Quan điểm hình ảnh Xquang do Coronavirus 2019 (Covid-19): Bài học từ Hội chứng hô hấp cấp tính nặng và Hội chứng hô hấp vùng Trung Đông

Quan điểm hình ảnh Xquang do Coronavirus 2019 (COVID-19): Bài học từ Hội chứng hô hấp cấp tính nặng và Hội chứng hô hấp vùng Trung Đông Melina Hosseiny, Soheil Kooraki, Ali Gholamrezanezhad, Sravanthi Reddy, Lee Myers Nhóm tác giả ở Trung tâm Khoa học điện quang, Trường Y David Geffen thuộc ĐH California, Los Angeles, Hoa Kỳ. Dịch bài: Bs Nguyễn Thị Hằng1, Hoàng Đức Hạ2 1-Khoa CĐHA Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng 2-Bộ môn CĐHA Trường Đại học Y dược Hải Phòng MỤC TIÊU: Kể từ khi dịch bệnh bùng phát do chủng coronavirus mới 2019 (COVID-19) tại Trung Quốc, đã có hơn 79,000 người đã bị nhiễm trên toàn thế giới. Loại virus này lây lan nhanh chóng từ người sang người mặc dù đã áp dụng các biện pháp ngăn ngừa (số liệu cập nhật đến 7h31 ngày 24/03/2020, tổng số 378.000 người nhiễm và 16.400 người tử vong). Do có những hội chứng phổi tương đồng đã được báo cáo từ chủng coronavirus khác, mục tiêu của chúng tôi là xem xét những bài học từ những nghiên cứu hình ảnh thu được trong Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) và Hội chứng hô hấp vùng Trung Đông (MERS). KẾT LUẬN: Việc xem xét kinh nghiệm từ vụ dịch SARS và MERS sẽ giúp chúng ta hiểu hơn về vai trò của bác sỹ Xquang trong chống lại dịch bệnh COVID-19. Những vấn đề hình ảnh đã biết do coronavirus mới và những những ẩn số cũng có thể sẽ được thảo luận. Trong tháng 12 năm 2019, một bệnh về đường hô hấp dưới không rõ nguồn gốc đã được báo cáo trong một nhóm bệnh nhân ở thành phố Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc. Một chủng coronavirus mới đã được phân lập từ dịch rửa phế quản của bệnh nhân đã được xác định là nguyên nhân của vụ dịch [1]. Hội chứng phổi này đã được Tổ chức y tế thế giới đặt tên bệnh coronavirus 2019 (COVID-19). Mặc dù đã áp dụng những biện pháp cách ly chặt chẽ và hạn chế di chuyển nhưng virus lây lan nhanh chóng vượt khỏi Trung Quốc với số ca đã được xác nhận tại Châu Âu và Anh, Mỹ [2]. Tổng số ca đã được xác nhận trên toàn cầu vượt quá 79,000 với hơn 2600 ca tử vong do virus này t nh đến 24 tháng 2, 2020 [3]. Những hội chứng phổi tương đồng đã được xác nhận gây ra bởi một chủng khác của họ coronavirus. Đáng chú ý nhất là Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) và Hội chứng hô hấp vùng Trung Đông (MERS). Dịch SARS đã được ngăn chặn, không có báo cáo người nhiễm nào kể từ 2003; vụ dịch nhỏ MERS tiếp tục được báo cáo. Hình ảnh tổn thương phổi là một phần quan trọng của quá trình chẩn đoán, theo dõi tiến triển và các hội chứng liên quan đến coronavirus [4]. Đặc điểm hình ảnh trong giai đoạn cấp và mạn của SARS và MERS là khác