Rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh tại bệnh viện Nhi trung ương

tạp chí nhi khoa 2018, 11, 4 42 RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TIM BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Ngọc Huy*, Đặng Thị Hải Vân*, Nguyễn Thị Mai Hương** * Trường Đại học Y Hà Nội; **Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TẮT Tổng quan: Phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh (TBS) là một phẫu thuật lớn có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) được thực hiện ngày càng rộng rãi. Rối loạn đông cầm máu (RLĐCM) sau THNCT là một biến chứng thường gặp, có thể gây chảy máu nặng sau mổ và phải điều trị truyền máu. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ RLĐCM ở các bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở TBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương và nhận xét kết quả điều trị ban đầu các RLĐCM sau phẫu thuật tim mở TBS. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân được phẫu thuật tim mở TBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả: Có 96 bệnh nhân với tuổi trung vị là 6 tháng. Nhóm bệnh TBS được phẫu thuật nhiều nhất là thông liên thất (39,6%). 100% bệnh nhân sau phẫu thuật có RLĐCM, 26,0% rối loạn mức độ nhẹ, 43,8% mức độ vừa và 30,2% mức độ nặng. Trong nghiên cứu có 64,6% bệnh nhân RLĐCM sau phẫu thuật phải truyền chế phẩm máu. RLĐCM mức độ nhẹ có 44%, rối loạn vừa có 66,7% và rối loạn nặng có 79,3% trường hợp phải truyền. Thời gian đông máu trở về bình thường trung bình là 2,8 ± 1,8 ngày và thời gian này ở nhóm phải truyền nhanh hơn nhóm không phải truyền chế phẩm máu. Kết luận: RLĐCM sau phẫu thuật tim mở TBS là một biến chứng rất thường gặp, chủ yếu là rối loạn nhẹ và vừa. Các trường hợp này thường đáp ứng tốt với điều trị truyền tiểu cầu hoặc FFP. Từ khóa: Rối loạn đông cầm máu, phẫu thuật tim mở, tim bẩm sinh. ABSTRACT COAGULATION dISORdeRS IN PATIeNTS SUffeRed fROM OPeN-HeART SURGeRy fOR CONGeNITAL HeART dISeASeS AT VIeTNAM NATIONAL CHILdReN’S HOSPITAL Background: Congenital heart defects (CHD) open-heart surgery is a complicated surgery in which cardiopulmanary bypass (CPB) is commonly used. Coagulation disorders after cardiopulmonary bypass are common complication which may cause severe bleeding after surgery and require blood transfusion. Objective: To determine the portion of coagulation disorders in patients suffered from open-heart surgery for congenital heart diseases at Vietnam National Children’s Hospital (VNCH) and to assess the initial treatment effects of these disorders. Methods: Prospective and cross-sectional study was conducted in patients suffered from congenital heart defects open-heart surgery at VNCH. Results: There were 97 patients with median age was 6 months. The percentage of Ventricular Septal Defect (VSD) accounted for 40.2% and was the largest portion of the total surgeries. All the patients had coagulation disorder after sugery, 27.8% of patients had mild disorder, 49.5% of patients had medium Nhận bài: 1-8-2018; Thẩm định: 23-8-2018 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Ngọc Huy Địa chỉ: Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội 43 phần nghiên cứu 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Tim bẩm sinh là một dị tật thường gặp, tỷ lệ khoảng từ 4 đến 10/1000 trẻ sinh ra sống [1]. Phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) là một trong những biện pháp chính điều trị TBS. Tuy nhiên sử dụng THNCT cũng có thể gây nguy cơ rối loạn đông cầm máu (RLĐCM) sau phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ chảy máu. Tỷ lệ bệnh nhân có RLĐCM sau phẫu thuật là khá cao theo các nghiên cứu, 57-100% bệnh nhân có giảm tiểu cầu, 84 - 92,5% có prothrombin time (PT) kéo dài, 9% giảm fibrinogen và 27% APTT (Activated partial thromboplastin time) kéo dài [2],[3]. Việc đánh giá mức độ RLĐCM, nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật là rất cần thiết, giúp nâng cao chất lượng hồi sức sau phẫu thuật tim mở. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Xác định tỷ lệ RLĐCM ở các mức độ và nhận xét ban đầu điều trị các RLĐCM này. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: là các bệnh nhân được phẫu thuật tim mở TBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2017. Nghiên cứu này loại trừ tất cả các bệnh nhân có RLĐCM trước phẫu thuật. 2.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu. Tiến hành phân tích số liệu và đưa ra tỷ lệ RLĐCM sau phẫu thuật ở các mức độ khác nhau và nhận xét kết quả điều trị ban đầu RLĐCM. * Các xét nghiệm đông cầm máu được lấy ở các thời điểm như sau: - T1: thời điểm ngay sau ngừng THNCT trong phòng mổ. Thời điểm này chỉ lấy xét nghiệm tiểu cầu. - T2: ngay sau khi bệnh nhân được đưa về phòng hồi sức sau mổ - T3: khi xét nghiệm đông cầm máu về bình thường hoặc xét nghiệm cuối trước khi ra viện. * Chảy máu nhiều khi lượng dẫn lưu trung thất trong 6 giờ đầu từ 1,5ml/kg/h trở lên [4]. disorder and 22.7% of patients had severe disorder. 66% of cases after sugery required blood transfusion. 44.4% of mild cases, 72.9% of medium cases and 77.3% of severe cases required blood transfusion. Coagulation statement became normal after mean time of 2.5±1.9 days, there weren’t differences between required and not required groups. Conclusions: Coagulation disorders after congenital heart defects open-heart surgery were very common complications, most of them were mild and medium. These cases usually responded properly to FFP or PLT transfusion. Key words: Coagulation disorder, open-heart surgery, congenital heart defect. * Tiêu chuẩn đánh giá mức độ rối loạn đông cầm máu: Chỉ số Mức độ nhẹ Mức độ vừa Mức độ nặng PT (INR) 1,21 - 1,5 1,51 - 2 > 2 APTT (APTT ratio) 1,21 - 1,5 1,51 - 2 > 2 Fibrinogen (g/l) 0,75 - 0,99 0,5 - 0,74 < 0,5 Số lượng tiểu cầu /mm3 50 - 99 20 - 49 < 20 Bệnh nhân được đánh giá có RLĐCM mức độ nặng khi có ít nhất 1 trong 4 thành phần trên rối loạn ở mức độ nặng. tạp chí nhi khoa 2018, 11, 4 44 Mức độ RLĐCM vừa khi có ít nhất 1 trong 4 thành phần trên rối loạn ở mức độ vừa. Mức độ RLĐCM nhẹ khi có ít nhất 1 trong 4 thành phần trên rối loạn ở mức độ nhẹ. 2.3. Xử lý số liệu: Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0, sử dụng các thuật toán mô tả, phân tích, kiểm định Khi bình phương, Phi and Cramer, Mann - Whitney U. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 97 bệnh nhi mắc bệnh TBS được phẫu thuật tim mở dưới sự hỗ trợ của THNCT. - Tuổi trung bình là 16,1 tháng và tuổi trung vị là 6 tháng (từ tuổi sơ sinh đến 14 tuổi), có 50% bệnh nhi dưới 6 tháng tuổi. - Tỷ lệ bệnh nhân nam là 55,7%. - Cân nặng trung bình là 7,5 ± 4,9 kg, thấp nhất là 2,9kg và có 50% bệnh nhân dưới 6kg. Bảng 1. Tỷ lệ các nhóm bệnh tim bẩm sinh Nhóm bệnh tim bẩm sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thông liên thất 39 40,2 Thông liên nhĩ 6 6,2 Thất phải hai đường ra 9 9,3 Tứ chứng Fallot 16 16,5 Chuyển gốc động mạch 5 5,2 Hẹp phổi/ Teo phổi 4 4,1 Bất thường tĩnh mạch phổi 4 4,1 Tim bẩm sinh khác 14 14,4 Tổng 96 100,0 Nhận xét: Thông liên thất là loại TBS được phẫu thuật nhiều nhất, chiếm 40,2%, đứng thứ 2 là tứ chứng Fallot với tỷ lệ 16,5%. Bảng 2. Mức độ giảm của từng yếu tố đông, cầm máu sau phẫu thuật (thời điểm T1, T2) Thời điểm Mức độ giảm các yếu