Sinh thiết hạch lính gác trong Carcinôm vú giai đoạn sớm 0-I-II

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 441 SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC TRONG CARCINÔM VÚ GIAI ĐOẠN SỚM 0-I-II Trần Văn Thiệp*, Trương Văn Trường*, Huỳnh Hồng Hạnh*, Trần Việt Thế Phương*, Lê Hoàng Chương*, Trần Thị Thu Hiền*, Bùi Đức Tùng*, Trần Thị Yến Uyên*, Nguyễn Anh Luân*, Phạm Thiên Hương*, Nguyễn Đỗ Thùy Giang* TÓM TẮT Giới thiệu: Sinh thiết hạch lính gác (STHLG) hiện nay là phương pháp thay thế hiệu quả nạo hạch nách (NHN) trong ñánh giá hạch nách. Giá trị của STHLG luôn so sánh với NHN. STHLG bằng chất màu ñơn thuần có nguy cơ bỏ sót hạch lính gác (HLG) và có ñộ chính xác tương ñối thấp hơn phương pháp kết hợp chất màu và ñồng vị phóng xạ. Phương pháp: Từ tháng 10/2OO9 ñến tháng 10/2010, chúng tôi tiền cứu 74 bệnh nhân carcinôm vú giai ñoạn 0-I-II ñược STHLG và NHN. Tất cả HLG ñược ñánh giá bằng cắt lạnh và áp tế bào và nhuộm H&E sau mổ. Ghi nhận tỉ lệ nhận diện, âm tính giả. Giá trị của thủ thuật này dựa vào ñộ nhạy, ñộ chuyên, giá trị tiên ñoán âm và ñộ chính xác. Kết quả: Tuổi trung bình 44,3. Hầu hết bệnh nhân tiền mãn kinh (78,4%), bướu sờ thấy trên lâm sàng (95,9%). Phẫu thuật bảo tồn chiếm 36,5%. Kích thước bướu trung bình 2,2 cm. Hạch nách di căn 9,5%. Số HLG trung bình là 2,5 hạch và có 33,8% hạch không lính gác ñược sờ thấy. Tỉ lệ nhận diện và âm tính giả là 98,6% và 2,9%. Độ nhạy, ñộ chuyên, giá trị tiên ñoán âm và ñộ chính xác lần lượt là 83,3%, 100%, 98,5% và 98,6%. Kết luận: STHLG bằng xanh methylen là phương pháp an toàn và ñáng tin cậy với ñộ chính xác cao tiên ñoán hạch nách trong xếp hạng ung thư vú giai ñoạn sớm. Thủ thuật này có thể hữu ích cho các bệnh viện không có phương tiện ñồng vị phóng xạ. Từ khóa: Sinh thiết hạch lính gác (STHLG), nạo hạch nách (NHN). ABSTRACT SENTINEL NODE BIOPSY IN EARLY BREAST CANCER BY METHYLENE BLEU Tran Van Thiep, Truong Van Truong, Huynh Hong Hanh, Tran Viet The Phuong, Le Hoang Chuong, Tran Thi Thu Hien, Bui Duc Tung, Tran Thi Yen Uyen, Nguyen Anh Luan, Pham Thien Huong, Nguyen Do Thuy Giang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010 : 441 - 452 Introduction: Sentinel node biopsy (SNB) is an effective alternative to axillary lymph node dissection (ALD) for axillary staging. SNB (test) needs a validation period in which ALD is always performed. SNB by blue dye alone has a risk of missing appropriate SLNs and slightly lower accuracy than blue dye and radioisotope method. Methods: Between 10/2009 to 10/2010, we prospectively conducted 74 cases early breast cancer were treated with sentinel node biopsy (SNB) followed by completion axillary lymph node dissection (ALD). All sentinel and nonsentinel nodes were examined intraoperatively with frozen section and imprint, postoperatively with H&E staining. Identification and false-negative rate were defined. The value of this procedure is based on sensitivity, specificity, negative predictive values (NPV) and the accuracy. Results: The mean age was 44.3 years. Most patients (78.4%) were premenopausal, most primary tumors (95.9%) were palpable, and 36.5% were breast-conserving. The mean tumor size was 2.2 cm. pN(+) was 9.5% and average 2.5 sentinel nodes were examined and 33.8% nonsentinel nodes were removed. The SN identification and false-negative rate was 98.6% and 2.9%. Sensitivity, specificity, NPV and the accuracy of frozen section was 83.3%, 100% , 98.5% and 98.6% respectively. Conclusion: SNB by methylen blue dye alone is a safe and reliable technique with highly accurate * Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: TS. Trần Văn Thiệp. Email: tranvanthiep06@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 442 intraoperative method of axillary staging for early breast cancer patients. This technique may be particularly useful for hospitals which do not access to radioisotope facilities. Keywords: Sentinel node biopsy (SNB), axillary lymph node dissection (ALD). ĐẶT VẤN ĐỀ Tình trạng hạch nách là yếu tố tiên lượng quan trong nhất cho carcinôm vú giai ñoạn sớm. Các yếu tố tiên ñoán hạch nách di căn bao gồm kích thước bướu nguyên phát, xâm lấn mạch bạch huyết, grad mô học của bướu, tuổi bệnh nhân. nhưng không thể kết hợp các yếu tố dự ñoán hạch nách di căn thay thế mô học hạch nách. Các tiến bộ về hình ảnh học như chụp cắt lớp ñiện toán, cộng hưởng từ, siêu âm, PET có thể xác ñịnh hạch nách nghi ngờ di căn nhưng còn thất bại và âm giả trong phát hiện các hạch di căn nhỏ(5). Vì thế dựa vào mô học hạch nách lúc nạo hạch nách (NHN) là phương pháp ñánh giá hạch nách chính xác nhất, quan trọng trong xếp hạng lâm sàng, tiên lượng và giúp hướng dẫn ñiều trị hỗ trợ tiếp theo. Tuy