nhau và không đặc hiệu [5-8]. Những kết quả báo cáo đầu tiên của hình ảnh tổn thương do COVID-19 cũng không đặc hiệu [9-11]. Các nhà nghiên cứu đang nỗ nực hết sức để mô tả thêm các đặc điểm hình ảnh của hội chứng coronavirus mới này, nhưng thông tin vẫn còn hạn chế. Các bác sỹ Xquang nên có sự chuẩn bị khi tỷ lệ mắc do COVID-19 tăng lên. Bởi vì nguyên nhân và đặc điểm lâm sàng của hội chứng này tương đồng với SARS và MERS, kinh nghiệm từ hội chứng phổi trên có thể giúp kiểm soát dịch COVID-19 mới nổi. Mục tiêu của việc đánh giá là làm quen với hình ảnh tổn thương của hội chứng coronavirus và thảo luận những đặc điểm hình ảnh đã báo cáo của COVID- 19. Bảng 1: So sánh đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X-quang của SARS, MERS, và COVID-19 Đặc điểm SARS MERS COVID-19 Triệu chứng lâm sàng  Sốt hoặc gai rét Có Có Có  Khó thở Có Có Có  Mệt mỏi Có Có Có  Đau đầu  Ho Ho khan Ho khan hoặc có đờm Ho khan  Tiêu chảy Có Có Hiếm gặp  Nôn, buồn nôn Có Có Hiếm gặp  Đau họng Có Hiếm gặp Hiếm gặp  Đau khớp Có Hiếm gặp Đặc điểm hình ảnh Giai đoạn cấp  Hình ảnh ban đầu  Bình thường 15-20% 17% 15-20%  Bất thường  Phổ biến Nhiều đám mờ khu trú vùng ngoại vi phổi (tổn thương kính mờ, đông đặc phổi, một hoặc hai bên phổi) trên Xquang và CT ngực Nhiều đám mờ vùng ngoại vi (tổn thương k nh mờ, đông đặc phổi, một hoặc cả hai bên) trên Xquang và CT ngực Nhiều đám mờ vùng ngoại vi (tổn thương kính mờ, đông đặc phổi hoặc cả hai) trên Xquang và CT ngực  Hiếm gặp Tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi  Không hay gặp Hình hang và hạch Hình hang và hạch Hình hang và hạch  Tiến triển Các đám khu trú một bên (50%), đa ổ (40%), lan tỏa (10%) Hai bên, đa ổ vùng đáy phổi trên Xquang và CT ngực (80%); một bên đơn độc (20%) Hai bên, đa ổ vùng đáy phổi, Xquang ngực bình thường (chiếm 15% trường hợp)  Hình ảnh theo dõi Một bên, đơn ổ (25%), tiến triển (phổ biến nhất có thể một bên và đa ổ hoặc cả 2 bên với tổn thương đông đặc đa ổ) Tổn thương lên thùy trên hoặc rốn phổi, tràn dịch màng phổi (33%), dày vách liên tiểu thùy (26%) Tổn thương đám mờ phổi tiến triển và kéo dài  Hình ảnh gợi ý tiên lượng xấu Hai bên (như ARDS), tổn thương từ 4 vùng phổi trở lên, tổn thương tiến triển sau 12 ngày Vùng phổi tổn thương rộng hơn, tràn dịch, tràn khí màng phổi Tổn thương đông đặc (tiến triển so với tổn thương k nh mờ). Giai đoạn mạn  Mờ phổi dạng lưới tạm thời Có Có Chưa có báo cáo  Ứ khí Phổ biến (thường kéo dài) Có  Xơ phổi Hiếm gặp 1/3 số bệnh nhân Chú thích: SARS= Hội chứng hô hấp cấp tính nặng, MERS= Hội chứng hô hấp Trung Đông, COVID-19= bệnh do coronavirus 2019, GGO= tổn thương k nh mờ, ARDS= Hội chứng suy hô hấp cấp. Bài học từ SARS và MERS Vào năm 2003, một chủng coronavirus đã được xác nhận là nguyên