Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép tại BVCR: Phương pháp giản đơn và an toàn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 254 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TẠI BVCR: PHƯƠNG PHÁP GIẢN ĐƠN VÀ AN TOÀN Trần Ngọc Sinh*, Chu Văn Nhuận*, Dương Quang Vũ*, Thái Minh Sâm*, Châu Quý Thuận*, Dư Thị Ngọc Thu*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Trần Trọng Trí*, Nguyễn Thị Thái Hà* TÓM TẮT Tổng quan: Cắt thận nội soi để ghép khác với cắt bỏ thận do bệnh lý. Cắt thận nội soi (LAPN) để ghép trên người cho sống được phát triển trong gần 2 thập niên qua, và đã nhanh chóng khẳng định ưu thế của nó so với mổ mở. Phẫu thuật vì ít gây biến chứng, hồi phục nhanh sau mổ; cũng nhờ vậy số người cho thận tăng lên. Các trường hợp cắt thận để ghép qua nội soi ở Châu Âu và Bắc Mỹ đa số qua ngả bụng và thường có sự hỗ trợ của bàn tay vào trong bụng. Từ khi Gaur DD (Mumbay, Ấn Độ) đưa kỹ thuật nội soi sau phúc mạc để mổ (23), kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận nội soi dể ghép (RLAPN) được nhiều tác giả Châu Á báo cáo. Ở Việt Nam, kỹ thuật này chưa thông dụng, bệnh viện Chợ Rẫy tiếp thu kỹ thuật LAPN năm 2004 bởi các dồng nghiệp từ Pháp, RLAPN được mổ lần đầu năm 6/2004. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang. Người được chọn mổ cho thận là những người có liên hệ gia đình của người nhận hoặc chứng minh được động cơ cho là nhân đạo, không phải buôn bán thận. Tiêu chuẩn y học phải phù hợp với tiêu chuẩn cho-nhận thận của Bộ Y tế quy định (thông qua Hội Đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy). Thời gian thực hiện từ tháng 28/6/2004 đến 20/1/2010. Tiêu chuẩn chọn bên để lấy thận là: 2 thận bình thường, bên thận được chọn là thận bình thường nhưng có chức năng (qua dộ thanh thải đồng vị phóng xạ hai thận) bằng hoặc kém hơn chút ít so với thận để lại cho người cho; thận hiến là thận “có vấn đề” hơn (thí dụ : sỏi nhỏ, nang) so với thận để lại. Dùng kỹ thuật RPLDN với 3 trocar, lấy thận trực tiếp qua chỗ mở thành hông lưng giữa 2 chân trocar (cách 8cm). Thận được lấy bảo đảm thời gian thiếu máu nóng cho phép, rửa và bảo quan thận bằng dung dịch Euro-Collins lạnh 4 độ C. Sau đó cho vào túi vô trùng bảo quản ở 4 độ C chờ ghép. Kết quả: Có 78 trường hợp (TH) được RPLDN. Gồm 37/78TH (47,44%) nam và 41/78TH (52,56%) nữ. Tuổi trung bình 42,96±8,8 tuổi, lớn nhất là 63 tuổi; trẻ nhất là 26 tuổi. BMI trung bình = 22,56±3,1, gầy nhất là BMI=17; béo mập nhất là BMI=35. Thời gian thiếu máu nóng trung bình là 4 phút 59 giây ± 2phút 53. Máu mất không đáng kể, không TH nào phải truyền máu, không trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Biến chứng: 0 TH chảy máu, 0 TH biến chứng tiêu hóa, 01TH chậm chức năng thận 14 ngày, phải chạy thận nhân tạo sau ghép. Thời gian nằm viện trung bình là 5,45±1,02 ngày. Chức năng thận còn lại tốt trước và sau mổ của người cho: Creatinin-huyết thanh trung bình sau mổ là 1,18±0,21mg% . Chức năng thận ghép hoạt động tốt sau ghép, Creatinin-huyết thanh trung bình của người nhận thận là 1,22±0,13mg%,. Thời gian nằm viện trung bình là 5,45±1,02 ngày. Kết luận: Qua 78 TH dùng RLAPN tại bệnh viện Chợ Rẫy khả thi với ê kíp Việt Nam, Kỹ thuật đơn giản hơn nội soi cắt thận để ghép, và an toàn trong điều kiện hiện nay ở nước ta. Kỹ thuật có thể áp dụng cho tất cả các trường hợp, không kể bên phải hay bên trái, không kể có bất thường về số lượng và vị trí bất thường mạch máu hay không. Giá thành cuộc mổ ngang với một trường hợp cắt bỏ thận thông thường, không cần các dụng cụ đặc biệt như vợt lấy thận, “Lapdisk”, kỹ thuật “hand assissted” Ngoài ra RPLDN có vẻ ít xâm hại hơn cho bệnh nhân vì không xuyên qua ổ bụng, dù kỹ thuật có khó hơn đối với phẫu thuật viên, nhưng chức năng thận vẫn tốt qua kiểm tra sau ghép trên người nhận. Từ khoá: Ghép thận đồng loại, Ghép thận từ người cho sống, cắt thận nội soi sau phúc mạc để ghép. SUMMARY THE RESULTS OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC LIVING DONOR NEPHRECTOMY IN CHO RAY