Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm mở rộng điều trị u nguyên sống (Chordomas) vùng dốc nền

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 310 PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG MŨI XOANG BƯỚM MỞ RỘNG  ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN SỐNG (CHORDOMAS) VÙNG DỐC NỀN  Nguyễn Thanh Xuân*, Lý Ngọc Liên*, Đồng Văn Hệ*, Trần Đình Văn*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: U nguyên sống(Chordomas) vùng dốc nền là tổn thương khó phẫu thuật. Sử dụng đường mổ  nội soi qua mũi là đường mổ có nhiều ưu điểm, dễ tiếp cận trực tiếp tổn thương nằm ở đường giữa. Chúng tôi  thực hiện đề tài này nhằm thông báo 6 trường hợp được mổ nội soi lấy u qua đường mũi xoang bướm.  Phương pháp: 6 bệnh nhân(3nam, 3 nữ) được chẩn đoán u nguyên sống vùng dốc nền được phẫu thuật nội  soi lấy u qua đường mũi tại khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức từ 3/2013 ‐8/2014, đánh giá thuận  lợi, khó khăn khi phẫu thuật và theo dõi diễn biến sau mổ.  Kết quả: 3/6 bệnh nhân lấy hoàn toàn khối u, 3/6 lấy bán phần khối u. Biến chứng sau mổ: 1 trường hợp  nặng xin về sau mổ do suy hô hấp, lâm sàng không cải thiện.  Kết luận: Phẫu thuật nội soi lấy u nguyên sống vùng dốc nền là kỹ thuật có thể thực hiện hiệu quả, an toàn.  Từ khóa: U nguyên sống vùng dốc nền – mổ nội soi qua đường mũi xoang bướm  ABSTRACT  EXPANDED ENOSCOPIC ENDONASAL APPROACH FOR TREATMENT OF CLIVAL CHORDOMAS  Nguyen Thanh Xuan, Ly Ngoc Lien, Dong Van He, Tran Dinh Van  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 310 – 316 Objective: Cranial base chordomas are difficult lesions to treat. The endoscopic endonasal approach (EEA)  takes advantage of the natural sinus corridor and may provide a less invasive approach for these midline tumors.  We report our recent experience with an expanded purely endoscopic endonasal approach for the treatment of 6  clival chordomas.  Patients and methods: 6 patients  (3 males: 3  females) underwent an expanded endoscopic approach  for  excision of cranial base chordomas at department of neurosurgery of Viet Duc hospital  from 3/2013 to 8/2014.  This study focused on the surgical approach, results, and complications associated with this approach.   Results:  Treatment  of  the  6  newly  diagnosed  chordomas  included  3  total  resections  (50%),  3  subtotal  resections (50%). and 1 patient died.  Conclusion: Endoscopic endonasal resection of clival chordomas is effective, safe techniques.  