nhiên NHN có thể gây ra phù bạch huyết cánh tay, tổn thương thần kinh vùng nách, rối loạn chức năng khớp vai và các biến chứng khác ảnh hưởng chức năng, chất lượng sống bệnh nhân và chỉ có 30-40% carcinôm vú giai ñoạn sớm có di căn hạch nách lúc chẩn ñoán. Việc lấy ñi hạch không di căn vùng nách sẽ không có lợi về sống còn và tăng biến chứng(15). Các nghiên cứu có tính hệ thống cho thấy ung thư vú lan ñến một hoặc vài hạch nách trước khi ñến hạch vùng nách khác và hạch này gọi là “hạch lính gác” (HLG). HLG ñược nhận diện, lấy ñi ñánh giá giải phẫu bệnh (GPB) và tình trạng mô học của HLG có thể dự ñoán chính xác tình trạng toàn bộ hạch nách. Phương pháp sinh thiết hạch lính gác (STHLG) bằng chất chỉ thị màu, ñồng vị phóng xạ (ĐVPX) hoặc kết hợp cả 2 ñã ñược chứng minh có thể thay thế NHN thường qui với ít biến chứng hơn, không ảnh hưởng chất lượng sống bệnh nhân và ít ảnh hưởng khác trên sống còn chung so với NHN(4,8). STHLG ñã ñược chấp nhận nhanh chóng từ lý thuyết ñến thực hành trong ñiều trị carcinôm vú giai ñoạn sớm trong hơn 10 năm qua tại Mỹ, Châu Âu, Úc và một số nước Châu Á. Hội ñồng thuận các Chuyên gia của Hội Ung thư Lâm sàng Mỹ (ASCO) ñã phát triển bản ñề nghị sử dụng STHLG trong thực hành ung thư và ñể quyết ñịnh giá trị tương ứng của thủ thuật này trong xếp hạng lâm sàng và xử trí hạch nách trong ñiều trị carcinôm vú giai ñoạn sớm(3,18,23). Cho ñến nay, ở Việt Nam ñã có 2 nghiên cứu khởi ñầu về HLG của tác giả Lê Hồng Quang(3) và Trần Tứ Quý(4) ñánh giá bước ñầu về sinh thiết HLG tại Bệnh viện K Hà Nội và Bệnh viện Trung ương Huế bằng phương pháp dùng chất mu xanh methylen. Tại Bệnh viện Ung bướu TP.HCM trong khoảng 4 năm (2004-2007) có khoảng 22% (170 ca/năm) trường hợp carcinôm vú giai ñoạn sớm ñược ñiều trị trong ñó sang thương T1-2, No và tỉ lệ di căn hạch trong nhóm này là 23,7%(20). Chúng tôi chọn phương pháp STHLG bằng xanh Methylen vì ñây là phương pháp ñơn giản, rẻ tiền, an toàn, nhanh chóng, phù hợp với cơ sở chưa triển khai y học hạt nhân nhằm bước ñầu ñánh giá vai trò của STHLG trong tiên ñoán hạch nách ở bệnh nhân carcinôm vú giai ñoạn sớm với các mục tiêu sau ñây: 1. Khảo sát các yếu tố lâm sàng – bệnh học của nhóm nghiên cứu. 2. Khảo sát các thông số kỹ thuật của STHLG bằng xanh mehtylen. 3. Xác ñịnh giá trị của STHLG qua các thông số: tỉ lệ thành công, âm tính giả, giá trị tiên ñoán âm, ñộ tương hợp, ñộ chính xác. 4. Khảo sát biến chứng của thủ thuật và chất màu xanh methylen. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn Carcinôm vú T1, T2 hạch nách không sờ thấy trên lâm sàng (cNo) hoặc cN1 mà không di căn khi FNA dưới hướng dẫn siêu âm. Hoặc carcinôm tại chỗ (DCIS) nguy cơ cao như nghi ngờ vi xâm lấn trên sinh thiết lõi kim, hoặc nguy cơ cao dựa vào nhũ ảnh và siêu âm, hoặc bướu sờ thấy to T > 5 cm, hoặc DCIS cần ñoạn nhũ, hoặc grad mô học cao. Tất cả bệnh nhân trên phải thỏa các tiêu chuẩn sau: 1. Ký phiếu ñồng ý tham gia nghiên cứu. 2. Phụ nữ ≥ 18 tuổi. 3. Chẩn ñoán là carcinôm vú giai ñoạn sớm theo UICC 2002. 4. KPS ≥ 80. Tiêu chuẩn loại trừ 1. Có di căn xa. 2. Hóa trị tân hỗ trợ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 443 3. Ung thư vú tiến triển tại chỗ. 4. Ung thư vú dạng viêm. 5. Hạch nách sờ thấy nghi di căn. 6. Phẫu thuật trước ở nách. 7. Xạ trị trước ở vú hay ở nách. 8. Có ñặt túi ngực trong vú. 9. Có thai hoặc ñang cho con bú. 10. Dị ứng xanh methylen. 11. Không ñồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Loại nghiên cứu Tiền cứu mô tả loạt ca và phân tích. Cở mẫu Độ tin cậy 95% thì Z1-α/2 = 1,96. Sai số 5%. Tỉ lệ nhận diện HLG theo Y văn cần ñạt ≥ 95%(1,15) thì theo công thức cỡ mẫu n ≥ Z²1-α/2 p(1-p)/d² ≥ (1,96)2 x 0,95x (1-0,95)/(0,05)2 ≥ 72,9 ca Qui trình thực hiện Bệnh nhân ñược chẩn ñoán carcinôm vú giai ñoạn sớm trên lâm sàng, hình ảnh siêu âm vú nhũ ảnh và tế bào học (FNA) hoặc GPB, sau ñó bệnh nhân ñược hội chẩn cách ñiều trị ban ñầu phẫu thuật bảo tồn vú hoặc ĐNNH hoặc ĐNTKD. Kỹ thuật STHLG thực hiện trước khi can thiệp trên bướu nguyên phát và do 2 PTV có kinh nghiệm thực hiện, ñánh giá tiêu chuẩn kỹ thuật từng ca theo bảng kiểm của hội PTV tuyến vú của Mỹ - ACBS 2001(1). Kỹ thuật STHLG Trước mổ 5 - 10 phút tiến hành tiêm dưới da quầng vú 2 ml xanh Methylen 1% vào 4 vị trí 12, 3, 6 và 9 giờ quanh quầng vú-núm vú (QVNV), tiêm thêm 1 ml chất màu này quanh sẹo sinh thiết bướu hoặc quanh bướu nếu bướu nằm vị trí nữa trong của vú hoặc tuyến vú to quá. Mát xa vú và nách 3 thì nhẹ nhàng trong 5 - 6 phút(6). Sau ñó rạch da vùng nách khoảng 3 -5 cm theo ñường nếp nách dưới ñường chân lông ở nách 1 cm (hoặc bờ ngoài của ñường rạch da ñoạn nhũ) sâu ñến mỡ dưới da, ñến mạc ngực ñòn. Tiến hành tìm kênh bạch huyết màu xanh và lần theo