Rối loạn đông máu giảm tiểu cầu trên các sản phụ có hội chứng Hellp tại bệnh viện Từ Dũ năm 2010

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 210 RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU GIẢM TIỂU CẦU TRÊN CÁC SẢN PHỤ CÓ HỘI CHỨNG HELLP TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ NĂM 2010 Huỳnh Thị Thu Thủy*, Phạm Thanh Hải*, Nguyễn Long*, Nguyễn Xuân Trang*, Nguyễn Hoàng Bảo Sơn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hội chứng HELLP đã được Weinstein mô tả lần đầu tiên từ năm 1982 đặc trưng bởi tán huyết, tăng men gan, và giảm tiểu cầu(10). Tăng nguy cơ đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), nhau bong non, suy thận cấp, phù phổi, vỡ gan. Chấm dứt thai kỳ là phương pháp điều trị dứt điểm giúp cải thiện tiên lượng nặng và tử vong trên bệnh nhân hội chứng HELLP, tuy nhiên hầu hết các trường hợp đều có giảm tiểu cầu từ trung bình đến nặng khiến cho việc chấm dứt thai kỳ trở nên khó khăn, đe dọa tính mạng cả mẹ và con khi can thiệp thủ thuật hay mổ lấy thai. Trong năm 2010 có 54 trường hợp được chẩn đoán hội chứng HELLP được điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện Từ Dũ, hầu hết được chuyển từ bệnh viện các tỉnh, trong tình trạng có tiên lượng nặng nề  luôn là thách thức lớn với tập thể đội ngũ các bác sĩ hồi sức, sản khoa và huyết học. Do đó chúng tôi quyết định làm đề tài “Rối loạn đông máu giảm tiểu cầu trên các sản phụ có hội chứng HELLP tại bệnh viện Từ Dũ năm 2010 ” . Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca, 30 ca thỏa 3 tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP. Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả thai kỳ của mẹ và con. Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1, phân tích bằng Stata 10.0. Kết quả: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng: protein niệu 85,7%, tăng huyết áp 86,2%, đau hạ sườn phải/đau thượng vị 24,1%, nôn / buồn nôn 6,8%, đau đầu 58,6%, thay đổi thị lực 13,8%. Các xét nghiệm cận lâm sàng: AST 328,5 ± 124,74 UI, ALT 194 ± 59,72 UI, tiểu cầu 76,9 ± 36,3x109, Fibrinogen 299,8 ± 112,3, TQ 13,05 ± 0,45s, TCK 33,65 ± 0,92s, Bilirubin TP 42,7 ± 15,34, Bilirubin TT 10,9 ± 7,9. Kết quả mẹ: Xuất huyết não 6,6%, rối loạn đông máu 73,3%, suy thận cấp 6,6%, vỡ gan 3,3%, phẫu thuật lại 3,3%, DIC 3,3%, truyền máu hay chế phẩm của máu 86,7%, bao gồm truyền hồng cầu lắng 13,3%, trung bình 2,5 ± 1 đơn vị hồng cầu lắng, truyền tiểu cầu 80%, trung bình 7,1 ± 3.3 đơn vị tiểu cầu, truyền yếu tố đông máu 3,3%, trung bình 4 đơn vị. Men gan trở về bình thường 4 ± 1,8 ngày, tiểu cầu trở về bình thường 4,3 ± 1,7 ngày. Khỏi bệnh 25 ca, bệnh nặng xuất viện: 1 ca, tử vong: 1 ca, chuyển viện: 3 (1 xuất huyết não, 1 suy thận cấp, 1 vỡ gan), tỉ lệ tử vong 13,3%. Kết quả con: Chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 33,38 ± 4,4 (từ 23 đến 40 tuần), cân nặng 1859,2 ± 658,1 gam, APGAR 1 phút 5 ± 2,4 điểm, APGAR 5 phút 6,3 ± 2,5 điểm, tử vong 10%. Kết luận: Kết quả thai kỳ hội chứng HELLP ở mẹ nhìn chung tốt, nhưng vẫn xảy ra những biến chứng nặng như nhau bong non, suy thận cấp, máu