Siêu âm chẩn đoán vỡ tử cung tự phát trên sẹo mổ thai đoạn kẽ - Báo cáo một trường hợp

80 Siêu âm chẩn đoán vỡ tử cung tự phát trên sẹo mổ thai đoạn kẽ - Báo cáo một trường hợp Nguyễn Đình Vũ, Giang Hoài Vân Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Hùng Vương Tóm tắt Vỡ tử cung là một cấp cứu sản khoa. Vỡ tử cung thường xảy ra trên tử cung có sẹo mổ cũ. Tuy nhiên, vỡ tử cung tự phát trên vết mổ thai đoạn kẽ được chẩn đoán sớm bằng siêu âm thường hiếm gặp. Chúng tôi báo cáo một trường hợp vỡ tử cung lúc 33 tuần. Bệnh nhân có tiền sử mổ thai đoạn kẽ cách nay khoảng 13 tháng. Siêu âm cấp cứu được thực hiện sau khi khám lâm sàng chẩn đoán nứt hoặc vỡ tử cung. Bệnh nhân được mổ cấp cứu và được chẩn đoán xác định là vỡ tử cung kèm với xuất huyết nội và được phẫu thuật bảo tồn tử cung. Trường hợp này cho thấy giá trị của siêu âm để đánh giá những bệnh nhân có nguy cơ vỡ tử cung khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng nhẹ. Từ khóa: phẫu thuật xén góc tử cung, sẹo mổ tử cung, vỡ tử cung, siêu âm Ultrasound diagnosis of spontaneous uterine rupture at the cornual resection scar - A case report Nguyen Dinh Vu, Giang Hoai Van Department of Diagnostic Imaging, Hung Vuong Hospital Abstract Uterine rupture is an obstetric emergency. Rupture of the uterus often occurs on scarred uterus. However, spontaneous uterine rupture of the cornual resection scar early diagnosed by ultrasound is rare. We report a case of uterine rupture at 33 weeks. The patient had a history of cornual resection surgery in about 13 months ago. An emergency ultrasound is performed after a physical examination diagnosed of uterine dehisence or uterine rupture. At emergency surgery full thickness uterine wall rupture and hemoperitoneum were found. This case shows the benefit of ultrasound to assess patients at risk of uterine rupture with subtle clinical symptoms. Key words: cornual resection surgery, scarred uterus, ultrasound doi:10.46755/vjog.2020.2.1088 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Đình Vũ, email: rockievn@gmail.com Nhận bài (received): 24/07/2020 - Chấp nhận đăng (accepted): 28/09/2020 Nguyễn Đình Vũ và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):80-84. doi: 10.46755/vjog.2020.2.1088 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP 1. GIỚI THIỆU Vỡ tử cung tự nhiên trước sanh là một biến chứng hiếm của sản khoa [1]. Vỡ tự cung gọi là tự nhiên nếu vỡ xảy ra không có gò tử cung. Mặc dù nó có thể xảy ra ở tử cung bình thường không có sẹo mổ cũ, và ngay cả ở phụ nữ mới mang thai lần đầu nhưng thường nhất các phẫu thuật, can thiệp nội soi, sử dụng oxytocin, nhau bám bất thường hoặc bất thường bẩm sinh tử cung là những nguyên nhân có thể gây nên [2]. Loại phẫu thuật thường xuyên được nhắc tới liên quan đến vỡ tử cung là mổ sinh. Tuy nhiên theo một số báo cáo vỡ tử cung có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt tai vòi [3] hoặc phẫu thuật thai đoạn kẽ [4]. Trong bài này, chúng tôi báo cáo 1 trường hợp vỡ tử cung tự phát ở tuổi thai 33 tuần tại vị trí sẹo mổ thai sừng. 2. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Một bệnh nhân nữ 30 tuổi, con lần 4 với tiền sử như sau: - Hai lần sinh thường lần gần nhất cách nay 4 năm, thai lớn nhất cân nặng 3100 gr không có biến chứng gì được ghi nhận. - Một lần mổ nội soi thai đoạn kẽ 7 tuần bên trái ở 1 bệnh viện tuyến cuối cách đây 13 tháng. Thai kì lần này có tuổi được định từ lúc thai 8 tuần và khám thai định kì tại bệnh viện huyện gần nhà và không ghi nhận gì đặc biệt. Trước nhập viện 1 tuần bệnh nhân có đau bụng nhẹ vùng bụng dưới không kèm ra huyết âm đạo, đi khám và nhập viện tại bệnh viện tỉnh với chẩn đoán dọa sinh non và được điều trị trong 5 ngày. Cách nhập viện 6 giờ bệnh nhân đau nhiều vùng bụng dưới đau liên tục, đi lại khó khăn. Bệnh nhân 81 không ra nước hoặc huyết âm đạo, không gò tử cung. Dấu hiệu sinh tồn ổn định (mạch 110 lần/phút, huyết áp: 110/60 mmHg), bụng mềm bề cao tử cung khoảng 28 cm, không điểm đau khu trú, không có phản ứng thành bụng. Khám âm đạo cho thấy cổ tử cung đóng, biểu đồ tim thai nhóm 1 với khoảng 1 cơn gò/10 phút với cường độ khoảng 60kPA. Siêu âm được thực hiện ngay sau khi khám lâm sàng cho thấy một thai sống ngôi đầu, nhau bám mặt trước, lượng nước ối bình thường, cổ tử cung dài và không tạo phễu. Tại góc trái tử cung một đoạn cơ có dấu hiệu mất liên tục và 1 khối phản âm trống thoát vị , 47x59x49 mm, trồi ra khỏi tử cơ tử cung (Hình 1), khối này không có Nguyễn Đình Vũ và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):80-84. doi: 10.46755/vjog.2020.2.1088 mạch máu nuôi bên trong (Hình 2). Dịch ổ bụng lượng nhiều ở khoang gan thận và lách thận cũng như 2 rãnh đại tràng 2 bên (Hình 3). Chẩn đoán nứt tử cung được đưa ra và thông báo ngay với bác sĩ lâm sàng. Bệnh nhân được chỉ định mổ khẩn và ca mổ thực hiện sau đó 20 phút. Lúc mổ ghi nhận có máu đỏ, máu cục trong ổ bụng khoảng 400mL và góc trái tử cung tại vết mổ thai sừng có một vết rách thông với lòng tử cung (Hình 4), màng ối còn nguyên vẹn. Một bé trai cân năng 2210 gram được bắt ra qua vết mổ đoạn dưới tử cung có Apgar 5, 6 sau 1 phút và 5 phút, được đặt nội khí quản và chuyển hồi sức nhi sơ sinh. Cơ tử cung được may phục hồi 1 lớp bằng chỉ Vycril 1.0. Hình 1. Hình ảnh siêu âm của túi ối thoát vị ra khỏi chỗ vỡ Hình 2. Khối thoát vị ở góc trái tử cung không có mạch máu 82 Hình 3. Dịch ổ bụng lượng nhiều ở khoang gan-thận Hình 4. Hình ảnh lúc phẫu thuật cho thấy vỡ tử cung hoàn toàn Nguyễn Đình Vũ và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):80-84. doi: 10.46755/vjog.2020.2.1088 3. BÀN LUẬN Vỡ tử cung và nứt tử cung trong thai kì được biết như là một biến chứng của tử cung có sẹo mổ cũ. Dấu hiệu ban đầu thường không rõ ràng và không đặc hiệu và chẩn đoán thường chậm trễ gây nguy hiểm cho cả bà mẹ và thai nhi. Vỡ tử cung khi toàn bộ phần cơ tử cung và thanh mạc phủ bên trên bị mất liên tục và túi ối sẽ tiếp xúc với khoang bụng. Nó thường đi kèm với chảy máu lượng lớn, đau bụng, suy thai và tống xuất thai và nhau ra ổ bụng [2], [5], [6]. Vỡ tự phát nếu vỡ xảy ra mà không có gò tử cung nhiều hoặc không do chấn thương. Vỡ tự nhiên có thể xảy ra trong một số trường hợp hiếm trên tử cung không có sẹo mổ với lạc nội mạc trong cơ tử cung, bất thường bẩm sinh tử cung hoặc bất thường bám của nhau, nhiễm trùng, bất xứng đầu chậu hoặc là các bệnh 83 lý mô liên kết. Tuy nhiên hầu hết đều xảy ra trên tử cung có sẹo mổ, thường nhất là sau mổ sanh [2], [3], [7]. . Nứt tử cung (hay còn gọi là vỡ tử cung không hoàn toàn) thường hay gặp hơn và được định nghĩa là sự mỏng hoặc tách rời sẹo mổ cũ nhưng không liên quan đến lớp thanh mạc hay màng ối và không đi kèm với xuất huyết trong ổ bụng [2], [6], [8]. Nguy cơ của vỡ vết mổ liên quan