Sản xuất và kiểm tra chất lượng (¹⁸f)fludeoxyglucose ((¹⁸f)fdg) tại bệnh viện chợ Rẫy trong 3 năm hoạt động

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 664 SẢN XUẤT VÀ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG (18F)FLUDEOXYGLUCOSE  ((18F)FDG) TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TRONG 3 NĂM HOẠT ĐỘNG.  Nguyễn Công Đức*, Nguyễn Thị Phương Nam*, Ngô Thanh Linh*, Hoàng Công Khu*, Trần Bá Phước*  TÓM TẮT  Tổng quan: Bệnh viện Chợ rẫy là cơ sở đầu tiên tại Việt nam trang bị hệ thống hoàn chỉnh bao gồm một  máy ghi hình PET/CT Biograph; máy Gia tốc vòng Eclipse HP; phòng thí nghiệm Sản xuất và Kiểm tra chất  lượng để sản xuất dược chất phóng xạ (18F)FDG sử dụng trong ghi hình chẩn đoán dùng máy cắt lớp điện  toán phát dương điện tử (PET ‐ Positron Emmission Tomography).  Mục tiêu: Báo cáo hoạt động sản xuất (18F)FDG tại Đơn vị PET‐CT và Cyclotron của Bệnh viện Chợ  rẫy từ tháng 3 năm 2009 đến nay.  Phương pháp: Việc sản xuất (18F)FDG trở thành thường quy. Các chỉ tiêu chất  lượng của (18F)FDG  bao gồm độ sạch hạt nhân, độ sạch hóa phóng xạ, độ sạch hóa học, các chỉ tiêu về sinh học như độ vô trùng,  nội độc tố vi khuẩn được kiểm tra nghiêm ngặt trên từng lô sản phẩm. Qui trình sản xuất và kiểm tra chất  lượng được thực hiện theo các Qui trình thao tác chuẩn (SOP).   Kết quả: Sản xuất thành công 240 mẻ (18F)FDG với các chỉ tiêu chất lượng phù hợp các tiêu chuẩn của  dược điển Hoa kỳ. Tổng hoạt độ phóng xạ sản xuất được là 6.078,42 GBq (18F)FDG và phục vụ cho 1.965  lượt bệnh nhân.  Kết  luận: (18F)FDG được sản xuất tại Đơn vị PET‐CT và Cyclotron của Bệnh viện Chợ rẫy có chất  lượng tốt, ổn định, phù hợp tiêu chuẩn dược điển Hoa kỳ, phục vụ cho bệnh nhân tại bệnh viện đồng thời có  thể được cung cấp cho các bệnh viện khác chỉ trang bị máy PET‐CT.  Từ khóa: (18F)FDG, (18F)Fludeoxyglucose, Dược phẩm phóng xạ cho PET, Kiểm tra chất lượng.  ABSTRACT  PRODUCTION AND QUALITY CONTROL OF (18F)FLUDEOXYGLUCOSE ((18F)FDG) AT CHORAY  HOSPITAL IN 3 YEARS OF OPERATION  Nguyen Cong Duc, Nguyen Thi Phuong Nam, Ngo Thanh Linh, Hoang Cong Khu, Tran Ba Phuoc  *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 664 ‐ 669  Overview: Cho Ray Hospital is the first facility in Vietnam equipped with an overall system including  one  Biograph  PET/CT  Scanner;  one  Eclipse HP  cyclotron;  the  complete  production  and  quality  control  laboratories for producing the (18F)FDG radiopharmaceutical used in PET diagnostic imaging.  Objective: This paper is to report the production of (18F)FDG in PET‐CT and Cyclotron Unit of Cho  Ray Hospital from March 2009 up to now.  Subjects  and  Methods:  The  production  of  (18F)FDG  has  become  routine.  