tố đông cầm máu Nhẹ Tỷ lệ % Vừa Tỷ lệ % Nặng Tỷ lệ % Tổng Tỷ lệ % T1 Số lượng tiểu cầu 32 9,2 0 41,2 T2 INR 57,7 38,1 1,1 96,9 APTT ratio 34 37,1 22,7 93,8 Fibrinogen 4,1 0 0 4,1 Số lượng tiểu cầu 8,2 0 0 8,2 Nhận xét: Tại thời điểm T1 chủ yếu là giảm tiểu cầu mức độ nhẹ. Tình trạng RLĐCM ở thời điểm T2 chủ yếu là do PT kéo dài (96,9%) và tỷ số APTT ratio tăng (93,8%). Tỷ lệ giảm tiểu cầu chung trong cả 2 thời điểm là 42,3%. Bảng 3. Tỷ lệ RLĐCM chung (thời điểm T1, T2) Mức độ RLĐCM chung Số bệnh nhân Tỷ lệ % RLĐCM mức độ nhẹ 27 27,8 RLĐCM mức độ vừa 48 49,5 RLĐCM mức độ nặng 22 22,7 Tổng 97 100,0 Nhận xét: - Tính tổng cả 2 thời điểm, sau phẫu thuật có 100% bệnh nhân rối loạn đông cầm máu - Trong nghiên cứu không có bệnh nhân nào chỉ có giảm tiểu cầu đơn thuần, 51 bệnh nhân chỉ rối loạn 2 trong 3 yếu tố đông máu và 1 bệnh nhân chỉ rối loạn 3 yếu tố đông máu. 45 phần nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân chảy máu nhiều sau phẫu thuật của nhóm nghiên cứu là 8,2%. Tỷ lệ này ở nhóm RLĐCM nặng là 13,6% cao hơn 2 nhóm RLĐCM vừa (4,2%) và RLĐCM nhẹ (11,1%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,334 > 0,05. Bảng 4. Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền chế phẩm máu sau phẫu thuật Thời điểm Chỉ truyền TC (%) Chỉ truyền ffP (%) Truyền cả TC, ffP (%) T1 45,4 1 4,1 T2 4,1 35,1 11,3 Cả 2 thời điểm 16,5 9,3 40,2 Nhận xét: Ngay sau phẫu thuật (thời điểm T1) chỉ có 5,1% bệnh nhân phải truyền FFP. Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền tiểu cầu giảm xuống khi ra khoa hồi sức ngoại. Tính chung sau phẫu thuật có 66% bệnh nhân phải xử trí (truyền TC hoặc FFP hoặc cả hai). Bảng 5. Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền tiểu cầu hoặc FFP theo các mức độ RLĐCM Các nhóm rối loạn Xử trí p Không truyền (%) Truyền (%) Rối loạn nhẹ 55,6 44,4 0,02Rối loạn vừa 27,1 72,9 Rối loạn nặng 22,7 77,3 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền tiểu cầu hoặc FFP ở nhóm có RLĐCM mức độ nặng cao hơn 2 nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 < 0,05. Trong số 89 bệnh nhân không giảm tiểu cầu sau mổ, có 12 bệnh nhân vẫn phải truyền khối tiểu cầu. Lượng dẫn lưu trung thất trung bình trong 2 nhóm phải truyền tiểu cầu và không phải truyền tiểu cầu lần lượt là 1,46 và 0,76 ml/kg/giờ. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0, 069 > 0,05. Bảng 6. Thời gian đông máu về bình thường giữa các nhóm Nhóm RLĐCM Truyền (ngày) Không truyền (ngày) p Nhẹ 2,9 ± 1,9 2,4 ± 1,2 0,544 Vừa 2,6 ± 1,9 2,5 ± 1,6 0,976 Nặng 2,1 ± 1,6 3,8 ± 1,3 0,142 Chung 2,4 ± 2,9 2,8 ± 1,6 0,564 Nhận xét: Thời gian đông máu trở về bình thường trung bình 2,5 ± 1,9 ngày, nhanh nhất là ngay trong ngày đầu sau phẫu thuật và chậm nhất là 12 ngày. Thời gian này ở nhóm không truyền kéo dài hơn nhóm truyền. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,564 < 0,05. 4. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi có 97 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 16,1 tháng, cân nặng trung bình 7,5 ± 4,9kg và tỷ lệ nhóm TBS được phẫu thuật nhiều nhất là thông liên thất, tương tự với nghiên cứu của Ranucci [5]. Tỷ lệ trẻ nam và nữ không có sự khác biệt nhiều, kết quả này tương tự nghiên cứu của Cavalcante [6]. Ngay sau THNCT ở thời điểm T1, tỷ lệ giảm tiểu cầu khá cao (41,2%). Tỷ lệ RLĐCM sau mổ là 100%, trong đó nhóm RLĐCM mức độ vừa có tỷ lệ cao nhất (49,5%). Tỷ lệ giảm tiểu cầu (tính cả 2 thời điểm) là 42,3% thấp hơn so với nghiên cứu của Moriau (100%) [2] và Bùi Đoàn Xuân Linh (57%) [3], điều này có thể do tiêu chuẩn đánh giá giảm tiểu cầu của chúng tôi chặt chẽ hơn. Như vậy mặc dù THNCT đem lại lợi ích to lớn trong