Keywords: Clival chordomas, endoscopic endonasal approach  ĐẶT VẤN ĐỀ  U  nguyên  sống  là  khối  u  hiếm  gặp,  phát  triển chậm, chiếm 0,15% các  loại u nội sọ,  tỷ  lệ  mới mắc 0,5 ‐ 1/1 triệu dân/ năm. U nguyên sống  thường gặp ở 2 cực của cột sống: vùng cùng cụt  (60%)  và  vùng  dốc  nền  (30%)  các  vùng  khác  chiếm  10%. Khối  u  vùng  dốc  nền  thường  liên  qua với  các cấu  trúc  thần kinh quan  trọng:  các  dây  thần kinh  sọ,  tuyến yên, nhiều mạch máu  lớn  vùng  nền  sọ,  cầu  não(6) Giải  phẫu  bệnh  gồm  3  thể  chính  là:  classic,  chondroid,  differentiated. Điều  trị bao gồm phẫu  thuật  lấy  u, xạ trị, hoá trị ít kết quả. Điều trị hiệu quả nhất  là  lấy  triệt  để  khối  u  nhưng  đây  là  vị  trí  khó  khăn để có thể lấy bỏ hoàn toàn khối u trong tất  cả  các  trường  hợp.  Có  nhiều  đường  mổ  qua  * Bệnh viện Việt Đức  Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thanh Xuân  ĐT: 0912423740   Email: xuancon7983@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  311 đường mở sọ áp dụng để phẫu thuật lấy những  khối u vùng này nhưng đều có những hạn chế  nhất định do tiếp cận khối u khó khăn, hiệu quả  kém. Từ năm 1984, Laws và sau đó nhiều tác giả  sử dụng đường mổ qua mũi xoang bướm dưới  kính  vi  phẫu  để mổ  khối  u  vùng dốc  nền,  kỹ  thuật này sau đó được áp dụng nhiều hơn cho  những khối u nền  sọ  trước(2). Những năm gần  đây, nhờ sự phát triển của công nghệ hình ảnh,  nội  soi  và  các  dụng  cụ  phẫu  thuật,  sử  dụng  đường mổ  nội  soi  qua mũi  xoang  bướm mở  rộng để lấy những khối u vùng này đa có được  những thuật lợi và kết quả rõ rệt. Khó khăn lớn  nhất đối với đường mổ này là kiểm soát nhiễm  khuẩn, tránh rò dịch não tuỷ và kiểm soát chảy  máu trong mổ. Tại bệnh viện Việt Đức, kỹ thuật  nội soi đường mổ xoang bướm mở rộng để  lấy  những khối u vùng  tầng  trước nền sọ đã được  áp  dụng  từ  năm  2010  và  đến  nay  đã  thành  thường quy.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  6  bệnh  nhân  gồm  3  nam,  3  nữ  được  phẫu  thuật hoàn toàn bằng nội soi qua đường mũi để  lấy u  trong  thời gian  từ  3/2013‐8/2014  tại khoa  Phẫu thuật thần kinh, bệnh viện Việt Đức.   Chuẩn bị bệnh nhân:   Khám lâm sàng đánh giá tổn thương các dây  thần  kinh  sọ,  hình  ảnh  chụp  cộng  hưởng  từ,  chụp CLVT sọ đa dãy, dụng mạch não nếu cần,  in  đĩa  neuronavigation,  khám mũi  họng  trước  mổ,  đánh  giá  bilan  toàn  thân,  gây mê  nội  khí  quản, sử dụng kháng sinh  thế hệ 3  từ 5‐7 ngày  sau mổ(2).  Phương tiện  Đây  là  tổn  thương  khó  nên  đòi  hỏi  nhóm  phẫu thuật viên thành thạo các kỹ thuật vi phẫu  và  nội  soi,  nắm  chắc  giải  phẫu  nền  sọ  và  bắt  buộc phải có đầy đủ dụng phẫu thuật: Sử dụng  hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét  cao: hãng Karlstorz (Đức), nguồn sáng led, optic:  0 độ, 30 độ, 70 độ, hệ  thống ghi video và hình  ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu  thuật qua mũi  xoang, dụng cụ phẫu thuật tuyến yên, sử dụng  hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay  mài  dài  chuyên  dụng  qua mũi  (Metronic). Hệ  thống định vị Navigattion: Brainlab, Metronic có  thể sử dụng đĩa CD phim cộng hưởng  từ hoăc  CLVT. Dụng cụ cầm máu: ống hút đốt điện, kẹp  cường lực, Surgicel, Floseal, vật tư đóng nền sọ:  màng cứng nhân  tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh  học (Bioglue)(3).  