Phẫu thuật nội soi mũi xoang ở trẻ em: Qua 45 trường hợp tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Ở TRẺ EM: QUA 45 TRƯỜNG HỢP TẠI BV ĐHYD TPHCM Lâm Huyền Trân* TÓM TẮT Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng (FESS) đã trở thành 1 phương pháp điều trị phổ biến đối với các bệnh lý mũi xoang ở người lớn không đáp ứng với điều trị nội khoa. Ở 1 số nước trên thế giới, nhiều trẻ em đã được điều trị bằng phẫu thuật nội soi thay thế cho mổ hở trong nhiều trường hợp. Mục tiêu: ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng để điều trị các bệnh lý mũi xoang mạn tính ở trẻ em và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật dựa trên các triệu chứng lâm sàng và nội soi mũi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trẻ em có bệnh lý mũi xoang mạn không đáp ứng với điều trị nội khoa, độ tuổi từ 10-16 tuổi. Khám lâm sàng, nội soi mũi và chụp CT trước mổ cho tất cả các trường hợp. Chìa khoá của phẫu thuật là mở thông phức hợp lỗ thông khe nhưng cũng có thể bao gồm thêm các phẫu thuật khác nếu bệnh tích lan rộng hoặc có những thay đổi giải phẫu đi kèm. Cuối cuộc mổ, đặt Spongel vào khe mũi giữa để phòng dính. Sau mổ bệnh nhi được nội soi dưới gây tê tại chỗ để lấy vẩy và mô hạt viêm sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Kết quả:Trong công trình nghiên cứu này, chúng tôi giới thiệu kinh nghiệm của chúng tôi qua 45 trường hợp phẫu thuật nội soi mũi xoang ở trẻ em trong gần 4 năm qua (1/2004- 10/2007). Tuổi bệnh nhi từ 10- 16 tuổi. Tất cả các bệnh nhi đều phẫu thuật dưới gây mê toàn thân và không có biến chứng nghiêm trọng nào. Thời gian theo dõi từ 6 -40 tháng, thời gian theo dõi trung bình là 16,51 tháng. 34 bệnh nhi (75,55%) khỏi hoàn toàn các triệu chứng, 7 bệnh nhi các triệu chứng có giảm (15,55%) và 4 bệnh nhi không đỡ (8,88%). Kết luận: phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng có hiệu quả trong điều trị các bệnh lý mũi xoang ở trẻ em, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhi. ABSTRACT FUNCTIONAL ENDOSCOPIC SINUS SURGERY IN CHILDREN: 45 CASES AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER – HO CHI MINH CITY Lam Huyen Tran * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 42 – 47 Functional Endoscopic Sinus Surgery has become a standard modality of treatment for the chronic sinus disease in adult that is refractory to medical treatment(4,5). In some country on the world, many children treated with endoscopic sinus operation in many instances(1,2,10). Objectives: To apply A Functional endoscopic sinus surgery in children and to assess the efficacy based on clinical symptoms and nasal endoscopy. Material and method: Children with chronic sinus disease after adequate medical therapy, aged from 10 to 16 years old. All of patient had been take history, physical examination, nasal endoscopy under topical anesthesia, and undergo a CT scan. The key to the operation is opening the osteomeatal complex, but it may include