nhân của đại dịch đầu tiên của thiên niên kỷ mới ở tỉnh Quảng Đông, Trung Quốc với tình trạng viêm phổi tiến triển nhanh chóng [12]. Hội chứng SARS, đã có 8422 người nhiễm và 916 người tử vong. Vụ dịch đã được ngăn chặn và không có trường hợp nào do SARS được báo cáo kể từ 2003 [13]. Ngược lại, chủng coronavirus gây ra MERS được xác nhận đầu tiên ở đờm bệnh nhân Ả Rập với tình trạng viêm phổi và tổn thương thận cấp t nh vào năm 2012 [14]. Đã có 2492 người nhiễm bệnh này trên toàn thế giới và có 858 người tử vong; những ca mới được báo cáo gần đây vào tháng 12 năm 2019 [15]. Mặc dù SARS và MERS có nhiều điểm tương đồng trong nhân tố gây bệnh, nhưng chúng có nhiều điểm khác nhau quan trọng. Một đánh giá ngắn gọn về hình ảnh điện quang của hội chứng này trong giai đoạn cấp và mạn có thể giúp dự đoán đặc điểm hình ảnh của COVID-19. Hình ảnh của giai đoạn nhiễm cấp tính Đặc điểm hình ảnh của SARS và MERS có sự trùng lặp, nhưng cũng có sự khác biệt (Bảng 1). Hình ảnh Xquang ngực ban đầu bất thường lên tới 80% số bệnh nhân bị SARS [16]. Hình ảnh ban đầu trong SARS thường biểu hiện một bên, với phân bố ngoại vi và những hình mờ không rõ ràng ở vùng dưới của phổi. Hình ảnh ban đầu là một ổ chiếm gần một nửa số bệnh nhân và đa ổ trong phần còn lại (thấp hơn 10%) là dấu hiệu tổn thương lan tỏa sớm [17]. Hình ảnh tiếp theo trong phần lớn bệnh nhân cho thấy tổn thương đông đặc đa ổ tiến triển trong 6-12 ngày liên quan đến một hoặc cả hai phổi; tuy nhiên, một phần tư số bệnh nhân tổn thương mờ sẽ vẫn đơn ổ và một bên [16]. Trên CT, thường chỉ thấy tổn thương dạng k nh mờ và đông đặc. Nốt mờ trung tâm tiểu thùy và những nốt mờ dạng tree-in-bud (nụ hoa trên cành) không phải đặc điểm và dường như chỉ ra dạng không điển hình khác hoặc nguyên nhân cơ hội khác của viêm phổi [5]. Sự hiện diện của tổn thương mờ lan tỏa hai bên tương đồng với hội chứng suy hô hấp cấp t nh, liên quan đến bốn vùng phổi trở lên, hai bên phổi và tình trạng đông đặc nhu mô ngày càng xấu đi trên hình ảnh CT ngực khoảng 12 ngày kể từ sau khi có triệu chứng mặc dù đã điều trị nhưng kết cục xấu đi. Tương tự như vậy, 83% bệnh nhân MERS có hình ảnh XQ ngực ban đầu bất thường; vùng mờ nhu mô phổi đa ổ ở vùng đáy phổi thường được thấy nhất [19]. Những bất thường sẽ tiến triển lên vùng rốn phổi và thùy trên. CT cho thấy tổn thương ở cả hai phổi và phần lớn tổn thương k nh mờ tập trung chủ yếu ở đáy và ngoại vi phổi; tuy nhiên, tổn thương đông đặc đơn độc, dày vách liên tiểu thùy và tràn dịch màng phổi là hiếm gặp ở MERS và có thể gặp trong 20-33% các trường hợp bị nhiễm [6]. Nốt mờ dạng tree-in-bud và tổn thương dạng hang hiếm khi thấy xuất hiện, hạch không đặc trưng cho loại virus này[20]. Dịch màng phổi, tràn kh màng phổi và tổn thương lan tỏa nhu mô phổi có thể có, tiên lượng xấu[19] Hình ảnh t o i tổn t ương p ổi u i Sau một ca bệnh đã hồi phục sau mắc SARS, hình ảnh CT đã cho thấy dày vách liên tiểu thùy và tổn thương mờ phổi dạng dải là diễn biến sau vài tuần hoặc vài tháng. Tổn thương mờ dạng lưới xuất hiện sau tuần thứ 2 và nhiều nhất vào khoảng tuần thứ 4 [21]. 