The  quality  criteria  of  (18F)FDG consist of the radionuclide purity, the radiochemical purity, the content of chemical impurities, the  sterility  and  the  bacterial  endotoxins  which  have  been  strictly  checked  on  every  product  batch.  The  production  and  quality  control  procedures  have  been  carried  out  according  to  the  Standard  Operating  Procedures (SOP).  * Đơn vị PET‐CT và Cyclotron, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: KS. Nguyễn Công Đức, ĐT: 0908538816, Email: ngcongduc@vnn.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 665 Results: 240 batches of (18F)FDG produced successfully with the quality standards conformed to that in  the United State Pharmacopoeia. Total radioactivity produced was 6,078.42 GBq of (18F)FDG and served for  1,965 patients.  Conclusion: (18F)FDG produced in PET‐CT and Cyclotron Unit of Cho Ray hospital with good quality,  stability consistent with the United States Pharmacopeia standards have been administrated for patients in  the hospital and may be provided to other hospitals equipped with PET/CT scanner only.  Keywords: (18F)FDG, (18F)Fludeoxyglucose, PET radiopharmaceuticals, Quality control.  GIỚI THIỆU  18F‐Fludeoxyglucose:  2‐(18F)‐fluoro‐2‐deoxy‐ D‐glucose  ((18F)FDG)  là một dược phẩm phóng  xạ  quan  trọng  được  đánh dấu  với một  nguồn  phát positron,  được dùng  trong ghi hình  chẩn  đoán sử dụng máy cắt lớp điện toán phát dương  điện  tử  (PET,  PET/CT).  (18F)FDG  là  một  chất  tương  tự  như  đường  glucose.  Để  sản  xuất  (18F)FDG, các cơ sở cần có máy gia tốc vòng, một  hệ tủ kín che chắn phóng xạ nhằm đảm bảo các  yêu cầu về An toàn bức xạ, hệ tổng hợp hóa học  tự động cùng một hệ thống các thiết bị kiểm tra  chất lượng.  Tính đến 15 tháng 2 năm 2012, sau 255 lần  hoạt động của máy gia tốc dành riêng cho sản  xuất  (18F–)Fluoride,  trong  đó  có  240  lần  tổng  hợp thành công dược chất phóng xạ dùng cho  bệnh  nhân  với  tổng  hoạt  độ  phóng  xạ  của  (18F)FDG là 6.078,42 GBq, chẩn đoán cho 1.965  lượt bệnh nhân.  THỰC NGHIỆM  Vật liệu  Tiền  chất  mannose  triflate  (1,3,4,6‐Tetra‐O‐ acetyl‐2‐O‐trifluoromethanesulfonyl‐  beta  ‐D‐ mannopyranose),  Kryptofix(R)  2.2.2.  (aminopolyether),  Acetonitrile,  dung  dịch  potassium carbonate, dung dịch HCl 1 N, nước  cất dùng cho HPLC, tất cả các hóa chất đều đạt  độ tinh khiết cao.  Hệ thống sản xuất và kiểm tra chất lượng  Việc  sản xuất  (18F–)Fluoride  được  thực hiện  trên máy gia tốc Eclipse HP, (18F)FDG được tổng  hợp  trên  hệ  tổng  hợp  hóa  học  tự  động  EXPLORA FDG4 của hãng Siemens, đặt trong hệ  tủ kín che chắn phóng xạ của hãng COMECER,  Italia. Hoạt độ phóng xạ của bia sau khi chiếu xạ  và sản phẩm cuối cùng được xác định bằng máy  đo  hoạt  độ  phóng  xạ  PET‐Dose,  COMECER.  