others procedures if the disease is extensive or having an anatomical variation. At the end of the operation, a spongel was placed within the middle meatus to prevent synechia formation. Postoperatively, patient underwent endoscopic examination under local anesthesia with removal of granulation tissue and * Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP. HCM crusts 1 month, 2months, 3 months and 6 months later. Results: In this paper, we presente our experience in 45 children who underwent Functional Endoscopic Sinus Surgery over the past four years (1/2004-10/2007). The age of the patients varied from 10 to 16 years. All the patient tolerated the general anaesthetic procedure well and there was no major complication. Follow- up period varied from 6 - 40 months with a mean follow –up of 16,51 months. 34 patients (75.55%) reported complete improvement of symptoms, while 7 patients (15.55%) had partial improvements and 4 patients (8.88%) show no improvement. Conclusion: Functional Endoscopic Sinus Surgery is effective in the treatment of sinus disease in children, does improve the quality of life of pediatric patients. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng (Functional Endoscopic Sinus Surgery: FESS) đã đươc giới thiệu ở Châu Âu bởi Messerklinger, Stammberger và sau đó ở Hoa kỳ bởi Kennedy (1985) Từ đó đến nay, phẫu thuật này đã trở thành 1 phương pháp phổ biến để điều trị các bệnh lý viêm mũi xoang mạn ở người lớn. Đã có nhiều báo cáo trong y văn đề cập đến tính hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật này(9,10). 1989, Gross và cộng sự đã báo cáo kinh nghiệm áp dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng ở trẻ em. Cũng từ đó FESS nhanh chóng được chấp nhận như là phương pháp điều trị ngoại khoa đối với viêm mũi xoang ở trẻ em(10). 1994, Poole đề nghị sử dụng thuật ngữ phẫu thuật nội soi mũi xoang trẻ em viết tắt là PESS (Pediatric Endoscopic Sinus Surgery). Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi mũi xoang ở người lớn(4,5). Ở trẻ em chỉ mới có vài báo cáo mổ lấy u mũi xoang qua nội soi(6), xử trí biến chứng viêm mũi xoang ở trẻ em(3) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Trẻ em dưới 16 tuổi có các bệnh lý mũi xoang thất bại với điều trị nội khoa. Chỉ định phẫu thuật bao gồm: - viêm xoang mạn do tắc phức hợp lỗ thông khe không đáp ứng với điều trị nội khoa - viêm xoang polyp mũi - viêm xoang do nấm - điểm tiếp xúc - gai, mào vách ngăn Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, có can thiệp lâm sàng. Các trường hợp có chỉ đỉnh phẫu thuật đều được nội soi và chụp CT trước mổ. Theo dõi tái khám qua nội soi sau mổ 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Các số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số 45 Giới 29 nam, 16 nữ Phân bố theo tuổi Tuổi trung bình: 14, 44 ± 1,40 (10-16 tuổi) Chỉ định phẫu thuật Bảng 1: chỉ định phẫu thuật Chỉ định Số lượng Tỷ lệ% Viêm xoang, viêm xoang polyp 18 40 Điểm tiếp xúc (contact