Phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì bằng vạt da niêm hai mặt trong tật lỗ tiểu thấp tại bệnh viện Nhi đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 63 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO MỘT THÌ BẰNG VẠT DA NIÊM HAI MẶT TRONG TẬT LỖ TIỂU THẤP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Phan Tấn Đức* TÓM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi giới thiệu phương pháp phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì bằng vạt da niêm hai mặt trong tật lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau. Phương pháp: Nghiên cứu lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Từ tháng 02/2008 đến tháng 02/2009 có 32 trường hợp tật lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau. Thể giữa 18 ca (56,25%), thể sau 14 ca (43,75%), thời gian mổ trung bình 121 phút. Không rò tiểu 27 ca (84,37%), rò tiểu 5 ca (15,63%). Kết luận: Tạo hình niệu đạo một thì với vạt da niêm hai mặt có thể áp dụng cho tật lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau. Từ khóa: Phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì, vạt da niêm hai mặt, lỗ tiểu thấp. ABSTRACT URETHROPLASTY SINGLE – STAGE OPERATION BY DOUBLE FACED TRANSVERSE ISLAND FLAP IN HYPOSPADIAS Phan Tan Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 5 - 2009: 63 - 67 Objectives: We report the technique urethroplasty by double faced transverse island flap in hypospadias. Methods: Retrospective descriptive (case series). Results: 32 cases hypospadias had been treated from 02/2008 to 02/2009, Penile shaft 18 cases (56.25%), Scrotal 14 cases (43.75%). Average time surgery 121 minutes. Fistules 6 cases (15.63%), non fistules 27cases (84.37%). Conclusion: Urethroplasty by double faced transverse island flap in hypospadias have been succeeded. Key words: Urethroplasty single – stage operation, double faced transverse island flap, hypospadias. ĐẶT VẤN ĐỀ Lịch sử Tật lỗ tiểu thấp được nhận biết từ thế kỷ II sau công nguyên do Galen (130 – 199), một thầy thuốc của các đấu sĩ ở Roma, ông viết “những người đàn ông bị lỗ tiểu thấp không có con do miệng sáo lệch khỏi đỉnh dương vật và do dương vật cong tinh trùng không được phóng ra theo đường bình thường chứ không phải là do không có tinh trùng”(1). Ambrose Pare (1510 – 1590) đã mô tả cong dương vật và tình trạng mơ hồ về giới tính kết hợp với lỗ tiểu thấp. Các kỹ thuật tạo hình niệu đạo xuất hiện và bùng nổ vào giữa thế kỷ XIX, có thể chia các kỹ thuật theo chất liệu sử dụng: - Dùng da và niêm mạc tại chỗcuộn ống: năm 1874, Duplay lần đầu tiên khâu mép hai vạt da dọc hai bên máng niệu đạo với nhau tạo ống niệu đạo. Những cải tiến từ kỹ thuật Duplay (Kỹ thuật Cecil, Leveuf, Denis Brown, Snodgrass). - Dùng vạt da có cuống mạch nuôi dưỡng: Thường là niêm mạc quy đầu để cuộn ống và xoay xuống bụng dương vật để nối với miệng niệu đạo. Broadbent và Des Prez là những người * Bệnh Viện Nhi Đồng 2 Địa chỉ liên hệ: BS Phan Tấn Đức ĐT: 0908228279 Email: phantanduc@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 64 đầu tiên dùng thuật ngữ vạt hình đảo (Island flap) năm 1961. Kỹ thuật này được Duckett phát triển đỉnh cao năm 80. - Tạo hình niệu đạo bằng vạt da hoặc niêm mạc tự do: tạo hình niệu đạo bằng vạt niêm mạc bao quy đầu tự do được Nove Joserand tiến hành từ năm 1897 và được Devine, Horton phát triển những nam 60. Tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc bàng quang tự do được Memmelaar sử dụng năm 1947, sau đó Marshall (1955), Molland (1983). - Giải phóng và kéo niệu đạo qua một đường hầm qua đầu niệu đạo được Beck tiến hành năm 1898 và được Bpaderock (1950), Mc Gowan Magpi (1969) tiếp tục phát triển. - Dùng vạt da bìu tạo hình niệu đạo được Bouisson bắt đầu vào năm 1980 và tiếp tục phát triển bởi Moutet (1870), Wood (1875), Landerer (1891). Từ đó đến nay có trên 300 loại phương pháp phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong bệnh tật lỗ tiểu thấp. Sự da dạng của phương pháp phẫu thuật nói lên tính chất khó khăn của phẫu thuật tạo hình niệu đạo. Phẫu thuật khó khăn dễ thất bại và để lại biến chứng, cần phẫu thuật nhiều lần, ảnh hưởng tâm lý bệnh nhi. Trong những năm gần đây, các tác giả trong nước (Lê Tấn Sơn, Trần Ngọc Bích) báo cáo về phẫu thuật tật lỗ tiểu thấp với kết quả khác nhau, vẫn chưa có sự thống nhất trong phương pháp điều trị. - Phẫu thuật tạo hình niệu đạo với vạt da niêm hai mặt đã được tác giả Noman B Hodgson mô tả(4), với ưu điểm là tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ rò niệu đạo thấp (<5%), nhưng khuyết điểm là chỉ áp dụng cho tật lỗ tiểu thấp thể trước do vạt da niêm ngắn. - Hiện nay chúng tôi áp dụng phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì bằng vạt da niêm hai mặt cải biên trong tật lỗ tiểu thấp thể sau có một số kết quả nhất định. Mục tiêu nghiên cứu Báo cáo một số ca được thực hiện phương pháp phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì bằng vạt da niêm hai mặt trong tật lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả phương pháp - Rạch da quanh rãnh quy đầu, bóc tách da ra khỏi thân dương vật đến tận gốc dương vật. - Làm test cương nhân tạo bằng cách garrot gốc dương vật và bơm nước muối sinh lý vào thể hang. Tuỳ theo mức độ cong dương vật mà có thể đưa ra cách giải phóng dây xơ mặt bụng dương vật để làm thẳng dương vật hay khâu gấp mặt lưng để làm thẳng dương vật (Nesbit plication). - Đo chiều dài đoạn niệu đạo thiếu, ghi nhận với đơn vị cm. - Quan sát trục mạch máu nuôi phần da lưng dương vật, tạo vạt da niêm hai mặt (với 50% là vạt da niêm có cuống, 50% là vạt da hai mặt). Cuộn ống tạo đoạn niệu đạo thiếu với chỉ PDS 7.0. - Xẻ da mặt lưng dương vật, xoay vạt da trục ngang thành trục dọc. Một đầu của vạt da niêm hai mặt sẽ nối với đầu gần niệu đạo. Đầu xa của vạt da niêm có cuống sẽ đưa ra quy đầu dương vật sau khi tách hai cánh quy đầu (nếu quy đầu lớn) hoặc tạo đường hầm dưới niêm quy đầu (nếu quy đầu nhỏ). - Trong tật lỗ tiểu thấp thể tầng sinh môn thì đoạn niệu đạo vùng tầng sinh môn sẽ được dùng bằng phần mô tại chỗ để cuộn ống và phần còn lại sẽ tạo hình bằng vạt da niêm hai mặt. - Che phủ lại da dương vật với vicry l 6.0. KẾT QUẢ Tuổi Lớn nhất 13 tuổi Nhỏ nhất 1 tuổi Thể lâm sàng Thể giữa 18 ca (56,25%) Thể sau 14 ca (43,75%) Chiều dài vạt da niêm Dài nhất 5cm Ngắn nhất 3cm Đường hầm dưới niêm Có 7 cas Xẻ ñôi quy ñầu 25 ca Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 65 Tuổi Lớn nhất 13 tuổi Nhỏ nhất 1 tuổi Thời gian mổ Dài nhất 150 phút Ngắn nhất 90 phút. Trung bình 121phút Biến chứng Rò niệu ñạo 5 ca (15,63%) Xoay dương vật 15 ca - Trong 32 trường hợp thì đa số các trường hợp từ 1 đến 5 tuổi chiếm 80% trường hợp, chỉ 20% trường hợp là trên 5 tuổi. Có một trường hợp lớn tuổi nhất là bệnh nhi 13 tuổi. - Trong các thể lâm sàng thì có 18 ca là tật lỗ tiểu thấp thể giữa và 14 trường hợp