HOSPITAL Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, * Khoa Tiết niệu - BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: PGS.TS. Trần Ngọc Sinh, Email: tnsinh@hotmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 255 Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 254 - 262 Objective: Laparoscopic living donor nephrectomy (LLDN) reduced the morbidity and also the recovery’s time of the donors. Almost of LLDN were transperitoneal with “hand assisted”. Since Gaur DD had introduced the retroperitoneal laparoscopic techniques, some asian authors reported the efficacity of it in LLDN that is retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy RPLDN. In Việt Nam, RPLDN was the first time done in Cho Ray Hospital. The aim of this report is introduction of our experience of RPLDN on the first series in Viet Nam. Methods: The methods are prospective description, during from 28/6/2004 to 20/1/2010. The donors were chosen by the Renal Transplantation Council of Cho Ray Hospital (donor national criteria). All of them were related living donors, except who can demonstrate the humanitarian motive and non paid donor. To choose the side of kidney to remove, we prefer to remain the best function kidney (by renal isotopic scan) or the healthy kidney with the donor. The abnormally of vessels (2.3 renal arteries) were not the criteria of side choosing. The RPLDN were started with 3 trocars, the kidney were removed through an incision of 8cm between 2 posterior trocars. The warm ischemia time were respected, the washing and preservation of the kidney were done with Euro-Collins solution at 4 Celsius degree. Results: 78 living related were done by RPLDN (41/78 cases 52,56% females and 37/78 cases 47,44% males).The average of the warm ischemic time were 04mn59s ± 2mn 53s. No complication neither mortality were seen. All of grafts were functioned well in the first hour of transplantation. The remaining kidney functioned good with the average of serum creatinine were 1.18±0.21mg% to compare with 0.86± 0.46mg% before the nephrectomy. All the graft were functioned good with the average of serum-creatinine levels ranged in 1.22± 0.13mg%, there was one recipient had a delayed function of 38 days, due to acute tubulo-necrosis, so that, the hem dialysis was performed. The average hospitalized time still long in 5.45±1.02 days. Conclusion: Our 78 RPLDN were performed successfully on donors and recipients with the successful rate are 100%, no important complication, the kidney function was good recovered after transplantation. The indication could be done on right or left side, normal renal vein or abnormally renal vessels. The operations were simple with normal instruments for laparoscopic surgery, it isn’t necessary of Lap disk and racquet neither hands assisted. The RPLDN seems less invasive than LLDN but more difficult. Keywords: Allograft in Việt Nam, living donor kidney transplantation, retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận từ trường hợp (TH) đầu tiên bởi Clayman et al., năm 19912, đã nhanh chóng phổ biến,một kỹ thuật được chọn lựa trong phẫu thuật Tiết niệu. Trong cắt thận qua nội soi ổ bụng trên người cho sống (LLDN) trên người cho sống, phẫu thuật nội soi hiện nay đang chiếm lĩnh vị trí số một, vì tính ít xâm hại so với mổ mở và kết quả thận lấy ra tốt như với mổ mở. Vai trò thay thế phẫu thuật mở của LLDN đã được khẳng định, nhất là trường hợp thứ 1000 của Hoa kỳ tại Hội nghị Ghép Tạng Thế giới 2006 vừa qua tại Boston, Hoa Kỳ3. Hiệu quả đó làm cho số người cho thận tăng lên từ 50% đến 100% tại các trung tâm Âu-Mỹ. Tại các nước Châu Á còn phát triển kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép (RPLDN), có thể mang lại nhiều dễ chịu hơn cho người bệnh. Ở Việt Nam, kỹ thuật này chưa thông dụng, bệnh viện Chợ Rẫy tiếp thu kỹ thuật LAPN năm 2004 bởi các đồng nghiệp từ Pháp.Sau đó ê kíp Chợ Rẫy nhanh chóng chuyển sang kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép ở người cho sống (RPLDN) từ 6/2004. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang. Người cho thận là người cho cùng huyết thống với người nhận, hoặc chứng minh được động cơ cho là nhân đạo, không phải buôn bán thận. Chọn người cho theo tiêu chuẩn cho-nhận thận của Bộ Y tế quy định (thông qua Hội Đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 256 Thời gian thực hiện từ tháng 28/6/2004 đến 20/1/2010. Tiêu chuẩn chọn bên để lấy thận là: 2 thận bình thường, bên thận được chọn là thận bình thường. Bên chọn là: Thận trái: nếu 2 thận có độ thanh thải qua đồng vị phóng xạ(Cl Iode 131) bằng nhau. Thận có Cl Iode 131 kém hơn. Thận có Cl Iode 131 bằng nhau nhưng có khiếm khuyết (sỏi nhỏ ở thận, nang). Dùng Kỹ thuật RPLDN với 3 trocar, lấy thận trực tiếp qua chỗ mở thành hông lưng giữa 2 chân trocar (cách 8cm). Thận được lấy bảo đảm thời gian thiếu máu nóng cho phép, rửa và bảo quan thận bằng dung dịch Euro-Collins lạnh 4 độ C. Sau đó cho vào túi vô trùng bảo quản ở 4 độ C chờ ghép. Phương pháp mổ Chúng tôi áp dụng phương pháp nội soi sau phúc mạc lấy thận ghép: tạo khoang sau phúc mạc với 300-400ml khí, sử dụng 3 trocar, bóc tách định vị cơ thắt lưng chậu, bóc tách niệu quản, mặt trước mặt sau và cuống thận, dùng gạc nhỏ choàng qua thận, cắt niệu quản với 1 clip absorbloc 400. Rạch da đường hông lưng nối liền giữa 2 trocar đến lớp cân cuối cùng. Kẹp và cắt động- tĩnh mạch thận với 2 clip Hem- O- Loc và 1 clip Titanium 400 cho mỗi thành phần. Rạch lớp cân và lấy thận đặt vào khay rửa thận (Hình 1). Hình 1: Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt trocar vào sau phúc mạc Đối tượng Là những người cho thận được chọn theo tiêu chuẩn quốc gia và được thông qua Hội Đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy. Kỹ thuật tiến hành -Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Nằm nghiêng tư thế mổ sỏi thận. Gập góc đủ để thắt lưng dãn rộng. - Chọn nơi đặt trocar thứ nhất (10mm) tại đường giữa trên mào chậu. Bơm hơi sau phúc mạc bằng, 300-400ml khí trời qua 1 ống thông Nelaton với condom hoặc đầu ngón tay găng. Chọn nơi đặt trocar thứ nhất (10mm) tại đường giữa, 2-3 cm trên mào chậu. Trocar thứ 2 loại 5mm, nằm trên đường nách trước sau khi bóc tách phúc mạc khỏi thành bụng bằng chính Telescope qua trocar đầu tiên (loại 30% hay 0 độ). Trocar thứ 3 loại 10mm tại vùng tam hoặc tứ giác Gryntfelt cân Gerota và lớp mở quanh thận bằng Telescope và 1 Grasper. Khoảng cách giữa 2 trocar 10mm, nên chọn trước khoảng 8cm, nơi sẽ rạch mở thắt lưng để lấy thận ra. (đường kính ngang của thận khoảng trên dưới 4cm, vậy đướng rạch mở là v= 5x3,14/2=7,85cm). 3 trocar trên tạo thành 3 đỉnh của một tam giác với đỉnh là trocar số 1, góc trên 60 độ (hình 1). Telescope sẽ di chuyển giữa 2 trocar 10mm khi cần thiết (phẫu tích và cắt niệu quản). Các loại clip cũng sẽ đưa qua trocar. Nếu cần dùng stapler để khâu cắt mạch máu sẽ thay trocar ở tứ giác Gryntfielt bằng trocar 12mm. - Các dụng cụ chính để thao tác: kềm Kelly nội soi, kiềm bóc tách không chấn thương (atraumatic grasping and disecting forcep), kéo nội soi bén, kẹp clip titan 400 và 300, Kiềm và clip nhựa Weck, kẹp kim nội soi và chỉ prolene 4.0, 6.0. Máy cắt đốt điện đơn cực và máy đốt lưỡng cực, hay máy cắt đốt siêu âm, gạc bấc dài (mèche) 30cmx1cm có cột chỉ ở đầu, bình nước nóng 100 độ C để telescope. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 257 - Phẫu tích bộc lộ các thành phầvKẹp cắt cuống thận: sẽ áp dụng một số kỹ thuật kẹp-cột thường; kẹp bằng clip thường+cột, clip chuyên dùng (Weck), máy khâu mạch máu tự động. - Kỹ thuật lấy thận ra khỏi cơ thể: Thận được lấy ra bằng một đường rạch 8cm vùng thắt lưng được chuẩn bị sẵn trước lúc kẹp cuống thận; thực hiện kỹ thuật “bàn tay hỗ trợ” và vợt có túi lấy thận tiêu chuẩn; các phương pháp “cải biên” đơn giản hơn: ống gant tay, bọc bằng gạc, sau này thì chúng tôi không chỉ cần dùng Kelly kẹp bờm mở quanh thận, di chuyển thận đền gần vết mổ và lấy thận ra ngoài... Rửa thận và bảo quản bằng dung dịch Euro-Collins ở nhiệt độ 4 độ Celcius. Ghép thận tại vùng hốc chậu phải, chỉ chọn ghép hố châu trái khi hố