Rối loạn Calci-Phospho-PTH ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 183 RỐI LOẠN CALCI-PHOSPHO-PTH Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ Phạm Văn Bùi *, Nguyễn Thanh Hiệp** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Rối loạn cân bằng Ca-P-PTH ở BN STMGĐC rất phổ biến. Hậu quả là cường năng tuyến cận giáp thứ phát và dẫn ñến các biến chứng nguy hiểm khác như calci hóa mạch máu ñặc biệt là mạch vành, calci hóa mô mềm, loạn dưỡng xương do thận và tăng nguy cơ tử vong. Ở Việt Nam các nghiên cứu về rối loạn Ca-P-PTH vẫn còn ít. Do ñó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác ñịnh tỷ lệ các rối loạn cân bằng Ca-P-PTH và một số yếu tố liên quan ở BN STMGĐC ñang CTNT ñịnh kỳ tại bệnh viện Nhân Dân. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cúu mô tả cắt ngang 80 bệnh nhân CTNT ñịnh kỳ 073 Khoa Thận-Niệu bệnh viện Nhân Dân 115 từ 30/01/2007 ñến 30/06/2007. Kết quả: Giá trị trung bình Ca là 8,38 ±1,14 mg/dl; P là 16,92 ±8,82 mg/dl; PTH là 251,42 ± 352,51 pg/ml; tích số Ca x P là 140,42±73,31 mg2/dl2. 63,75% BN có Ca máu thấp (< 8,4 mg/dl); 8,75% BN có Ca cao (> 10,2 mg/dl). 5% BN có P máu thấp (< 3,5 mg/dl), và 91,25% BN có P máu tăng (> 5,5 mg/dl). Tích số Ca x P 300 pg/ml và 57,5% BN có PTH < 150 pg/ml. Không có BN nào ñạt ñược cả 4 mục tiêu của K/DOQI. 88,75% BN ñược sử dụng vitamin D. Kết luận: Rối loạn Ca-P-PTH rất phổ biến nơi bệnh nhân CTNT và chưa ñược quan tâm ñúng mức. Hầu hết BN ñược sử dụng vitamin D mà không ñược ñiều chỉnh liều dùng theo nồng ñộ Ca-P- PTH máu, dẫn ñến rối loạn Ca-P-PTH càng trầm trọng. Từ khóa: Ca-P-PTH, Chạy thận nhân tạo. ABSTRACT CALCIUM-PHOSPHORUS AND PTH DISORDERS IN PATIENTS ON CHRONIC HEMODIALYSIS Pham Van Bui, Nguyen Thanh Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 183 - 187 Introduction: Disorders of Calcium, Phosphorus and PTH metabolism are very common in patients on chronic hemodialysis, resulting in secondary hyperparathyroidism and other dangerous complications such as vascular and tissue calcification (especially calcification of coronary arteries), renal osteodystrophy, and increase the mortality. However, few studies on this subject were done in Việt Nam. Objectives: The study was aimed at determining the proportions of serum Ca-P and PTH disorders and some associated factors in hemodialysis patients. Subjects and method: This was a cross-sectional study of 80 patients on chronic hemodialysis in the Department of Nephro-Urology, 115 People Hospital from 30/1/2007 to 30/6/2007. Results: The mean values of serum Ca, P, and PTH levels and of Ca x P product were 8.38 ± 1.14 mg/dL, 16.92± 8.82 mg/dL, 251.42 ± 352.51 pg/mL and 140.42 ± 73.31 mg2/dL2 respectively. Low serum calcium (defined as < 8.4 mg/dl) was observed in 63.75% of patients, whereas high serum calcium (defined as > 10.2 mg/dL) in 8.75% of patients. Low serum phosphate rate (defined as < 3.5 * ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, BV Nguyễn Tri Phương. ** ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên hệ: PGS. TS. Phạm Văn Bùi ĐT: 0913670965 Email: buimy55@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 184 mg/dL) was 5%, whereas high serum phosphate (> 5.5 mg/dL) rate was 91.25%. Only 11.25% of patients obtained the recommended Ca x P product level (defined as < 55 mg2/dL2). 