Sinh thiết hút kim nhỏ mào tinh trong vô sinh nam

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh– Tế Bào Bệnh Học 12 SINH THIẾT HÚT KIM NHỎ MÀO TINH TRONG VÔ SINH NAM Nguyễn Vượng*, Lê Trung Thọ*, Đặng Văn Dương*, Bùi Mạnh Thắng*, Trần Văn Hợp* Trần Quán Anh**, Nguyễn Hoài Bắc** và cộng sự* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát và kiểm định giả thuyết về sự hiện diện của tinh trùng ở mào tinh ở bệnh nhân vô sinh nam. Phương pháp: Hồi cứu 100 trường hợp vô sinh nam (từ 24 đến 43 tuổi) được làm FNA ở cả 2 mào tinh tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bạch Mai từ tháng 06/2005 đến tháng 08/2006. Kết quả: Tinh trùng dương tính ở 69 bệnh nhân (69%) với 3 mức độ: dương tính nhẹ (+) 36,24%; dương tính vừa (++) 17,40% và dương tính rõ (+++) 46,28%. Việc nhận định kết quả từ tế bào đồ và mối liên quan của chúng với việc điều trị đã được bàn luận. .ABSTRACT FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY (FNAB) OF THE EPIDIDYMIS IN MALE INFERTILITY Nguyen Vuong, Le Trung Tho, Dang Van Duong, Bui Manh Thang, Tran Van Hop, Tran Quan Anh, Nguyen Hoai Bac et al.* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 12 - 16 Objectives: To evaluate and verify the hypothesis of the presence of spermatozoa in the epimidymis of male infertility. Methods: Retrospective 100 cases (from 24 to 43 years old) of male infertility were examined by FNAB at both of two epididymis at Viet Duc and Bach Mai hospitals, from 06/2005 to 08/2006. Results: Spermatozoa were positive in 69 patients (69%) with 3 degrees: mild positive (+) in 36.24%; moderate positive (++) in 17.40% and marked positive (+++) in 46.28%. Interpretation of the results from the cytogram and their correlation with the treatment were discussed. ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh nam đang là một vấn đề thời sự trong vô sinh nói chung ở Việt Nam, phần vì chất lượng cuộc sống ngày càng đòi hỏi được nâng cao, phần vì quan niệm về nguyên nhân vô sinh chủ yếu do phụ nữ đã thay đổi(7,11). Có nhiều cách đánh giá về lâm sàng, cận lâm sàng trong vô sinh nam(2,7,11,12), cả loại nguyên phát lẫn thứ phát song trong nhiều thập niên trước đây, khi kết quả xét nghiệm tinh dịch là vô tinh trùng, khả năng chữa bệnh thường được cho là thất bại. Thụ tinh nhân tạo với nhiều trẻ sơ sinh ra đời an toàn là một hướng giải quyết đáng khích lệ song tốn kém và về mặt tâm lý, xã hội, nếu tinh trùng dùng cho việc thụ tinh không phải của người chồng (dù được giữ kín theo pháp luật và đạo đức y học) việc đắn đo, cân nhắc thận trọng cả về phía cặp vô sinh lẫn thầy thuốc chữa bệnh cũng luôn được đặt ra. Cùng với Trần Quán Anh, Nguyễn Vượng và cộng sự đã làm tinh dịch đồ từ những năm 1964 và từ 1972 tới nay, đã chọc hút mào tinh, tinh hoàn cho nhiều người, song chủ yếu để chẩn đoán các loại viêm, u khác nhau ở mào tinh, tinh hoàn. Tại cuộc hội thảo về nam học ở trường Đại học Y Hà Nội năm 1995, ý tưởng của Nguyễn Vượng về chọc hút mào tinh bằng kim nhỏ để phát hiện tinh trùng trong vô sinh nam chưa được sự ủng hộ của các đồng nghiệp cả ở trong * Bộ môn GPB Đại học Y Hà Nội và Trung tâm GPB.TB bệnh học, Bệnh viện Bạch Mai. ** Trung tâm Nam học, Bệnh viện Việt Đức. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 13 nước và nước ngoài. Phải mất 10 năm sau, việc chọc hút mào tinh và tinh hoàn trong vô sinh nam nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị mới được thực thi tại đơn vị nam học của bệnh viện Việt Đức do Trần Quán Anh phụ trách. Bởi vì việc chọc hút tinh hoàn đã được thực hiện từ năm 1966(10), chủ yếu để chẩn đoán ung thư song lại bị lãng quên trong nhiều năm và chỉ được ít tác giả lặp lại trong mấy năm gần đây(1,2,5,6) và việc chọc hút mào tinh vẫn rất ít được đề cập(3). Ý tưởng chọc hút mào tinh bằng kim nhỏ của chúng tôi dựa trên giả định: Vô tinh trùng trong tinh dịch không có nghĩa là tinh hoàn không sản xuất tinh trùng đặc biệt khi khối lượng tinh hoàn trong giới hạn bình thường, bệnh nhân không có tiền sử bệnh quai bị, bệnh lây nhiễm qua đường tình dục làm viêm, teo tinh hoàn< nhưng rất có thể đường vận chuyển tinh trùng từ tinh hoàn đến túi tinh đã có nơi bị tắc nghẽn, tinh trùng không thể đến tích tụ ở túi tinh được, từ đó, túi tinh không có tinh trùng lúc phóng tinh và đương nhiên, tinh dịch đồ sẽ âm tính với tinh trùng. Mào tinh có thể coi là kho hoặc trạm trung chuyển của tinh trùng. Nếu ở đây có tinh trùng, có nghĩa là đường vận chuyển có nơi bị ách tắc. Với các kỹ thuật hiện nay, có thể tìm nơi bị tắc để can thiệp phẫu thuật. Trường hợp tinh trùng âm tính trong mào tinh hoặc tinh hoàn viêm, teo<, chúng tôi sẽ chọc hút kim nhỏ ở tinh hoàn để xác định nơi đây còn có quá trình tạo tinh trùng hay không. Bởi vậy, ở đề tài này, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi mới ở mức rất khiêm tốn: “Chọc hút mào tinh ở những người vô sinh nam để xác định tế bào đồ đặc biệt khi tinh đồ dương tính” Việc tiếp tục can thiệp nội, ngoại khoa, theo dõi bệnh nhân kể cả với chọc hút kim nhỏ đối với tinh hoàn sẽ được lần lượt giới thiệu trong những công trình sẽ công bố trong tương lai gần (có tính chất hồi cứu lẫn tiến cứu). VẬT LIỆU, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu Từ tháng 6/2005 đến tháng 8/2006, chúng tôi đã chọc hút bằng kim nhỏ 112 trường hợp mào tinh và 57 trường hợp tinh hoàn tại Trung tâm Nam học, bệnh viện Việt Đức. Trước khi làm thường quy, chúng tôi đã trình bày kỹ về lý thuyết theo tài liệu đã in(8), chuyển giao kỹ thuật qua làm mẫu một số trường hợp, hướng dẫn cụ thể đến khi bác sĩ của Trung tâm có thể tự tiến hành kỹ thuật chọc hút khá thành thục. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân vô sinh nam nguyên phát sau khi lập gia đình, đã có quan hệ tình dục thường xuyên từ 3 năm trở lên. - Không mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD) nguy hiểm, đặc biệt do HIV. - Bệnh nhân tự nguyện làm xét nghiệm. Tiêu chuẩn loại trừ - Mất chức năng cương dương - Bệnh nhân vô sinh nam thứ phát - Có STD nguy hiểm - Hồ sơ thiếu thông tin cần thiết Sau khi chọc hút, phiến đồ được dàn và cố định tại Trung tâm Nam học, Bệnh viện Việt Đức và được nhuộm Papanicolaou tại Bộ môn Giải phẫu bệnh - Tế bào bệnh học, Đại học Y Hà Nội. Việc đọc phiến đồ, nhận định kết quả, chụp ảnh vi thể mầu cho từng bệnh nhân do Nguyễn Vượng trực tiếp thực hiện. Vì có 12 hồ sơ thiếu thông tin, chúng tôi chỉ đưa vào thống kê chọc mào tinh 100 bệnh nhân. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi Được phản ánh ở bảng 1 Độ tuổi Số lượng Tỷ lệ % Độ tuổi Số lượng Tỷ lệ % 20 - 24 1 1% 25-29 33 33% 20-29 34 34% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh– Tế Bào Bệnh Học 14 30-34 37 37% 25-34 70 70% 35-39 23 23% 30-39 60 60% 40-44 6 6% 35-44 29 29% Chỉ có 1 trường hợp tuổi thấp nhất là 24 tuổi. Trong số 6 trường hợp thuộc lứa tuổi cao nhất ở đây (40-44 tuổi), chỉ có 2 người đến tuổi 43 (4 người khác đều ở độ tuổi 40, 41). Bảng 1 cho thấy đại bộ phận trường hợp vô sinh nam đến khám đều thuộc nhóm tuổi từ 25 - 39 (93%) là tuổi đang có hoạt động tình dục mạnh và độ tuổi 25 - 34 chiếm tỷ lệ cao nhất (70%) so với độ tuổi 10 năm sau: 35 - 44 (29%). Những tỷ lệ này phản ánh một phần nhất định yếu tố tâm lý xã hội: Vô sinh dưới 25 tuổi: thường hy vọng, chờ đợi; trên 40 tuổi: đã ít nhiều chán nản và sau 45 tuổi: thất vọng, không chữa nữa. Về tế bào đồ dịch chọc hút Ở công trình này, chúng tôi không đánh giá về khả năng di động của tinh trùng mà chỉ xác định về hình thái học những thành phần thu thập được trong dịch chọc hút trong đó đứng hàng đầu là sự hiện diện các tinh trùng có liên quan đến khả năng thụ tinh hay vô sinh. Mỗi bên mào tinh chỉ chọc hút kim nhỏ một mũi và dịch hút ra chỉ đủ làm một phiến đồ riêng, ghi rõ mào tinh phải hay trái. Ở đây chúng tôi không mô tả những tinh đồ âm tính trong đó chỉ có hồng cầu, tế bào viêm, tế bào thoái hoá, tế bào mào tinh song không có tinh trùng. Chúng tôi chia ra ba mức độ tinh đồ dương tính, không dựa trên đếm tinh trùng và số vi trường ở độ phóng đại nhất định mà dựa trên sự đánh giá khái quát của sự hiện diện mức độ tinh trùng trên toàn phiến đồ. Cụ thể là: Tế bào đồ mào tinh loại nhiều tinh trùng (+++) Nếu không có nhiều quái tinh, tế bào viêm, tinh đồ được xem như trong giới hạn bình thường: Phiến đồ khá đồng nhất, từ trên 80- 100% vùng có tế bào, tinh trùng chiếm ưu thế tuyệt đối. Chúng có thể đứng riêng lẻ, tách rời nhau, dính sát nhau hoặc chồng chất lên nhau thành các đám to nhỏ khác nhau nhưng về tổng thể, mật độ tinh trùng dầy đặc (Hình 1). Rất ít có quái tinh và hiếm có hồng cầu, tế bào viêm. Hình 1. Phiến đồ giàu tinh trùng. Nhuộm Pap x 400. Mã số QA 108, 32 tuổi. Tế bào đồ mào tinh có lượng tinh trùng vừa phải (++) Phiến đồ vẫn thấy khá nhiều tinh trùng nhưng hầu như không có hiện tượng chồng chất, chúng thường tách rời nhau hoặc đứng sít nhau với mật độ vừa phải. Cũng hiếm thấy hiện tượng quái tinh, tế bào viêm (Hình 2 và Hình 3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 