Kỹ thuật  Bệnh nhân nằm  tư  thế ngửa,  đầu  chếch về  phía  phẫu  thuật  viên  20  độ,  đặt  gạc  tẩm  naphazolin 2% hoặc adrenalin 1:1000  trước mổ  10 phút. Sử dụng kỹ thuật mổ qua 2 mũi, 2 phẫu  thuật viên, 3‐4 dụng cụ viên. Chúng tôi sử dụng  kỹ thuật đóng nền sọ bằng cân, mỡ đùi, vạt vách  mũi  có  cuống  mạch  bướm  khẩu  cái,  mảnh  xương  vách mũi(6). Quá  trình mổ  gồm  4  bước  như sau:  Hình 1: Thì mở vào xoang bướm và tạo vạt vách mũi có cuống  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 312 Thì mũi:  đẩy  cuốn  giữa  sang  bên  tìm  lỗ  thông xoang bướm từ đó mở vào xoang bướm,  tạo vạt vách mũi có cuống mạch nuôi, lấy một  phần xương vách mũi, mở  thành  trước xoang  bướm bằng kẹp Kerrison và khoan mài.  Thì mở xương vùng dốc nền: đốt niêm mạc  tại vị  trí mở xương, dùng khoan mài mũi kim  cương mài dần xương. Ranh giới trên là sàn yên,  2  bên  là  rãnh  động mạch  cảnh  lồi  vào  xoang  bướm, phía dưới  là  đáy  xoang  bướm. Khi mở  màng cứng rất  từ  từ, sử dụng dao nhỏ  lưỡi 11,  hoạc dao  lá  lúa  chuyên dụng.  Sử dụng  khoan  mài mũi kim cương vừa có  tác dụng cầm máu  xương, vừa  an  toàn với mạch máu  lớn. Lưu ý  khi  chảy máu  từ  các  tĩnh mạch màng  cứng và  xoang tĩnh mạch hang, chỉ cần ép surgicel hoặc  dùng  keo  cầm máu  Floseal  (Baxter)  là  có  thể  khống chế được, không nên đốt điện.  Hình 2: Mài xương vùng dốc nền bộc lộ u dưới hướng dẫn Navigation  Hình 3: Lấy u, tìm mốc giải phẫu động mạch thân nền, dây III, thân não  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  313 Hình 4: Đóng nền sọ bằng cân cơ, mỡ đùi, vạt vách mũi, bơm keo sinh học và đặt bóng Foley giữ mảnh ghép.  Thì lấy u: Dùng nạo và ống hút đầu tròn để  lấy u, sử dụng optic 30 độ, 70 độ để nhìn các góc.  Sớm  nhận  ra  các  cấu  trúc  quan  trọng  để  định  hướng  cuộc mổ:  động mạch  thân  nền  và  các  nhánh  của  nó,  thân  não,  thể  vú,  các  dây  thần  kinh sọ: III, VI, V, IV.   Thì đóng nền sọ: Đóng nền sọ vùng dốc nền  là kỹ thuật khó, đòi hỏi đóng nhiều lớp. Sử dụng  cân, mỡ đùi, mảnh xương vách, vạt vách mũi có  cuống mạch. Dùng keo sinh học Bioglue, Tisseel  tạo  dính.  Cuối  cùng  dùng  sonde  Foley  cỡ  12  bơm  bóng  vùa  đủ  (3‐4ml)  để  giữ mảnh  ghép  trong 3‐4 ngày. Chọc dẫn  lưu dịch não tuỷ thắt  lưng 5 ngày sau mổ(1)  KẾT QUẢ  Bảng 1: Thông tin 6 bệnh nhân trong nghiên cứu  STT Tuổi Triệu chứng Vị trí u Mức độ lấy u biến chứng Karnofsky 1 33 Liệt VI, đau đầu Dốc nền Toàn bộ Không 100/100 2 65 Đau đầu, liệt VI, tr/c thân não, nhìn mờ Xoang bướm, dốc nền, xoang hang Bán phần Không 90/100 3 52 đau dầu, nhìn đôi dốc nền, xoang bướm, sàn NT3, xoang hang