23.75% and 57.5% of patients had the serum PTH concentration>300 pg/mL and<150 pg/mL respectively. No patients achieved the four treatment targets recommended by K/DOQI guidelines. 88.75% of patients were treated by vitamin D supplement. Conclusions: Ca-P and PTH disorders were very common in hemodialyzed patients, but they had usually been neglected. Vitamin D treatment was given to almost all patients without being adjusted to the serum Ca-P and PTH concentrations, and consequently resulting in the aggravation of the existing Ca-P and PTH disorders. Keywords: Calcium-phosphorus-PTH, Hemodialysis ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn Calci, Phosphore và PTH (Ca-P-PTH) là một trong các biến chứng rất thường gặp trong diễn tiến của STM, và gặp trong 94,5% BN STMGĐC ñang chạy thận nhân tạo (CTNT) ñịnh kỳ(1), làm tăng bệnh xuất và tử xuất ở những BN này. Phát hiện và ñiều chỉnh sớm các rối loạn cân bằng Ca-P-PTH giúp cải thiện các triệu chứng tăng urê huyết, làm chậm diễn tiến của STM và làm giảm nguy cơ tử vong do các biến chứng tim mạch và loạn dưỡng xương do thận của cường tuyến cận giáp thứ phát. Nghiên cứu nhằm xác ñịnh tỷ lệ các rối loạn cân bằng Ca-P-PTH, một số các yếu tố liên quan và thực tế ñiều trị các rối loạn khoáng chất này ở BN STMGĐC ñang CTNT ñịnh kỳ tại bệnh viện Nhân Dân 115. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả cắt ngang các BN CTNT ñịnh kỳ tại khoa Thận-Niệu bệnh viện Nhân Dân 115 từ 30/01/2007 ñến 30/06/2007 Phương pháp thu thập số liệu: chọn những BN có tên trong khung chọn mẫu, trực tiếp hỏi bệnh và khám BN, ghi nhận các xét nghiệm cận lâm sàng từ bệnh án ñể hoàn tất phiếu thu thập số liệu. Số liệu ñược phân tích và tổng hợp sử dụng phần mềm Excel 2000 và SPSS 12.0. Sự tương quan giữa các biến ñịnh tính ñược kiểm ñịnh bằng test Chi-bình phương (khi tần số lý thuyết > 4) và Fisher's exact test (khi tần số lý thuyết < 4). Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Nữ chiếm 47,50% và 52,5% là nam. Tỷ lệ BN > 60 tuổi là 17,5%. Đa số BN ở lứa tuổi lao ñộng, trung bình là 47,30 ±13,60, lớn nhất là 74t và trẻ nhất là 16t. Thời gian CTNT ñịnh kỳ. Dưới 1 năm: 7TH (8,75%), từ 1-2 năm: 13TH(16,25%), từ 2-3 năm: 8TH(16%), từ 3-4 năm: 10TH(12,5%), trên 4 năm: 42TH (50,52%). Thời gian CTNT ñịnh kỳ trung bình là: 55,8 ± 50,7 tháng. 58 BN (72,5%) dùng dịch lọc acetate, chỉ 22 BN (27, 50%) dùng bicarbonate. Nồng ñộ calci trong cả hai loại dịch lọc là 3,5mEq/l. 72,5% BN LTNT có Kt/V 1,2. Kt/V trung bình là 1,12 ± 0,46. Ở thời ñiểm nghiên cứu, 88,75% (71/80) ñã ñược sử dụng vitamin D trên 6 tháng Bảng 1: Phân bố trị số Calci máu Calci máu hiệu chỉnh (mg/dl) Số BN % < 8,4 51 63,75 8,4-9,5 18 22,50 9,5-10,2 4 5,00 > 10,2 7 8,75 Tổng 80 100,00 Chúng tôi dùng nồng ñộ Ca máu hiệu chỉnh thay cho nồng ñộ Ca máu toàn phần vì: một phần Ca toàn phần còn gắn với albumin trong máu nên nồng ñộ Ca toàn phần có thể thay ñổi theo nồng ñộ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 185 albumin máu, do ñó chúng tôi ñã tính nồng ñộ Ca máu hiệu chỉnh theo nồng ñộ albumin máu nên kết quả chính xác hơn. Giá trị Ca trung bình: 8,38 ±1,14 mg/dl, thấp