chậu phải có chống chỉ định. Đo thời gian thiếu máu nóng Đánh giá sự phục hồi chức năng thận sau ghép. Kiểm tra sức khỏe người cho và chức năng thận của người cho sau ghép định kỳ. Bảng 1: Các bước tiến hành trong kỹ thuật mổ của nội soi sau phúc mạc Nội soi sau phúc mạc (RPLDN) Tạo khoang sau phúc mạc trước ñặt trocar Bơm hơi CO2 với áp lực với áp lực <10 hoặc 10 cmH2O Chỉ sử dụng 3 trocar Bóc tách tìm cơ thắt lưng chậu Bóc tách tìm niệu quản Bôc lộ các mặt của thận Bóc tách cuống thận Cắt niệu quản Dùng gạc choàng thận (khởi ñầu), Hiện nay, dùng Kelly kẹp bờm mở quanh thận lấy thận ra ngoài Rạch da nối giữa 2 trocar chừa lớp cân cơ Kẹp cắt ñộng- tĩnh mạch thận Rạch lớp cân cơ lấy thận ra Kiểm tra và ñặt ống dẫn lưu Khâu lại các lỗ trocar và vết mổ lấy thận Dụng cụ Bơm hơi CO2: áp lực có điều chỉnh từ 10-14cmH2O. Hệ thống dụng cụ phẫu thuật nội soi: + Máy nội soi ổ bụng Stortz endoscope. + Máy cắt đốt đơn cực, lưỡng cực. + Máy cắt đốt siêu âm (Ethicon). + Clip rời bằng Titanium (300, 400), clip tự động (10). + Hemo-O- Loc (Weck) 400. + Clip Absorloc 400 (Ethicon). + Máy cắt- khâu tĩnh mạch tự động (ATW 35 ETS-FLEX- Ethicon) (ngày nay không còn sử dụng). + Đĩa nội soi (lap disc) và vợt lấy thận (ngày nay không còn sử dụng). + Găng tay số 8 cắt một đầu (ngày nay không còn sử dụng). KẾT QUẢ 78 TH được thực hiện phương pháp mổ lấy thận qua nội soi sau phúc mạc có mối quan hệ với người nhận thận: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 258 Quan hệ: 21/78 (26,92%)TH cha mẹ cho con, 41/78 (52,56%) TH anh chị em cho nhau, 6/78 (7,69%) TH chú, bác, dì, cô cho cháu và có 3/78 (3,85%)TH cho không cùng huyết thống (1TH cha nuôi, 1TH vợ cho chồng, 1TH ni cô cho phật tử). Tuổi trung bình là 42,96±8,8 tuổi (tuổi lớn nhất là 63 tuổi , nhỏ nhất là 26 tuổi). BMI trung bình=22,56±3,1 gầy nhất là 17, béo mập nhất là 35. Phương pháp mổ: Tất cả người cho thận được gây mê nội khí quản, nằm nghiêng cổ điển, được bơm hơi dưới áp lực khí CO2, lấy thận qua nội soi sau phúc mạc. Bên của thận chọn lấy qua nội soi sau phúc mạc Đa số là bên trái 52/78 (66,67%), thận phải 26/78 (33,33%). Phương pháp thắt và cắt động mạch thận Vào thời gian khởi đầu, do chưa có clip Weck, Titanium 400 kết hợp cột bằng 1 nút Vicryl 0 (loại có sẵn Roeder hoăc cột bình thường) hoặc khâu tăng cường bằng 1 mũi Prolene. Trường hợp có 2, 3 động mạch thận, động mạch bé, chỉ cần kẹp 1 clip và hoặc 1 nút chỉ cột. Thời gian thiếu máu nóng có tăng thêm nhưng không nhiều. Trong loạt sau, chúng tôi dùng 1 clip Weck + 2 clip Titanium. Clip tan chậm Absorb- Loc chưa dùng nhiều. Bảng 2: Phương pháp thắt và cắt động mạch thận Mổ lấy thận qua nội soi sau phúc mạc 2 clip T400 2clip T400 + cột thắt Clip Absorloc 2 clip T400 + Roeder 2clip T400+ Weck 400 + 2 clip+ Roeder 2 clip T400 + Weck 400 Tổng Cộng Số TH 0 1 0 0 1 76 78 Tỉ lệ % (n=78) 0% 1,28% 0% 0% 1,28% 97,44% 100,00% Phương pháp thắt và cắt tĩnh mạch (bảng 3). Đa số trong loạt được khâu và cắt bằng máy tự động, clip Titanium số 400 (T400) và cột một nút vicryl 00 bổ sung: 2/78 TH (2,56%). Trong 76/78 TH (97,44%) sau cùng, chúng tôi dùng 1 clip Weck 400 và 2 clip Titanium 400 vì mục đích an toàn . Bảng 4: Phương pháp thắt và cắt tĩnh mạch của 2 nhóm nội soi ổ bụng và sau phúc mạc. Mổ lấy thận qua nội soi sau phúc mạc Máy khâu cắt tự ñộng 2 clip 400 + cột thắt 2 clip 400 + 1 Weck 400 Tổng cộng Số TH 5 0 73 78 Tỉ lệ % (n=78) 6,41% 0% 93,59% 100,00% Có 2 TH máy khâu cắt tự động hoạt động kém, kim khâu không hoàn hảo phải kẹp bổ sung bàng clip Titanium 400 (một trường hợp tĩnh mạch thận trái và một trường hợp phải). Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể: (bảng 5) Do khoảng sau phúc mạc chật hẹp, thận không lẫn vào ruột, chỉ cần một gạc nhỏ choàng qua thận hoặc lấy trực tiếp bặng cách kẹp vào bờm mở thận, có thể lấy thận ra an toàn (100%TH). Bảng 5: Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể Áp lực CO2 của 2 nhóm mổ lấy thận qua nội soi ổ bụng và sau phúc mạc: (bảng 6) Trong các trường hợp đầu tiên áp lực CO2 là 14cmH2O, do một 2 trường hợp bị chậm hồi phục chức năng thận. Bảng 6: Áp lực CO2 Áp lực CO2 Áp lực thấp =10cmH2O Tổng cộng Số TH 78 78 Tỉ lệ % 100 % 100 % Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 259 Thời gian thiếu máu nóng Mổ lấy thận qua nội soi sau phúc mạc 5 phút 7 giây ± 2 phút 4 giây lâu nhất là 9 phút, nhanh nhất là 3 phút. Thời gian hồi phục chức năng thận: 69/ 78 (88,46%) TH có nước tiểu tại bàn mổ, 9/78 (11,54%) TH bị chậm chức năng thận: 1 TH 17 ngày, áp lực CO2 là yếu tố được nghĩ tới, sau đó áp lực được duy trì ở mức chỉ là 10 cmH2O của loạt kế tiếp cho cả hai phương pháp, tuy nhiên sau đó cũng có 1 TH chậm chức năng nhưng ngắn hơn (8 ngày). Creatinin-huyết thanh trung bình của người cho thận trước khi ra viện 0,9±0,16mg%. Creatinin-huyết thanh trung bình của người nhận thận trước khi ra viện 1,26±0,44mg%. Trong đó, có 1/78 (1,28%) trường hợp sau ghép phải chạy thận nhân tạo 7 lần. Khi ra viện Creatinin-huyết thanh là 2,1mg%. Tái khám sau đó 2 tuần, Creatinin-huyết thanh của bệnh nhân này là 1,2mg%. Thời gian nằm viện trung bình là 5,45±1,02 ngày. BÀN LUẬN Phương pháp lấy thận để ghép trên người cho sống bằng phẫu thuật mở truyền thống gây tổn thương nặng thành ngực-bụng: vết mổ dài, đau đớn nhiều, cắt thận nội soi để gcó thể tổn thương màng phổi, bán thoát vị thành bụng, tê vùng thắt lưng-bẹn, đau kinh niên vết mổ Ngoài ra thời gian hồi phục cũng chậm trên các người cho tư nguyện(16,14). Để giảm biến chứng trên, người ta cải tiến phương pháp mổ mở với đường mổ ngắn(14). Từ sau trường hợp cắt thận nội soi qua ổ bụng thành công của Clayman et al., năm 1991, tính khả thi của phương pháp cắt thận nội soi trên người cho sống để ghép được nghĩ đến và chứng minh trên thực nghiệm (cắt thận nội soi ổ bụng ở loài heo) do nhóm Gill IS, Carbone JM, Clayman RV, Fadden PA, Stone MA, Lucas BA, et al. thực hiện năm 1994(17). Trường hợp LLDN đầu tiên trên thế giới được thực hiện bởi Ratner LE et al(7) năm 1995. Số liệu cho thấy thận lấy bằng LLDN vẫn đảm bảo chức năng khi ghép(2). Từ đó LLDN được phổ biến tại các trung tâm ghép trên thế giới và đem lại những kết quả và cải thiện ý nghĩa: ít đau, thời gian hồi phục nhanh, thẩm mỹ về phía người cho. Làm số người cho tăng lên. Phương pháp lấy thận để ghép trên người cho sống qua nội sau phúc mạc (RLLDN) ra đời sau thành công của nội soi sau phúc mạc cắt thận (thận bệnh lý) của Gaur. Phương pháp được giới phẫu thuật Châu Á nhanh chóng tiếp nhận. Sau đó là làn sóng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trên nhiều dạng bệnh lý, chia sẻ bệnh với phương pháp nội soi qua ổ bụng được chấp nhận khắp thế giới(11,8). RLLDN được báo cáo đầu tiên bởi loạt 19 người cho thận của Sulser T, Gurke L, Langer I, Dickenmann M, Steiger J, Gasser TC, et al năm 2004(6). Những báo cáo so sánh giữa các phương pháp Mổ mở, LLDN và RLLDN cho thấy thận ghép hoạt động tốt như với mổ mở; nhưng hơn hẳn về mặt biến chứng và di chứng(22). Với LLDN so với RLLDN thì những báo cáo đầu tiên cho phép khẳng định không khác biệt về sự phục hồi chức năng thận. Nhưng lợi thế ít xâm hại hơn của RLLDN thì chưa khẳng định, lý do có lẽ nếu LLDN thì mọi phẫu thuật viên có thể thực hiện; còn RLLDN thì các nhà tiết niệu thực hiện. Sau báo cáo những TH đầu tiên và loạt này, ý kiến của chúng tôi là RLLDN ít xâm hại nhất, và điều kiện trang bị đơn giản nhất. 2. Hiện nay số liệu những trường hợp cắt thận do nhiều bệnh lý khác nhau trở thành một phẫu thuật thường quy và có thể thực hiện dễ dàng, an toàn tại các nước đang phát triển(10). S ố trường hợp cắt thận để ghép cũng phát triển nhiều tại các nước châu Á và cũng có khẳng định tương tự từ An Độ, các tác giả luôn tìm cách thay đổi kỹ thuật mổ nhằm hạ giá thành phẫu thuật, sao cho người nghèo vừa được hưởng kỹ thuật tốt vừa không mất nhiều tiền(20), nhưng kết quả lại tương đương hay có khi tốt hơn so với mổ mở vì ít biến chứng và thẩm mỹ hơn so với mổ mở (15). Trong khuôn khổ đó, nhóm phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện các cải biên trong khâu cắt và phương pháp lấy thận ra khỏi cơ thể, khâu có phí tổn lớn nhất (khoảng 1000 USD), bằng các dụng cụ và phương pháp đơn giản phù hợp với vóc dáng người Á Đông. Nhất là trong RPLDN, phương pháp lấy thận ra khỏi cơ thể gần như không cần dụng cụ gì đặc biệt, nhưng vẫn an toàn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 260 Vấn đề chọn bên mổ Bên lấy thận tùy thuộc vào chức năng thận (thận chọn lấy có chức năng bình thường nhưng kém hơn thận đối diện, phải chừa lại thận tốt cho người hiến thận). Nếu 2 thận tương đương, sẽ chọn bên trái vì đặc điểm cơ thể học, mổ dễ hơn (tĩnh mạch dài hơn) ; thận có bệnh kèm theo được chọn cắt để ghép (như thận có sỏi nhỏ, thận có nang đơn độc, thận có bể thận đôi) chừa lại thận hoàn hảo là nguyên tắc cắt thận ở người cho sống. Trong loạt này, về mặt kỹ thuật, cho đến nay người ta không còn ngần ngại khi mổ bên phải, tư tưởng cho rằng LAPN dù là LTDN hay RPLDN chỉ nên làm bên trái dần dần hết tác dụng. Chúng tôi cũng cảm thấy điều đó qua loạt này. Riêng bên phải, do tĩnh mạch ngắn, tạo hình tĩnh mạch bằng một đoạn tĩnh mạch hiển trong hay tĩnh mạch sinh dục sẽ giải quyết vấn đề tốt theo y văn(3). Trong loạt nàycủa chúng tôi, phương pháp chuyển vị các mạch máu rốn thận, và chuyển vị thứ tự tĩnh mạch –động mạch chậu sẽ giúp giải quyết tình trạng mạch máu ngắn mà không cần đến tạo hình kéo dài tĩnh mạch hay động mạch thận(4,21). Nơi đặt trocar thứ nhất Chọn nơi đặt trocar thứ nhất (10mm) tại đường giữa trên mào chậu, là vị trí an toàn, có thể tránh làm tổn thương thận. Kỹ thuật dùng Telescope bóc tách trước qua trocar thứ 2 cũng là thủ thuật an toàn, không làm thủng phúc mạc. Khoảng cách được tính toán giữa trocar 1 và 3 giúp ta không mất thên thì giớ mở rộng thêm vết mổ khi thận không lấy ra được (tăng thời gian thiếu máu nóng). Trocar thứ tư, theo kinh nghiệm của chúng tôi là không cần thiết và còn làm cản trở thao tác sau phúc mạc. Loạt của chúng tôi, cách dùng 3 trocar trên tạo thành 3 đỉnh của một tam giác với đỉnh là trocar số 1, góc trên 60 độ, có vẻ phù hợp hơn, vì người Việt Nam có tầm thước thấp, nhất là phụ nữ và người có BMI cao. Có thể chọn đường rạch mở để lấy thận giữa trocar 1 và 2, nhưng phải cắt cơ nhiều hơn. Gaur, Abbou dùng 4 trocars 2x 12mm; 2x5mm, khi nội soi sau phúc mạc cắt thận (hình 3). Hình 3: Vị trí các trocar theo Hoznek A., Larre1 S., Salomon L., De La taille A., Abbou C(11). Áp lực CO2 thấp được dùng trong loạt của chúng tôi, chỉ với 10mmHg để bảo toàn hồi lưu máu trong tĩnh mạch thận, sau một trường hợp bị chậm hồi phục chức năng của loạt đầu(13). Dù vậy, khoảng không gian thao tác vẫn tốt. Với những trướng hợp thủng phúc mạc, thao tác có khó khăn hơn, nhưng không cần trocar thứ 4. Máy đốt sẽ xen kẽ máy đốt đơn cực chỉ nên dùng khi phẫu tích vùng mở quanh thận; máy đốt lưỡng cực hay máy cắt siêu âm cần phải có và dùng cho phẫu tích vùng rốn thận, vùng niệu quản. Qua loạt này, chúng tôi chỉ dùng các dụng cụ phổ thông trong bất cứ bộ nội soi ổ bụng nào để thực hiện RPLDN. Không cần túi dựng thận, không cần “Lapdisk”,’ hand assisted” như trong nội soi cắt thận qua ngả phúc mạc. Tất nhiên vết mổ sẽ ngắn hơn và diễn tiến sau mổ nhẹ nhàng hơn. Gạc bấc (mèche) 30cmx1cm có cột chỉ ở đầu là sáng kiến giúp không quên gạc và rú ra cũng dễ dàng. Bình nước nóng 100 độ C để lau kính telescope rất cần thiết vì thao tác sau phúc mạc mỡ sẽ bám vào. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 261 Kẹp động mạch thận Hiện nay trên thế giới, người ta ưa chuộng để cắt bằng clip Hem-O-Loc (Weck Closure System) vì có độ an toàn cao. Trong 36/38 TH (94,74%) TH mới nhất chúng tôi đã sử dụng loại clip này. Do những thông tin ‘ngoài y văn’, trên thế giới trong năm qua có 2 trường hợp nghi bị bung clip vì dùng 1 clip đơn độc, nên chúng tôi chủ trương tăng cường thêm 2 clip Titanium 400 sau clip Weck, dù như vậy sẽ làm ngắn mạch máu thận đi chút ít. Nhưng giữ được an toàn gần tuyệt đối về phía người cho thận. Sau nhiều nhiều phương pháp xử trí mỏm cụt mạch máu thận, chúng tôi thấy phương pháp dùng 2 Weck clip và bổ sung thêm 1 Titanium clip 400 là