15 Hình 2. Phiến đồ có lượng tinh trùng vừa phải, thấy rõ cả đám tế bào trụ giả nhiều tầng của ống mào tinh. Nhuộm Pap x 250. Mã số QA 87, 28 tuổi. Hình 3. Hình thái các tinh trùng trong giới hạn bình thường (một vùng khác của bệnh nhân Hình 2). Nhuộm Pap x1000. Tế bào đồ mào tinh nghèo tinh trùng (+) Phiến đồ chủ yếu có tinh trùng đứng rải rác nên hầu hết tách rời nhau, dễ quan sát và có thể thấy đuôi tinh trùng (Hình 4 và Hình 5). Có thể thấy các tế bào của mào tinh nằm rải rác xen lẫn các tinh trùng thưa thớt, bao gồm loại tế bào đáy ngắn, nhân tròn (mũi tên) và tế bào chính hình trụ cao (cùng trong Hình 4) hoặc các tinh trùng có đuôi rõ, nằm rải rác, đặc biệt có hiện tượng thực bào rõ qua hình ảnh một đại thực bào thâu tóm nhiều tinh trùng (Hình 5). Hình 4. Phiến đồ nghèo tinh trùng (mức độ ít). Thấy được ít tế bào của mào tinh thuộc cả hai loại: tế bào đáy ngắn (nhân tròn) và tế bào chính trụ cao (nhân bầu dục dài). Nhuộm Pap x 400. Mã số QA 97, 37 tuổi. Hình 5. Vẫn bệnh nhân mã QA97. Nhuộm Pap x 400. Thấy rõ một đại thực bào có chứa tinh trùng. Về tần xuất các mức độ dƣơng tính (của tinh trùng) Được phản ánh ở Bảng 2 Mức độ có tinh trùng Số bệnh nhân dương tính Tỷ lệ % dương tính trên tổng số bệnh nhân Tỷ lệ % trong số bệnh nhân có tinh trùng Nhẹ (+) 25 25% 25/69 = 36,24% Vừa (++) 12 12% 12/69 = 17,40% Rõ (+++) 32 32% 32/69 = 46,38 Tổng 69 69% 69/69= 100% Bảng 2 cho thấy kết quả dương tính với tinh trùng trong chọc mào tinh là rất đáng khích lệ: 69%, có nghĩa là cứ 3 người vô sinh nam không có tinh trùng trong tinh dịch, ít nhất đã có 2 người có tinh trùng trong mào tinh và trong số này, ngót một nửa (46,38%) số bệnh nhân có tinh trùng ở mức độ nhiều. BÀN LUẬN Như đã nêu ở phần mở đầu, y văn đề cập không nhiều tới việc chọn tinh hoàn(1,2,5,6,9,10) nhưng chủ yếu để chẩn đoán viêm và các loại u, hầu như không ai đè cập tới chọc mào tinh trong chẩn đoán vô sinh nam. Ngay trong cuốn sách “Tế bào bệnh học hiện đại” của Geisinger KR và cs(3) dầy 960 trang chữ nhỏ chỉ có 1 đoạn không tới nửa trang đề cập tới viêm mào tinh hoàn (trang 722) và cũng không hề trích dẫn tài liệu tham khảo. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh– Tế Bào Bệnh Học 16 Chúng tôi không gặp tai biến nào ngay trong khi chọc mào tinh và không thấy có viêm do kim chọc ngoài 10 trường hợp có viêm nhẹ kết hợp trên mào tinh đồ. Như vậy, sự lo ngại chọc mào tinh gây viêm thứ phát là thiếu cơ sở. Tế bào đồ của mào tinh khi có tinh trùng đều có một số lượng nhất định các tinh trùng hình thái bất thường (quái tính) như đầu to hẳn, hai đầu, đầu méo, mất đuôi, đuôi mảnh, quá dài, nhưng tỷ lệ quái tinh thường thấp, dưới 5%, thậm chí dưới 1- 2%. Chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp 33 tuổi, tinh trùng đều nhiều ở cả 2 mào tinh song có những chỗ tinh trùng vón lại thành đám dầy đặc. Phải chăng điều này do cơ chế tự miễn (kháng thể chống tinh trùng) như đã có tác giả đề cập sau thắt ống dẫn tinh?