chặt chẽ với vị trí vỡ, với các vết mổ ở thân (vết mổ dọc, vùng đoạn kẽ thì dễ vỡ hơn và thường xảy ra trước chuyển dạ hơn vết mổ sinh ở đoạn eo [7], [9]. Một số tác giả cho rằng vỡ xảy ra là do tính chất cơ vùng đoạn kẽ, yếu tố mô liên kết, sự suy yếu do các phẫu thuật ở vùng này và tổn thương mô do đốt điện [3], [8], [10], [11]. Việc tiên lượng và ngăn ngừa vỡ tử cung sau mổ xén góc đoạn kẽ cũng như dữ liệu về nguy cơ vỡ vẫn chưa được biết. Triệu chứng của vỡ tử cung có thể thay đổi từ rầm rộ (bất thường tim thai, đau bụng, chảy máu, sốc giảm thể tích) cho đến nhẹ và không đặc hiệu như trong trường hợp của chúng tôi. Các dấu hiệu siêu âm thường được mô tả trong nứt hoặc vỡ tử cung là sự thoát vị của màng ối ra khỏi chỗ cơ tử cung bị gián đoạn. Dấu hiệu này được mô tả đầu tiên bởi tác giả Acton [12]. Tùy vào vị trí của vết mổ cũ mà khối thoát vị này sẽ được tìm thấy như vị trí ở góc trái trong trường hợp của chứng tôi. Phần thai (tay, chân) hoặc dây rốn có thể thấy trong khối thoát vị [9], [13]. Trong những trường hợp nặng trên siêu âm sẽ thấy hình ảnh tử cung trống với sự tống xuất thai và nhau vào khoang bụng [2], [5]. Ngoài ra dấu hiệu dịch ổ bụng cũng là một dấu hiệu gặp trong vỡ tử cung [2], [14], tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt với vỡ các mạch máu ở vùng chu cung [15], [16]. Trong xử trí vỡ tử cung tự phát trong thai kì chẩn đoán sớm, hồi sức và mở bụng thám sát được khuyến cáo. Việc mở bụng khâu lại chỗ vỡ thường thực hiện được ở đa số bệnh nhân như trong trường hợp của chúng tôi, tuy nhiên vẫn có 4 - 13% phải cắt tử cung [17]. Ở những trường hợp khi thai chưa đủ tháng mở bụng và khâu lại chỗ vỡ kèm truyền ối nhằm kéo dài thai kì cũng được một số tác giả báo cáo [18], [19]. Đối với việc có thai lại trong những trường hợp tiền sử mổ thai đoạn kẽ một số tác giả khuyến cáo rằng bệnh nhân phải được tư vấn về nguy cơ vỡ tử cung và thai kì tiếp theo phải được theo dõi rất sát [5], [10], [11], [13]. Tác giả Wye cũng đã báo cáo 1 trường hợp theo dõi thành công một trường hợp nứt và vỡ tử cung ở thai 30 tuần với siêu âm đánh giá vùng vết mổ xét góc ở thai đoạn kẽ [4]. Tuy nhiên tác giả cũng đồng ý rằng việc theo dõi rất khó khăn do thiếu sự chuẩn hóa trong đo đặc cũng như điểm cắt của bề dày lớp cơ ở vết mổ. 4. KẾT LUẬN Trường hợp được mô tả trong bài của chúng tôi cho thấy tầm quan trọng của siêu âm trong đánh giá nguy cơ nứt hoặc vỡ tử cung trên những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trên tử cung mà có các triệu chứng nhẹ hoặc không đặc hiệu. Với những bệnh nhân có phẫu thuật xén góc để điều trị thai đoạn kẽ, việc tự vấn nguy cơ vỡ tử cung trong lần mang thai sau cần được nhấn mạnh. Ngoài ra những bệnh nhân này cần được theo dõi sát bằng siêu âm bề dày vết mổ trên cơ tử cung định kì. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Levrant SG, Wingate M. Midtrimester uterine rupture. A case report. The Journal of reproductive medicine. 1996;41(3):186-90. 2. Turner MJ. Uterine rupture. Best practice & research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2002;16(1):69-79. 3. Inovay J, Marton T, Urbancsek J, Kádár Z, Altdorfer K, Papp Z. Spontaneous bilateral cornual uterine de- hiscence early in the second trimester after bilateral laparoscopic salpingectomy and in-vitro fertilization: case report. human reproduction (Oxford, England). 