yên tâm hơn cả. Với tĩnh mạch thận phải, 1 weck clip hoặc Endo GIA stapler, nhưng cùng phí phạm khoảng 5mm tĩnh mạch. Bollens et al cải tiến bằng cách tháo đi hàng của Endo GIA stapler để tiết kiệm tĩnh mạch thận phải (14), chúng tôi chưa thử qua cải tiến này. Chúng tôi cũng không ngại tĩnh mạch bị ngắn trong cắt thận phải, hoặc dùng nhiều clip để xử lý mỏm cụt mạch máu thận vì có thể dùng kỹ thuật kéo dài tĩnh mạch thận lúc rửa thận và chuyển vị động-tĩnh mạch chậu trên người nhận thận. 6/78 (7,69%) có 2 động mạch thận, cc thể chỉ cần 1 Weck clip cho dộng mạch nhỏ. Nhiều động mạch thận không phải là một chống chỉ định của nội soi cắt thận. Khi phải xử trí 2,3 động mạch, thời gian thiếu máu nóng có tăng thêm nhưng không nhiều. Tương tự, hai tĩnh mạch thận, có 1 trường hợp trong loạt, nhưng khi ghép người ta có thể cột 1 trong 2 tĩnh mạch thận ghép vì các tĩnh mạch thận luôn thông nhau. Đối với RPLDN, lấy thận qua nội soi sau phúc mạc vấn đề lấy thận ra khỏi cơ thể khá đơn giản, không cần những dụng cụ lấy thận đắt tiền, cũng không sợ thận rơi mất vì thận sau khi kẹp cắt cuống vẫn nằm tại chỗ trong hốc thận. Vấn đề cần hoàn thiện đối với RPLDN là Ước lượng chính xác khoảng cách và vị trí đặt 2 trocar (sẽ rạch da nối liền để lấy thận ra) sao cho không ảnh hưởng đến thao tác mổ và đủ rộng để lấy thận ra dể dàng. Kinh nghiệm có được la nên chọn vị trí 2 trocars sao cho đường nối giữa 2 trocar là nơi lấy thận ra, giữa 2 trocar dự kiến lấy thận ra cần một khoảng cách tối thiểu là 8 cm. Creatinin-huyết thanh Creatinin-huyết thanh trung bình của người cho thận trước khi ra viện 1,18±0,21mg%. Chức năng thận vẫn tốt sau khi cho thận trong 100% các trường hợp Creatinin-huyết thanh trung bình của người nhận thận trước khi ra viện 1,26± 0,44mg%. Trong đó có 1 trường hợp sau ghép phải chạy thận nhân tạo 14 lần. Nguyên nhân được nghĩ đến có 2 giả thuyết: áp lực khí cao trong ổ bụng làm thiếu máu thận trong thời gian bóc tách thận để cắt làm hoại tử ống thận. Khi ra viện Creatinin-huyết thanh = 2,1mg%; hiện Creatinin- huyết thanh của các người này là 1,2mg%, chấp nhận được. Vì sự kiện này, sau đó chúng tôi dùng áp lực dưới 10 cmH2O; một giả thuyết khác có thể do cuống thận bị xoắn lâu trong lúc bóc tách, giải pháp của chúng tôi là bóc tách cực trên sau cùng, để giữ cho thận không bị xoắn. Y văn thế giới nhắc đến 3 yếu điểm của LLDN là áp lực CO2, co mạch và tổn thương ổ bụng (dính ruột) để cổ võ cho cắt thận nội soi sau phúc mạc (23), nhưng thật ra mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng mà phẫu thuật viên cần phải có kỹ năng riêng để đối phó hay khai thác nó. Đó là chưa kể đến các yếu tố khách quan như người cho béo mập với khối mở nhiều, vết mổ cũ là những yếu tố làm cho khi thì LTDN có ưu thế khi thì RPLDN lại có có ưu thế hơn. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình là 5,7± 0,7 ngày. Còn dài đối với mổ cắt thận nội soi (lý tưởng chỉ khoảng 3 ngày). Nhưng do loạt đầu, chúng tôi muốn thật sự yên tâm nên giữ bệnh nhân lâu hơn. KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy thận ghép qua nội soi trên người cho sống sau hơn một năm triển khai, bước đầu cho thấy tính khả thi, độ an toàn cũng như tiết kiệm được chi phí cho người bệnh với những cải biên và hoàn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 262 thiện kỹ thuật phù hợp với điều kiện trong nước hiện nay. RPLDN có vẻ ít xâm hại hơn cho bệnh nhân dù khó hơn đối với phẫu thuật viên, nhưng vẫn đảm bảo an toàn cho người bệnh. Bên cạnh đó chúng tôi cũng báo cáo một vài cải biên trong cách lấy thận ra từ bụng nhằm giảm giá thành chi phí cho bệnh nhân ở nước ta. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bollens R., Mikhaski D., Espinoza B., Rosmlatt, Hoang A.D., Abramowicz D., Donkier V., Schulman C.C., (2007): Laparoscopic live donor right Nephrectomy: Anew technicque to maximize the Length of the renal vein using a modified Endo GIA Stapler. Europian Urology, vol 51, pp 1326-1331 2. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al, (1991): Laparoscopic nephrectomy: Initial case report. J Urol ; 146:278-282. 