nhất: 6,19 mg/dl, cao nhất: 11,61 mg/dl. 63,75% có Ca máu thấp, 8,75% có Ca cao thật sự (> 10,2 mg/dl). Bảng 2: Phân bố trị số Phosphore máu. P máu (mg/dl) Số BN % < 3,5 4 5,00 3,5-5,5 3 3,75 5,5-7,5 7 8,75 7,5-9,5 18 22,50 > 9,5 48 60,00 Toång 80 100,00 Giá trị P trung bình 16,92±8,82 mg/dl, thấp nhất: 2,22 mg/dl, cao nhất: 42,16 mg/dl. 91,25% có tăng P máu. Bảng 3: Phân bố trị số PTH máu. PTH máu (mg/dl) Số BN % < 150 46 57,50 150-300 15 18,75 300-450 10 12,50 > 450 9 11,25 Tổng 80 100,00 Giá trị PTH trung bình 251,42 ± 352, 51 pg/ml, thấp nhất: 4,79 pg/ml, cao nhất: 1859,00 pg/ml. Chỉ 18,75% BN ñạt ñược nồng ñộ PTH theo khuyến cáo KDQI ñối với BN STMGĐC ñang CTNT (150-300 pg/ml). Bảng 4: Phân bố tích số Ca x P máu. Ca x P máu (mg/dl) Số BN % < 55 9 11,25 55-72 5 6,25 > 72 66 82,50 Tổng 80 100,00 Giá trị Ca x P trung bình 140,42 ± 73,31 mg2/dl2, thấp nhất: 17,12 mg2/dl2, cao nhất: 381,70 mg2/dl2. 88,75% có Ca x P ≥ 55 mg2/dl2, vượt quá mức cho phép. Bảng 5: Phân bố nồng ñô Calci, Phosphore, PTH máu theo thời gian CTNT Thời gian CTNT (tháng) Phosphore > 5,5 mg/dl (%) Calci < 8,4 mg/dl (%) PTH > 300 pg/ml (%) > 48 29,60 30,00 15,00 36 -48 11,25 10,00 2,50 24-36 10,00 5,00 3,75 12-24 15,00 13,75 2,50 <12 8,75 5,00 0,00 Rối loạn Ca-P-PTH máu tăng theo thời gian CTNT. Bảng 6: So sánh kết quả nghiên cứu với mục tiêu cần ñạt trong ñiều chỉnh rối loạn Calci, Phosphore, PTH. Số mục tiêu ñạt ñược Số BN % 0 46 57,50 1 33 41,25 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 186 2 8 10,00 3 1 1,25 4 0 0,00
Mục tiêu cần ñạt theo khuyến cáo K/DOQI: o P máu: 3,5-5,5 mg/dl. o Ca máu: 8,4-9,5 mg/dl. - Tích số Ca x P: < 55 mg2/dl2. - PTH: 150-300 pg/ml. Không BN nào (0%) ñạt ñược cả 4 mục tiêu. Hơn ½ BN (57,5%) không ñạt ñược mục tiêu nào cả. BÀN LUẬN Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 47,13±13,67 thấp hơn so với F.Maduell 65,8±14.(2) Trên 90% BN dưới 65 tuổi (trong ñó 51,3% tập trung trong ñộ tuổi 45-65), chỉ 8,7% trên 65 khác với nghiên cứu của DOPPS II và USDRS(3,4,5) với BN trên 65 tuổi chiếm gần 50%. Thời gian lọc máu trung bình của mẫu NC là 55,8±50,7 tháng và của F.Maduell 56,5±62 tháng(2). Tỷ lệ BN CTNT từ 1-4 năm chiếm 40% theo NC của DOPPS II(3,5), tương tự như N/C của chúng tôi (38,75%). Còn CTNT > 4 năm là 52,4%, của DOPPS II(3,5) là 38,9%. Tỷ lệ P máu > 5,5mg/dl, Ca máu 300 pg/ml ở BN có thời gian lọc máu ≥ 48 tháng cao hơn so với BN lọc máu < 48 tháng. Với thời gian lọc máu < 12 tháng, dưới 10% BN có tăng P máu, hạ Ca máu, và không BN nào có tăng PTH máu. Trị số trung bình Kt/V của nhóm nghiên cứu là 1,12±0,46 thấp hơn rất nhiều so với NC của F.Maduell 1,54 ± 0,46(2). 72,5% của mẫu có Kt/V < 1,2 trong khi ñó F.Maduell(2,8) chỉ có 11,5% và USDRS(4) là 41,8%. Theo khuyến cáo, với CTNT ñịnh kỳ (3lần/tuần), Kt/V nên ≥ 1,3 ñể bảo ñảm thanh thải hiệu quả các chất dư thừa(6). Gần 90% BN của N/C ñược sử dụng vitamin D, trong khi NC của F.Maduell(2) chỉ có 48%. Theo K/DOQI(6), vitamin D ñược chỉ ñịnh khi PTH máu > 300 pg/ml nhằm ñưa PTH máu về khoảng cho phép (150-300 pg/ml). Ngưng sử dụng Vitamin D khi Ca máu > 10,2 mg/dl, hoặc P máu > 6,5 mg/dl ñể tránh nguy cơ tăng P máu. Trong quá trình sử dụng vitamin D, nồng ñộ Ca và P máu phải ñược theo dõi mỗi 2 tuần trong tháng ñiều trị ñầu tiên, sau ñó là mỗi tháng; PTH máu phải ñược ño ít nhất mỗi 3 tháng.