phẫu thuật tim mở nhưng cũng là một trong những nguyên nhân gây rối loạn đông cầm máu đòi hỏi phải xử trí kịp thời. tạp chí nhi khoa 2018, 11, 4 46 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8,2% bệnh nhân có chảy máu nhiều sau mổ, kết quả này tương tự như nghiên cứu của Bùi Đoàn Xuân Linh [3], nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Colson [4]. Tỷ lệ chảy máu nhiều ở nhóm có RLĐCM nặng cao hơn 2 nhóm còn lại nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Chảy máu sau phẫu thuật được đánh giá chủ yếu dựa vào lượng máu dẫn lưu trung thất. Khi bệnh nhân có RLĐCM nặng thì càng có nguy cơ chảy máu nhiều, và ngược lại nếu bệnh nhân có chảy máu nhiều mà không được xử trí kịp thời thì lại gây rối loạn đông máu nặng nề hơn. Đây là vòng xoắn bệnh lý cần được phát hiện và xử trí sớm. Trong nghiên cứu, khoảng 2/3 trường hợp RLĐCM phải xử trí bằng truyền tiểu cầu hoặc FFP, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Ranucci [5]. Mức độ rối loạn càng nặng thì tỷ lệ bệnh nhân phải truyền tiểu cầu hoặc FFP càng nhiều: 77,3% ở nhóm RLĐCM nặng so với 44,4% ở nhóm RLĐCM nhẹ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong 89 bệnh nhân không có giảm tiểu cầu sau mổ, 12 bệnh nhân vẫn phải truyền khối tiểu cầu. Số lượng tiểu cầu của 12 bệnh nhân này tuy không giảm theo tiêu chuẩn của nghiên cứu (<100.000/mm3 ) nhưng cũng nhiều bệnh nhân ở ngưỡng thấp < 150.000/mm3. Ngoài ra lượng máu dẫn lưu trung thất của các bệnh nhân này lớn do đó các bệnh nhân đã được truyền khối tiểu cầu. Tính trung bình lượng máu dẫn lưu trong 6 giờ đầu tính theo cân nặng ở nhóm phải truyền đều lớn hơn nhóm không phải truyền tiểu cầu, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với giá trị p là 0,069 > 0,05. Như vậy việc quyết định truyền chế phẩm máu cho bệnh nhân không những dựa vào kết quả xét nghiệm đông cầm máu mà còn dựa vào thực tế lâm sàng mức độ chảy máu sau phẫu thuật như thế nào. Thời gian đông máu trở về bình thường trung bình là 2,5 ngày, thời gian này của nhóm có truyền chế phẩm máu ngắn hơn nhóm không truyền, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. 5. KẾT LUẬN RLĐCM thường xuyên gặp sau phẫu thuật tim mở, nhiều nhất là RLĐCM mức độ vừa. Khoảng 2/3 các trường hợp phải điều trị truyền tiểu cầu hoặc FFP hoặc cả hai. RLĐCM sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh đáp ứng tốt với điều trị truyền các chế phẩm máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. V. L. Roger, A. S. Go, d. M. Lloyd-Jones et all (2012). Heart disease and stroke statistics-2012 update. Circulation, 125 (1), e2-e220. 2. M. Moriau, R. Masure, A. Hurlet et all (1977). Haemostasis disorders in open heart surgery with extracorporeal circulation. Importance of the platelet function and the heparin neutralization. Vox Sang, 32 (1), 41-51. 3. Bùi Đoàn Xuân Linh (2013). Khảo sát các đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân tim bẩm sinh mổ tim hở tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 17. 4. P. H. Colson, P. Gaudard, J.-L. fellahi et all (2016). Active bleeding after cardiac surgery: A prospective observational multicenter study. PloS one, 11 (9), e0162396. 5. M. Ranucci, C. Carlucci, G. Isgro et all (2012). A prospective pilot study of platelet function and its relationship with postoperative bleeding in pediatric cardiac surgery. Minerva anestesiologica, 78 (5), 556-563. 6. C. T. d. M. B. Cavalcante, N. M. G. d. Souza, V. C. Pinto Júnior (2016). Analysis of surgical mortality for congenital heart defects using RACHS-1 risk score in a Brazilian single center. Brazilian journal of cardiovascular surgery, 31 (3), 219-225.