point) 13 28,88 Viêm xoang + điểm tiếp xúc 14 31,11 Tổng cộng 45 100 Phương pháp phẫu thuật - Vô cảm: mê nội khí quản trong tất cả các trường hợp. - Chích tê Lidocain + adrénalin 1/100.000. Bẻ cuốn dưới ra ngoài. - Tùy theo mức độ bệnh tích, các phẫu thuật có thể là cắt mỏm móc, mở thông xoang hàm, mở sàng trước, mở sàng trước + sau, mở ngách trán, tách điểm tiếp xúc giữa cuốn mũi giữa- vách ngăn, tách điểm tiếp xúc giữa cuốn mũi trên- vách ngăn., cắt bỏ phần gai –mào vách ngăn, nạo VA khi còn VA phì đại - Về nguyên tắc phẫu thuật: theo nguyên tắc của phẫu thuật nội soi xoang chức năng: dẫn lưu xoang qua lỗ thông tự nhiên, chỉ can thiệp lên phần có bệnh tích, bảo tồn mô còn vẻ bình thường, giữ lại lớp niêm mạc lót ở các xoang, hố mổ sàng.. Bảng 2: các loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ% 1 bên 1 2,22 Cắt Conchabullosa 2 bên 3 6,66 Mở lỗ thông xoang hàm 2 bên 3 6,66 1 bên 1 2,22 Mở hàm sàng 2 bên 8 17,76 Mở hàm sàng trán 1bên 1 2,22 1 bên 1 2,22 Mở hàm sàng + cắt polyp 2 bên 3 6,66 1 bên 2 4,44 Phẫu thuật xoang đơn thuần (25) 55,55 % Tách Contact point 2 bên 2 4,44 Contact point 1 2,22 Mở lổ thông xoang hàm 1 2,22 Cắt gai vách ngăn 1 2,22 Tách Contact point + cắt gai vách ngăn 1 2,22 Mở thông xoang hàm+cắt gai vách ngăn 1 2,22 Cắt concha bullosa + Contact point + mở lổ thông xoang hàm 2 4,44 Mở lổ thông xoang hàm + Cắt gai vách ngăn 1 2,22 Cắt concha 2 4,44 Cắt gai vách ngăn 3 6,66 Lấy u xương xoang sàng 1 2,22 Mở hàm sàng + Cắt gai vách ngăn + nạo VA 1 2,22 Nạo VA 1 2,22 Cắt conchabullosa + tách contact point 1 2,22 Mở hàm sàng + cắt polyp Cắt conchabullosa + cắt gai vách ngăn 1 2,22 Tách contact point + Cắt gai vách ngăn 2 4,44 Phẫu thuật xoang phối họp (20) 44,44 % Tổng số 45 100 Kết thúc phẫu thuật, chúng tôi đặt cảc mảnh spongel cắt nhỏ vào trong khe giữa, khe trên (trong trường hợp có tách điểm tiếp xúc), và đặt thêm 1 đoạn bấc mũi. Lớp spongel vào khe giữa vừa có tác dụng cầm máu, vừa có tác dụng ép niêm mạc ở đúng vị trí và chống dính. Bấc mũi rút ngay hôm sau mổ, lớp songel không cần phái hút ra mà để cho tự tan trong vòng 1 tháng. Thời gian phẫu thuật 49,77 ± 11,47 phút (30 - 90 phút). Chăm sóc sau mổ * Sinh hoạt Trẻ được theo dõi tại bệnh viện 24 giờ sau phẫu thuật, xuất viện vào ngày thứ 2 sau mổ, nghỉ ngơi tại nhà 2 ngày, sau đó trẻ có thể đi học bình thường. Tuy nhiên trẻ cần tránh chơi các môn thể dục, thể thao nặng, để tránh sang chấn vào mũi xoang, tránh bơi lội trong vòng 1 tháng. Trẻ có thể ăn uống nhẹ ngày đầu sau mổ như cháo, sữa, súp, yaourt., nước trái cây Sang ngày thứ hai trẻ có thể ăn uống bình thường. * Đau Thường không đau nhiều, chỉ cần dùng thuốc giảm đau uống * Nghẹt mũi Đôi khi làm trẻ khó chịu nhất là 1-2 ngày đầu sau mổ, nằm đầu cao và giải thích kỹ giúp bố mẹ và trẻ an tâm, tình trạng nghẹt mũi sẽ giảm dần. * Nội soi mũi Bảng 3: Nội soi đánh giá sau mổ Triệu chứng 1 tháng 2 tháng 3 tháng 6 tháng Phù nề 5 (11,11%) 3 (6,66%) 2 (4,44%) 0 Xuất tiết 14 (31,11%) 10 (22,22%) 8 (17,77%) 6 (13,33%) Dính 11 (24,44%) 8 (17,77%) 7 (15,55%) 5 (11,11%) Tai biến và biến chứng -Chảy dịch não tủy Không có trường hợp nào. -Tổn thương mạch máu lớn: Không có trường hợp nào. -Tổn thương thần kinh thị: Không có trường hợp nào. -Viêm màng não: Không có trường hợp nào. -Chảy máu muộn sau mổ Chúng tôi có 1 trường hợp chảy máu muộn sau mổ vào ngày thứ 8, lượng ít, tự cầm. Thời gian theo dõi sau mổ 16,51 ± 11,62 tháng (6-40 tháng) Kết quả Tiêu chuẩn đánh giá các triệu chứng lâm sàng dựa vào 3 triệu chứng: nghẹt mũi, xuất tiết mũi, và nhức đầu. Mỗi triệu chứng dựa trên 3 mức độ: hết triệu chứng, triệu chứng có giảm nhưng không hết hẳn, triệu chứng vẫn như cũ Bảng 4: Kết quả Mức độ Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ% Nghẹt mũi (-): không Xuất tiết mũi (±) ít hoặc không có HẾT TRIỆU CHỨNG Nhức đầu (-): không 34 75,55% Nghẹt mũi (
): có giảm Xuất tiết mũi (
): có giảm GIẢM TRIỆU CHỨNG Nhức đầu (
): có giảm 7 15,55% Nghẹt mũi (+): như cũ Xuất tiết mũi (+): như cũ 4 8,88% N HƯ CŨ Nhức đầu (+): như cũ Tổng cộng 45 100% Những trẻ không cải thiện là những trẻ có cơ địa bị suyển (1 trường hợp), viêm mũi dị ứng (3 trường hợp). Bệnh có giảm 1 thời gian đầu sau mổ, sau đó dễ tái phát khi có thay đổi thời tiết. *Ảnh hưởng lên sư phát triển của khuôn mặt và răng Hiện tại chưa có trường hợp nào có sự ảnh hưởng trên khuôn mặt được nhận thấy qua nhìn và sờ nắn bằng tay. Chưa có trường hợp nào bị ê răng hoặc có những thay đổi về răng sau mổ. BÀN LUẬN Về tuổi bệnh nhi Ramadan(8) khuyến cáo: - trẻ dưới 6 tuổi, chỉ cần nạo VA. - trẻ trên 6 tuổi nên nạo VA và PESS. Trong công trình nghiên cứu này, chúng tôi chọn phẫu thuật cho trẻ >10 tuổi vì những lý do sau: + tần suất bệnh nhiễm trùng hô hấp ở dộ tuổi này giảm so với trẻ nhỏ. + nguy cơ ảnh hưởng đến sự phát triển của răng ít hơn. + các xoang đã qua giai đoạn phát triển mạnh nhất. + trẻ dễ hợp tác hơn đặc biệt trong quá trình nội soi chăm sóc sau mổ. Trên thực tế, chúng tôi có thể nội soi chẩn đoán cho 1 số trẻ < 10 tuổi (sau khi đã giải thích kỹ cho bố mẹ và bệnh nhi). Tuy nhiên, việc nội soi chăm sóc sau mổ đòi hỏi thời gian lâu hơn, khoảng 10-15 phút /ca nên trẻ < 10 tuổi rất khó thực hiện dưới gây tê tại chỗ. Về chỉ định mổ - Theo Clement(2): đa số các tác giả đều nhất trí chỉ định mổ của viêm mũi xoang ở trẻ em là: + viêm xoang polyp mũi làm dãn rộng thành ngoài vách mũi xoang + polyp xoang hàm cửa mũi sau + biến chứng nội sọ + u nhầy xoang sàng + áp xe ổ mắt + chấn thương tổn thương thần kinh thị giác + viêm xoang do nấm - Parson(6) bổ sung thêm chỉ định contact point vào chỉ định của phẫu thuật nội soi mũi xoang. - Chỉ định mổ của chúng tôi bao gồm các chỉ định của Clement(2) và Parson(6): ngoài các bệnh tích viêm xoang polyp mũi, viêm xoang do bệnh lý phức hợp lỗ thông khe, chúng tôi cũng phẫu thuật nội soi đối với những trẻ có điểm tiếp xúc phát hiện rõ ràng trên CT, có triệu chứng nhức đầu, sau khi đánh giá lâm sàng nguyên nhân của nhức đầu là