ñó tìm hạch nách thấm xanh bằng Kelly và kẹp phẫu tích không mấu. Bóc tách lấy HLG bằng cách tách - kẹp – cột các kênh bạch huyết và mỡ quanh hạch tránh làm lan chất màu. Lấy tất cả hạch bắt màu xanh. Sau ñó sờ bằng tay tìm các hạch ñại thể không bắt màu và nghi ung thư (tròn, sượng hoặc chắc) ñược xem là không phải HLG. Xếp thứ tự các HLG chính (gần phía bướu và bắt màu nhiều nhất) ñến hạch phụ. Phẫu thuật phải ñược thực hiện tối thiểu 5 phút và tối ña 35 phút từ lúc chích xanh Methylen. Cầm máu tỉ mỉ bằng dao ñiện. Rửa trường mổ bằng nước muối sinh lý ấm. Tấn gạc ẩm và che trường mổ STHLG bằng gạc sạch. Thay găng tay và dụng cụ phẫu thuật. Phẫu thuật trên bướu nguyên phát Phẫu thuật bảo tồn vú hoặc ĐNNH hoặc ĐNTKD như thường lệ. NHN tiêu chuẩn tối thiểu 10 hạch, bao gồm hạch nách nhóm I và II. Đánh giá GPB Ghi nhận số lượng, mật ñộ HLG, bắt màu, kích thước, hình dạng hạch ghi vào phiếu ghi nhận, gửi GPB cắt lạnh, áp tế bào và cắt thường. Cắt lạnh HLG có ñường kính ≤ 0,5 cm thì cắt ñôi theo chiều dọc hạch. Hạch > 0,5 cm thì cắt lát mỗi 2 - 3 mm. Đối với mỗi mẫu sẽ cắt lạnh 2 lọ. Nhuộm HE thường qui(2,15). Điều trị hỗ trơ Hóa trị hỗ trợ hoặc xạ trị hoặc nội tiết hỗ trợ với chỉ ñịnh thường qui theo phác ñồ hiện tại của Bệnh viện Ung bướu Tp.HCM. Theo dõi hậu phẫu Giống như các trường hợp ñiều trị thường qui. Ghi nhận thêm tác dụng phụ của chất màu (dị ứng, tiêu tiểu có màu xanh, vết chích chất màu ñể lại màu xanh, và quan trọng trong 6 giờ ñầu có biểu hiện của sốc phản vệ do chất màu (theo dõi sinh hiệu). Theo dõi lâu dài trên carcinôm vú giống như các ñiều trị carcinôm vú giai ñoạn sớm. Tiêu chuẩn ñánh giá kỹ thuật:(15) 1. Tỉ lệ nhận diện: Nhận diện khi thấy HLG màu xanh và/hoặc kênh bạch huyết màu xanh. Tỉ lệ nhận diện là số trường hợp phát hiện ñược HLG trên tổng số BN áp dụng kỹ thuật này. Thất bại kỹ thuật khi không nhận diện ñược HLG màu xanh hoặc chỉ lấy ñi hạch không phải HLG sau khi thủ thuật kéo dài ñược 30 phút. 2. Tỉ lệ âm giả: - Tỉ lệ âm giả theo tỉ lệ BN thực hiện: HLG âm tính nhưng sau ñó NHN có di căn. - Tỉ lệ âm giả cắt lạnh: HLG âm tính khi cắt lạnh nhưng có di căn hạch trên GPB cắt thường. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 444 - Tỉ lệ âm giả hạch nách: Không di căn HLG trên cắt thường nhưng có di căn hạch trong phần khác của NHN (di căn hạch không phải HLG). 3. Tương hợp chẩn ñoán: Khi so sánh HLG và hạch nách, tỉ lệ BN có chẩn ñoán mô học HLG giống như chẩn ñoán mô học của toàn bộ hạch nách. + Phương pháp thống kê: Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows. Tính ñộ nhạy, ñặc hiệu, âm giả, giá trị tiên ñoán âm,.. theo bảng 2x2. Mối tương quan giữa 2 biến ñịnh tính ñược kiểm ñịnh bằng phép kiểm ñịnh χ2 với p=0,05 ñược chọn là có ý nghĩa thống kê, ñộ tin cậy 95%. Bảng 1. Tương quan cắt lạnh và cắt thường sau mổ Cắt thường dương tính Cắt thường âm tính Tổng Cắt lạnh dương tính a b a +b Cắt lạnh âm tính c d c+d Tổng a + c b + d a + b + c + d Tỉ lệ âm tính giả = c; Tỉ lệ dương tính giả = b; Độ nhạy = a/(a+c); Độ chuyên = d/(b+d); Giá trị tiên ñoán âm = d/(c+d); Độ chính xác = (a+d)/(a+b+c+d) KẾT QUẢ Từ tháng 10-2009 ñến tháng 10 -2010 có tất cả 74 ca STHLG thỏa ñiều kiện nghiên cứu ñược nhận vào. Đặc ñiểm lâm sàng và bệnh học Tuổi trung bình 44,3 ; bệnh nhân còn kinh (78,4%) và ñã lập gia ñình (89,2%). Đa số bệnh nhân xếp hạng lâm sàng T1 là 45 ca, chiếm 60,8%, kích thước bướu trung bình 2,2 cm, hạch nách không sờ thấy trên lâm sàng là 34 ca chiếm 45,9%. Có 24,3% sinh thiết bướu trước ñiều trị. Điều trị chủ yếu là ñoạn nhũ 63,5%. GPB chủ yếu là carcinôm OTV dạng NOS 65 ca (92,9%), grad 2 là 56 ca (77,8%), thụ thể ER,PR dương tính là 52 ca, chiếm 70,3% và Her-2/neu âm tính 51 ca chiếm 68,9% (Bảng 2). Bảng 2. Đặc ñiểm lâm sàng - bệnh học nhóm bệnh nhân khảo sát SỐ CA TỈ LỆ (%) Đặc ñiểm dịch tễ Cư trú ở tỉnh Còn kinh Đã lập gia ñình 42 58 66 56,8 78,4 89,2 Bướu nguyên phát Tis T1 T2 2 45 27 2,7 60,8 36,5 Có sinh thiết bướu trước ñiều trị 18 24,3 Bướu ña ổ 3 4,1 Bướu không sờ thấy trên lâm sàng 3 4,1 Xếp hạng hạch nách N0 34 45,9 FNA hạch nách/SÂ 25/65 38,5 Phương pháp phẫu thuật Bảo tồn ĐNTKD ĐN/ĐNNH 27 15 32 36,5 20,3 43,2 Cắt lại diện cắt 7/27 25,9 GPB sau mổ: pN(+) Carcinôm OTV dạng NOS Grad mô học grad 2 ER, PR dương tính HER2/NEU âm tính 7 65 56 52 51 9,5 92,9 77,8 70,3 68,9 TRUNG BÌNH KHOẢNG Tuổi trung bình 44,3 23-71 Kích thước bướu trung bình (cm) 2,2 0,5-5 Các thông số kỹ thuật và kết quả của STHLG Kỹ thuật tiêm dưới quầng vú núm 100% với trung bình 2,5 ml xanh methylen. Có 100% ñược mát xa vú trung bình 5,9 phút. Thời gian nhận diện HLG ñầu tiên - S1 trung bình 5,2 phút. Số HLG tìm ñược trung bình 2,5 hạch. Thời gian thực hiện STHLG (tính từ lúc rạch