-150 Background: Traumatic optic neuropathy (TON) is not a lot, but it has serious consequences as loss of vision or blindness. For years in Vietnam, medical treatment with high doses corticoids(1,2,3) is essential, Endoscopic Optic Nerve Decompression began implemented since 1997 for unimproved cases with medical treatment(3). Objectives: clinical and paraclinical characteristics of TON, design of surgical decompression process and evaluate the results of post-operative visual improvement. Methods: patients with loss of vision or blindness due to accidents, medical treatment has not improved. Prospective studies, clinical trials without control group, intervention in series of cases. Results: Surgical decompression has been implemented for 63 patients with failed medical therapy, unimproved visual acuity. 1 month after surgery, 21 patients have improved visual acuity, counting fingers >3m. Conclusions: Endoscopic Optic Nerve Decompression contributed to restore vision 33.3% of patients of TON failed with medical treatment. Key words: endoscopy, optic nerve decompression ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thần kinh thị chấn thương tuy không nhiều nhưng để lại hậu quả trầm trong là giảm thị lực hay mù. Ở nước ngoài tỷ lệ ở Hoa Kỳ, Đài Loan khoảng 2-5% trong tổng số chấn thương đầu mặt. Ở Ấn độ khoảng 0,5 - 3%. Ở Việt Nam đa số bị chấn thương đầu mặt do tai * Bệnh Viện Tai Mũi Họng Sài Gòn Tác giả liên lạc: Ts. Bs. Hoàng Lương ĐT: 0903 921 614 Email: drluong@taimuihongsg.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 147 nạn xe gắn máy, tỷ lệ khoảng 0,32%(1), mỗi năm có hàng trăm người bị bệnh thần kinh thị chấn thương. Bệnh thần kinh thị chấn thương là bệnh tổn thương thần kinh thị gián tiếp gây ra bởi vật cùn, mảnh xương vỡ, chèn ép vào thần kinh thị khi xảy ra chấn thương từ sau nhãn cầu đến giao thoa thị giác(9). Hậu quả người bệnh bị giảm thị lực hay mất thị lực xảy ra sau chấn thương. Biểu hiện lâm sàng là giảm hay mất thị lực, mất thị trường, mất sắc giác. Việc điều trị có hai phác đồ là điều trị nội khoa với Corticoides liều cao(2,5), nếu thị lực không cải thiện cần phẫu thuật giải áp. Thứ hai phẫu thuật giải áp sớm kết hợp với Corticoides liều cao những trường hợp nghi ngờ có mảnh xương vỡ, khối máu tụ chèn vào thần kinh thị(3,4). Trong phạm vi đề tài chúng tôi thực hiện phẫu thuật giải áp cho những bệnh nhân đã điều trị nội khoa, thị lực không cải thiện và phẫu thuật sớm các trường hợp có hình ảnh chèn ép thần kinh thị do mảnh xương vỡ hay do khối máu tụ. Kết quả 63 trường hợp được phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác, cải thiện thị lực sau điều trị 21 trường hợp. vỡ hay do khối máu tụ. Kết quả 63 trường hợp được phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác, cải thiện thị lực sau điều trị 21 trường hợp. TỔNG QUAN Bệnh thần kinh thị chấn thương là thần kinh thị bị chấn thương ở một ví trí nào đó trên đường đi từ sau nhãn cầu đến giao thoa thị giác. Biểu hiện của bệnh là giảm hay mất thị lực, giảm hay mất thị trường, mất sắc giác. Sinh lý bệnh thật sự của bệnh cho đến nay vẫn chưa giải thích được đầy đủ, nhưng hậu quả của bệnh thì rất nghiêm trọng, người bệnh bị giảm thị lực hay mù. Tổn thương thần kinh thị giác biểu hiện ở các dạng: Bao thần kinh thị bị chấn thương gây xuất huyết dưới màng cứng, màng nhện, chèn ép mạch máu nuôi võng mạc. Tổn thương sợi trục, mô thần kinh do dập, phù nề, tụ máu trong bao thần kinh thị, hoại tử sợi trục. Tổn thương mạch máu nuôi trung tâm võng mạc và thần kinh thị. Biểu hiện lâm sàng Rối loạn chức năng thị giác: giảm thị lực, mù. Tổn thương đường đồng tử hướng tâm: Phản xạ ánh sáng trực tiếp mất (PXASTT(-)); Phản xạ đồng cảm còn (PXASGT (+)). Đồng tử: giãn Soi đáy mắt: Đa số bình thường; một số giãn mạch, phù gai thị. Thị trường: Thu hẹp, mất thị trường. Sắc giác: Không còn nhận biết được màu sắc. Nội soi hốc mũi: Chảy máu khe mũi trên, khe mũi giữa. CT Scanner hay MRI: vỡ trần hốc mắt, vỡ xương gò má, vỡ thành trong hốc mắt, vỡ đỉnh hốc mắt, vỡ tự máu xoang sàng, xoang bướm một hay hai bên. Điều trị Ở nước ngoài Ở Hoa Kỳ Kountakis(7) và