do điểm tiếp xúc qua thử nghiệm đặt thuốc co niêm mạc tại chỗ vào điểm tiếp xúc, theo dõi trong 10- 15 phút, bệnh nhi giảm hoặc hết nhức đầu. Về dụng cụ mổ - Một số tác giả đề nghị sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ở trẻ em để phẫu thuật. Bộ dụng cụ này có kích thước nhỏ hơn bộ dụng cụ của người lớn. - Hiện nay tại bệnh viện ĐHYD chúng tôi chỉ có bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang dùng cho người lớn. Với bộ dụng cụ này chúng tôi đã mổ cho tất cả các bệnh nhi của chúng tôi. Chúng tôi ưa thích phẫu thuật với ống nội soi 0o 4mm vì nó cho phẫu trường sáng hơn ống nội soi 30o, ống 30o dùng khi cần kiểm tra hoặc lấy bệnh tích ở các ngóc ngách. Với ống nội soi 0o 4mm vẫn có thể mổ được tất cả các xoang kể cả mở ngách trán. Mặt khác ống 4mm, sẽ cho hình ảnh phẫu trường rộng hơn các ống nội soi có đường kính nhỏ hơn. Hình ảnh phẫu trường càng rộng thì việc định vị các mốc giải phẫu càng chính xác hơn. Trong số các dụng cụ phẫu thuật, chúng tôi ưa chuộng dùng kềm cắt (through-cut) như là công cụ chủ lực. Niêm mạc sau khi cắt bằng through cut có đặc tính sắc gọn, ít bầm dập, ít chảy máu. Sự lành thương sau mổ rất tốt, ít sẹo dính. Về vấn đề chăm sóc sau mổ Chăm sóc sau mổ góp phần quan trọng đối với sự thành công của phẫu thuật nội soi. Một số tác giả đề nghị nên nội soi dưới gây mê lần thứ 2 (second- look) khám lại hố mổ và làm sạch phẫu trường. Mitchell (1997), đã nghiên cứu so sánh giữa 2 nhóm: 1 nhóm 50 bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang được làm second look thường qui sau mổ, với 1 nhóm 50 bệnh nhân không second look sau mổ. Kết quả không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Tất cả các bệnh nhi của chúng tôi đều được nội soi theo dõi sau mổ, chỉ cần thực hiện dưới gây tê tại chỗ mà không cần phải gây mê toàn thân. Nội soi chăm sóc bắt đầu sau 1 tháng, đánh giá lại sau 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Ở trẻ con khó thực hiện nội soi chăm sóc sau mổ sớm trong những tuần lễ đầu vì trong giai đoạn này niêm mạc mũi còn phù nề sung huyết nhiều khi nội soi trẻ sẽ không hợp tác do đau và dễ chảy máu.. Chúng tôi nhận thấy chăm sóc vào khoảng 1 tháng sau mổ, lúc này hốc mũi đã bớt sưng nề, ít đau hơn, ít chảy máu hơn. Có 5 trường hợp dính nhẹ (4 trường hợp dính ở cuốn mũi giữa -vách mũi xoang và 1 trường hợp dính cuốn mũi giữa- vách ngăn) có thể cắt dính dưới gây tê tại chỗ. Về kết quả sau mổ Bảng 5: kết quả phẫu thuật nội soi ở trẻ em của một số tác giả Các tác giả Số lượng bệnh nhi Tuổi Kết quả Ramadan 2003 99 2-13 Trẻ < 3 tuổi: thành công 25% Trẻ < 4 tuổi: thành công 35% Trẻ > 8 tuổi: thành công 86% Ramadan 2004 202 2-13 Nhóm 1:PTNS + nạo VA: 87,3% Nhóm 2: chỉ có PTNS: 75% Nhóm 3: chỉ có nạo VA: 51,6% L. H. T 45 10- 16 Hết triệu chứng: 75,55% Giảm triệu chứng: 15,55% Như cũ: 8,88% Về ảnh hưởng của PESS và sự phát trỉển của xương mặt Trong y văn, đã có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi và sự phát triển của xương mặt(10): -Wolf 1995: qua nghiên cứu 124 trẻ sau phẫu thuật nội soi mũi xoang (tuổi trung bình là 12 tuổi): nhận thấy không có sự rối loạn có ý nghĩa về sự phát triển của xương măt. - Senior 2000: chụp CT đo thể tích xoang, thể tích hốc mắt ở nhóm người bình thường, nhóm viêm xoang không có phẫu thuật và nhóm viêm xoang có phẫu thuật. Kết quả không có sự khác biệt giữa các nhóm. -Bothwell 2002: phân tích về mặt nhân trắc học 67 trẻ viêm xoang mạn tính cho thấy không có sự khác biệt giữa 3 nhóm: nhóm viêm xoang không phẫu thuật FESS, nhóm viêm xoang có phẫu thuật FESS và nhóm chứng bình thường. Hiện tại chúng tôi không có trường hợp nào cho thấy ảnh hưởng đến sự phát triển của xương mặt trên lâm sàng. Tuy nhiên về lâu dài chúng tôi vẫn đang tiếp tục theo dõi. KẾT LUẬN Ở trẻ em cũng có những bệnh lý mũi xoang tương tư như ở người lớn: viêm mũi xoang, những thay đổi về giải phẫu, điểm tiếp xúc. Trong trường hợp điểu trị nội khoa thất bại, phẫu thuật nội soi mũi xoang có thể áp dụng ở trẻ em với sự cẩn trọng tối đa vẫn có thể mang lại kết quả điều trị tốt, cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clement PA, Bluestone CD,Gordts F, 1998, Management of rhinosinusitis in children: consensus meeting. Arch Otolaryngol Head and Neck Surgery 124: 31-34. 2. Herbert FL, Bent JP, 1998. Meta –analysis of outcomes of pediatric functional endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 108, 796-799. 3. Nguyễn Thị Ngọc Dinh, 2006, Biến chứng mắt trên bệnh nhân viêm xoang mạn tính ở trẻ em, Nội san hội nghị khoa học kỹ thuật BV TMH TPHCM; 332-340 4. Nguyễn Thị Quỳnh Lan, 2006. Tổng kết 2499 trường hợp phãu thuật nội soi tại BV TMH (1996-2006), Nội san hội nghị khoa học kỹ thuật BV TMH TPHCM 304-309. 5. Parson DS, Batra PS, 1998. Functional endoscopic sinus surgical outcomes for contact point headaches. Laryngoscope May;108 (5): 696-702. 6. Phan Thị Thảo, Khưu Minh Thái,2006, Một số nhận xét ề u mũi và xoang cạnh mũi ở trẻ em gặp tai BV TMH TPHCM (2000-2005) Nội san hội nghị khoa học kỹ thuật BV TMH TPHCM 304-309. 7. Ramadan HH 2003, Relation of age to outcome after endoscopic sinus surgery in children. Arch Otolaryngol Head and Neck surgery; 129: 175-177. 8. Ramadan HH 2004, Surgical management of chronic sinusitis in children. Laryngoscope;114: 2103-2109. 9. Rong –San Jiang MD, Chen –Yi Hsu, MD 2000. Functional endoscopic sinus surgery in children and adults.Annals of otology, rhinology and laryngology, volume 109, number 12, 1113-1116. 10. Rose AS., and Tunkel DE., 2002. Clinical outcome of pediatric endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol; 16: 151-154. 11. Senior B, Wirtschaffer A, Mai. C, Becker C, Belenky W, 2000, Quantity impact of pediatric sinus surgery onfacial growth, Laryngoscope 110:1866-1870. 12. Trần Trọng Uyên Minh, Nguyễn Minh Hảo Hớn, 2006, Khảo sát nhức đầu có điểm tiếp xúc cuốn mũi vách ngăn và vấn đề điều trị.,321-33, Nội san hội nghị khoa học kỹ thuật BV TMH TPHCM 304-309.