là tật lỗ tiểu thấp thể sau, trong đó có 2 trường hợp là tật lỗ tiểu thấp thể tầng sinh môn. - Trong chiều dài vạt da niêm hai mặt thì dài nhất là 5cm, ngắn nhất là 3cm. - Trong 32 trường hợp để tạo miệng sáo ngay đầu dương vật thì có 25 trường hợp là xẻ đôi quy đầu để đưa vạt da niêm ra quy đầu tạo thành miệng sáo. Có 7 trường hợp do quy đầu quá nhỏ nên phải tạo đường hầm dưới niêm mạc của quy đầu. - Thời gian phẫu thuật thì dài nhất là 150 phút, ngắn nhất là là 90 phút. Trung bình là 121 phút. Thời gian phẫu thuật dài thường gặp ở các trường hợp tật lỗ tiểu thấp thể tầng sinh môn hoặc những trường hợp bệnh nhi lớn tuổi, dễ chảy máu nên thời gian phẫu tích dài. - Trong các trường hợp biến chứng thì có 5 trường hợp bị rò niệu đạo, trong đó có có 2 trường hợp rò ở vị trí miệng nối, và 3 trường hợp rò ở khấc quy đầu. Biến chứng xoay dương vật gặp ở 15 trường hợp. Dương vật xoay ở mức độ trung bình, nhưng khoảng 3 tháng sau khi mô hết phù nề thì những trường hợp xoay nhẹ gần như trở về bình thường. HÌNH ẢNH Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 66 Hình tật lỗ tiểu thấp thể giữa trước và sau mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 67 BÀN LUẬN Phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì bằng vạt da niêm hai mặt có những ưu và khuyết điểm sau: - Phần miệng nối với đầu gần niệu đạo có sự cung cấp máu dồi dào do vị trí này là phần vạt da hai mặt. - Giảm được 50% thời gian bóc tách cuống mạch máu như trong phẫu thuật Duckett. - Phần da che phủ niệu đạo là phần da hai mặt, do vậy phần da này sẽ lành tốt và che phủ phần nối giữa vạt da và niệu đạo nên giảm bớt nguy cơ rò niệu đạo. - Phần niệu đạo với vạt da có cuống sẽ được phần quy đầu che phủ, do vậy cũng sẽ giảm nguy cơ rò niệu đạo. - Trong tật lỗ tiểu thấp thể tầng sinh môn, nên tận dụng hết phần mô tại chỗđể cuộn ống, sau khi nối với đầu gần của vạt da hai mặt, chúng ta sẽ dùng cân của bìu để che phủ lại vị trí nối. - Với phẫu thuật một thì, chúng ta sẽ giảm được chi phí điều trị, giảm sang chấn tâm lý cho bé do phải nhập viện nhiều lần. - Khuyết điểm của vạt da niêm hai mặt là xoay dương vật, có thể khắc phục được bằng cách cố định cân dartos vào màng trắng thể hang, vấn đề này sẽ được trình bày trong thời gian tới. - Nếu lấy vạt da niêm không đủ dài thì có thể gây hẹp miệng niệu đạo do phần thể xốp quy đầu phù nề gây hẹp. Chúng ta có thể khắc phục bằng cách lấy hết phần niêm mạc của da quy đầu để cuộn ống, nếu dư sẽ cắt bỏ sau. KẾT LUẬN Tạo hình niệu đạo một thì bằng vạt da niêm hai mặt trong tật lỗ tiểu thấp thể sau cho kết quả tốt, giảm tỷ lệ rò niệu đạo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baskin LS (1997) Hypospadias, handbook of pediatric urology, Philadelphia, pp 23- 31. 2. Baskin LS, Ebbers MB (2006) Hypospadias: anatomy, etiology, and technique, Journal of pediatric surgery. 41, pp. 463 – 472. 3. Belman AB (2002) Hypospadias and chordee, Clinical pediatric urology 4th ed. Martin Dunitz Ltd, p 1061 – 1092. 4. Hudgson NB (1998), Double Faced Transverse Island Flap, Atlas of Urologic Surgery 2nd ed. W. B. Saunder Company, Philadelphia, p137 – 139. 5. Murphy PJ (2005) Hypospadias, Atlas of Pediatric surgery 4th ed. Elsevier Saunders, p807 – 825. 6. Nguyễn Văn Đức (1983), Tật miệng sáo thấp, phẫu thuật nhi khoa tập 2 quyển 4 tr 232-241. 7. Retik AB.; Borer JG; Hypospadias, Cambell’s Urology, 7th ed. W. B Sauders Company, Philadelphia, p2284 – 2333.S