Bán phần Không 80/100 4 24 Liệt VI dốc nền Toàn bộ Không 100/100 5 28 nhìn đôi, liệt VI dốc nền Toàn bộ Không 100/100 6 27 Liệt VI, IX, X, tr/c thân não,yếu tứ chi xoang bướm, xoang hang, thân não, góc cầu Bán phần VMN, xin về 0 Trong  thời  gian  3/2013  –  8/2014  tổng  số  6  bệnh nhân  được phẫu  thuật gồm 3 nam: 3 nữ,  tuổi từ 21‐65. Triệu chứng lâm sàng thường gặp  là đau đầu,  liệt các dây  thần kinh sọ: VI,  IX, X,  triệu chứng chèn ép dây thần kinh thị giác. Vị trí  u khu trú vùng rãnh trượt có 3/6 bệnh nhân đều  được lấy hoàn toàn khối u, 3 bệnh nhân u vùng  rãnh trượt xâm lấn rộng sang xoang hang, xoang  bướm, sàn não thất III, góc cầu, chèn ép thân não  nặng  đều  không  có  khả  năng  lấy  hết  u. Một  trường hợp nặng xin về do suy hô hấp sau mổ  không cải thiện do u xâm  lấn rộng, viêm màng  não. Như vậy, kết quả  tốt  (3/6 bệnh nhân):  lấy  hoàn toàn khối u và hồi phục sau mổ, không có  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 314 biến chứng. Kết quả trung bình sau mổ 2/6 bệnh  nhân: lấy một phần khối u, sau mổ tự sinh hoạt,  điểm Karnofsky 80‐90 điểm. Kết quả xấu có 1/6  bệnh  nhân  nặng  xin  về,  trường  hợp  này  bệnh  nhân được lấy khối u bán phần giải phóng được  một  phần  chèn  ép  thân  não,  chụp  kiểm  tra  không có chảy máu nhưng bệnh nhân không cải  thiện cơ hô hấp, xin về 1 tuần sau mổ.  Bệnh án minh hoạ Bệnh  nhân  nữ  33  tuổi,  vào  viện  vì  triệu  chứng đau đầu,lác  trong,nhìn đôi. Chụp CT và  MRI sọ não phát hiện khối u vùng dốc nền, chẩn  đoán  trước mổ  là clival chordomas. Bệnh nhân  được mổ  nội  soi  lấy  u  qua  đường mũi  xoang  bướm mở  rộng, mài  xương  vùng dốc nền,  lấy  toàn bộ u, đóng nền sọ bằng cân, mỡ đùi và vạt  vách  có  cuống,  đặt  dẫn  lưu  dịch  não  tuỷ  thắt  lưng 5 ngày. Sau mổ bệnh nhân tiến triển tốt, hết  nhìn đôi và lác mắt, không có biến chứng. Bệnh  nhân được xuất viện sau 1 tuần. Chụp kiểm tra  sau mổ 1 tháng, 6 tháng không còn u.  MRI trước mổ          MRI sau mổ  Hình trong mổ khi lấy hết u      Bệnh phẩm sau mổ  Hình 6: Hình ảnh bệnh nhân Đào Thu Th 33 tuổi  BÀN LUẬN  U  nguyên  sống  vùng  dốc  nền  là  loại  tổn  thương khó phẫu thuật, kết quả phụ thuộc nhiều  vào bản chất, mức độ xâm  lấn của  tổn  thương.  Đường mổ này thuận lợi nhất và ưu điểm nhất  với những khối u giới hạn nằm ở đường giữa, ít  xâm  lấn  sang  bên,  tổn  thương  bắt  thuốc  cản  quang  ít và  tổn  thương không  lan  xuống  thấp  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  315 quá C1. Những đường tổn thương lan rộng sang  bên hoặc ra sau cần phối hợp với các đường mổ  khác để đảm bảo hiệu quả lấy u cao nhất, ít biến  chứng nhất. Khi ứng dụng đường mổ này, đầu  tiên  là  phải  tìm  được  các mốc  giải phẫu  quan  trọng để đinh hướng cuộc mổ, 2 mốc quan trọng  nhất là sàn yên và động mạch cảnh. Phẫu trường  được  xác  định  là  giữa  2  động mạch  cảnh  với  khoảng  cách  gần  2cm.  