Phương pháp mới trong điều trị tịt mũi sau ở trẻ sơ sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 173 PHƯƠNG PHÁP MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ TỊT MŨI SAU Ở TRẺ SƠ SINH Đặng Hoàng Sơn* TÓM TẮT Hẹp mũi sau là một bất thường ở trẻ sơ sinh, điều này dẫn đến trẻ bị tím tái,có thể suy hô hấp gây tử vong, nếu trẻ không tử vong ngay lúc sanh thì sau này trẻ có thể bị sặc sữa hay sặc thức ăn vào phổi gây tử vong. Có nhiều phương pháp phẫu thuật để tạo hình ở trẻ bị tịt mũi sau. Cho đến bây giờ thì phương pháp tốt nhất là ứng dụng nội soi mũi, dùng microdebrider để tạo hình mũi sau ở trẻ bị tịt mũi sau. Khoa TMH BV Nhi Đồng một đã áp dụng phương pháp nay cho 4 trường hợp tịt mũi sau ở trẻ sơ sinh trong năm ngoái và chúng tôi ghi nhận những điểm sau : - Hai tháng tuổi là thời gian thực hiện PT an toàn. - Nếu trẻ bị suy hô hấp lúc sinh ra và có dị tật tim đi kèm thì nên mở khí quan trước rối rồi đợi tới khi trẻ hai tháng tuổi sẽ tạo hình. Một trẻ bị tịt mũi sau thường bị những dị tật khác kèm theo nhất là dị tật tim, và sau đó chúng thường chết do dị tật tim mạch. Trẻ bị tịt mũi sau thường kèm theo dị tật vách ngăn, dị tật này phải được chỉnh sửa để lấy đường vào cho PT tạo hình mũi sau, điều này sẽ gây tắc mũi do mô hạt, do đó chúng ta phải đặt stent mũi 10-15 ngày sau PT. - Nội soi giúp chúng ta xác định được điểm cần khoan để không khoan vào đáy sọ hay vào xoang bướm, khoan bằng microdebrider là an toàn. Từ khóa: tịt mũi sau, microdebrider, nội soi mũi. ABSTRACT NEW METHOD IN TREATMENT OF CHOANAL ATRESIA IN NEWBORN BABY Dang Hoang Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 173 - 177 Choanal atresia is an abnormal of the nose of newborn baby, It can make the baby failure to breath cause of cyanose leading to die. It can make the baby die because of inspirating milk or food to the respiratory system. There are many ways of surgeries to repair choanal atresia. Up to this time the best method is applying endoscope and shaver to reconstruct the post nasal hole in the nasopharynx. The ENT department of Pediatric Hospital # I have applied this method for four cases of choanal atresia in last year and we notice that: When the baby get choanal atresia usually combine with other kinds of congenital malformation especially the heart disease, and the baby will die of heart malformation. The choanal atresia often combine with nasal septal deviation, this must be fix to get the way to the posteror part of the nose, these fixations will make the granulation tissue and the baby will get obstruction of the nose again so we have to put the stent and gauge 10 days to 15days after surgery. Nasal endoscope help us to fix the place where to drill, not go to the skull base or to the sphenoid sinus. The shaver with controlling speed and the drill bit half expose help us to avoid the damage of skull base during we make a drill. Two month is the suitable time for us to make the surgery safely. If the baby get insufficiency of breathing