1999;14(10):2471- 4. Wye D, Magotti R, Al-Mashat D, Benzie R, Condous G. Sonographic diagnosis of spontaneous uterine rup- ture at the site of cornual wedge resection scar - a case report. Australasian journal of ultrasound in medicine. 2014;17(1):45-8. 5. Chatterjee J, Abdullah A, Sanusi FA, Irvine L, Griffin D. A rare sequel following cornual ectopic pregnancy: a case report. BMJ case reports. 2009;2009. 6. Matsubara S, Shimada K, Kuwata T, Usui R, Suzuki M. Thin anterior uterine wall with incomplete uterine rup- ture in a primigravida detected by palpation and ultra- sound: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2011;5(1):14. 7. Van Alphen M, van Vugt JM, Hummel P, van Geijn HP. Recurrent uterine rupture diagnosed by ultrasound. Ul- trasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 1995;5(6):419-21. 8. Hasbargen U, Summerer-Moustaki M, Hillemanns P, Scheidler J, Kimmig R, Hepp H. Uterine dehiscence in a nullipara, diagnosed by MRI, following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy: Case report. human Reproduction. 2002;17(8):2180-2. 9. Rabinowitz R, Samueloff A, Sapirstein E, Shen O. Ex- pectant management of fetal arm extruding through a large uterine dehiscence following sonographic diagno- sis at 27 weeks of gestation. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2006;28(2):235-7. 10. Weissman A, Fishman A. Uterine rupture following Nguyễn Đình Vũ và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):80-84. doi: 10.46755/vjog.2020.2.1088 84 conservative surgery for interstitial pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Bi- ology. 1992;44(3):237-9. 11. Lau S, Tulandi T. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertility and sterility. 1999;72(2):207-15. 12. Acton CM, Long PA. The Ultrasonic Appearance of a Ruptured Uterus. Australasian Radiology. 1978;22(3):254- 6. 13. Ayoubi JM, Fanchin R, Lesourd F, Parant O, Reme JM, Monrozies X. Rupture of a uterine horn after laparoscop- ic salpingectomy. A case report. The Journal of Repro- ductive Medicine. 2003;48(4):290-2. 14. Abdalla N, Reinholz-Jaskolska M, Bachanek M, Cend- rowski K, Stanczak R, Sawicki W. Hemoperitoneum in a patient with spontaneous rupture of the posterior wall of an unscarred uterus in the second trimester of pregnan- cy. BMC Res Notes. 2015;8:603-. 15. Abbas AM, Michael A, Nasif F, Ali SS. Spontaneous Rupture of Subserous Uterine Vein in a 35-Weeks Preg- nant Woman Who Presented with Massive Hemoperito- neum. Journal of Gynecologic Surgery. 2017;34(1):46-8. 16. Xu Y, Zhou Y, Xie J, Yin X, Zhang X. Intraperitoneal hemorrhage during pregnancy and parturition: Case reports and literature review. Medicine (Baltimore). 2019;98(35):e16300-e. 17. Manoharan M, Wuntakal R, Erskine K. Uterine rupture: a revisit. The Obstetrician & Gynaecologist. 2010;12(4):223-30. 18. Hamar BD, Levine D, Katz NL, Lim K-H. Expectant man- agement of uterine dehiscence in the second trimester of pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2003;102(5, Part 2):1139-42. 19. Hawkins L, Robertson D, Frecker H, Berger H, Sat- kunaratnam A. Spontaneous uterine rupture and sur- gical repair at 21  weeks gestation with progression to live birth: a case report. BMC Pregnancy and Childbirth. 2018;18(1):132. Nguyễn Đình Vũ và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(2):80-84. doi: 10.46755/vjog.2020.2.1088