(6) Khoảng 90% BN vẫn tiếp tục sử dụng vitamin D mặc dù Ca máu > 10,2mg/dl, hoặc P máu > 6,5 ml/dl. Tuy BN vẫn ñược theo dõi Ca, P mỗi tháng, nhưng vẫn ñược ñiều trị với vitamin D, bất kể nồng ñộ PTH ở mức ñộ nào khiến cho rối loạn Ca, P thêm trầm trọng, ñồng thời không kiểm soát tốt nồng ñộ PTH máu. So sánh với các NC của F.Maduell(2), DOPPS I, DOPPS II(5), không có BN nào ñạt cả 4 mục tiêu, và tỷ lệ ñạt cả 3 mục tiêu rất thấp so với các nghiên cứu khác, chứng tỏ rối loạn Ca-P-PTH chưa ñược quan tâm ñúng mức, mặc dù các biến chứng của các rối loạn này rất nguy hiểm: tăng tỷ lệ tử vong, vôi hóa mạch máu, van tim... Ca máu hiệu chỉnh của nghiên cứu là 8,38±1,14, thấp hơn so với của F.Maduell 9,52±0,7(2,8). NC DOPPS II(5) và F.Maduell(2,8) có tỷ lệ Ca máu > 9,5 mg/dl khoảng 50%, trong khi NC của chúng tôi chỉ có 13,75%. Ngược lại, Ca máu < 8,4 mg/dl trong NC của chúng tôi chiếm ñến 63,75%, còn DOPPS(5) và F.Maduell(2) chỉ chiếm < 10%. Chỉ gần ¼ BN của chúng tôi ñạt ñược ngưỡng Ca máu theo khuyến cáo K/DOQI(6). Lý do BN có Ca máu thấp (< 8,4 mg/dl) chiếm tỷ lệ cao là vì tỷ lệ BN có tăng P rất cao, ñến 91,25%, ñồng thời không bổ sung Calcium. 13,75% BN có Ca máu > 9,5 mg/dl và 8,75% có Ca máu > 10,2 mg/dl (tăng Ca máu thực sự) có thể là do ảnh hưởng trực tiếp của PTH máu cao gây cường Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 187 tuyến cận giáp thứ phát (> 300 pg/ml) vì có tới 23,75% BN của chúng tôi có PTH máu > 300 pg/ml. Tăng P máu là một trong những yếu tố chính gây rối loạn chuyển hóa Ca-P-PTH ở BN CTNT. Trong NC của chúng tôi chỉ có 3,75% BN có P ñạt tiêu chuẩn theo K/DOQI(6), trong khi phần lớn BN (91,25%) có tăng P máu. Tương tự, NC USRDS(4), DOPPS II(5) cũng cho thấy tăng P máu chiếm tỷ lệ khá cao (> 50%). Nguyên nhân P máu > 5,5 mg/dl có thể do: BN không ñược sử dụng thuốc gắn kết Phosphate, chỉ số Kt/V ña số thấp (72,5% Kt/V < 1,2. Khi tích số Ca x P vượt quá giới hạn cho phép thì có thể do tăng Ca máu hay tăng P máu: tăng Ca máu và tăng tích số Ca x P sẽ gây tình trạng calci hóa, ñặc biệt là calci hóa ở tim; Ca x P và P máu tăng ñược xem là yếu tố nguy cơ quan trọng gây vôi hóa tại tim và ngoài tim (mô mềm, nội tạng,...). Theo 3 NC hồi cứu(7,8,9) và 2 NC tiền cứu(1,10), tích số Ca x P tăng cao là yếu tố nguy cơ làm vôi hóa các mô mềm, van 2 lá, van ñộng mạch chủ, ñộng mạch chủ, ñộng mạch phổi. Theo Braun và cs(11), vôi hóa van hai lá và van ñộng mạch chủ ñược phát hiện ở 59% và 55% BN CTNT. Giá trị trung bình của Ca x P trong NC chúng tôi rất cao so với NC của F.Maduell(2). Chỉ 11,25% BN của chúng tôi có Ca x P theo ñúng khuyến cáo của K/DOQI(6), trong khi của F.Maduell(2) là 72%. Trên 80% có Ca x P > 72 mg2/dl2, trong khi của F.Maduell(2) chỉ chiếm gần ¼. Đạt và giữ ñược nồng ñộ PTH ở mức bình thường là khó nhất trong tất cả các mục tiêu do K/DOQI(6) ñưa ra, vì PTH có thể trên hoặc dưới mức bình thường. Phần lớn BN của chúng tôi có PTH 300 pg/ml tương tự như NC của DOPPS II(5) và F.Maduell(2). Ganesh và cs(12) nhận thấy PTH máu > 450 pg/ml cùng với tăng Ca và P máu có thể gây ra nguy cơ ñột tử. 11,25% BN trong NC của chúng tôi có PTH máu > 450 pg/ml mà không ñược kiểm