Việc  kiểm  tra  chất  lượng  sản  phẩm  cuối  cùng  bao gồm xác định dư lượng dung môi trong sản  phẩm  bằng  máy  sắc  ký  khí  hiệu  Agilent  Technologies 7890A, hệ  cột DB‐WAX, xác  định  độ sạch hóa phóng xạ bằng máy đọc sắc ký lớp  mỏng  BIOSCAN  AR‐2000,  độ  sạch  hạt  nhân  bằng máy phân tích phổ đa kênh MCA.  Sản xuất (18F–)Fluoride  Điểm đặc trưng của đồng vị phóng xạ Fluor‐ 18 (18F): năng lượng bêta cộng cực đại Emax+)  = 0,633 MeV (96,7%); năng lượng tia gamma E()  = 0,511 MeV (193,4%); thời gian bán phân rã vật  lý T1/2 = 109,8 phút.  (18F–)Fluoride  được  sản  xuất  bằng  việc  chiếu xạ nước  làm giàu Oxy‐18, (H218O với độ  giàu của Oxy‐18 là 97%, hãng ISOTEC™, USA)  trong  thân  bia  bằng  tantalum  qua  phản  ứng  hạt nhân  18O(p,n)18F, dùng proton  11 MeV  từ  máy gia tốc Eclipse HP với cường độ dòng tại  bia là 60 μA và thể tích của bia nước làm giàu  là 2,4 mL. Sau khi chiếu xạ, bia được chuyển từ  máy  gia  tốc  sang  hệ  tổng  hợp  hóa  học,  quá  trình được thực hiện tự động bằng cách dùng  khí  trơ đẩy bia  trong  đường  ống  có  che  chắn  chì và sau đó quá trình tổng hợp hóa học tiếp  theo  được  thực  hiện  trong  hệ  tổng  hợp  đặt  trong tủ kín có che chắn phóng xạ.  Tổng hợp (18F)FDG  Bia nước sau khi chiếu xạ được chuyển vào  cột  trao  đổi  anion  dạng  carbonate  (Sep‐Pak®  Light Accell  Plus QMA  cartridge),  tại  đây  ion  (18F–)Fluoride được giữ  trên cột và sau đó được  tách bởi dung dịch potassium  carbonate  0,5 M  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 666 và được chuyển vào bình phản ứng của hệ tổng  hợp Explora FDG4 (Hình 1). Quá trình tổng hợp  diễn ra khoảng 45‐50 phút.   Hình 1: Hệ tổng hợp hóa học tự động Explora FDG4,  Siemens.  Nguyên tắc tổng hợp  Quá  trình  tổng  hợp  (18F)FDG  bằng  con  đường phản ứng thay thế ái nhân(2,3).  Trong  phân  tử mannose  triflate,  các  nhóm  hydroxyl (–OH) của những vị trí 1,3,4,6 sẽ được  mang mặt  nạ  và  được  bảo  vệ  bởi một  nhóm  acetyl, vị trí carbon số 2 chứa nhóm triflate. Với  sự  có mặt  của  chất  xúc  tác  Kryptofix  K222  và  dung môi acetonitrile, ion (18F–) fluoride tiến gần  đến phân tử mannose triflate ở vị trí carbon số 2,  nhóm triflate sẽ tách ra và hình thành (18F)FDG.  Quá  trình  tổng  hợp  (18F)FDG  trong  hệ  Explora FDG4 theo các giai đoạn sau:  Giai đoạn 1  Trên cột trao đổi anion QMA, chiết  ion (18F– )Fluoride  vào  bình  phản  ứng  bằng  dung  dịch  K222/CH3CN:  (18F)F–|(dung  dịch,  18O)  +  K2CO3|(dung  dịch,16O)/K222/CH3CN  →  (K/K222)+/(18F)F–|(dung  dịch,16O)/CH3CN+H218O  Giai đoạn 2  Chưng  cất với  acetonitrile  trong bình phản  ứng:  (K/K222)+ /(18F)F–|(dung dịch, 16O)/CH3CN    (K/K222)+/(18F)F– (khan)  Giai đoạn 3  Giai  đoạn  chính  ‐  Phản  ứng  ái  nhân  fluor  hóa mannose triflate bằng (18F)fluor phóng xạ để  tạo ra sản phẩm trung gian gắn với (18F)fluor.   to  (K / K222)+ / (18F)F–(khan) + Mannose Triflate Tetra‐Acetyl  (18F)FDG  Trong giai đoạn này, mannose  triflate phản  ứng  với  ion  (18F–)fluoride  để  tạo  ra  sản  phẩm  trung  gian  đã  (18F)fluor  hóa  là  2‐deoxy‐2‐ (18F)fluoro‐1,3,4,6‐tetra‐O‐acetyl‐‐D‐ glucopyranose.  Sau  phản  ứng  fluor  hóa,  acetonitrile ngay  lập  tức được bay hơi. Ion  (18F– )fluoride không tham gia phản ứng và phức chất  (K/K222)+ sẽ được tách sau đó trong quá trình tinh  chế sản phẩm.  Giai đoạn 4  Thủy phân:  Thủy phân HCl  Tetra‐Acetyl (18F)FDG  (18F)FDG (thô)  Giai  đoạn  này  thủy  phân  tetra‐acetyl  (18F)FDG bằng xúc  tác acid sau khi cho bay hơi  dung môi. Acid hydrochloric 1 N được thêm vào  và hỗn hợp trong bình phản ứng được nung cho  tới khi các nhóm bảo vệ acetyl  tách khỏi  tetra‐ acetyl  (18F)FDG, các nhóm acetyl được biến đổi  thành acid acetic.  Giai đoạn 5  Tinh chế qua lọc:  Tinh chế  (18F)FDG (thô)    (18F)FDG  Giai  đoạn  cuối  cùng  trong  quá  trình  tổng  hợp  là  tinh  chế  dung  dịch  thô  (18F)FDG,  quá  trình  tinh  chế  được hoàn  thành bằng  cách  cho  hỗn hợp phản ứng  thủy phân qua cột  tinh chế  bao  gồm  nhựa  trao  đổi  cation  để  tách  phức  (K/K222)+, các nhựa chậm để  trung hòa acid, cột  oxyt nhôm để loại bỏ các ion (18F–)fluoride chưa  phản  ứng và  cột  silica C‐18  để giữ  lại  các  chất  không  phân  cực  như  vết  của  sản  phẩm  trung  gian  tetra‐acetyl  (18F)FDG  và  cuối  cùng  sản  phẩm được khử khuẩn bằng cách lọc qua màng  lọc 0,22 m.  Quá  trình  tổng hợp  (18F)FDG  được  tóm  tắt  theo sơ đồ ở hình 2.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 667 Hình 2: Tổng hợp (18F)FDG bằng phản ứng thay thế  ái nhân.  Kiểm tra chất lượng  Độ tinh khiết hạt nhân phóng xạ ‐ nhận dạng  hạt nhân phóng xạ  A: Dùng một mẫu dung dịch  (18F)FDG  cần  kiểm  tra  đặt  vào  buồng  ion  hóa  của  phổ  kế  gamma  SpectroWipe™  AccuSync  Medical  Research Corporation,  ghi  phổ  tia  gamma  của  chế phẩm. Phổ  tia gamma  của dung dịch phải  đồng  nhất  với  phổ  tia  gamma  của  một  mẫu  chuẩn  (18F)Fluor  trong đó nó biểu  thị một đỉnh  lớn ở 0,511 MeV.  B:  Đặt  lọ dung dịch  (18F)FDG  cần  kiểm  tra  vào buồng  ion hóa của máy đo hoạt độ phóng  xạ  PET‐Dose,  COMECER,  xác  định  hoạt  độ  phóng xạ, biểu  thị dưới dạng MBq  (mCi),  theo  những khoảng thời gian xác định, tối thiểu bằng  1/5 thời gian bán rã của đồng vị (18F)Fluor. Thời  gian bán rã đo được của (18F)Fluor là giữa 105 và  115 phút.  