(12). Chúng tôi đã phát hiện được cả hai loại tế bào của biểu mô mào tinh (Hình 2 và Hình 4) như đã mô tả trong sách mô học(4) nhưng sát với thực tế hơn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi quả là bất ngờ và khả quan. Chúng tôi không dự báo trước tỷ lệ có tinh trùng lại chiếm tới quá 2/3 số bệnh nhân và cũng không lường trước được số người có nhiều tinh trùng lại chiếm tỷ lệ (46,38%) những người có tinh trùng. Do khuôn khổ bài báo có hạn, không thể có nhiều bảng, biểu để chứng minh, nhưng chúng tôi cũng có nhận xét là: Không có mối liên quan rõ rệt có ý nghĩa thống kê giữa mức độ dương tính của tinh trùng với tuổi hoặc với mào tinh phải hay trái (mà với thể tích của tinh hoàn, sẽ được đề cập ở công trình sau). Rõ ràng là với rất nhiều nguyên nhân gây vô sinh nam thuộc lĩnh vực tiền và hậu tinh hoàn phải nghiên cứu sâu, chỉ riêng những nguyên nhân thuộc tinh hoàn được phản ánh ở một chừng mực nhất định ở mào tinh như công trình đã chứng minh, việc can thiệp bằng thuốc và phẫu thuật là trong tầm tay của các chuyên gia y học Việt Nam, chưa kể khả năng lấy tinh trùng ra ngoài, chọn lọc, nuôi cấy để thụ tinh nhân tạo< TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arora VK et al (2000). Testicular fine needle aspiration cytology for the diagnosis of azoospermia and oligospermia Acta cytol. 44, (349 - 356). 2. Charbonel B, Lannon D.L (1985). Stérilités et hypofertilités masculines. EMC (Paris, France). Glandes endocrines - Nutrition 10032E10 (18 pages). 3. Geisinger K.R, Raab S.S, Stanley MW, Silverman J.F (2004). Scrotal contents. In: Modern cytopathology. Churchill Livingstone (721-728). 4. Leslie P. et al. (1990) In: Colour atlas of histology. Williams and Wilkins. Testis (278-279). Epididymis (280 - 281). 5. Meng M.V et al. (2001). Testiscular fine needle aspiration in infertile men. Correlation of cytologic pattern with histology. Amer. J. Surg. Pathol. 25 (71-79). 6. Mondal D.P AK et al (2000). Quantitation of spermatogenesis by DNA flow cyotmetry from fine needle aspiration cytology material. Diagnostic Cytopathology, 23 (386 - 387). 7. Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh (2002): Bệnh học giới tính nam. NXB Y học (648 trang) 8. Nguyễn Vượng và cộng sự (2005): Chẩn đoán tế bào học qua chọc hút mào tinh, tinh hoàn bằng kim nhỏ. Trong: Những kỹ thuật cao và kỹ thuật cải tiến ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai. Bệnh viện Bạch Mai xuất bản (142 - 144) 9. Schenck U, Schill W.B (1988). Cytology of the human seminiferous epithelium. Acta cytol. 32 (689 - 696). 10. Söderström N (1966). Fine needle aspiration biopsy. Almqvist and Wiksells, Stockholm 159p. 11. Trần Quán Anh, Trần Thị Trung Chiến (2005): Vô sinh nam giới (1 - 32). Trong: Một số chuyên đề bệnh học giới tính nam. Hội tiết niệu thận học Việt Nam < Tài liệu huấn luyện (120 trang) 12. Trần Thị Chính và cộng sự (2000): Kháng thể chống tinh trùng sau thắt ống dẫn tinh. Tạp chí NCYH Đại học Y Hà Nội. Tập 12, số 2, tháng 6 (3-8).