tụ dưới bao gan và xuất huyết não. Hầu hết HELLP phát triển ở tuổi thai dưới 37 tuần. Nhưng cần chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt, thậm chí thai non tháng. Sau khi sanh con hội chứng HELLP sẽ cải thiện, hầu hết các biến chứng sẽ hết. Gần phân nửa số bệnh nhân có tiểu cầu giảm dưới 60x109, mổ lấy thai và can thiệp sản khoa không an toàn, tuy nhiên sẽ đáp ứng truyền tiểu cầu và tiểu cầu sẽ phục hồi vào ngày thứ tư sau sanh. Ổn định nội khoa, truyền máu và các chế phẩm của máu nếu có chỉ định là điều kiện tiên quyết giúp cứu sống bệnh nhân và cho phép thực hiện các thủ thuật sản khoa. Cần nhiều nghiên cứu hơn nữa giúp phát hiện sớm hội chứng HELLP, điều trị giảm nhẹ và chấm dứt thai kỳ sao cho có lợi cho cả mẹ và con. * Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: TS.BS Huỳnh Thị Thu Thủy ĐT: 0903662631 Email: thuthuy_bstudu@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 211 Từ khóa: Hội chứng HELLP. ABSTRACT THROMBOCYTOPENIA IN HELLP SYNDROME IN TU DU HOSPITAL IN 2010 Huynh Thi Thu Thuy, Pham Thanh Hai, Nguyen Long, Nguyen Xuan Trang, Nguyen Hoang Bao Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 209 - 214 Background: HELLP syndrome refers to a syndrome characterized by hemolysis with a microangiopathic blood smear, elevated liver enzymes, and a low platelet count. Maternal and foetal morbidity and mortality are significant in HELLP syndrome (0-37%)(10). Various life threatening complications such as placental abruption, pulmonary oedema, cerebral haemorrhage, hepatorenal failure and disseminated intravascular coagulation (DIC) can occur in these patients. The cornerstone of treatment is delivery, but in most of cases platelet counts can drop to as low as 60000/mm3, it is difficult to put the delivery in safe. In 2010 there were 30 cases with HELLP sysdrome, and were treated in ICU of Tu Du hospital, mostly from the provincial hospital, in unstable state. It’s always a challenge for Obstetricians Resuscitation doctors and Hematologists. Thus we report “Thrombocytopenia in Hellp syndrome in Tu Du hospital in 2010”. Method: case reports, case series. In this report we describe the pregnancy outcome and clinical and subclinical of 30 patients who have full 3 criterias of HELLP syndrome in Tu Du hospital in 2010. Analysis was by software EpiData 3.1 and Stata 10.0. Results: The prevalence of symptoms of HELLP. Proteinuria 85.7% Hypertension 86.2%, pain and tenderness in the midepigastrium, right upper quadrant 24.1%, nausea and vomiting 6.8%, headache 58.6%, blurry vision 13.8%. AST 328.5 ± 124.74 UI, ALT 194 ± 59.72 UI, 76.9 ± 36.3x109, Fibrinogen 299.8 ± 112.3, TQ 13.05 ± 0.45s, TCK 33.65 ± 0.92s, Bilirubin TP 42.7 ± 15.34, Bilirubin TT 10.9 ± 7.9. Maternal outcome: Cerebral haemorrhage 6.6%, coagulopathy 73.3%, acute renal failure 6.6%, liver rupture 3.3%, re-surgery 3.3%, DIC 3.3%, blood transfusion or blood products 86.7%, including erythrocyte sedimentation TV 13.3%, averaging 2.5 ± 1 unit of red blood cells settle, platelet transfusion 80%, averaging 7.1 ± 3.3 units of platelets, clotting