Độ tinh khiết hoá học  Xác  định dư  lượng dung môi  trong dung  dịch (18F)FDG trên máy sắc ký khí hiệu Agilent  Technologies 7890A. Hệ cột DB‐WAX  : Dài 30  m;  I.D.  0,250  (mm);  Film  0,25  (m); Giới  hạn  nhiệt độ: từ 20 oC đến 250 oC (Durabond) USA.  Dung  môi  hữu  cơ  cần  kiểm  tra  bao  gồm  Ethanol,  Acetonitrile.  Ngoài  ra,  Kryptofix(R)  2.2.2  tham  gia  trong  quá  trình  tách  (18F– )fluoride  cũng  được  xác  định  sự  hiện  diện  bằng cách dùng sắc ký lớp mỏng và hiện màu.  Các  chỉ  tiêu  phải  phù  hợp  là  hàm  lượng  Ethanol  không  lớn  hơn  0,5 %  và  không  hơn  0,04 % đối với Acetonitrile.  Độ tinh khiết hoá phóng xạ  Dùng băng sắc ký  lớp mỏng TLC Silica gel  60 F254 kích  thước  2  cm  x  10  cm, hệ dung môi  acetonitrile:  nước  cất  (95:5). Xác  định  phân  bố  sắc  ký  trên máy BIOSCAN AR‐2000. Xác  định  giá  trị Rf của  (18F–)Fluoride, (18F)FDG và các sản  phẩm acetyl, sản phẩm không thủy phân (Rf 18F–  =  0,0;  Rf  (18F)FDG  =  0,55;  Rf  Sản  phẩm  acetyl,  không thủy phân = 0,7).  Hoạt độ phóng xạ của  (18F)Fluor dưới dạng  (18F)FDG không nhỏ hơn 90,0 %.  Các chỉ tiêu sinh học  Để xác định độ vô khuẩn, sản phẩm sau khi  lưu giữ để phân rã hết phóng xạ được gửi đến  phòng  thí  nghiệm  vi  sinh  học  để  xác  định  sự  hiện diện của vi khuẩn và nấm mốc. Nội độc tố  vi khuẩn được xác định bằng phương pháp LAL  (Limulus amebocyte lysate) dùng máy Endosafe  Portable Test System (PTS).   KẾT QUẢ PHÂN TÍCH  Tổng hợp (18F)FDG  Hoạt  độ  phóng  xạ  của  (18F)FDG  được  sản  xuất phụ  thuộc vào  số  lượng bệnh nhân,  thấp  nhất  là 5.020,16 MBq và nhiều nhất  là 45.956,96  MBq/ lô sản xuất, sản phẩm thu được trong một  thể  tích  thay  đổi  từ  8,0  –  19,5  mL,  nồng  độ  phóng xạ đạt từ 505,05 – 3.565,74 MBq/mL. Hiệu  suất  tổng  hợp  dao  động  từ  34,80‐74,80 %  khi  chưa hiệu chỉnh thời gian bán rã, so với đã hiệu  chỉnh là 47,10 ‐ 99,30 % (Bảng 1).  Bảng 1: Tổng hợp (18F)FDG  Tổng số lần sản xuất : 240 Hoạt độ phóng xạ thu được/lô sản xuất (MBq) Hiệu suất tổng hợp (chưa hiệu chỉnh) (%) Hiệu suất tổng hợp (đã hiệu chỉnh) (%) Thể tích sản phẩm (mL) Nồng độ phóng xạ (MBq/mL) Tối thiểu 5.020,16 34,80 47,10 8,00 505,05 Tối đa 45.956,96 74,80 99,30 19,50 3.565,74 Trung bình 25.326,75 59,67 81,03 15,18 1.726,93 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 668 Chất lượng phân tích  Độ tinh khiết hạt nhân phóng xạ ‐ nhận dạng  hạt nhân phóng xạ  Sử dụng máy  đo hoạt  độ phóng xạ  để xác  định thời gian bán phân rã (18F) Fluor của dung  dịch.  Kết  quả  thời  gian  bán  phân  rã  của  (18F)  Fluor  nằm  trong  khoảng  105‐114,8  phút.  Phổ  gamma  của mẫu  hiện  diện  ở  vị  trí  đỉnh  0,511  MeV.  Hình 3: Phổ gamma của sản phẩm cuối cùng xác  định trên phổ kế gamma MCA.  Độ sạch hóa học  Kết  quả  phân  tích  hàm  lượng  ethanol  và  acetonitrile trong mẫu có giá trị tương ứng là từ  0,001‐0,097  g/100 mL  và  0,001‐0,035  g/100 mL  (Bảng  2).  