Luôn  luôn  phải  dùng  định vị Navigation  để kiểm  tra sự định hướng  của mình.  Lưu  ý  chảy  máu  tĩnh mạch  màng  cứng và xoang hang không nên đốt cầm máu mà  sử  dụng  surgicel  và  Floseal  sẽ  hiệu  quả.  Khi  phẫu tích trong não luôn luôn tìm được các mốc  giải  phẫu,  bảo  tồn  được  và  phẫu  tích  u  theo  màng  nhện  mới  tránh  được  tổn  thương  thần  kinh và mạch máu.  Sử dụng  các dụng  cụ  đầu  tròn, ít sang chấn, đặc biệt là ống hút để không  làm  tổn  thương  các  cấu  trúc bình  thường. Các  báo  cáo  gần  đây  cho  thấy  hầu  hết  số  lượng  không  nhiều,  với  tỷ  lệ  lấy  u  từ  33‐67%,  biến  chứng tổn thương mạch máu 9‐12%, rò dịch não  tuỷ 8,3‐30%. Nghiên cứu của chúng  tôi mới chỉ  có 6 bệnh nhân, với tỷ lệ lấy hết khối u 3/6 (50%),  trường hợp nặng xin về sau mổ không cải thiện  tình trạng hô hấp do bệnh nhân đến viện trong  tình cảnh lâm sang nặng: khó thở, liệt VI, IX, X,  triệu chứng chèn ép thân não, yếu tứ chi, không  có trường hợp nào rò dịch não tuỷ.   Chúng  tôi  nhận  thấy  những  bệnh  nhân  có  kết quả tốt hầu hết là những khối u khu trú, bắt  thuốc ít nên trong mổ không chảy máu và dễ lấy  hơn. Để thực hiện kỹ thuật này với những phẫu  thuật viên chưa có kinh nghiệm mổ nội soi nền  sọ nên  lựa chọn những bệnh nhân có đặc điểm  này để bắt đầu. Điều đặc biệt quan trọng nữa là  kỹ thuật đóng nền sọ để chống dò dịch não tuỷ,  sử dụng kỹ  thuật đóng nhiều  lớp. Các báo cáo  gần đây cho  thấy kỹ  thuật sử dụng cân cơ đùi,  vạt vách mũi có cuống và miếng đỡ mảnh ghép  bằng xương vách mũi hoặc xương nhân  tạo đã  giảm tỷ lệ rò dịch não tuỷ dưới 10%. Chúng tôi  sử dụng  tất cả các kỹ  thuật  trên cùng với chọc  dẫn  lưu dịch não  tuỷ  thắt  lưng để giảm áp  lực  trong sọ tạo điều kiện liền mảnh ghép nên chưa  có biến chứng rò dịch não  tuỷ. Nguyên  tắc khi  phẫu thuật phẫu tích khối u không vượt quá các  dây thần kinh sọ khi gặp như dây VI, dây III, các  nhánh  của  động mạch  thân nền. Do  đặc  điểm  vùng mổ  hẹp  liên  quan  nhiều  cấu  trúc  quan  trọng nên đòi hỏi phải có kỹ năng thật tốt, khi có  chảy  máu  từ  xoang  tĩnh  mạch  hoặc  các  tĩnh  mạch nền nên  sử dụng vật  liệu  cầm máu như  surgisel, Floseal không nên  đốt  cầm máu vùng  này vì thường rất khó và ít tác dụng. Chúng tôi  sử dụng kỹ thuật 3 hoặc 4 nhân viên dụng cụ với  hai  phẫu  thuật  viên  thành  thạo.  Khó  khăn  thường  gặp  khi  lấy  u  ở  vị  trí  2  bên  của  động  mạch  cảnh  xoang  hang  và  phần  thấp  của  dốc  nền do khó đưa dụng cụ tới để lấy u.   