factors communications 3.3%, an average of four single vi. AST, ALT returned to normal 4 ± 1.8 days, platelet count returned to normal 4.3 ± 1.7 days. Cured 25 cases, 1 severe discharge, 1 death, 3 referral (a cerebral hemorrhage, 1 acute renal failure, a rupture of the liver), 13.3% mortality rate. Newborn outcome: Terminated gestational age 33.38 ± 4.4 (from 23 to 40 weeks), weight 1859.2 ± 658.1 g, Apgar score on 1 minute 5 ± 2.4, Apgar score on 5-minute 6.3 ± 2.5, 10% mortality. Conclusion: The outcome for mothers with HELLP syndrome is generally good, but serious complications such as abruptio placentae, acute renal failure, subcapsular liver hematoma, and cerebral haemorrhage may occur. Most often HELLP develops before the pregnancy is 37 weeks along. The main treatment is to deliver the baby as soon as possible, even if the baby is premature. After the baby is born and HELLP syndrome has time to improve, most of these complications will go away. But nearly half of patients with HELLP syndrome have platelet reduction under 60x109, not safe for Caesarean section surgery, however, respond to platelet transfusion and recovery on day 4 after termination of pregnancy. Medical stabilization and compensation of blood-blood products is a prerequisite to help save the lives of patients and allows obstetric interventions. Further studies are needed to help detect HELLP syndrome earlier, to treatment and mitigation of termination of pregnancy that can benefit both mother and child Key words: Hellp syndrome. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 212 ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù hội chứng HELLP đã được Weinstein mô tả lần đầu tiên từ năm 1982 đặc trưng bởi tán huyết, tăng men gan, và giảm tiểu cầu(10), xảy ra trong 1-2/1000 thai kỳ và trong 10- 20% trường hợp TSG nặng, trải qua 30 năm theo dõi và điều trị với hàng loạt các nghiên cứu trong và ngoài nước đã thực hiện tuy nhiên cho đến nay hội chứng HELLP vẫn còn được xem là biến chứng thai nghén nặng cho cả mẹ và con: tử suất ở mẹ từ 0-24%, tử suất chu sinh là 37%, tăng nguy cơ đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), nhau bong non, suy thận cấp, phù phổi, vỡ gan(7); nên luôn là thách thức lớn với tập thể đội ngũ các bác sĩ hồi sức, sản khoa và cả huyết học trong lĩnh vực phát hiện sớm, tiên lượng diễn tiến, điều trị và lựa chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ có lợi nhất cho cả mẹ và con. Trong thực trạng đó BV Từ Dũ với tổng số sanh hàng năm trung bình gần 50000 ca sanh mỗi năm, số lượng thai kỳ nguy cơ cao khoảng 4000-5000 trường hợp nhập viện hàng năm, và theo số liệu báo cáo năm 2010 có 54 trường hợp được chẩn đoán hội chứng Hellp được điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện Từ Dũ, hầu hết được chuyển từ bệnh viện các tỉnh, trong tình trạng có tiên lượng nặng nề. Chấm dứt thai kỳ là phương pháp điều trị dứt điểm giúp cải thiện tiên lượng nặng và tử vong trên bệnh nhân hội chứng HELLP, tuy nhiên hầu hết các trường hợp đều có giảm tiểu cầu từ trung bình đến nặng khiến cho việc chấm dứt thai kỳ trở nên khó khăn, đe dọa tính mạng cả mẹ và con khi can thiệp thủ thuật hay mổ lấy thai. Do đó việc đánh giá về giảm tiểu cầu trong hội chứng HELLP và xác định kết quả thai kỳ là việc làm hết sức quan trọng. Dù chỉ dừng lại ở mức độ báo cáo hàng loạt ca nhưng đề tài này giúp nhận xét thực tế về hội chứng HELLP đang được điều trị tại viện trong năm 2010 mà còn là nghiên cứu dẫn đường cho các nghiên cứu lớn hơn về sau. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát các triệu chứng lâm sàng của hội chứng HELLP. Khảo sát mức giảm tiểu cầu của hội chứng HELLP. Đánh giá kết quả thai kỳ của mẹ và con. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca. Dân số nghiên cứu Các thai phụ được chẩn đoán HC HELLP nhập viện Từ Dũ năm 2010. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các thai phụ được chẩn đoán HC HELLP (toàn phần hoặc bán phần). Tiêu chuẩn loại trừ Không chọn vào nghiên cứu khi hồ sơ thiếu dữ kiện. Cỡ mẫu Đây là nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca: trích lục 54 hồ sơ hội chứng Hellp. Tiêu chuẩn nhận vào SIBAI 2003 chẩn đoán hội chứng HELLP Thiếu máu tán huyết mao mạch với đặc trưng (còn gọi là “mũ bảo hiểm” tế bào) trên lam máu. Các dấu hiệu khác gợi ý tán huyết bao gồm LDH hoặc bilirubin gián tiếp tăng cao và huyết thanh haptoglobin ở mức thấp (≤ 25 mg/dL). Đếm tế bào tiểu cầu ≤ 100.000 tế bào/microL. LDH huyết thanh ≥ 600 IU / L hoặc bilirubin toàn phần ≥ 1,2 mg / dL. AST huyết thanh ≥ 70IU/L. Tiêu chuẩn loại trừ Hồ sơ không đủ dữ kiện hay không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP. Các số liệu thu thập được mã hoá, nhập và quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý bằng phần mềm thống kê Stata 10.0. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 213 KẾT QUẢ *Tuổi trung bình của sản phụ: 32,4 ± 6,1. *Địa chỉ: - Tỉnh 83,3%; - TP HCM 16,7%. *Số lần mang thai. - Con so: 26,7%. - Con lần 2: 20%. - Con lần 3: 50%. - Con lần 6: 3,3%. *Tình trạng lúc nhập viện. - Con: + Sống: 27 ca (90%). + Chết: 2 ca (6,7%). + Tuổi thai trung bình: 33,38 ± 4,4 tuần (từ 23 đến 40 tuần). - Mẹ: Chẩn đoán nhập viện. Chẩn đoán Số ca % TSG nặng 9 30 HC HELLP 13 43,3 Sản giật 4 13,3 Hậu phẫu MLT + HC HELLP 1 3,3 Tử vong 1 3,3 Khác 2 6,7 Tiền căn Tiền căn Số ca % THA 2 6,7 Hở van 2 lá 2 6,7 Rối loạn đông máu 0 Nhận xét 13 ca đã có chẩn đoán xác định là HELLP khi nhập viện, các trường hợp còn lại nghi ngờ hc HELLP và đi kèm với TSG nặng, sản giật. 1 trường hợp đã tử vong khi nhập viện. Biểu hiện lâm sàng Dấu hiệu Sibai (2003)% BV Từ Dũ (2010)% Tăng huyết áp 82-88 86,2 Đau hạ sườn phải/Đau thượng vị 40-90 24,1 Nôn/buồn bôn 29-84 6,8 Đau đầu 33-61 58,6 Thay đổi thị lực 10-20 13,8 Nhận xét: Triệu chứng thường gặp nhất là THA 86,2%, đau đầu 58,6%, đau hạ sườn phải 24,1%, rồi đến thay đổi thị lực và buồn nôn. Xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm Trung bình Min Std Max Hồng cầu 4,502 3,37 0,5 6,05 Hb 13,56 6,3 2,27 18,4 Hct 39,6 13,6 7,1 53,3 AST* 328,5 78 124,74 10000 ALT* 194 24 59,72 10000 Ure* 6,1 3,7 0,75 17,2 Creatinin * 62,5 44 5,84 252 Tiểu cầu 76,9 20 