and heart malformation we shouldn’t do the surgery at that time we should do the traceotomy first then wait until the baby is at 2 month of age that the safe time for surgery. Key word: choanal atresia, microdebrider, nasal- endoscopy MỞ ĐẦU Tịt mũi sau là một bất thường ở mũi của trẻ lúc sinh ra gây tắc hô hấp trên khiến trẻ có thể bị tím tái suy hô hấp ngay sau khi sinh cũng có thể trẻ không bị suy hô hấp do thở được bằng miệng nhưng trẻ có thể chết do sặc sữa cháo vì trẻ phải hít vào để không bị ngộp trong lúc bú * Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS Đặng Hoàng Sơn ĐT: 0903388518 Email: hoangsondang@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 174 khiến trẻ dễ bị sặc, hoặc trẻ có thể bị ngưng thở gây tử vong trong lúc ngủ do tụt luỡi ra sau gây tắc đường hô hấp. Ở các nước phát triển như ở Hoa Kỳ tần suất là 1/ 8000, 60% trẻ bị tịt mũi sau thường là bị một bên và hay bị bên phải. Ở VN chưa có thống kê. Những trẻ bị tịt mũi sau hai bên thường kèm theo đa dị tật, hội chứng thường gặp là hội chứng Charge 80% (bất thường mắt, tai, mũi, tim mạch, thận niệu) và chậm phát triển tâm thần 94%. Lúc sanh ra BS thường phát hiện nếu trẻ có tím tái khó thở, nếu không trẻ thường được phát hiện trễ do hay bị chảy mũi phải thở bằng miệng, bú sặc, bị ngộp khi bú khi đó BS dùng sonde dạ dày đặt qua mũi không được, kiểm tra không thấy hơi thở qua mũi, chụp X quang sọ nghiêng có bơm thuốc cản quang qua mũi thấy tắc hay hẹp mũi sau, BS có thể nội soi mũi bằng ống mềm để xác định chẩn đoán và đánh giá độ hẹp, hiện nay một số tác giả chụp CT Scan để chẩn đoán rất rõ ràng. Xử trí nếu trẻ bị suy hô hấp thì đặt nội khí quản sau đó tiến hành tạo hình mũi sau : nếu trẻ bị tắc mũi do màng chắn thì xử trí rất nhanh và rất dễ nếu bị tắc mũi do bất thường xương sọ thì phải tiến hành khoan tạo hình mũi sau, rất khó khăn và công phu. Nếu trẻ có bất thường tim mạch thì thường mở khí quản và tiến hành tạo hình khi điều kiện cho phép. Trước kia người ta điều trị tịt mũi sau bằng cách đục thông từ mũi ra vòm, sau đó, tiến bộ hơn người ta lật niêm mạc khẩu cái bộc lộ khẩu cái cứng và đục lỗ thông ra mũi, khi có khoan người ta cũng đi từ khẩu cái cứng khoan vào mũi để thông lỗ mũi sau. Những phương pháp này rất nguy hiểm có thể làm vỡ rộng xương, có thể khoan vào hộp sọ gây chảy dịch não tuỷ, viêm màng não. Từ khi có shaver các tác giả đã cải tiến dùng lưỡi shaver khoan tạo lỗ mũi sau an toàn và tỷ lệ thành công rất cao. Tại VN chưa có tác giả nào áp dụng phương pháp này Năm 2007 khoa Tai Mũi Họng – BV. Nhi Đồng 1 (BV NĐ 1) TP. HCM được trang bị shaver của Striker, chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp tạo hình mũi sau qua nội soi mũi và dùng Shaver để khoan. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Trẻ sơ sinh nhâp BVNĐ 1 được chẩn đoán tắc mũi sau vì đây là số ca hiếm, BN thường tử vong vì biến chứng đi kèm nên số ca giới hạn: Trong năm 2007 khoa Tai mũi họng (TMH) nhận được 4 ca gồm 3 ca tịt mũi sau hai bên ở trẻ sơ sinh từ Khoa Săn Sóc Tích Cực Sơ Sinh ( một kèm theo bất thường sọ mặt và tim mạch, một bất thường về tim mạch, một bất thường về sọ não + cao áp phổi và trẻ bị sinh ngạt) và 1 ca bị hẹp mũi sau hai bên gây khò khè viêm phổi kéo dài nhận được từ khoa NTQ lúc trẻ hai tháng. Phương pháp Tiền cứu ứng dụng lâm sàng Nơi thực hiện Khoa TMH - BV Nhi đồng 1. Mô tả BN nhập khoa Sơ Sinh (SS) đươc chẩn đoán tắc mũi sau. Khoa TMH đã chẩn đoán xác định bằng X quangcó cản quang và nội soi ống mềm Hội chẩn lên lịch mổ Gây mê nội khí quản (NKQ) với isophoran. Điều trị dùng kỹ thuật mới nhất là nội soi mũi có camera của Xion, ống nội soi 30 độ xác định vị trí cần khoan, sau đó dùng shaver của Striker với lưỡi khoan 2,5mm được che phủ một nửa lưỡi để tạo hình mũi sau. Những dị tật vách ngăn được sửa chữa để có thể tiến ra sau hốc mũi Khoan vào sàn mũi sát chân vách ngăn xuyên ra sau vòm mũi, sau khi khoan thủng ra sau và kiểm tra không thủng hộp sọ sẽ tiếp tục Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 175 khoan rộng về phía chân bướm và nóc vòm để làm rộng lỗ mũi sau cho thích hợp với trẻ. Sau đó đặt ống nong vào hai lỗ thông từ 3- 6 tuần để lỗ thông không bị mô hạt mọc gây tắc mũi sau Sau đó BN sẽ được hẹn tái khám và theo dõi mỗi tuần trong 6 tháng KẾT QUẢ Một ca mở thành công lỗ mũi sau hai bên nhưng BN chết sau mổ một tháng do bất thường sọ mặt và tim mạch. Một ca bất thường tim mach cao áp phổi và bất thường van tim được mở thành công lỗ thông mũi sau, nhưng sau mổ lần đầu bé bị tắc lại do lỗ thông không đủ rộng, phải mổ lần hai khoan đủ rộng nhưng trẻ chưa rút được ống nội khí quản vì trẻ bị đặt nội khí quản hai tuần gây hẹp hạ thanh môn phải mở khí quản. Một ca sinh ngạt bất thường thể chai trong não do trẻ thở được bằng miệng nhưng hay bị ngộp và bú sặc nên trẻ đi khám lúc hai tháng tuổi do đó mổ an toàn và thành công tốt sau mổ trẻ thở bằng mũi và không bị ngộp hay sặc sữa không cần nuôi bằng sonde dạ dày. Một ca hẹp mũi sau hai bên phát hiện lúc hai tháng tuổi do khò khè ca kéo dài không tìm ra nguyên do, trẻ sẽ được phẫu thuật theo phương pháp nội soi và dùng shaver mở rộng lỗ mũi sau tránh ứ đọng xuất tiết gây thở khò khè và bú sặc gây viêm phổi tái phát kéo dài ca này thành công tốt không tai biến trẻ hết khò khè, thở khụt khịt. Hình 1: CT SCAN một ca tịt, hẹp mũi sau Hình 2: Bệnh nhân trước khi mổ Hình 3: Bệnh nhân được nội soi chuẩn bị mổ Hình 4: Bệnh nhân được mổ bằng SHAVER qua nội soi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 176 Hình 5: Dị tật vách ngăn đi kèm Hình 6: Tịt mũi sau Hình 7: Khoan bằng shaver Hình 8: Khoan thủng phần xương Hình 9: Bệnh nhân sau mổ được đặt STENT Hình 10: Bệnh nhân sau mổ 2 tuần BÀN LUẬN Hai ca có biến chứng tim mạch đều khó khăn trong gây mê để có thể phẫu thuật cấp cứu, đặt nội khí quản lâu dài lại gây biến chứng hẹp hạ thanh môn, mở khí quản chờ khi thể trạng cho phép mổ thì theo BS khoa SS trẻ sẽ viêm phổi và chết trước khi PT nhưng tại khoa thì cho dù có can thiệp PT sớm trẻ cũng sẽ chết