Bảng 2: So sánh với các báo cáo mổ nội soi lấy u nguyên sống khác  Tác giả Số lượng Lấy hoàn toàn khối u Biến chứng Couldwell et al (2004)(3) 18 12 1 rò DNT, 3 chảy máu, 1 liệt nửa người do tổn thương Đm cảnh Solares et al (2005)(9) 3 2 Không Frank et al (2006)(8) 9 3 2 rò DNT, 1 tổn thương Đm cảnh Martina Stippler et al (2009)(10) 20 9 5 rò DNt, 1 chết Amir R. Dehdashti et al (2008)(5) 12 7 4 rò DNT, 1 liệt nửa người do chảy máu sau mổ Chúng tôi 6 3 1 chết Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 316 KẾT LUẬN  Sử dụng đường mổ nội soi qua đường mũi  xoang  bướm mở  rộng  để  lấy  u  nguyên  sống  vùng  dốc  nền  là  kỹ  thuật  có  nhiều  ưu  điểm  thuận  lợi  nhưng  đòi  hỏi  phải  lựa  chọn  bệnh  nhân phù hợp, phẫu thuật viên có kinh nghiệm  cả nội soi và vi phẫu, nắm chắc giải phẫu vùng  nền  sọ. Khi mổ vùng này  đặc biệt  lưu ý  đóng  nền sọ nhiều lớp nhằm tránh biến chứng rò dịch  não tuỷ sau mổ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Cavallo  LM,  Cappabianca  P, Messina  A,  et  al  (2007).  The  extended  endoscopic  endonasal  approach  to  the  clivus  and  cranio‐vertebral junction: anatomical study. Childs Nerv Syst,  23, 665‐671.  2. Cobb WS, Makosch G, Anand VK,  et  al  (2010). Endoscopic  Transsphenoidal,  Transclival  Resection  of  an  Enterogenous  Cyst  Located  Ventral  to  the  Brainstem:  Case  Report.  neurosurgery, 67, 522‐26.  3. Couldwell WT, Weiss MH, Rabb C, et al (2004). Variations on  the  standard  transsphenoidal  approach  to  the  sellar  region  with  emphasis  on  the  extended  approaches  and  parasellar  approaches: Surgical experience  in 105 cases. Neurosurgery,  55, 5.  4. De  Notaris  M,  Cavallo  LM,  Prats‐Galino  A,  et  al  (2009).  Endoscopic endonasal transclival approach and retrosigmoid  approach clival and petroclival regions. Neurosurgery, 65, 42‐ 52.  5. Dehdashti  AR,  Karabatsou  K,  Ganna  A,  et  al  (2008).  Expended Endoscopic Endonasal approach  for  treatment of  clival  chordomas: early  results  in 12 patients. neurosurgery,  63, 299‐309.    6. Fernandez‐Miranda  JC, Morera  VA,  Snyderman  CH,  et  al  (2012).  Endoscopic  Endonasal  Transclival  Approach  to  the  Jugular Tubercle. Neurosurgery, 71, 146‐159.  7. Frank G, Sciarretta V, Calbucci F, et al (2006). The endoscopic  transnasal  transsphenoidal  approach  for  the  treatment  of  cranial base chordomas and chondrosarcomas. Neurosurgery,  59, 50‐57.  8. Kassam A, Gardner P, Snydermann C, et al (2005). Extended  endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal  approach  to  the middle  third  of  the  clivus,  petrous  bone,  middle  cranial  fossa,  and  infratemporal  fossa.  Neurosurg  Focus, 19, E6.  9. Solares  CA,  Fakhri  S,  Batra  Ps,  et  al  (2005).  Transnasal  endoscopic  resection of  lesions of  the  clivus: A preliminary  report. Laryngoscope, 115, 1917‐1922.  10. Stippler M, Gardner PA, Carrau RL, et al (2009). Endoscopic  Endonasal Transclival Approach  chordomas. Neurosurgery,  64 (268‐278).  Ngày nhận bài báo:       10/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014