cộng sự phẫu thuật giải áp cho 17 trường hợp, kết quả 14 trường hợp cải thiện thị lực 82%. Wohlrab(8) phẫu thuật giải áp 19 trường hợp bị bệnh thần kinh thị chấn thương, được mổ giải áp qua xoang bướm, cải thiện thị lực 8 trường hợp, 42%. Ở Đức, Graz(9) đã phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác cho 15 trường hợp, kết quả 7 trường hợp cải thiện thị lực, 47%. Ở Đài Loan, X Chen(6) và cộng sự đã phẫu thuật mở ống thị giác cho 15 trường hợp tại bệnh viện Anhui năm 2001 qua ngả xoang sàng và xoang bướm, cải thiện thị lực 57,4%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 148 Ở Việt Nam Đa số trường hợp được điều trị nội khoa tại các bệnh viện mắt: Bệnh viện Mắt Điện Biên Phủ, khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Mắt Trung Ương, cải thiện thị lực Năm 1999 tại bệnh viện Chợ Rẫy, Hoàng Lương, Trần Minh trường, Võ Tấn(3) phẫu thuật giải áp thần kinh thị qua đường ngoài cho 30 trường hợp, 19 trường hợp cải thiện thị lực, 63,3%, trong đó có 11 trường hợp điều trị nội khoa với Corticoide liều cao thất bại. Năm 2009, Hoàng Lương, Nguyễn Văn Đức, Lê Minh Thông, tại bệnh viện Đại học Y Dược, bệnh viện Chợ rẫy, phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác cho 63 trường hợp, cải thiện thị lực 21 trường hợp, 33,3%. Trong đó có 57 trường hợp mất thị lực sau chấn thương(4). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu: 63 . Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu khi thỏa 4 điều kiện sau: 1. Chẩn đoán bệnh thần kinh thị chấn thương dựa vào 3 tiêu chuẩn chính: Tiền sử mới chấn thương đầu mặt hốc mắt. Biến đổi chức năng thị giác: mất hay giảm thị lực sau chấn thương. Tổn thương đường đồng tử hướng tâm (đồng tử Marcus-Gun): Giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng trực tiếp, còn phản xạ ánh sáng gián tiếp. 2. Điều trị nội khoa thị lực không cải thiện. 3. Không quá 2 tuần từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật. 4. Tự nguyện xin phẫu thuật giải áp sau khi được tư vấn đầy đủ. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng, can thiệp trên hàng loạt trường hợp. Mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thần kinh thị chấn thương. Qui trình phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác. Đánh giá kết quả cải thiện thị lực sau điều trị. Vấn đề y đức Không làm nhóm chứng: Do bệnh nhân đã được điều trị nội khoa với Corticoides liều cao tại chuyên khoa mắt. Không đưa bệnh nhân không có chỉ định vào nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Đa chấn thương đầu mặt: Tụ máu quanh hốc mắt, biến dạng xương gò má, xuất huyết dưới kết mạc, phù kết mạc. Rối loạn thị lực: mất thị lực, rối loạn thị trường, mất sắc giác. Biểu hiện ở đáy mắt: Phù gai thị - võng mạc, giãn mạch máu, gai thị bình thường. Chảy máu khe mũi trên hay khe mũi giữa. CT Scanner chụp não, hốc mắt: Hình ảnh vỡ xương sọ, gãy xương gò má, hốc mắt; vỡ ống thị giác; vỡ các xoang sàng, xoang bướm; tụ máu hốc mắt Qui trình phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác Mê nội khí quản. Tiêm tê hỗ trợ Cắt bán phần cuốn mũi giữa. Lấy bỏ các xoang sàng vỡ tụ máu, từ trước ra sau, đến vách liên xoang sàng bướm dừng lại. Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên. Mở lỗ thị giác. Mở ống thị giác. Rạch giảm áp bao thần kinh thị. Cầm máu, hoàn tất cuộc mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 149 Kết quả sau mổ 21/63 trường hợp cải thiện thị lực Thị lực cải thiện là sau mổ cải thiện ít nhất 3 dòng so với trước mổ. Sau mổ 01 tuần: Cải thiện thị lực 18 trường hợp. Sau mổ 01 tháng: Cải thiện thị lực 21 trường hợp, chiếm 33,3%. 03 trường hợp thị lực 9/10. Nhóm thị lực ST (+): 06 trường hợp. Sau mổ 1 tuần: 05 trường hợp. Sau 01 tháng: 06 trường hợp. Nhóm thị lực ST (-): 57 trường hợp. Sau mổ 01 tuần: 13 trường hợp. Sau mổ 01 tháng: 15 trường hợp. Các yếu tố ảnh hưởng đến cải thiện thị lực Mổ trước 24 giờ cải thiện thị lực cao hơn sau 48 giờ (40,7 so với 27,8%). Còn (ST(+)) cải thiện thị lực 100% so với (ST (-)) cải thiện 26,3%. Vỡ nhóm xoang trước cải thiện thị lực cao hơn nhóm xoang sau (61% so với 20%). Không vỡ ống thị giác cải thiện thị lực cao hơn vỡ ống thị (76% so với 6,7%). Coticoides liều cao có tác dụng bảo vệ và chống thoái hóa sợi trục sau chấn thương. Corticoides tiêm sau mổ giải áp không ảnh hưởng đến kết quả cải thiện thị lực. Nhóm tiêm Corticoide liều cao sau mổ cải thiện thị lực 26,8% so với nhóm không tiêm sau mổ (do cao huyết áp, tiểu đường, cải thiện thị lực 45,5%. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh thị chấn thương Chấn thương đầu mặt nặng biểu hiện lâm sàng ở bệnh thần kinh thị chấn thương là Giãn đồng tử, gây mất thị lực, tổn thương giảm hay mất thị trường, mất sắc giác, Chảy máu mũi. Chấn thương đầu mặt, sau đó giảm hay mất thị lực cần được nghĩ đến bệnh thần kinh thị chấn thương. Phải khám chuyên khoa mắt, nếu nghị ngờ cần nội soi khe mũi và chụp CT vùng đỉnh hốc mắt. Ưu việt của Phẫu thuật nội soi Quan sát rõ ràng, chi tiết vùng mổ. Với nội soi có thể mở ống thị giác và rạch bao thần kinh thị an toàn. Qui trình phẫu thuật giải áp giúp cho phẫu thuật an toàn Thực hiện qui trình phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác đảm bảo an toàn cho người bệnh. Thực hiện các bước của qui trình giúp phẫu thuật viên tự tin, tránh sai sót. Phác đồ xử trí bệnh thần kinh thị chấn thương Mất thị lực + Hình ảnh CT vỡ đỉnh hốc mắt: Phẫu thuật giải áp sớm. Giảm thị lực: Điều trị nội khoa với Corticoides liều cao 48 giờ, 30mg/kg cần nặng lần đầu, sau đó mỗi 06 giờ 5mg/kg cân nặng trong 48 giờ. Nếu: Thị lực cải thiện, tiếp tục điều trị Corticoide giảm liều đến 72 giờ. Thị lực không cải thiện phẫu thuật giải áp được đề nghị. KẾT LUẬN Bệnh thần kinh thị chấn thương tuy không nhiều, nhưng thường để lại hậu quả nghiêm trọng là người bệnh bị giảm hay mất thị lực vĩnh viễn. Việc điều trị nội khoa được thực hiện bởi chuyên khoa Mắt. Những trường hợp điều trị nội khoa thất bại, có hình ảnh chèn ép thần kinh thị giác cần được thực hiện phẫu thuật giải áp sớm bởi chuyên khoa Tai mũi họng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 150 Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác cải thiện thị lực khoảng 1/3 ở các trường hợp điều trị nội khoa thất bại, góp phần đem lại ánh sáng cho một số người. Tuy nhiên cần phải thực hành phẫu thuật trên xác để đảm bảo an toàn khi phẫu thuật. 1 2 3 4 1. Chấn thương mặt; 2. Chảy máu khe mũi; 3. Vỡ thành trong hốc mắt; 4. Bộc lộ thần kinh thị TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen X (2001), “The Clinic treatment of traumaticoptic ne6uropathy”, Department of Otorhinolaryngology, Anhui Province Hospital, Hefei 230001, 15(8), pp. 350 - 353. 2. Đinh Hữu Vân Quỳnh (1999), “Nghiên cứu đặc điểm chấn thương mắt do tai nạn giao thông tại bệnh viện Chợ Rẫy” Luận văn thạc sỹ y khoa, trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 3. Hoàng Lương, Trần Minh Trường, Võ tấn (1999), “Một vài nhận xét về phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác điều trị mù sau chấn thương đầu mặt”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 TMH, Trường đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. 4. Hoàng Lương, Nguyễn Văn Đức, Lê Minh Thông (2009) “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt”. Luận án Tiến sĩ Y Học, Đại học y dược TP. Hồ Chí Minh. 5. Kountakis S.E. “Endoscopic Optic Nerve Decopression for Traumatic Blindness” Otolaryngology - Head and neck Surgery, Vol. 123,1 part 1. 6. Kulamarva G. (1996) “Endoscopic Optic Nerve Decompression (OND): A Study of 37 patients, Otolaryngology - Head and neck Surgery, Vol 129(2), pp. 215. 7. Lê Minh Thông và cộng sự (1990),Tổn thương gián tiếp thần kinh thị sau chấn thương sọ mặt. Tổng kết 24 trường hợp trong 2 năm 1989 - 1990 tại bv mắt TP. Hồ Chí Minh. 8. Luxenberger W.(1998) “Endoscopic Optic Nerve Decopression: The Graz Experience” Laryngoscope 108, No 6. 9. Phạm Thanh Dũng (2004)“Khảo sát đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị Corticoide liều cao trong bệnh lý thần kinh thị do chấn thương”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ y học, 2004, Trường đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 21/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014