36,3 207 Fibrinogen 299,8 75 112,3 540 TQ** 13,05 12 0,45 14,7 TCK** 33,65 28,1 0,92 44,1 Bilirubin TP** 42,7 7 15,34 1325,4 Bilirubin TT** 10,9 1,5 7,9 352,6 * Trung vị - Rối loạn đông máu 22 ca (73,3%). + TQ > 14 s: 13 ca (43,3%). + TCK > 41 s: 2 ca (6,6%). - Cả TQ và TCK kéo dài: 7 ca (23,3%). - Tiểu cầu. + Dưới 60 000 /mm3: 13 ca (43,3%). + Từ 60000 đến 100000 /mm3: 13ca. + Từ 100000 đến 150000 /mm3: 4 ca. Nhận xét: 73,3% trường hợp có rối loạn đông máu, chủ yếu là giảm tiểu cầu, 43,3% giảm dưới 60000, bên cạnh đó bất thường về TQ 43,3% và TCK 6,6%  khó khăn khi can thiệp thủ thuật và phẫu thuật của sản khoa. 1 trường hợp vỡ gan có men gan tăng trên 10000UI, 1 trường hợp suy thận cấp, 1 trường hợp thỏa 3 tiêu chuẩn chẩn đoán DIC. Điều trị Thời gian ổn định nội khoa 11,48 ± 19,4 giờ (từ 2 giờ đến 96 giờ). Chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai trung bình: 33,38 ± 4,4 tuần (từ 23 đến 40 tuần). - Dưới 34 tuần chiếm 55,17%. Truyền máu hay chế phẩm của máu 86,7%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 214 - Truyền hồng cầu lắng 13,3%, trung bình 2,5 ± 1 đơn vị hồng cầu lắng. - Truyền tiểu cầu 80%, trung bình 7,1±3.3 đơn vị tiểu cầu. - Truyền yếu tố đông máu 3,3%, trung bình 4 đơn vị. Liều Magnesium sử dụng trung bình: 26,6±10,02g (12g; 44g). Sử dụng 1 liều trưởng thành phổi (4mg Corticoid) 26,7%. Cách sanh. - Mổ lấy thai: 23 ca. - Sanh thường: 3 ca. - Sanh hút: 1 ca. Men gan trở về bình thường 4± 1,8 ngày, tiểu cầu trở về bình thường 4.3 ± 1.7 ngày. Tình trạng xuất viện: - Khỏi bệnh: 25 ca. - Bệnh nặng xuất viện: 1 ca - Tử vong: 1 ca - Chuyển viện: 3 (1 xuất huyết não, 1 suy thận cấp, 1 vỡ gan) Số ngày nằm viện: 7,9 ± 2,7 ngày Nhận xét: Bắt buộc phải chấm dứt thai kỳ đối với hội chứng HELLP trong vòng 12 giờ, và cách chấm dứt thường nhất là MLT 76,7% tuy nhiên cần đảm bảo điều kiện về ổn định tình trạng nội khoa và xét nghiệm đông cầm máu để có thể phẫu thuật an toàn. Do đó máu và chế phẩm máu là điều kiện tiên quyết giúp cứu sống bệnh nhân. Biến chứng lên thai phụ Dấu hiệu Sibai 2003 (426 ca) BV Từ Dũ (30 ca) Tử vong mẹ 1% 13,3% 3 ca xuất huyết não, 1 ca vỡ gan DIC 21% 3,3% Nhau bong non 16% 3,3% Suy thận cấp 8% 6,6% Vỡ gan 1% 3,3% Xuất huyết não 1% 10% Phẫu thuật lại 2% 3,3% Dấu hiệu Sibai 2003 (426 ca) BV Từ Dũ (30 ca) Truyền máu hay chế phẩm máu 55% 86,7% Nhận xét: Tỉ lệ tử vong cao 13,3%, 1 ca phải phẫu thuật lại vì máu tụ thành bụng, 3 trường hợp xuất huyết não, 1 vỡ gan. Trên 85% các trường hợp cần truyền máu và các chế phẩm của máu. Quan trọng nhất là tiểu cầu 80% trường hợp cần phải truyền. Kết quả con Chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai trung bình: 33,38 ± 4,4 (từ 23 đến 40 tuần). - Dưới 34 tuần chiếm 55,17%. Cân nặng 1859,2± 658,1 gam. APGAR 1 phút. - Trên >7 điểm: 3 ca. - Từ 4 đến 7: 22 ca. - Dưới 4: 5 ca (3 ca tử vong trong bụng mẹ). APGAR 2 phút. - Trên >7 điểm: 10 ca - Từ 4 đến 7: 17 ca - Dưới 4: 3 ca tử vong trong bụng mẹ Nhận xét Đa số trường hợp thai non tháng nhẹ cân 55,17%. Điểm số APGAR 1 phút sau sanh khá thấp. Phục hồi chậm sau 2 phút. Có 3 ca tử vong trong