Phình động mạch não giữa: Những thay đổi giải phẫu động mạch và hình thái túi phình

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  198 PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA: NHỮNG THAY ĐỔI GIẢI PHẪU   ĐỘNG MẠCH VÀ HÌNH THÁI TÚI PHÌNH   Nguyễn Trung Thành*, Nguyễn Thế Hào**, Phạm Quỳnh Trang***  TÓM TẮT  Mục tiêu: Nhận xét những thay đổi giải phẫu của động mạch não giữa (ĐMNG) và hình thái túi phình..  Đối  tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 68 bệnh nhân túi phình ĐMNG được phẫu thuật tại  khoa Phẫu thuật Thần kinh, bệnh viện Việt Đức và khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2011 đến tháng  8/2014.   Kết quả: Tuổi trung bình 50,65 (29‐86), 38 nam:30 nữ. ĐMNG có phân nhánh sớm chiếm 8,8%, chia 2  nhánh chính chiếm 94,1%, có 76,5% chia nhánh chính tại genu. 13,2% trường hợp có đa túi phình, 76,8% túi  phình kích thước < 10mm, 88,4% túi phình ở vị trí chia M1‐M2. Kết  luận: Những hiểu biết về hình thái túi  phình và thay đổi giải phẫu của ĐMNG là rất quan trọng để tránh tổn thương mạch máu và vỡ túi phình trong  mổ.   Từ khóa: Túi phình, Giải phẫu phẫu động mạch.  ABSTRACT  ANEURYSMS OF MIDDLE CEREBRAL ARTERY: ANOMALIES OF ARTERY ANATOMY   AND ANEURYSMAL MORPHOLOGY  Nguyen Trung Thanh, Nguyen The Hao, Pham Quynh Trang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 198 – 202  Objective: Description of middle cerebral artery aneurysmal morphology and anomalies of artery anatomy.   Methods:  Retropective  reviews  of  68  MCA  aneurysms  underwent  surgery  at  the  Department  of  Neurosurgery – Viet Duc Hospital and the Department of Surgery – Bach Mai Hospital from 12/2011 to 8/2014.  Results: Mean  age  50,6  (29‐86);  38 males:  30  females. Early main  branch:  8,8%; MCA  bifucation:  94,1%;  MCA’s main  branch  separation  at  genu: 76,5%. Multiple  aneurysms: 13,2%;  small  size  aneurysms: 13,2%;  MCA bifucation aneurysms:88,4%.   Conclusion: Analyzing the MCA aneurysmal morphology and anomalies of MCA anatomy is necessary in  order to avoid intraoperative rupture or vascular injury during dissection.   Keywords: aneurysmal, artery anatomy.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Động mạch não giữa  là một  trong 2 nhánh  tận của động mạch cảnh trong, với cấu trúc giải  phẫu phức tạp. Nó được phân chia làm 4 đoạn,  với nhiều  chỗ uốn  lượn, xoay,  thay  đổi hướng  dòng  chảy,  chia nhiều nhánh  tận. Vì vậy, hình  thái  túi  phình  ĐMNG  cũng  rất  thay  đổi.  Túi  phình  ĐMNG  chiếm  tỉ  lệ  24,5%  tổng  số phình  động mạch não. Túi phình ĐMNG chủ yếu ở vị  trí  chia  đôi  hoặc  chia  ba  của  động mạch  não  giữa. Nắm rõ giải phẫu của động mạch não giữa  và hình thái túi phình ĐMNG là rất quan trọng  nhằm nâng cao kết quả điều trị loại bệnh lý này.  Vì  vậy,  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  này  nhằm mục tiêu: Nhận xét về những thay đổi giải  phẫu và hình thái túi túi phình ĐMNG.  *Đại học Y Hải Phòng, ** Bệnh viện Bạch Mai  *** Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: BS Phạm Quỳnh Trang   ĐT: 0944300378   Email: drphamquynhtrang@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  199 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  68 bệnh nhân  túi phình ĐMNG được phẫu  thuật tại khoa Phẫu thuật Thần kinh, bệnh viện  Việt Đức và khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ  tháng 12/2011 đến tháng 8/2014.  Phương pháp nghiên cứu  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu hồi cứu dựa trên thông tin trong  hồ sơ bệnh án, nghi thức phẫu thuật, phim chụp.  