1 3 số bệnh nhân có triệu chứng hô hấp k o dài dai d ng sẽ có hình ảnh xơ, bao gồm tổn thương dày dạng lưới trung tâm tiểu thùy, vách liên tiểu thùy, giãn phế quản, hiếm gặp tổn thương hình tổ ong [5]. Ứ khí nhu mô phổi do tổn thương biểu mô đường hô hấp đã được báo cáo trong 92% các trường hợp đã hồi phục sau viêm phổi và tổn thương dạng này dường như t hơn ở các ca bệnh đã được điều trị khỏi hoàn toàn [22]. Tương tự, trong những với bệnh nhân nhiễm MERS, mặc dù phần lớn hồi phục hoàn toàn nhưng cũng có tới 33% trường hợp có b ng chứng của xơ phổi. Những bệnh nhân này đa số là người cao tuổi, điều trị CU k o dài, và có vùng tổn thương phổi rộng trong giai đoạn cấp của bệnh [7]. Đặc điểm h n ản của -19 Hình 1. Bệnh nhân nữ 79 tuổi bị sốt, ho khan, đau ngực 3 ngày, có chồng và con dâu đã được chẩn đoán nhiễm COVID-19 (bệnh nhân được cách ly 11 ngày tại Trung tâm chăm sóc sức khoẻ Thượng Hải). Trên phim CT ngực: tổn thương là các đám k nh mờ khu trú ở vùng ngoại vi phổi hai bên. Mặc dù chẩn đoán COV D-19 là nghi ngờ trên những triệu chứng cơ bản của viêm phổi (ví dụ..ho khan, đau người, đau cơ, sốt và khó thở) cũng như có tiền sử di chuyển đến Trung Quốc hoặc phơi nhiễm với bệnh nhân đã mắc, hình ảnh Xquang ngực đóng vai tr quan trọng trong đánh giá và theo dõi bệnh. Xquang ngực điển hình thể hiện là những đám mờ loang lổ hoặc lan tỏa không đối xứng, tương tự như các nguyên nhân gây viêm phổi do coronavirus khác [23]. Những báo cáo ca bệnh đầu tiên nhiễm COV D-19 đã mô tả tổn thương liên quan đến hai phổi trên CT ngực trong 40 41 bệnh nhân, với tổn thương đông đặc thường gặp ở những bệnh nhân điều trị ICU và tổn thương k nh mờ thường gặp ở những bệnh nhân không phải điều trị ở ICU [24]. Nghiên cứu khác về hình ảnh CT ngực ban đầu trên 21 bệnh nhân được xác định COVID-19 có 81% có bất thường, đa số (16/18) có tổn thương hai phổi [9]. Tổn thương k nh mờ đa ổ và tổn thương đông đặc đã được báo cáo lần lượt chiếm 57% và 29%, với ưu thế ở các vùng phổi ngoại vi (Hình 1 và 2). Giống như vậy, hình ảnh Xquang ngực trong nhóm gia đình 7 người được xác định nhiễm COV D-19 đã cho thấy tổn thương k nh mờ hai bên và tổn thương rộng ở phổi gặp ở những thành viên lớn tuổi [10]. Mặc dù những đặc điểm hình ảnh khá giống với SARS và MERS nhưng ở bệnh nhân COVID-19, tổn thương phổi thường gặp ở cả hai bên, trong khi ở bệnh nhân SARS và MERS tổn thương thường ở một bên (Bảng 