da) trung bình 14 phút. (Bảng 3) Bảng 3. Các biến số ñịnh lượng liên quan thông số Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 445 kỹ thuật STHLG Trung bình Khoảng Thể tích thuốc tiêm (ml) 2,5±0.5 2-3 Thời gian mát xa vú (phút) 5,9±0,2 5-6 Chiều dài ñường rạch da (cm) 5,4±0,8 3-6 Thời gian nhận diện HLG - S1 (phút) 5,2±2,8 2-17 Kích thước HLG - S1 (cm) 0,9±0,3 0,2-2 Kích thước hạch không phải HLG (cm) 0,8±0,3 0,5-1,5 ThờI gian STHLG (phút) 14,1±5 5-28 Số HLG ñược nhận diện 2,5±0,8 1-4 Số HLG di căn 1,5±0,5 1-2 Số hạch nách di căn 1,5±0,5 1-2 Tổng số hạch nạo ñược 13,1±2,9 8-20 Tỉ lệ nhận diện HLG là 98,6%. Tỉ lệ nhận diện ñủ hạch lính gác ñầu tiên - S1 là 94,6%, tỉ lệ âm tính giả là 2/70 ca, chiếm 2,9%. Có 95,9% HLG ở vị trí thường gặp là nhóm hạch nách trước cơ ngực, dọc theo tĩnh mạch ngực ngoài và chỗ giao nhau tĩnh mạch này với thần kinh gian sườn 3. Tỉ lệ di căn hạch nách chung sau mổ là 9,5%. Di căn hạch nách trên hạch còn lại khi NHN là 2,7% (không phải HLG). Có 5/7 (71,4%) hạch di căn chỉ là HLG. Có 33,8% hạch không phải HLG ñược nhận diện lúc mổ do sờ thấy với kích thước trung bình 0,8 cm và các hạch này không có hạch nào di căn. Không có trường hợp nào phát hiện hạch nhảy cóc (nhận diện hạch S2 bắt màu xanh mà hạch S1 không thấy bắt màu) (Bảng 4). Bảng 4. Đặc ñiểm khảo sát STHLG SỐ CA TỈ LỆ (%) Vị trí HLG Nhóm hạch nách trước Nhóm trung tâm nách 71 3 95,9 4,1 Hạch nhảy cóc 0 0 Nhận diện HLG 73/74 98,6 Nhận diện HLG ñầu tiên - S1 70/74 94,6 (thành công) HLG di căn pS(+) 6/7 85,7 Tỉ lệ âm tính giả 2/70 2,9 Nhận diện hạch sờ thấy không bắt màu 25 33,8 Di căn hạch nách sờ thấy không bắt màu 0 0 Di căn hạch nách không phải HLG 2/74 2,7 Phương pháp ñánh giá hạch lính gác Cắt lạnh Có 100% bệnh nhân ñược cắt lạnh hạch lính gác. Khi so sánh với kết quả cắt thường của hạch lính gác thì chúng tôi thấy phương pháp này có giá trị cao ñánh giá hạch lính gác với kết quả sau: Bảng 5. Giá trị của phương pháp cắt lạnh HLG Cắt thường dương tính Cắt thường âm tính Tổng Cắt lạnh dương tính 5 0 5 Cắt lạnh âm tính 1 64 65 Tổng 6 64 70 Tỉ lệ âm tính giả = 1/70 = 1,4% Độ nhạy = 5/6 = 83,3% Giá trị tiên ñoán âm = 64/65 = 98,5% Độ tương hợp= 69/70 = 98,6% Tỉ lệ dương tính giả = 0% Độ chuyên biệt = 64/64 = 100% Độ chính xác = 69/70 = 98,6 % Phương pháp áp tế bào Có 63/74 (85,1%) ca ñược dùng phương pháp áp tế bào HLG, kết quả áp tế bào ít tin cậy hơn so với cắt lạnh (kết quả bên dưới): Bảng 6. Giá trị của phương pháp áp tế bào Cắt thường dương tính Cắt thường âm tính Tổng Áp tế bào dương tính 1 3 4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 446 Áp tế bào âm tính 3 54 57 Tổng 4 57 61 Tỉ lệ âm tính giả = 3/61 = 4,9% Độ nhạy = ¼ = 25% Giá trị tiên ñoán âm = 54/57= 94,7% Độ tương hợp= 56/61 =91,8% Tỉ lệ dương tính giả = 3/61 =4,9% Độ chuyên biệt = 54/57= 94,7% Độ chính xác = 55/61= 90,2% Biến chứng của STHLG và chất màu xanh methylen Có 1 ca chảy máu sau mổ phải cầm máu thứ cấp do chảy máu thành ngực, 1 ca nhiễm trùng vết mổ trên vú sau bảo tồn, 1 ca tụ dịch vùng nách do NHN và bảo tồn vú cùng một ñường mổ gần nếp nách. Không có ca nào xảy ra biến chứng của tiêm chất màu xanh Methylen (Bảng 7). Bảng 7. Biến chứng của chất màu methylene blue và kỹ thuật STHLG Số ca Tì lệ(%) Đỏ da hoặc ngứa da 0 Mề ñai-bong nước màu xanh 0 Hoại tử da chỗ tiêm chất màu 0 Sốc phản vệ 0 Giảm SpO2 0 Vỡ bạch huyết lan chất màu 0 Chảy máu 1 1,4 Nhiễm trùng 1 1,4 Tụ máu vùng nách 0 Tụ dịch vùng nách 1 1,4 BÀN LUẬN STHLG bằng chất màu ñơn thuần ñược sử dụng sớm nhất khi các nhà giải phẫu học tìm bản ñồ dẫn lưu bạch huyết trên da của người. Gần ñây chất màu này ñược dùng rộng rãi ñể xác ñịnh kênh bạch huyết của bàn tay, bàn chân cho phép ñánh giá bạch huyết bằng ñồng vị phóng xạ. Giữa những năm 1980 Morton và cộng sự tại viện ung thư John Wayne nghiên cứu sử dụng chất màu ñể xác ñịnh quan ñiểm mới trên lâm sàng về ñường dẫn lưu bạch huyết của các bướu ác tính (melanôm, vú) và cho thấy tế bào ung thư di chuyển dọc cùng kênh bạch huyết này và mắc lại ở hạch ñầu tiên gọi là HLG. Giả thuyết ñặt ra nếu HLG không thấy tế bào ung thư trên vi thể thì có thể toàn bộ hạch vùng này sẽ không có tế bào ung thư và không cần nạo hạch. Yếu tố chính xác của tình trạng HLG chỉ ñiểm hạch vùng ñược xác ñịnh bởi nhiều nghiên cứu mô học liên quan nạo HLG và NHN toàn bộ, xác ñịnh tỉ mỉ GPB trên HLG lúc mổ. Đặc ñiểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu Đặc ñiểm lâm sàng và bệnh học trong nghiên cứu này cho thấy nhóm bệnh ñược chọn lựa ñiều trị thuộc nhóm tiên lượng tốt cho ung thư vú giai ñoạn sớm. Các yếu tố lâm sàng bệnh học tương tự như các nghiên cứu trong nước trước ñó về ung thư vú giai ñoạn sớm(19,20). Đặc ñiểm kỹ thuật STHLG bằng chất màu Thời ñiểm tiêm chất màu Tốt nhất là 5-10 phút trước thủ thuật. Thể tích chất màu Thay ñổi tùy theo kích thước tuyến vú, vị trí bướu liên quan hố nách. Sang thương gần nách và tuyến vú nhỏ có thể dùng ít chất màu (1 – 3 ml) tránh lan tỏa chất màu vùng nách và khó nhận diện HLG. Sang thương vị trí xa hơn (1/2 trong vú) và tuyến vú to hoặc ở sang thương to sau sinh thiết thì lượng chất màu nhiều hơn có thể 3 – 5 ml(6). Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng 2 – 3 ml thì thấy ñủ nhận diện HLG và không có ca nào lan chất màu tẩm nhuận vùng nách. Đường tiêm Hiện nay các tc giả ưa dùng tiêm dưới da QVNV. Theo giả thuyết mới dẫn lưu bạch huyết của vú qua ñám rối dưới QVNV và sau ñó vào hạch nách. Bằng chứng này cho thấy tăng tỉ lệ nhận diện hạch lính gác bằng cách lập bản ñồ bạch huyết bằng các chất khác nhau khi tiêm dưới quầng vú, dưới da/trong da so với tiêm quanh bướu trước ñây. Phương pháp này cũng ưu ñiểm cho STHLG các bướu ña ổ, bướu không sờ thấy trên lâm sàng(8,18). Mát-xa tuyến vú Sau tiêm chất màu thì mát-xa tuyến vú 5 phút ñể tăng áp lực trong nhu mô và cải thiện dòng bạch huyết, dãn mạch bạch huyết trong tuyến vú (Giuliano và nhóm nghiên cứu của Bass)(6). Thời ñiểm tiêm ñến lúc rạch da phải theo dõi chính xác ít nhất 5 phút sau tiêm (có tác giả ñề nghị 10 phút) ñể chất màu di chuyển ñến mạch bạch huyết và HLG ở vùng nách. Trong nghiên cứu chúng tôi mát xa tuyến vú 100% và trung bình 6 phút. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 447 Tỉ lệ nhận diện Theo y văn phương pháp dùng chất màu ñơn thuần cho tỉ lệ nhận diện khoảng 66-94% và âm tính giả khoảng 0 - 17%. Tỉ lệ phát hiện hạch di căn khoảng 27 - 42% (bảng 8)(6,18,23,29). Bảng 8. Tổng hợp kết quả các nghiên cứu về HLG bằng dùng chất màu Nghiên cứu Năm Bệnh nhân Nhận diện (%) Am giả (%) Độ nhạy (%) % pN ⊕ Giuliano 1994 174 66 11 92 36 Nieweg 1996 27 89 0 100 42 Guenther 1997 145 71 10 89 27 Giuliano 1997 107 94 0 100 42 Rodier & Janser 1997 50 92 84 41 Dale & William 1998 21 66 0 100 36 Flett 1998 68 82 17 83 31 Koller 1998 98 98 17 Horgan 1998 38 82 16 84 50 Nghiên cứu này 2010 74 98,6 2,9 83,3 9,5 Năm 1994 Guiliano & cộng sự(6) tiêm chất màu trong lúc mổ (1% dung dịch Isosulfan bleu – lymphazurin). Khởi ñầu 87 ca ông phát hiện 59% & sau ñó 78% trong 50 ca cuối tiếp theo. Ông nhận thấy dù PTV hiểu rõ kỹ thuật này nhưng tỉ lệ âm giả cao tùy thuộc nhiều vào vị trí tiêm, liều chất màu, ñường tiêm, thời ñiểm tiêm ñến khi rạch da, cách ñánh giá GPB, kết hợp mát-xa vú sau tiêm, cải tiến các kỹ thuật này làm tăng tỉ lệ nhận diện lên 93% và tiên ñoán hạch vùng 100%. Tác giả Simmons(24) sử dụng Bleu Methylen cho thấy tỉ lệ tương hợp là 90%, phát hiện di căn HLG trong 29,8% phù hợp với các nghiên cứu khác (27 - 42%) áp dụng T1-2-3, N0. So sánh với dùng phối hợp chất màu và ĐVPX với tỉ lệ tương hợp 94,9% và dùng ñơn thuần chất phóng xạ với tỉ lệ tương hợp 97% thì tỉ lệ này thấp hơn. Tỉ lệ thành công tăng theo kinh nghiệm của PTV. Qua bảng 9 ta thấy phương pháp dùng phối hợp chất màu và ĐVPX cho tỉ lệ thành công STHLG cao hơn. Bảng 9. Phân tích gộp 12 nghiên cứu về phương pháp dùng chất màu so với dùng ĐVPX(9) Kỹ thuật Bệnh nhân % thành công % âm giả Chất màu 1435 78 7,2 ĐVPX 1126 83 6,6 Kết hợp 2185 90 6,1 Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nhận diện HLG là 73/74 ca, chiếm 98,6%. Tuy nhiên có 3 trường hợp nhận diện không ñủ HLG S1 thì chúng tôi cho rằng thất bại thủ thuật STHLG với tỉ lệ thành công là 70/74 chiếm 94,5%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 448 Bảng 10. Phân tích 4 ca không nhận diện ñủ HLG BN Tuổi T N ST bướu Đa ổ Vị trí bướu Phẫu thuật V tiêm (ml) Vị trí tiêm Thất bại 1 48 T1, 2 cm N1, 1 cm + + Trên trong ĐNNH 2 QVNV S1-hạch nhóm trung tâm 2 44 T2, 3 cm N1, 1,5 cm - - Trên ngoài ĐNTKD 2 QVNV S1-2/ trước cơ ngực 3 56 T2, 3 cm N1, 1,5 cm - - Trên ngoài ĐNNH 2 QVNV S1-2/ trước cơ ngực 4 57 T1, 1,5 cm N1, 0,5 cm - - Trên trong BẢO TỒN 3 QVNV- quanh T S1/ trước cơ ngực Tỉ lệ âm tính giả Trong nghiên cứu chúng tôi tỉ lệ âm giả là rất thấp (2,9%). Theo y văn hiện nay khoảng 10% âm giả (bảng 7)(6,18,23),29), và tái phát hạch nách sau STHLG âm tính mà không NHN tiếp theo là < 1% (0 - 4,5%) với trung vị theo dõi 21 - 57 tháng. Có nhiều bài báo cáo không có ca nào tái phát hạch nách sau STHLG và tỉ lệ này có khuynh hướng giảm với kinh nghiệm của PTV càng cao. Một nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ âm giả là 5% và di căn hạch nách cho bướu T1c và T2 lần lượt là 28% và 47%. Tái phát hạch nách sau STHLG ñơn thuần là 1.4%/T1c & 2.4% T2. Tỉ lệ này có khuynh hướng thấp nếu bệnh nhân có ñiều trị hỗ trợ và hoặc xạ trị vào tuyến vú. Từ kết quả này cho thấy STHLG âm tính sẽ không cần NHN