soát và ñiều trị một cách chặt chẽ. Phần lớn BN trong NC chúng tôi có hạ Ca máu, tăng P máu, ñiều này càng làm tăng tiết PTH máu, dẫn ñến cường tuyến cận giáp thứ phát. Ngoài ra tăng P máu, hạ calci máu và tăng PTH máu cũng dẫn ñến các biến chứng nguy hiểm như bệnh loạn dưỡng xương do thận, vôi hoá các mạch máu lớn. KẾT LUẬN Rối loạn Ca-P-PTH rất phổ biến nơi bệnh nhân CTNT và chưa ñược quan tâm ñúng mức. Hầu hết BN ñược sử dụng vitamin D mà không ñược ñiều chỉnh liều dùng theo nồng ñộ Ca-P-PTH máu, dẫn ñến rối loạn Ca-P-PTH càng trầm trọng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Braun J, Oldendorf M, Moshage W, Heidler R, Zeitler E, Luft FC (1996), Electron beam computed tomography in the evaluation of cardiac calcification in chronic dialysis patients, Am J Kid Dis, 27, 394-401. 2. Cassidy MJ, Owen JP, Ellis HA, Dewar J, Robinson CJ, Wilkinson R, Ward MK, Kerr DN (1985), Renal osteodystrophy and metastatic calcification in long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis, Q J Med 54, 29-48. 3. Fernandez-Reyes MJ, Auxiliadora Bajo M, Robles P, Selgas R, Oliver J, Del Peso G, Garcia G, Jimenez C, Garcia-Gallego F (1995), Mitral annular calcification in CAPD patients with a low degree of hyperparathyroidism. An analysis of other possible risk factors, Nephrol Dial Transplant 10, 2090-2095. 4. Ganesh SK, Stack AG, Levin NW, Hulbert-Shearon T, Port.K (2001), Association of elevated serum PO4, Ca _ PO4 product and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 12, 2131–2138. 5. Jadoul M, JM Albert, T Akiba, L Arab, JL Bragg-Gresham, N Mason, K-G Prutz, EW Young and RL Pisoni (2006). Incidence and risk factors for hipor other bone fractures among hemodialysis patients in the dialysis outcomes and practice pattern study, Kid Int 70, 1358-1366. 6. Maduell F, GorrizJ.L, Pallardo L.M, Pons R, Santiago C (2005). Assessment of phosphorus and calcium metabolism and its clinical management in hemodialysis patients in the community of Valencia, J. Nephrol, 18, 739-748. 7. Maher ER, Young G, Smyth-Walsh B, Pugh S, Curtis JR (1987), Aortic and mitral valve calcification in patients with end-stage renal disease. Lancet 2, 875-877. 8. National Kidney Foundation (2003), K/DOQI Clinical Practice Guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease, Am J Kid Dis, 42 (suppl 4), S1-201. 9. Ribeiro S, Ramos A, Brandao A, Rebelo JR, Guerra A, Resina C, Vila-Lobos A, Carvalho F, Remedio F, Ribeiro F (1998), Cardiac valve calcification in haemodialysis patients: Role of calcium-phosphate metabolism, Nephrol Dial Transplant, 13, 2037-2040. 10. Slinin Y, Foley RN, and Collins AJ (2005), Calcium, Phosphorus, PTH, and Cardiovascular Disease in hemodialysis patients: The USRDS Waves 1, 3 and 4 study, J Am Soc Nephrol 16, 1788– 1793. 11. Valentzas C, Meindok H, Oreopoulos DG, Meema HK, Rabinovich S,Jones M, Sutton D, Rapaport A, deVeber GA (1978), Visceral calcification and Ca-P product, Adv Exp Med Biol 103, 187-193. 12. Young EW, Akiba T, Albert JM, McCarthy JT, Kerr PG, Mendelssohn DC, Jadoul M (2004): Magnitude and Impact of abnormal mineral metabolism in hemodialysis patients in the Dialysis outcomes and Pratice Patterns Study, Am J Kidney Dis, 44 (5) (Suppl2),34-38.