Hàm  lượng  Kryptofix(R)  2.2.2  trong  mẫu luôn nhỏ hơn 50 g/mL.  Hình 4: Phổ phân tích sắc ký khí xác định hàm lượng  ethanol và acetonitrile có trong mẫu.  Độ sạch hóa phóng xạ  Tỉ lệ phần trăm của (18F)FDG trong mẫu đạt  giá trị 93,44 ‐ 98,59 %, (18F–)Fluoride ở mức 0,01 ‐  1,19 %, và các sản phẩm acetyl, sản phẩm không  thủy phân là 1,28 ‐ 6,33 % (Bảng 2, Hình 5). Sản  phẩm đạt tiêu chuẩn dược điển Hoa kỳ.  Bảng 2: Kết quả phân tích chất lượng (18F)FDG  Giá trị Độ tinh khiết hóa phóng xạ Các bẩn hóa học (18F) FDG (%) (18F–) Fluoride (%) (18F) Sản phẩm acetyl, không thủy phân (%) Ethanol (g/100 mL) Acetonitrile (g/100 mL) Tối thiểu 93,44 0,01 1,28 0,001 0,001 Tối đa 98,59 1,19 6,33 0,097 0,035 Trung bình 96,39 0,12 3,49 0,033 0,013 Giới hạn ≥ 90 % < 10 % ≤ 0,5 ≤ 0,04 Hình 5: Phổ sắc ký lớp mỏng của dược chất phóng xạ  (18F)FDG.  Các chỉ tiêu sinh học  Kết quả kiểm tra độ vô khuẩn của các lô sản  phẩm đều đạt. Sản phẩm không chứa chất gây  sốt, giới hạn hàm lượng endotoxin <12,5 EU/mL.  KẾT LUẬN  Với  tổ  hợp  kỹ  thuật  hoàn  chỉnh  bao  gồm  máy gia tốc vòng, hệ thống sản xuất và kiểm tra  chất  lượng, Đơn vị PET‐CT và Cyclotron Bệnh  viện Chợ Rẫy  đã hoàn  thiện qui  trình  thao  tác  chuẩn  và  sản  xuất  thành  công  (18F)FDG  thỏa  mãn các chỉ  tiêu về chất  lượng  theo Dược điển  Hoa  kỳ.  Việc  sản  xuất,  kiểm  tra  chất  lượng  Ethanol Acetonitrile Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 669 (18F)FDG  không  những  đòi  hỏi  phải  tuân  thủ  quy trình, thao tác chuẩn, các chỉ tiêu của thuốc  tiêm  thông  thường  mà  còn  phải  tuân  thủ  nghiêm  ngặt  các  quy  định  về  an  toàn  bức  xạ  nhằm đảm bảo an toàn cho người sản xuất, bệnh  nhân và môi trường.  Đơn vị PET‐CT và Cyclotron  đã vận hành,  sản xuất an  toàn,  ổn  định,  trong  đó  có 240 mẻ  sản xuất thành công, cung cấp (18F)FDG phục vụ  cho 1.965 lượt bệnh nhân có chỉ định chụp PET.  Dược  chất  phóng  xạ  (18F)FDG  sản  xuất  ra  được  sử  dụng  tại  bệnh  viện  đồng  thời  có  thể  được cung cấp cho các trung tâm khác trong khu  vực chỉ trang bị máy PET‐CT.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Fludeoxyglucose  F  18  Injection  pp  2192‐2193.  The  United  States  Pharmacopeia:  USP  31‐  2008.  The  United  States  Pharmacopeial  convention.  12601  Twinbrook  Parkway,  Rockville, MD 20852.  2. Hamacher K., Coenen H. H., and Stöcklin G. (1986). “Efficient  Stereospecific Synthesis of No‐Carrier‐Added 2‐(18F)‐Fluoro‐2‐ Deoxy‐D‐Glucose  Using  Aminopolyether  Supported  Nucleophilic Substitution”. J Nucl Med; 27 (2) : 235‐238.  3. Siemens Molecular  Imaging,  Inc.,  “Explora  FDG4 Operating  Instructions”. 2006.