Phẫu thuật nội soi mũi xoang chảy dịch não tủy tự phát qua mũi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 361 PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG CHẢY DỊCH NÃO TỦY TỰ PHÁT QUA MŨI Trần Phan Chung Thủy* TÓM TẮT Mục tiêu: Chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi hiếm gặp và là bệnh lý có thể nguy hiểm đến tính mạng. Đây là hiện tượng chảy dịch não tủy qua mũi là kết quả của hiện tượng khuyết xương của sàn sọ cùng với sự rách và thông thương của màng cứng và màng nhện mà không tìm thấy nguyên nhân. Đánh giá kết quả điều trị chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi. Phương pháp: bệnh nhân chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi điều trị nội trú tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2011 đến 12/2012. Nghiên cứu lâm sàng, phương pháp hồi cứu. Kết quả: bệnh nhân chảy dịch não tuỷ tự phát 3 bệnh nhân nữ, không có bệnh nhân nam, 1 bệnh nhân đã bị viêm màng não, 1 bệnh nhân đã được phẫu thuật bít lỗ rò 1 lần thất bại, 1 trường hợp lỗ rò trần xoang bướm, 2 trường hợp lỗ rò xoang sàng. Kết luận: chảy dịch não tuỷ qua mũi tiên phát là bệnh hiếm gặp. Điều trị bít lỗ rò bằng phẫu thuật nội soi mũi xoang ban đầu cho kết quả khả quan. Đây là phẫu thuật ít xâm lấn.Vật liệu bít lỗ rò bằng chất liệu tự than đa dạng: mỡ, sụn, xương, cùng với keo sinh học. Từ khóa: Chảy dịch não tuỷ qua mũi, tiên phát, phẫu thuật nội soi mũi. ABSTRACT SPONTANEOUS CEREBROSPINAL FLUID RHINORRHEA Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 361-366 Objective: Spontaneous cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhea is rare and can be life threatening. CSF rhinorrhea is the result of skull base dehiscence together with a tear and communication of the dura and the arachnoid membrane without apparent reason. Evaluate the treatment result of CSF rhinorrhea. Methods: patients having spontaneous CSF rhinorrhea at ENT department of Choray hospital from 01/2011 to 12/2012. Clinical, retrospective research. Result: 3 females, 0 male. 1 patient developing meningitis, 1 patient having a failed CSF rhinorrhea repair before, 1 patient having a sphenoid roof defect, 2 patients having ethmoid roof defects. Conclusion: Spontaneous CSF rhinorrhea is rare. Endoscopic CSF rhinorrhea repair yields optimistic result. This is a less invasive surgery. Repair materials can be various: fat, cartilage, bone sealed by bioglue. Keywords: Cerebrospinal fluid rhinorrhea, spontaneous, transnasal endoscopic surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi hiếm gặp và là bệnh lý có thể nguy hiểm đến tính mạng. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi mũi xoang là xu thế hiện nay trên thế giới, đây là phương pháp điều trị ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi điều trị nội trú tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2011 đến 12/2012 thỏa mãn * Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Phan Chung Thuỷ , ĐT: 0979917777, Email: drthuytranent@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 362 các điều kiện sau: -Chảy dịch não tuỷ tự phát, không tiền sử chấn thương -Hiện không viêm màng não -Tình trạng sức khoẻ có thể chịu được phẫu thuật mê Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu ca lâm sàng hiếm gặp. - Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu +Bộ máy nội soi: camera, nguồn sáng, một số ống nội soi 0, 30, 70 +Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật nội soi sàn sọ +Keo sinh học. +Thuốc tê Xylocain 2% pha Adrenaline1/100 000 - Phương pháp phẫu thuật +Bệnh nhân nằm ngửa gây mê nội khí quản. +Chích tê tại chỗ bằng thuốc tê Xylocain 2% pha Adrenaline1/100 000 +Đặt thuốc co niêm mạc, quan sát tìm vị trí nghi ngờ có chảy dịch. +Mở sàng, bướm, đi từ trước ra sau hay từ sau ra trước tìm lỗ rò. +Bít lỗ rò bằng các vật liệu: mỡ, sụn, keo sinh học. KẾT QUẢ Bảng 1: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp hiếm gặp Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Tuổi `1966 1975 1968 Giới Nữ Nữ Nữ Địa chỉ Tp hcm Tây ninh Đà nẵng Nguyên nhân Nguyên phát Nguyên phát Nguyên phát Bảng 2: Triệu chứng: Nhức đầu sau mổ Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Chảy dịch trong qua mũi Mũi Phải Mũi Trái Mũi Trái Thời gian chảy 1 năm 2 năm 6 tháng Nhức Kéo dài Kéo dài Kéo dài Viêm màng não Không 1 Lần Không Bảng 3: Điều trị trước nhập viện Điều trị trước nhập viện Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Nội khoa Kháng sinh, giảm đau Kháng sinh, giảm đau Kháng sinh, giảm đau Dẫn lưu tuỷ sống Không 1 lần Không Ngoại khoa nội soi Không 1 lần (2010) Không Ngoại khoa mổ hở Không Không Không Hình 1: Chảy dịch trong qua mũi phải liên tục Bảng 4: Xét nghiệm cận lâm sàng tìm đường trong dịch chảy qua mũi Xét nghiệm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Đường trong dịch chảy qua mũi Dương tính Dương tính Dương tính Công thức máu Bình thường Bình thường Bình thường Ion đồ Bình thường Bình thường Bình thường Bảng 5: Các tổn thương được ghi nhận trên nội soi mũi xoang, CTscan và MRI Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Nội soi mũi xoang Dịch trong chảy từ mũi P, khe trên Dịch trong chảy từ mũi T , khe giữa Dịch trong chảy từ mũi T, khe giữa MSCT Nghi ngờ khuyết xương thành ngoài trần xoang bướm P Khuyết xương trần xoang sàng trước T, tụ dịch xoang sàng T, dày niêm mạc xoang hàm T Khuyết xương trần xoang sàng trước T MRI Hình ảnh hố yên trống, dịch trong xoang bướm (P), tín hiệu tương đương DNT, Theo dõi dò DNT từ khoang Meckel (P) vào xoang bướm (P) Tụ dịch sàng trước, sau T Tụ dịch sàng trước T Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 363 Hình 2: CT Scan tụ dịch xoang bướm phải Hình 3: MRI hình ảnh hố yên; Hình 4: MRI tụ dịch xoang bướm Bảng 6: Phương pháp điều trị Nội khoa: Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Kháng sinh trước mổ Không Không Không Kháng sinh trong mổ Cephalosporin 3 Cephalosporin 3 Cephalosporin 3 Kháng sinh sau mổ Cephalosporin 3 Cephalosporin 3 Cephalosporin 3 Chống phù não Không Không Không Lợi tiểu Không Có Có Dinh dưỡng Ăn đường miệng, tĩnh mạch Ăn đường miệng, tĩnh mạch Ăn đường miệng, tĩnh mạch Bảng 7: Phương pháp điều trị Ngoại khoa: Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Phẫu thuật nội soi mũi xoang PT xuyên xoang sàng bướm PT xuyên xoang sàng PT xuyên xoang sàng Dẫn lưu thắt lưng Trong mổ Trong mổ Ngay sau mổ Phẫu thuật hở hỗ trợ Không Không Không Bảng 8: Qui trình phẫu thuật: Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Phương pháp vô cảm Mê nội khí quản Mê nội khí quản Mê nội khí quản Mở xoang sàng Trước, sau Trước, sau Trước, sau Mở xoang bướm Có Có Có Mở xoang trán Không Không Không Bảng 9: Vị trí và tính chất lỗ dò: Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Xoàng sàng trước Không Bên Trái Bên trái Xoang sàng sau Bên Phải Bảng 10: Vật liệu bít rò dịch não tuỷ: Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Mỡ Bụng 2 – 3 cm Bụng 2-2cm Bichat2-2cm Xương Không Vách ngăn Cuốn giữa Sụn, màng sụn Vách ngăn Sụn vành tai Vách ngăn Keo sinh học Cryolife Cryolife Cryolife Kỹ thuật đặt Overlay Underlay, Overlay Underlay, Overlay Bảng 11: Đánh giá sau phẫu thuật Hậu phẫu Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Nhức đầu 7 ngày 10 ngày 7 ngày Buồn Ói Không Không Không Thay đổi ion đồ Giảm K nhẹ Giảm K nhẹ Bình thường Tăng áp lực nội sọ Không Không Không Chảy dịch lại Không Không Không Bảng 12: Kết quả: Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Chảy dịch lại sau 1 tháng Không Không Không Chảy dịch lại sau 6 tháng Không Không Không Chảy dịch lại sau 1 năm Không Nội soi mũi Dính cuốn giữa vào vách ngăn Dính hố mổ Dính hố mổ ít Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 364 BÀN LUẬN Tổng quan phẫu thuật bít rò dịch não tuỷ Chảy dịch não tủy qua mũi là kết quả của hiện tượng khuyết xương của sàn sọ cùng với sự rách và thông thương của màng cứng và màng nhện. Chảy DNT tự phát hiếm gặp Lịch sử :(6,1). +Năm 1926 Dandy điều trị chảy DNT bằng mở sọ. (kết quả 60%) +Năm 1948 Dohlman mở sọ bằng đường rạch qua mũi-hốc mắt +Năm 1952 Hirsch là người đầu tiên sử dụng đường xuyên hốc mũi +Năm 1981 Wigand là người đầu tiên điều trị chảy DNT qua nội soi mũi xoang (kết quả ~ 90%). Bàn về triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu bệnh hiếm gặp chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều là nữ, không có bệnh nhân nam. Tuổi từ 30 dến 50 Triệu chứng chính là chảy dịch trong qua mũi, nhức đầu thấy trong tất cả các trường hợp, 1 trường hợp viêm màng não đã điều trị ổn. Thời gian chảy kéo dài vài tháng đến 2 năm. Bàn về các xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng tìm đường trong dịch chảy qua mũi: Xét nghiệm tìm đường trong dịch chảy qua mũi: dương tính trong tất cả các trường hợp. Xét nghiệm Beta-trace protein, Beta-2- transferrin Fluorescein Dye, Xét nghiệm hormon tuyến yên không được thực hiện.(5,7), Tuy nhiên xét nghiệm tìm đường trong dịch não tuỷ dương tính cũng đủ chẩn đoán.(2) Chẩn đoán hình ảnh Nội soi mũi chẩn đoán được bên mũi chảy, hướng chảy từ khe trên hay giữa. Và kết quả này chính xác để hướng dẫn phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật. MSCT: cho thấy hình ảnh khuyết xương, vị trí, kích thước. 1 trường hợp khuyết xương trần và thành ngoài xoang bướm, 2 trường hợp khuyết xương trần xoang sàng.(7) MRI: 1 trường hợp có hình ảnh hố yên trống, dịch trong xoang bướm (P), tín hiệu tương đương DNT, Theo dõi dò DNT từ khoang Meckel (P) vào xoang bướm (P). Theo một số tác giả nước ngoài ở một số trung tâm phẫu thuật nội soi sàn sọ thì hình ảnh này gặp trong một số trường hợp chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi. 2 trường hợp tụ dịch xoang sàng. (7), Bàn về điều trị nội khoa trước mổ Tất cả các trường hợp đều được dùng kháng sinh trong và sau phẫu thuật. Ngoài ra còn sử dụng thuốc lợi tiểu, chống phù não, bồi hoàn nước điện giải. Vấn đề dinh dưỡng cũng được quan tâm để và nuôi dưỡng có hiệu quả. Bàn về phẫu thuật Hình 4: Bít lỗ rò qua nội soi Hình 4: phát hiện lỗ rò dịch não tuỷ trần xoang bướm phải Mở bóng sàng tới trần xoang sàng, đi từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước. Nếu không thấy lỗ rò vùng sang, tiếp cận xoang bướm qua đường sàng sau hay qua lỗ thông xoang. Thấy lỗ rò, đánh giá: số lượng, kích thước, vị trí chính xác. Một trường hợp đã được mổ bít lỗ rò 1 lần không thành công tại cơ sở khác, việc tìm lỗ rò có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 365 nhiều khó khăn hơn do mô xơ dính bít kín. 2 trường hợp được đặt dẫn lưu thắt lưng ngay trong mổ. Hai trường hợp này có lưu lượng dịch não tuỷ chảy mạnh, khó đặt