với êkíp có kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật này. Đa số các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhận diện khoảng cao (92 - 98%) và âm giả khoảng thấp (0 - 13%) khi dùng chất màu kết hợp với ĐVPX(15). Độ chính xác và tương hợp chẩn ñoán Đa số các nghiên cứu cho ñộ chính xác và tương hợp chẩn ñoán trên 95% các trường hợp bằng phương pháp dùng kết hợp chất màu với ñồng vị phóng xạ(15). Trong nghiên cứu này ñộ chính xác và tương hợp chẩn ñoán lên ñến 98,6%. Vị trí HLG Thường gặp nhất theo y văn l hạch nách trước (trước các cơ ngực) dọc theo phần xa của tĩnh mạch ngực ngồi, gần với thần kinh gian sườn thứ 3, chiếm 95%. Trong nghiên cứu này HLG thứ nhất S1 ở vị trí thường gặp là 95,9%. Chúng tôi ghi nhận S1 thường nằm nông hơn và thấp hơn (gần tuyến vú nhất), hạch S2 – S3 thường sâu hơn và cao hơn 1 - 2 cm so với S1 và dọc theo tĩnh mạch ngực ngoài. Có 3 ca S1-2 nằm gần vị trí TM ngực ngoài vào tĩnh mạch nách. KẾT QUẢ STHLG Tỉ lệ di căn hạch nách chung sau mổ là 9,5%. Tỉ lệ này rất thấp so với các nghiên cứu trước ñây khoảng 25 - 30%(20). Di căn hạch không phải HLG là 2/74 ca, chiếm 2,7%. Số HLG nhận diện trung bình 2,5, và có 5/7 (71,4%) hạch di căn chỉ ñơn thuần là HLG (Bảng 4). Di căn hạch không phải HLG trong nghiên cứu này là 2,7%, trong ñó có 1 ca di căn HLG lúc cắt lạnh và cắt thường, 1 ca không di căn HLG mà chỉ di căn 1 hạch không HLG sau khi NHN. Việc tiên ñoán nguy cơ cao hạch nách di căn không phải HLG rất cần thiết ñể giúp bệnh nhân và bác sĩ quyết ñịnh phẫu thuật NHN thêm sau khi STHLG dương tính. Tại trung tâm ung thư MD Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 449 Anderson, Turner và cộng sự thấy rằng khuynh hướng hạch nách di căn ngoài HLG liên quan với các yếu tố: (1) Kích thước bướu nguyên phát, (2) Tính chất của HLG (kích thước lớn nhất, di căn ñại thể, xâm lấn ngoài hạch, số lượng hạch di căn, vi di căn), (3) Xâm lấn mạch bạch huyết. Khảo sát kết hợp 3 yếu tố này phát triển phương pháp tính liên quan các yếu tố tiên ñoán và xác ñịnh bệnh nhân nào có lợi khi NHN thêm. Tại trung tâm ung thư Memorial Sloan – Kettering, Van Zee và cộng sự(28) ñã ñưa ra nomogram tiên ñoán nguy cơ di căn hạch nách ngoài HLG trên bệnh nhân ung thư vú có di căn HLG và ñã có trên mạng online giúp bệnh nhân và bác sĩ dự ñoán nguy cơ của bệnh tại hạch vùng ngoài HLG. Tuy nhiên quyết ñịnh phải tùy thuộc vào các nghiên cứu lâm sàng có kiểm chứng (AMAROS) trước khi chấp nhận ứng dụng trong thực hành lâm sàng. Đánh giá HLG trong lúc mổ có thể bằng cách nhìn ñại thể kết hợp áp tế bào (ñánh giá tế bào bong ra từ mặt cắt hạch) và cắt lạnh. HLG di căn thường kèm hạch nách di căn. Mặt cắt hạch lính gác áp vào tiêu bản cho in tế bào bong và có thể ño trên phết tế bào. Phết tế bào dương tính giúp hỗ trợ lâm sàng nhưng âm tính thì không lọai trừ bướu tồn tại trong hạch. Cắt lạnh trong lúc mổ có thể có nguy cơ phá hủy mô chẩn ñoán. Tuy nhiên nếu nhà GPB kinh nghiệm thì cắt lạnh là phương tiện ñánh giá có giá trị trong lúc mổ và tăng ñộ nhạy phát hiện hạch di căn hơn áp tế bào(2,5,15,27). Trong nghiên cứu này cắt lạnh cho ñộ nhạy 83,3%, ñộ chính xác 98,6% và ñộ tương hợp 98,6% cao hơn phương pháp áp tế bào lần lượt là 25%, 90,2% và 91,8%. Các yếu tố ảnh hưởng ñến STHLG: + Bướu ña ổ: Trong nghiên cứu này là bướu ña ổ chiếm 4,1%, tỉ lệ nhận diện là 100% và âm tính giả không có. Không có ca nào di căn hạch nách. Có 1 ca không thấy HLG S1 vì sót S1 do kỹ thuật, không liên quan bướu nguyên phát. Trước ñây STHLG thường không dùng cho bướu ña trung tâm vì không rõ HLG cho toàn bộ tuyến vú và không rõ tỉ lệ chính xác STHLG của nhóm bệnh này. Các kỹ thuật mới như tiêm dưới quầng vú và trong da/dưới da cho thấy tăng tỉ lệ thành công và giảm tỉ lệ âm tính giả so với tiêm quanh bướu với tỉ lệ nhận diện 90-100% và tỉ lệ âm giả dưới 10%. Hiện nay bướu ña trung tâm ñược xem là thích hợp cho STHLG (ASCO 2005)(8,13,24). + DCIS: Trong nghiên cứu này có 2,7% DCIS ñược ñoạn nhũ và STHLG, cả 2 trường hợp này ñều có hạch âm tính sau mổ. Theo y văn tỉ lệ di căn hạch trong DCIS thuần túy 1 - 2%, hầu hết DCIS không cần ñánh giá hạch nách. Tuy nhiên, có 10 - 20% chẩn ñoán DCIS trên sinh thiết lõi kim sẽ có kết quả carcinôm xâm lấn sau mổ và DCIS kèm vi xâm lấn chiếm 5 - 10% và tỉ lệ di căn hạch nách trong nhóm này là < 5%. ASCO 2005 khuyến cáo nên STHLG trên DCIS khi nghi ngờ vi xâm lấn/sinh thiết lõi kim, nguy cơ cao dựa vào hình ảnh, bướu sờ thấy trên lâm sàng to T > 5 cm, DCIS cần ñoạn nhũ, grad cao(3,10,15). + Sinh thiết bướu vú trước: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 24,3% sinh thiết bướu trước STHLG nhưng trong nhóm này thì tỉ lệ nhận diện là 100%. Trước ñây các tác giả e ngại phẫu