do BC tim mạch(1,2,3). Do vậy nếu tình trạng cho phép chúng tôi tiến hành PT ngay nếu không thì mở khí quản sau đó sẽ PT khi điều kiện cho phép chứ không nên đặt NKQ kéo dài như ca trên vì chỉ đặt NKQ 7 ngày đã gây sẹo hẹp sau chỉnh hình vẫn không rút được ống NKQ. Hai ca trẻ đến khám lúc hai tháng tuổi mổ ở thời điểm này và trên trẻ không không bất thường tim mạch rất an toàn và thành công tốt như vậy trẻ càng lớn mổ càng an toàn thành công cao. Nếu khoan bằng lưỡi khoan high speed sẽ gây phỏng mũi vách ngăn gây sẹo dính sau này nếu không sử trí kịp thời, và tốc độ khoan quá nhanh có thể khoan vào sọ hay thủng khẩu cái trước khi phẫu thuật viên nhận biết, điều này rất nguy hiểm. Khoan bằng shaver có thể kiểm soát được tốc độ khoan, lưỡi khoan được che một nửa do đó chỉ khoan vào sàn mũi an toàn không gây thủng sàn sọ ít tai biến(6). Khi khoan nhờ ống nội soi thấy rõ vị trí khoan do đó an toàn(7). Khoan nhớ phải tiến về chân vách ngăn trước,sau khi thủng ra sau an toàn không thủng hộp sọ sẽ khoan rộng về phía chân bướm và lên trên nóc vòm để mở rộng lỗ thông mũi sau cho thích hợp(4,6,5). Cả ba ca đều kèm theo dị dạng vách ngăn nên phải chỉnh hình vách ngăn để vào đươc mũi sau do đó sau mổ phải đặt meche và stent 3 -6 tuần để tránh chít hẹp do mô hạt lấp đầy hốc mũi. KẾT LUẬN Tịt mũi sau là một cấp cứu ở trẻ sơ sinh nếu trẻ có suy hô hấp phải can thiệp đặt NKQ song Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 177 PT ngay để tránh hẹp hạ thanh môn do đặt NKQ lâu ngày. Khi tình trạng trẻ không cho phép PT thì nên đặt nội khí quản sau đó mở khí quản rút bỏ ống NKQ chờ trẻ ổn định sẽ mổ tạo hình mũi sau. Ngày nay có nội soi giúp chúng ta đánh giá rõ tình trạng tịt hay hẹp mũi sau, giúp chúng ta thấy rõ đường đi của mũi khoan do đó phẫu thuật an toàn hơn. Shaver là dụng cụ khoan an toàn không gây tổn thương hộp sọ cần được sử dụng rộng rãi không nên sử dụng khoan cao tốc rất nguy hiểm. Công trình sẽ được tiếp tuc nghiên cứu với số ca nhiều hơn để có thể rút ra nhiều kinh nghiệm hơn trong việc sử dụng shaver tạo hình cửa mũi sau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Choanal atresia: emedicine.medscape.com 2. DunhamME, Miller RP (1992): bilateral choanal atresia associated with malformation of the anterior skullbase. Arc Otol Rhinol Laryngol;101:916 -919 3. HenergerAS, Strom M (1982):Choanal atresia: anew embrionic theory and it influence on surgical management. Laryngoscope;92:913-921 4. Jacops IN (1996): Choanal atresia repair, current opinion in otolaryngology head and neck surgery;4:434-4391990 5. Richarson MA & OsguthropeJD (1988):Surgical management of chonal atresia, laryngoscope, 98:915- 918 6. Richarson MA &OSguthrope: current therapyin otolaryngo. Head &neck surgery.MO: BC Decker 7. Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel (2007): Endoscopic transnasal repair of choanal atresia. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 71; 457—462 8. TewfikTL, MD (2007),Choanal atresia; February 23, Emedicine.com