1). Tràn dịch màng phổi, tổn thương hình hang, tổn thương dạng nốt và hạch chưa được báo cáo ở những bệnh nhân COV D- 19. Tràn kh màng phổi được báo cáo gặp ở 1 trong 99 ca bệnh đã xác nhận mắc COV D-19 [23], nhưng chưa rõ tràn kh màng phổi liệu có phải là biến chứng trực tiếp do nhiễm coronavirus. Một báo cáo của 5 bệnh nhân xác nhận nhiễm COVID-19 những người ban đầu có kết quả âm tính với swab test (lấy mẫu vi sinh bề mặt) đã làm nổi bật giá trị của CT ngực sớm trong chẩn đoán bệnh. Báo cáo này cho thấy sự hiện diện của CT ngực điển hình có thể hữu ích cho những người nghi nhiễm virus này [25]. Tuy nhiên, những báo cáo trước đó đã nói r ng hình ảnh ban đầu có thể bình thường trong 15% trường hợp, vì vậy một hình ảnh Xquang ngực bình thường không loại trừ nhiễm bệnh. Hình 2: Bệnh nhân nam 47 tuổi bị sốt, rét run, ho, sổ mũi và người mệt mỏi khoảng 2 ngày, nhập viện khoa cấp cứu (Bệnh viện Hữu nghị Trung Quốc – Nhật Bản, Bắc Kinh, Trung Quốc). A-B: hình ảnh CT ngực ban đầu thấy các đám mờ khu trú dạng kính mờ và đông đặc ở thuỳ dưới phổi hai bên. C-D: Chụp CT theo dõi 2 ngày sau đó, thấy sự tiến triển của các đám mờ, các đám này rộng ra và lan tới sát màng phổi. Bởi vì Xquang ngực là một phần quan trọng của việc quản lý bệnh nhân COV D- 19, nên cần phải đầu tư thêm để mở rộng hiểu biết phát hiện hình ảnh trong tiến trình của bệnh. Những kinh nghiệm với SARS và cho thấy theo dõi hình ảnh sau đó cần được thực hiện ở những bệnh nhân đã hồi phục sau mắc COV D-19 để tìm ra b ng chứng liên quan đến tổn thương mạn t nh của phổi (dày vách liên tiểu thùy, ứ khí, hoặc xơ hóa). Sự ph ng ngừa để ngăn cản sự lây lan từ người sang người đóng vai tr quan trong trong việc giảm sự lây lan của bệnh. Những bác sỹ Xquang cần có kiến thức về cả ph ng ngừa và chiến lược để giảm tối thiểu nguy cơ lây nhiễm giữa nhân viên y tế và bệnh nhân [26]. t u n Những báo cáo về đặc điểm hình ảnh do COVID-19 là đa dạng, không đặc hiệu và khá trùng lặp với SARS và MERS. Trên X-quang và CT ngực ban đầu thấy có bất thường trong t nhất 85% trường hợp, với 75% bệnh nhân có tổn thương hai phổi và thường là tổn thương dạng k nh mờ và tổn thương đông đặc ở dưới màng phổi và vùng ngoại vi phổi. Tổn thương đông đặc ở người lớn tuổi thường tiên lượng bệnh xấu hơn. Bên cạnh giai đoạn cấp t nh, CT ngực được gợi ý cho việc theo dõi những bệnh nhân đã hồi phục sau mắc COV D- 19 để đánh giá những tổn thương mạn tính của phổi bao gồm xơ hóa phổi tương tự như SARS và MERS. Lời cảm ơn Chúng tôi chân thành cảm ơn Fenxiang Song và Yuxin Shi khoa điện quang, trung tâm chăm sóc sức khỏe cộng đồng Thượng Hải, Trung Quốc và Min Liu khoa điện quang, Bệnh viện Hữu nghị Trung Quốc – Nhật Bản, Bắc Kinh, Trung Quốc vì những đóng góp của họ cho bài báo.