Chỉ tiêu nghiên cứu  ‐ Tuổi, giới.  ‐ Những thay đổi giải phẫu của động mạch:  +  Nhánh  sớm:  là  những  nhánh  xuất  phát  trước vị trí chia M1‐M2.   +  Chia  nhánh  chính  ở  trước,  sau  hay  tại  genu.   + Số nhánh chính của động mạch não giữa:  chia 2 nhánh, 3 nhánh, 4 nhánh... Bình  thường  động mạch não giữa thường chia 2 nhánh.  + Phân nhánh ưu thế trong trường hợp động  mạch não giữa chia 2 nhánh chính. Bình thường  2 nhánh chính kích thước tương tự nhau.  + Động mạch não giữa sinh đôi: xuất phát từ  động mạch cảnh trong.  +  Động mạch  não  giữa  phụ:  xuất  phát  từ  động mạch não trước.  ‐ Hình thái túi phình  + Số lượng túi phình động mạch não.  + Vị trí túi phình động mạch não giữa: Trước  chỗ chia, tại vị trí chia, sau chỗ chia M1‐M2.   + Hướng túi phình  *  Đoạn M1:  túi  phình  quay  theo  4  hướng  chính: hướng  lên  trên  thùy  trán, hướng  xuống  dưới thùy thái dương, nằm sau động mạch não  giữa và hướng về phía phẫu thuật viên.  * Ở vị  trí chia M1‐M2: gồm 5 hướng chính:  quay lên trên ra sau, quay sang bên, quay xuống  dưới, quay về trung tâm hướng về thùy đảo và  túi phình khổng lồ không xác định được hướng  túi phình.  + Kích  thước  túi  phình  theo  phân  loại  của  J.Castel: 25mm.  Các  số  liệu  thu  được  xử  lý  theo  các  phương  pháp thống kê  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Tuổi và giới  Từ  tháng  12/2011  đến  tháng  8/2014,  tại  khoa  PTTK  ‐  Bệnh  viện  Việt  Đức  và  khoa  Ngoại  Bệnh  viện  Bạch  Mai,  chúng  tôi  phẫu  thuật cho 68  trường hợp bệnh nhân  túi phình  động mạch não giữa. Tuổi từ 29 đến 86 (trung  bình 50,65). Giới: 38 nam/30 nữ (1,3/1).  Thay  đổi  giải  phẫu  của  động mạch  não  giữa  mang túi phình  Bảng 1: Sự phân nhánh sớm của ĐMNG  Phân nhánh sớm Số BN Tỉ lệ % Không 62 91,2 Nhánh sớm trán 4 5,9 Nhánh sớm thái dương 1 1,5 Nhánh sớm ở trán và thái dương 1 1,5 Tổng 68 100 Nhận  xét:  Số  trường  hợp  có  phân  nhánh  sớm ở ĐMNG chiếm tỉ lệ 8,8%, trong đó nhiều  nhất  là những  trường hợp có nhánh sớm  trán  (5,9%).  Bảng 2: Sự phân nhánh chính so với genu  Phân nhánh chính Số BN Tỉ lệ % Trước genu 13 19,1 Tại genu 52 76,5 Sau genu 4 5,9 Tổng 68 100 Nhận xét: Đa số ĐMNG chia nhánh chính tại  genu (76,5%), chia nhánh sau genu chiếm tỉ lệ ít  nhất (5,9%).  Bảng 3: Số nhánh chính của ĐMNG  Số nhánh chính Số BN Tỉ lệ % 2 nhánh 64 94,1 3 nhánh 4 5,9 Tổng 68 100 Động mạch não giữa  chủ yếu  chia  thành 2  nhánh chính (94,1%).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  200 Nhánh chính ưu thế đối với những trường hợp  động mạch não giữa chia 2 nhánh chính  Đối  với  những  trường  hợp  ĐMNG  chia  2  nhánh  chính,  2  nhánh  bằng  nhau  là  chủ  yếu  chiếm 84,4%.  Bảng 4: Nhánh ưu thế  Nhánh ưu thế Số BN Tỉ lệ % Nhánh trán 6 9,4 Nhánh thái dương 4 6,3 2 nhánh bằng nhau 54 84,4 Tổng 64 100 Dị dạng động mạch não giữa   Qua  nghiên  cứu  68  trường  hợp  túi  phình  ĐMNG,  không  có  trường  hợp  nào  có  ĐMNG  sinh đôi và ĐMNG phụ.  Túi phình động mạch não giữa  Bảng 5: Số lượng túi phình động mạch não giữa  Số BN có túi phình ĐMNG 68 Số BN chỉ có 1 túi phình ĐMNG 67 Số BN có 2 túi phình ĐMNG - Túi phình cùng bên - Túi phình đối bên 1 1 0 Số BN đa túi phình - Kèm túi phình thông trước - Kèm túi phình thông sau - Kèm túi phình não sau - Kèm túi phình động mạch não giữa 9 5 2 1 1 Nhận  xét: Tỉ  lệ bệnh nhân  có  đa  túi phình  khá cao, chiếm 13,2%.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  69  túi  phình trên 68 bệnh nhân được phẫu thuật.   