bụng mẹ (2 ngoại viện, 1 tại viện). KẾT LUẬN Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng: protein niệu 85,7%, tăng huyết áp 86,2%, đau hạ sườn phải/đau thượng vị 24,1%, nôn / buồn nôn 6,8%, đau đầu 58,6%, thay đổi thị lực 13,8%. Các xét nghiệm cận lâm sàng: AST 328,5 ± 124,74, ALT 194 ± 59,72, tiểu cầu 76,9 ± 36,3, Fibrinogen 299,8 ± 112,3, TQ 13,05 ± 0,45, TCK 33,65 ± 0,92, Bilirubin TP 42,7 ± 15,34, Bilirubin TT 10,9 ± 7,9. Mức độ giảm tiểu cầu: - Dưới 60 000 /mm3: 13 ca (43,3%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 215 - Từ 60000 đến 100000 /mm3: 13ca (43,3%). - Từ 100000 đến 150000 /mm3: 4 ca. Dù có một số trường hợp giảm tiểu cầu đến 20x109 nhưng nhìn chung đáp ứng tốt với truyền tiểu cầu và phục hồi tốt vào ngày thứ 4 sau sanh. Hội chứng HELLP dù có tần suất thấp nhưng vẫn còn là một biến chứng nặng nề cho cả mẹ và con. - Mẹ: tỉ lệ tử vong 13,3%, xuất huyết não 6,6%, rối loạn đông máu 73,3%, suy thận cấp 6,6%, vỡ gan 3,3%, phẫu thuật lại 3,3%, DIC 3,3%, truyền máu hay chế phẩm của máu 86,7%. - Con: chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 33,38 ± 4,4 (từ 23 đến 40 tuần), cân nặng 1859.2± 658,1 gam, APGAR 1 phút 5± 2,4 điểm, APGAR 5 phút 6,3±2,5 điểm, tử vong 10%. Ổn định nội khoa và bù máu - chế phẩm của máu là điều kiện tiên quyết giúp cứu sống bệnh nhân và cho phép can thiệp sản khoa. Chấm dứt thai kỳ sớm sẽ cải thiện tiên lượng cho mẹ sau sanh: men gan trở về bình thường 4 ± 1,8 ngày, tiểu cầu trở về bình thường 4,3 ± 1,7 ngày. Cần thêm những nghiên cứu giúp phát hiện sớm hội chứng HELLP, điều trị corticoid và chấm dứt thai kỳ sao cho có lợi cả mẹ lẫn con. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barton JR, Sibai BM. (1996) Hepatic imaging in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). Am J Obstet Gynecol; 174:1820. 2. Catanzarite VA, Steinberg SM, Mosley CA, et al (1995). Severe preeclampsia with fulminant and extreme elevation of aspartate aminotransferase and lactate dehydrogenase levels: high risk for maternal death. Am J Perinatol; 12:310. 3. Haram K, Svendsen E, Abildgaard, U. (2009) The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth; 9:8. 4. Nunes JO, Turner MA, Fulcher AS. (2005) Abdominal imaging features of HELLP syndrome: a 10-year retrospective review. AJR Am J Roentgenol; 185:1205. 5. Reubinoff BE, Schenker JG. (1991) HELLP syndrome--a syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count--complicating preeclampsia-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet; 36:95. 6. Sibai, BM, Ramadan, MK, Usta, I, et al. (1993) Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol; 169:1000. 7. Sibai, BM, Taslimi, MM, el-Nazer, A, et al. (1986) Maternal- perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia- eclampsia. Am J Obstet Gynecol; 155:501. 8. Sibai, BM. (2004) Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol; 103:981. 9. Sibai, BM. (1990) The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol; 162:311. 10. Stone, JH. (1998) HELLP syndrome: hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. JAMA; 280:559.