vật liệu bít rò. Sau khi được đặt dẫn lưu thắt lưng dòng chảy giảm hẳn, tạo điều kiện thuận lợi để đặt vật liệu bít rò và keo sinh học. Chuẩn bị vật liệu bít lỗ rò(3,4,5,9) Mỡ bụng, 1 trường hợp chúng tôi lấy mỡ Bichat. Sụn vách ngăn, 1 trường hợp chúng tôi sử dụng sụn vành tai vì sụn và xương vách ngăn đã được sử dụng ở lần phẫu thuật trước. Xương cuốn giữa được chúng tôi sử dụng trong 2 trường hợp Mỡ là vật liệu dễ đưa vào qua lỗ rò, tạo dính tốt. Sụn vách ngăn hay sụn vành tai là chất liệu nâng đỡ tốt. Do tính chất tương đối mềm dẻo của sụn, mà chất liệu này cũng có thể đưa cài vào lỗ rò. Xương cuốn giữa được chúng tôi sử dụng như một giá đỡ vững chắc cho khối mỡ bít rò. Chúng tôi cắt một phần rễ cuốn giữa và xoay lên bít rò. Và sau cùng là keo sinh học để các lớp bít rò thành một khối vững chắc. Nguyên tắc tạo nhiều lớp để bít và dùng keo sinh học để tăng sự vững chắc. Theo dõi sau mổ Theo dõi lượng dịch não tuỷ dẫn lưu qua thắt lưng trung bình 100ml/1 ngày. Cả 3 trường hợp đều nhức đầu sau mổ do thoát dịch não tuỷ ở thắt lưng. Nhức đầu giảm và hết sau 7 đến 19 ngày, sau khi rút dẫn lưu thắt lưng. Theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng dẫu hiệu viêm màng não mỗi 2 ngày. Kết quả Cả 3 trường hợp chảy dịch não tuỷ qua mũi nguyên phát được phẫu thuật bít lỗ rò nội soi mũi xoang đều không tái phát sau hơn 1 năm, trường hợp ít nhất là sau hơn 6 tháng. Hình 6: bệnh nhân trước xuất viện Hình 7: bệnh nhân tái khám sau 1 năm KẾT LUẬN Chảy dịch não tuỷ tự phát qua mũi là bệnh hiếm gặp. Cần điều trị bít rò sớm tránh gây nguy hiểm cho bệnh nhân do viêm màng não tái phát. Nội soi mũi xoang, CTscan và MRI có thể dự đoán vị trí lỗ rò. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 366 Có thể điều trị bằng phẫu thuật nội soi mũi xoang bít rò, kết hợp dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng. Đây là phẫu thuật ít xâm lấn và có kết quả khả quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cappabianca P, (2004) Endoscopy And Transsphenoidal Surgery :Neurosurgery 54:1043-1050. 2. Carrau RL, et al. (2005). The Management of Cerebrospinal Fluid Leaks in Patients at Risk for High-Pressure Hydrocephalus. Laryngoscope;115: 205 - 212 3. Hegazy HM et al. (2000). Transnasal Endoscopic Repair of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea: a Meta-analysis. Laryngoscope;110:1166-1172 4. Lidstrom DR, et al. (2004). Management of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea: The Medical College of Wisconsin Experience Laryngoscope;114:969-974 5. Locatelli D, et al. (2006). Endoscopic Endonasal Approaches for Repair of Cerebrospinal Fluid Leaks: Nine Year Experience. Operative Neurosurgery;58:246-57 6. Mirza S, et al. (2005). Sinonasal Cerebrospinal Fluid Leaks: Management of 97 Patients Over 10 Years. Laryngoscope ;115:1774-1777 7. Pillai P (2009). Endoscopic Image- Guided Transoral Approach To The Craniovertebral Junction: An Anatomic Study Comparing Surgical Exposure And Surgical Freedom Obtained With The Endoscope And The Operating Microscope : Neurosurgery 64[ons suppl 2]:ons437–ons444. 8. Schlosser RJ, Bolger WE (2004). Nasal Cerebrospinal Fluid Leaks: Critical Review and Surgicam al Considerations. Laryngoscope;114:255-265 9. Trần Minh Trường, Nguyễn Hữu Dũng (2009): Nghiên cứu rò dịch não tủy qua mũi và kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Hội nghị khoa học kỹ thuật trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh Năm tập 13. Ngày nhận bài: 10/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014