3. Cooper M., Jacobs C S, Phelan M., Nogueira J.M., Al-Qudah S H.,Philosophe B, Bartlett S. T,(2006) Outcomes Following Vascular Reconstruction for 1000 Consecutive Laparoscopic Donor Nephrectomies, InternatioWTC 2006 Boston, abstract 1145. 4. Dư Thị Ngọc Thu., (2006) Chọn lựa đường mổ thuận lợi cho bệnh nhân trong phẫu thuật ghép thận. Luận văn chuyên khoa cấp 2 Ngoại-Tiết niệu, Đại học Y Dược, tp Hồ Chí Minh. 5. Feifer A., Anidja M.: Nephrectomie laparoscopique sur donneur vivant. EMC Mise à jour No 84 , 41-102-A-10 (II-2007). 6. Flowers JL, Jacobs S, Cho E, Morton A, Rosenberger WF, Evans D, et al.(1997): Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy. Ann Surg; 226: 489-90 Ann Surg; 226: 489-90. 7. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC.(1993): Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol. Jan;149(1):103-5. 8. Gaur et al., 1994. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, et al: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for multiple upper mid ureteral calculi. J Urol ; 151:1001-1002. 9. Gill IS, Carbone JM, Clayman RV, Fadden PA, Stone MA, Lucas BA, et al. (1994): Laparoscopic live donor nephrectomy. J Endourol; 8:143-8. 10. Gupta, A. et al. (2004): Laparoscopic Nephrectomy: A viable option for developing countries. Journal of EndoUrology, 23th World Congress on Endourology and Swl, 21st Basic Research Symposium November 2-5, 2004 Mumbai, India:P 9/18. 11. Hoznek A., Larre1 S., Salomon L., De La taille A., Abbou C. (2007): Ne1prectomie partielle par voie laparoscopique.EMC Mise à jour no 84, +41-035 (10 pages) (II-2007) 12. Kendrick E. , Singer J, Gritsch A., and RosenthalTh., (2005) Medical Surgical Aspects of Kidney Donation, in Handbook of Kidney Transplantation, Fourth edition, edited by Gabriel M. Danovitch, published by Lippincott Williams& Wilkins, pp 135-168. 13. Khauli RB (2003): Laparoscopic donor nephrectomy is the future. Trans Proc ;35:41-2. 14. Kumar A, Zaman W, Srivastava A (2002): A prospective comparison of three techniques of live donor nephrectomy: can mini flank incision be an alternative to laparoscopic surgery (Abstract). J Urol ;167:21 15. Lavania, A. et al, (2004): Laparoscopic Live Donor Nephrectomy for developing Nations. Journal of EndoUrology, 23th World Congress on Endourology and SWL, 21st Basic Research Symposium November 2-5, Mumbai, |India:P 9/21. 16. Ratner LE, Montgomery RA, Kavoussi LR. (2001): Laparoscopic live donor nephrectomy: a review of first 5 years. Urol Clin North Am ; 28: 709-19. 17. Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG, Cigarroa FG, Kaufman HS, Kavoussi LR. (1995): Laparoscopic live donor nephrectomy. Transplantation; 60: 1047-9. 18. Srivastav, Dubey, R. et al, (2004): Longterm Results of Laparoscopic Donor Nephrectomy .Journal of EndoUrology, 23th world Congress on Endourology and Swl, 21st Basic Research Symposium November 2-5, 2004 Mumbai, India:P 9/20. 19. Srivastav, V. Sigh, A. et al. (2004) : Renal vein Ligatition During Laparoscopic Left Donor Nephrectomy using Hem-O-Loc Clips: A Reliable and CostEffective Alternative. Journal of EndoUrology, 23rd world Congress on Endourology and SWL, 21st Basic Research Symposium November 2-5, 2004 Mumbai, India:P 9/19. 20. Tanabe K. et al. (2004) Excellent Renal Function Obtained by Retroperitoineal Live Donor Nephrectomy (RPLDN) under Low CO2 Gas Pressure. SIU Congress 2004 Honolulu USA. 21. Trần Ngọc Sinh., (1995) Choix des voies d’abord dans transplantation rénale, mémoire de stagaire, Service de Chirurgie de l’ hôpital Albert Calmette, CHRU de Lille, France. 22. Waller JR, Hiley AL, Mullin EJ, Veitch PS, Nicholson ML, (2002): Living kidney donation: a comparison of laparoscopic and conventional open operations. Postgraduate Medical Journal; 78: 153-157. 23. Wolf M, Stoller L (2004).: Laparoscopic Surgery. In Smith’s General Urology edited by Emil A. Tanagho, Jack W. Mc Aninch Sixteenth edition, Lange Medical Books/ McGraw-Hills. pp 140-162.