Bảng 6: Hình thái túi phình  Đặc điểm Số túi phình Tỉ lệ % Kích thước <10mm 10-25mm >25mm 53 12 4 76,8 17,4 5,8 Vị trí túi phình Trước chỗ chia M1-M2 Tại chỗ chia M1-M2 Sau chỗ chia M1-M2 1 61 7 1,4 88,4 10,1 Hướng túi phình trước chỗ chia M1- M2 Hướng lên trên 1 100 Hướng túi phình tại chỗ chia M1-M2 Hướng lên trên ra sau Hướng sang bên 15 25 25,4 42,4 Đặc điểm Số túi phình Tỉ lệ % Hướng xuống dưới Hướng về trung tâm Hướng phức tạp (túi phình khổng lồ) 15 0 4 25,4 0 6,8 Nhận xét:   ‐ Kích  thước  túi phình nhỏ  chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất: 53/69 (76,8%).  ‐ Túi phình chủ yếu nằm ở vị trí chia M1‐M2:  61/69 (88,4%).  ‐  Chỉ  gặp  1  trường  hợp  túi  phình  hướng  quay  lên  trên  nằm  ở  đoạn  M1.  Trong  61  túi  phình ở chỗ chia M1‐M2, có 2 túi phình nằm ở vị  trí M1‐M2 nơi  ĐMNG  chia  thành  3 nhánh,  chỉ  còn  59  túi  phình  nằm  ở  chỗ  chia  đôi M1‐M2,  trong  đó  túi  phình  hướng  sang  bên  hay  gặp  nhất: 25/59 (42,4%).   BÀN LUẬN  Tuổi, giới và phân độ lâm sàng  Những  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi có tuổi trung bình là 50,65 (29 ‐86). Tỉ  lệ  nam/nữ  của  chúng  tôi  là  1,3׃1. Kết  quả  này  phù hợp với nhiều nghiên cứu tại Việt Nam và  trên thế giới(4,5)  Thay  đổi  giải  phẫu  của  động mạch  não  giữa  mang túi phình  Phân nhánh sớm của động mạch não giữa  Trong nghiên cứu của chúng tôi, 6/68 trường  hợp  (8,8%)  phân  nhánh  sớm,  4/68  trường  hợp  (5,9%)  có  nhánh  sớm  trán,  nhánh  sớm  thái  dương 1 trường hợp (1,5%) và 1/68 trường hợp  có  cả  nhánh  sớm  trán  và  thái  dương.  Trong  nghiên  cứu  của H. Gibo  có  6%  trường hợp  có  nhánh  sớm  đến  thùy  trán,  48%  trường hợp  có  nhánh sớm đến thùy thái dương(4)   Sự phân nhánh chính so với genu  Sự  chia  nhánh  chính  xảy  ra  ở  gần  genu  chiếm  đa  số  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  (76,5%).  Tác  giả H. Gibo  cũng  cho  rằng  86%  trường  hợp  chia  nhánh  chính  xảy  ra  gần  genu(4)   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  201 Số nhánh chính của động mạch não giữa và nhánh  ưu thế  Trong nghiên cứu này, ĐMNG chủ yếu chia  thành  2  nhánh  chính  (94,1%),  có  5,9%  trường  hợp  chia  3 nhánh  chính. Theo  tác  giả Lawton,  ĐMNG  chia  thành  2  nhánh  chính  là  chủ  yếu,  chia thành 3 nhánh chính chỉ gặp ở ít hơn 20% số  bệnh nhân, chia thành nhiều nhánh ít gặp. Theo  H.Gibo,  78%  trường  hợp  chia  2  nhánh  chính,  12% chia 3 nhánh chính, 10% chia  thành  trên 4  nhánh chính(4).  Trong  64  trường  hợp  ĐMNG  chia  thành  2  nhánh  chính,  54/64  trường  hợp  (84,4%)  có  2  nhánh chính bằng nhau. Trong nghiên cứu của  H.Gibo, tỉ lệ 2 nhánh chính bằng nhau chỉ chiếm  18%. Sự khác biệt này  là do chúng  tôi chủ yếu  đánh giá kích  thước các nhánh  trên phim chụp  mạch, trong khi đó tác giả H.Gibo đánh giá kích  thước mạch trên xác(4,6)  Dị dạng động mạch não giữa   Trong nghiên cứu của chúng  tôi không gặp  trường hợp nào có ĐMNG phụ và ĐMNG sinh  đôi.  Đây  là dị dạng  ĐMNG hiếm gặp.  Jain  và  Crompton  cho  rằng  tỉ  lệ  dị  dạng  ĐMNG  chỉ  chiếm khoảng 3%. Trong nghiên cứu của Jain, có  0,7%  trường  hợp  có  ĐMNG  sinh  đôi,  2,7%  trường hợp có ĐMNG phụ(1,5)  Túi phình động mạch não giữa  Trong nghiên cứu của chúng tôi có 68 bệnh  nhân mang 69 túi phình ĐMNG.   Số lượng túi phình động mạch não giữa  Tỉ  lệ  đa  túi  phình  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi  là 13,2% (9/68), trong đó 1/68 (1,4%)  trường hợp có 2 túi phình ĐMNG ở cùng bên.  