thuật trên vú trước ñó có khuynh hướng làm tăng tỉ lệ âm tính giả và ảnh hưởng tỉ lệ chính xác của STHLG. Tuy nhiên có gần ñây nhiều nghiên cứu cho thấy sinh thiết bướu vú trước ñó không ảnh hưởng tỉ lệ chính xác của STHLG sau ñó và ASCO 2005 chấp nhận(15). BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT Chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào của chất màu. Bệnh nhân tiểu màu xanh trong 24 giờ ñầu sau mổ và không triệu chứng khó chịu nào trên ñường tiểu. Theo y văn(17,18,24), biến chứng của chất chỉ thị màu thường gặp nhất trong bảng 11. Bảng 11. Biến chứng của chất chỉ thị màu Methylen bleu Isosulfan bleu Dị ứng <1%, không thấy ca nào sốc phản vệ Dị ứng (mề ñai bóng nước xanh, ngứa và ñỏ da) Hoại tử da tại chỗ tiêm trong hay dưới da gây ly giải thượng Sốc phản vệ cực hiếm 1-2%, tình trạng nặng khoảng 0,25- 0,5% cần phải hồi sức và bù dịch kết hợp tiêm tĩnh mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 450 bì Hydrocortisone và kháng Histamine Nước tiểu và phân màu xanh trong 24 giờ do chất màu qua mật và nước tiểu Cần lưu bệnh nhân lại theo dõi 1,6 ngày Giữ chất màu trên da vĩnh viễn như hình xăm (<2%) Giảm pO2 / máu Trong nghiên cứu này có 27% phẫu thuật bảo tồn vú trong ñó tỉ lệ cắt lại diện cắt khá cao (25,9%). Tuy nhiên chúng tôi ghi nhận tỉ lệ cắt lại diện cắt ở 2 nhóm có và không có bơm chất màu quanh bướu lần lượt là (5/18 ca) 27,8% và (2/9 ca) 22,2% với T-test p=0,57. Có khuynh hướng chất màu làm khó khăn trong ñánh giá diện cắt trên ñại thể lúc phẫu thuật bảo tồn, nhưng sự khác biệt này không ý nghĩa thống kê. Điều này cũng không thấy ghi nhận trên càc nghiên cứu lâm sàng khác(7,12). BÀN LUẬN VỀ ỨNG DỤNG KẾT QUẢ CỦA STHLG(1) Vì STHLG tiếp tục thay thế dần NHN trong xếp hạng lâm sàng ung thư vú giai ñoạn sớm, quyết ñịnh ñiều trị tiếp theo, ảnh hưởng kết quả lâu dài trên tái phát vùng nách, biến chứng và sống còn, nên ñộ chính xác của thủ thuật này rất quan trọng, cần có kết hợp chặt chẽ và ñủ kỹ năng của một nhóm ñiều trị ña mô thức: PTV, nhà GPB, y học hạt nhân, chẩn ñoán hình ảnh và ñội ngũ nhân viên chăm sóc bệnh nhân. Theo hướng dẫn của Hiệp hội các PTV tuyến vú tại Mỹ – 2003 ñề nghị: 1. Phải theo học 1 khóa kỹ thuật STHLG chuẩn mực và ñược thực hành. 2. Có người kinh nghiệm ñi trước hướng dẫn học theo. 3. Luôn ghi nhận kết quả STHLG theo từng PTV gồm tỉ lệ thành công lập bản ñồ bạch huyết, tỉ lệ âm giả, tỉ lệ biến chứng. 4. Duy trì và theo dõi bệnh nhân lâu dài về tái phát, sống còn, biến chứng. Theo ACS ñề nghị thực hiện tối thiểu 30-60 ca (trên từng viện ung thư hoặc trên từng PTV) sẽ cho tỉ lệ thành công cao > 95%, thất bại < 5% và tỉ lệ âm giả thường < 5% (0 - 13%). Di căn HLG phát hiện cần ñạt 20 - 30% T1a-b và 35% ñối với T1c và khi ñạt tỉ lệ này thì có thể bỏ qua NHN thường qui. KẾT LUẬN Từ 10/2009 - 10/2010 có 74 trường hợp carcinôm vú giai ñoạn 0-I-II ñược STHLG bằng phương pháp tiêm xanh methylen ñơn thuần, chúng tôi rút ra một số kết luận sau ñây: 1. Bệnh nhân tuổi trung bình 44,3. Kích thước bướu trung bình 2,2 cm. Số HLG trung bình 2,5 hạch. Di căn hạch nạch 9,5%, di căn HLG ñơn thuần (71,4%). 2. Tỉ lệ nhận diện hạch S1 của STHLG 94,6%, âm giả 2,9%, tỉ lệ tương hợp 98,6%. 3. Cắt lạnh cho giá trị tiên ñoán âm 98,5%, âm giả 1,4%, ñộ chuyên biệt 100%. Tỉ lệ chính xác của cắt lạnh HLG cao (98,6%) so với áp tế bào (90,2%). 4. Biến chứng của thủ thuật thấp và không ghi nhận biến chứng nào của chất màu xanh methylen. ĐỀ XUẤT Nên cắt lạnh thường qui ñể ñánh giá HLG trong dự ñoán hạch nách. Đánh giá chi tiết thêm về kết quả lâu dài trên STHLG về tái phát, biến chứng. Cần nghiên cứu ngẫu nhiên STHLG bằng chất màu xanh methylene ñơn thuần có và không có NHN trên bệnh nhân carcinôm vú giai ñoạn sớmg Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 451 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American College of Surgeons Oncology Group, home page. Available at: www.acosog.org/. Accessed September 1, 2006. 2. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology (2001), “Recommendations for processing and reporting of lymph node specimens submitted for evaluation of metastatic disease”. Am J Clin Pathol 115:799-801. 3. Cantin J, Scarth H, Levine M, et al (2001), “Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer, 13: Sentinel lymph node biopsy” .(erratum appears in CMAJ 165:744, 2001). CMAJ 165:166-173. 4. Fallowfield LJ, Jenkins VA, Johnson L, et al (2004), “Impact of sentinel node biopsy on quality of life in the ALMANAC trial”. Breast Cancer Res Treat 88:S77, 2004 (suppl 1). 5. Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, et al (2000), “Prognostic factors in breast cancer: College of American Pathologists Consensus Statement 1999”. Arch Pathol Lab Med 124:966-978. 6. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, et al (1994), “Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer”. Ann Surg 220:391-401. 7. Kazuhiko Sato (2007). “Clinical Trials for Sentinel Node Biopsy in Patients with Breast cancer”. Breast Cancer ,14:31-36. 8. Kern KA (2002), “Concordance and validation study of sentinel lymph node biopsy for breast cancer using subareolar injection of blue dye and technetium 99m sulfur colloid”. J Am Coll Surg 195:467-475. 9. Kim T, Agboola O, Giuliano A, et al (), “Lymphatic mapping and sentinel lymph node sampling in early-stage breast cancer: A Meta-analysis”. Cancer (in press) 10. Klauber-DeMore N, Tan LK, Liberman L, et al (2000), “Sentinel lymph node biopsy: Is it indicated in patients with high-risk ductal carcinoma-in-situ and ductal carcinoma-in-situ with microinvasion?”. Ann Surg Oncol 7:636-642. 11. Klimberg VS, Rubio IT, Henry R, et al (1999), “Subareolar versus peritumoral injection for location of the sentinel lymph node”. Ann Surg 229:860-865. 12. Krag, DN, Anderson, SJ, Julian, TB, et al (2007), “Technical outcomes of sentinel-lymph- node resection and conventional axillary-lymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial”, Lancet Oncol 8:881. 13. Kumar R, Jana S, Heiba SI, et al (2003), “Retrospective analysis of sentinel node localization in multifocal, multicentric, palpable, or nonpalpable breast cancer”. J Nucl Med 44:7-10. 14. Lê Hồng Quang và cộng sư (2008), “Sinh thiết hạch cửa ñánh giá tình trạng di căn hạch nách trong ung thư vú: bước ñầu nhận xét vai trò của sinh thiết tức thì trong mổ”. Tạp chí ung thư học việt nam, chuyên ñề ñặc biệt, trang 253-256. 15. Lyman, GH, Giuliano, AE, Somerfield, MR, et al (2005), “American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer”. J Clin Oncol 23:7703. 16. Mansel RE, Fallowfeld L et al (2006), “Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC trial”. J Natl Cancer Inst 2006;98(9):599–609. 17. Montgomery LL, Thorne AC, Van Zee KJ, et al (2002), “Isosulfan blue dye reactions during sentinel lymph node mapping for breast cancer”. Anesth Analg 95:385-388. 18. Newman EK (2007), “Lymphatic Mapping Techniques and Sentinel Lymph Node Biopsym in Breast Cancer. Surg Clin N Am 87, 353–364. 19. Nguyễn chấn Hùng và cộng sự (1999), “Chẩn ñoán và ñiều trị ung thư vú tại Trung tâm Ung bướu Tp.HCM”, Y Học Tp.HCM, Nxb Y Học , Tập 3 (4), tr. 297-306. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 452 20. Nguyễn Đỗ Thùy Giang và cộng sự (2007), “Khảo sát tỉ lệ di căn hạch nách trong ung thư vú giai ñoạn I-II”, Tạp Chí Ung Thư Học Việt Nam Chuyên Đề Đặc Biệt 01-2008:228-232. 21. Rahusen FD, Torrenga H, van Diest PJ, et al (2001), “Predictive factors for metastatic involvement of nonsentinel nodes in patients with breast cancer” Arch Surg 136:1059-1063. 22. Schrenk P, Wayand W. (2001), “Sentinel-node biopsy in axillary lymph-node staging for patients with multicentric breast cancer”. Lancet 357:122. 23. Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U, et al (2002), “Proceedings of the consensus conference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast” , April 19- 22, 2001, Philadelphia, Pennsylvania. Cancer 94:2542-2551. 24. Simmons RM, Rosenbaum Smith SM, Osborne MP. Methylene blue dye as an alternative to isosulfan blue dye for sentinel lymph node localization. Breast J 2001;7:181–3. 25. Tousimis E, Van Zee KJ, Fey JV, et al (2003), “The accuracy of sentinel lymph node biopsy in multcentric and multifocal invasive breast cancer”. J Am Coll Surg 197:529-535. 26. Trần Tứ Quý và cộng sự (2008), “Đánh giá bước ñầu tình trạng di căn hạch nách trong ung thư vú”. Y học Tp.HCM tập 12, Phụ bản số 4, trang: 256-259. 27. Van Diest PJ, Torrenga H, Borgstein PJ, et al (1999), “Reliability of intraoperative frozen section and imprint cytological investigation of sentinel lymph nodes in breast cancer”. Histopathology 35:14-18. 28. Van Zee KJ, Manasseh DM, Bevilacqua JL, et al (2003): “A nomogram for predicting the likelihood of additional nodal metastases in breast cancer patients with a positive sentinel node biopsy”. Ann Surg Oncol 10:1140-1151. 29. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al (2003), “A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer”. N Engl J Med 349:546-553. 30. White RL, Wilke LG (2004). “Update on the NSABP and ACOSOG breast cancer sentinel node trials ”. Am Surg 2004;70:420–4. 31. Zavagno, G, De Salvo, GL, Scalco, G, et al (2008), “A Randomized Clinical Trial on Sentinel Lymph Node Biopsy Versus Axillary Lymph Node Dissection in Breast Cancer: Results of the Sentinella/GIVOM Trial”, Ann Surg, 247:207.