Trong nghiên cứu của tác giả R. Dashti, tỉ lệ đa  túi phình chiếm 30%,  tỉ  lệ bệnh nhân có 2  túi  phình ĐMNG chiếm 15,3%(3). Sự khác biệt này  là do số  lượng bệnh nhân của chúng  tôi chưa  đủ lớn(3).  Hình thái túi phình động mạch não giữa  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  tỉ  lệ  túi  phình  có  kích  thước  <10mm  chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất (76,8%). Kết quả này tương tự như nhiều  nghiên  cứu khác khi  cho  rằng  túi phình kích  thước nhỏ hay gặp nhất(7).  Vị trí túi phình hay gặp nhất trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  tại  vị  trí  chia  M1‐M2  chiếm (88,4%). Tỉ lệ này trong nghiên cứu của  J. Marc là 85%, trong nghiên cứu của R. Dashti  là 80%. Đây  là vị  trí chịu áp  lực cao nhất của  dòng máu  trên ĐMNG nên  túi phình  thường  hình thành ở vị trí này(7,8).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  chỉ  có  1  trường  hợp  túi  phình  ở  đoạn M1,  túi  phình  hướng  lên  trên.  Theo  R. Dashti,  túi  phình  ở  đoạn M1  thường  quay  theo  4  hướng:  hướng  lên  thùy  trán, hướng xuống  thùy  thái dương,  hướng  về  phía  phẫu  thuật  viên  và  nằm  sau  ĐMNG. Trong  đó  túi phình quay  lên  trên và  xuống  dưới  là  hay  gặp  nhất,  chiếm  80%  các  trường hợp(3).  Trong số 59  túi phình nằm ở vị  trí chia đôi  M1‐M2 của ĐMNG,  túi phình hướng  sang bên  hay gặp nhất: 25/59 (42,4%). Túi phình khổng lồ  hướng không xác định chiếm 6,8% (4/59).   KẾT LUẬN  Động mạch não giữa  có  cấu  trúc giải phẫu  phức  tạp nhất  trong hệ  thống  động mạch não.  ĐMNG đa số chia thành 2 nhánh chính có kích  thước  tương  đương  nhau,  vị  trí  chia  nhánh  chính  thường  ở  tại  genu.  Sự  xuất  hiện  phân  nhánh  sớm  thường  gặp  chiếm  8,8%.  Tỉ  lệ  dị  dạng ĐMNG sinh đôi hay ĐMNG phụ rất hiếm  gặp. Túi phình ĐMNG thường là túi phình kích  thước nhỏ, nằm ở vị trí chia M1‐M2. Hướng túi  phình ở vị  trí chia M1‐M2 rất phức  tạp, nhất  là  những  trường  hợp  túi  phình  khổng  lồ.  Phẫu  thuật viên cần phải nhận định kĩ  lưỡng về giải  phẫu  động mạch  và hình  thái  túi phình  để  có  chiến  lược  can  thiệp  phù  hợp,  tránh  làm  tổn  thương  thêm mạch máu hoặc xử  lý không  triệt  để túi phình trong quá trình phẫu thuật.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  202 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Crompton MR (1962): Pathology of ruptured middle‐cerebral  aneurysms with special reference  to differences between  the  sexes. Lancet 2:421‐425.  2. Dashti  R,  Hernesniemi  J  et  al  (2007),  “Microneurosurgical  management  of  middle  cerebral  bifurcation  aneurysms”,  Surgical Neurology 67, 441‐465.  3. Dashti  R,  Hernesniemi  J  et  al  (2007),  “Microneurosurgical  management of proximal middle cerebral artery aneurysms”,  Surgical Neurology 67, 6‐13.   4. Hirohiko  G,  et  al  (1981),  “Microsurgical  anantomy  of  the  middle cerebral artery”, J Neurosurg, Vol 54, 151‐169.  5. Jain  KK  (1964):  Some  observations  on  the  anatomy  of  the  middle cerebral artery. Can J Surg 7:134‐139.  6. Lawton MT (2012), “Seven aneurysms tenets and techniques  for clipping”.  7. Morgan  MK  (2010),  “Outcome  of  middle  cerebral  artery  aneurysms surgery”; Neurosurgery 68: 755‐461.  8. van Dijk  JMC, Groen RJM  (2011), “ Surgical  clipping as  the  preferred  treatment  for  aneurysms  of  the  middle  cerebral  artery”, Acta Neurochir 153: 2111‐2117.  Ngày nhận bài báo:       22/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014