So sánh điện não đồ ban ngày và ban đêm trên bệnh nhân động kinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 207 SO SÁNH ĐIỆN NÃO ĐỒ BAN NGÀY VÀ BAN ĐÊM TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH Trần Quang Tuyến*, Lê Văn Tuấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Xác định tỉ lệ phóng điện dạng động kinh của điện não đồ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Tỉ lệ phóng điện dạng động kinh có thể thay đổi theo chu kỳ ngày đêm đêm trên bệnh nhân động kinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tại Bệnh viện Chuyên Khoa Ngoại Thần Kinh Quốc Tế, chúng tôi tiến hành 2 bản ghi điện não (EEG) trên 52 bệnh nhân động kinh đang hoặc chưa điều trị từ tháng 10/2013 đến 4/2014, bản ghi thứ nhất thực hiện vào ban ngày trong khoảng thời gian khoảng 15-20 phút, bản ghi thứ hai thực hiện vào ban đêm với khoảng thời gian từ 7-10 giờ tùy vào sinh hoạt và giấc ngủ của bệnh nhân. Kết quả: Trên EEG ban ngày, tỉ lệ bản ghi xuất hiện phóng điện dạng động kinh là 32,7%, trong đó phóng điện dạng động kinh vùng thái dương chiếm 11,5%, vùng trán đơn độc chiếm 3,9%, vùng trán và các vùng chung quanh chiếm 13,5%. Trên EEG ban đêm tỉ lệ bản ghi xuất hiện phóng điện dạng động kinh là 69,2%, trong đó phóng điện dạng động kinh vùng thái dương chiếm 23,1%, vùng trán đơn độc chiếm 21,2%, vùng trán và các vùng chung quanh chiếm 34,6%. Phân tích thống kê bằng phép kiểm Chi bình phương, EEG ban đêm có tỉ lệ phóng điện dạng động kinh cao gấp 1,84 lần so với EEG ban ngày. Kết luận: EEG ban đêm là kĩ thuật có giá trị cao trong khảo sát phóng điện dạng động kinh trên bệnh nhân động kinh. Từ khóa: điện não đồ, phóng điện dạng động kinh. ABSTRACT COMPARING DAY-TIME AND NIGHT-TIME ELECTROENCEPHALOGRAM IN EPILEPTIC PATIENTS Tran Quang Tuyen, Le Van Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 207 - 211 Objectives: To determine and compare the frequency of epileptiform discharges (Eds) between day-time electroencephalogram (EEG) and night-time EEG among epileptic patients. Backgroud: Electroencephalogram is one of the most important technique in supporting diagnostic epilepsy. However, the sensitivity of day-time EEG is limited. It can be increased by prolonging the duration of EEG. On the other hand, the impaction of sleep also increases the frequency of EDs. For these reasons, we performed EEG in night-time period with many hours to evaluate epileptic patients. Methods: This was a case series study of 52 epileptic patients at International Neurosurgery Hospital from Oct 2013 to Apr 2014. Two EEG recordings of every patient in which the first EEG was day-time EEG in 15-20 minutes and the second one was night-time EEG in 7-10 hours. Results: On day-time EEG, the frequency of EDs was 32.7%; EDs from temporal regions, frontal regions, total frontal and related regions were 11.5%, 3.9% and 13.5%, respectively. On night-time EEG, the frequency of EDs was 69.2%; EDs from temporal regions, frontal regions, total frontal and related regions were 23.1%, 21.2% and 34.6%, respectively. Night-time EEG, as compared with day-time EEG, was associated with higher frequency of EDs (RR = 1.84). * Bệnh viện Chuyên khoa Ngoại Thần kinh Quốc tế ** Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Trần Quang Tuyến ĐT: 0909181636 Email: tranquangtuyen1420@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 208 Conclusion: Prolonged night-time EEG is an useful technique in determining epileptiform discharges in epileptic patients. Key words: electroencephalogram, epileptiform discharges. ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh là bệnh lý thần kinh phổ biến không chỉ ở nước ta mà còn ở các nước khác trên thế giới. Trong quản lý động kinh thì chẩn đoán đúng và điều trị sớm là yêu cầu thiết yếu; tuy nhiên trên lâm sàng không phải lúc nào cũng phân biệt được biểu hiện bất thường của bệnh nhân liên quan tới bệnh động kinh hay những bệnh lý khác(11). Từ đó sự ra đời của EEG là một bước tiến lớn trong việc hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh động kinh. Một số nghiệm pháp như kéo dài thời gian đo, gây thiếu ngủ và đo trong giấc ngủ đã được thực hiện nghiên cứu và ứng dụng nhằm làm tăng khả năng ghi nhận phóng điện dạng động kinh trên EEG. Tuy nhiên tại Việt Nam có rất ít trung tâm thực hiện EEG kéo dài nhiều giờ và chưa có nghiên cứu nào về giá trị EEG ban đêm trên bệnh nhân động kinh. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định và so sánh tỉ lệ phóng điện dạng động kinh của điện não đồ ban ngày và ban đêm trên bệnh nhân động kinh. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên 52 bệnh nhân động kinh đến khám và điều trị tại Bệnh Viện Chuyên Khoa Ngoại Thần Kinh Quốc Tế từ tháng 10/2013 đến 4/2014. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu được thu thập các thông tin như tuổi, giới, tiền căn bệnh lý, thời gian mắc bệnh, chẩn đoán cơn trên lâm sàng, đặc điểm cơn động kinh, kết quả khám thần kinh, kết quả hình ảnh học. Sau đó bệnh nhân được thực hiện 2 bản ghi điện não bằng máy điện não vi tính 21 kênh hiệu Nicolet, điện cực được đặt theo hệ thống quốc tế 10-20, phòng đo được thiết kế riêng với ánh sáng mờ, yên tĩnh, có máy điều hòa nhiệt độ, có micro để liên lạc với bên ngoài khi cần. Bản ghi EEG thứ nhất thực hiện vào ban ngày theo qui trình đo EEG thường qui với khoảng thời gian kéo dài từ 15-20 phút; bản ghi thứ hai thực hiện vào ban đêm với khoảng thời gian kéo dài từ 7-10 giờ (đêm trước khi thực hiện bản ghi thứ hai bệnh nhân được yêu cầu ngủ tối đa 5 giờ (≤ 16 tuổi) hoặc tối đa 3 giờ (>16 tuổi) và không ngủ trong ngày cho đến khi đo EEG ban đêm. Kết quả điện não đồ của hai bản ghi được đánh giá theo tiêu chí: bình thường, bất thường (có hoặc không có phóng điện dạng động kinh, đặc điểm sóng bất thường). Kết quả nghiên cứu được phân tích bằng phương pháp phân tích đơn biến sử dụng phép kiểm Chi bình phương. KẾT QUẢ Nghiên cứu gồm 52 bệnh nhân động kinh, có 28 nam (53,9%) và 24 nữ (46,1%). Tuổi trung bình là 25,12 (từ 6 đến 84 tuổi) trong đó ≤ 16 tuổi chiếm 48,1%, 17-64 tuổi chiếm 46,2%, ≥ 65 tuổi chiếm 5,8%. Bệnh nhân có tiền căn bình thường chiếm 55,8%, trong số 44,2% bệnh nhân có tiền căn bệnh lý thì thường gặp nhất là tiền căn co giật do sốt và/hoặc chậm phát triển tâm thần chiếm tỉ lệ cao với 19,2%. Khoảng thời gian bị động kinh trung bình là 4,96 năm với thời gian ngắn nhất là dưới 1 năm và dài nhất là 38 năm. Khoảng thời gian trung bình tính từ cơn động kinh cuối cho đến lúc đo điện não ban đêm trung bình là 11,56 ngày; trong đó số bệnh nhân có cơn trong vòng 3 ngày trước khi đo EEG giấc ngủ đêm chiếm tỉ lệ cao nhất là 42,6%, khoảng từ 4 – 7 ngày và 8 - 30 ngày chiếm tỉ lệ lần lượt là 19,2% và 29,6%; ≥30 ngày chiếm 7,7%. Có 28 bệnh nhân có trên 10 cơn trong 1 tháng gần đây chiếm 53,8%. Bệnh nhân có bất thường về thần kinh hay chậm phát triển khi khám chiếm 26,9%. Chẩn đoán lâm sàng về loại cơn động kinh có kết quả cơn động kinh cục bộ chiếm đến 41 trường hợp trong khi đó cơn toàn thể chỉ có 11 trường hợp; trong cơn cục bộ, thường gặp nhất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 209 là động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát với 67,3%; trong cơn toàn thể thì cơn co cứng co giật chiếm tỉ lệ cao với 17,3%. Có 45/52 bệnh nhân được thực hiện hình ảnh học (CT scan hoặc MRI). Khảo sát tiêu chí sự phù hợp về vị trí tổn thương hình ảnh học (nếu có) với vị trí phóng điện dạng động kinh trên EEG, tỉ lệ phù hợp đối với EEG ban ngày là 62,5%, EEG ban đêm là 73,3%. Bảng 1: Đặc điểm của các sóng bất thường trên EEG ban ngày và ban đêm EEG ban ngày EEG ban đêm Bình thường 30 (57,7%) 11(21,2%) Bất thường không có dạng động kinh 5 (9,6%) 5 (9,6%) Phóng điện dạng động kinh 17 (32,7%) 36 (69,2%) Nhận xét: Trên EEG ban ngày số trường hợp ghi nhận có sự xuất hiện phóng điện dạng động kinh chiếm tỉ lệ 32,7%. Khi thực hiện EEG ban đêm, ghi nhận thêm 19 trường hợp có bất thường này, nâng tổng số bản ghi có xuất hiện phóng điện động kinh lên 36 trường hợp chiếm tỉ lệ 69,2%. Sử dụng phép kiểm 2 McNemar cho kết quả xác suất xuất hiện các phóng điện dạng động của nhóm thực hiện EEG ban đêm cao gấp 1,84 lần so với nhóm thực hiện EEG ban ngày. Bảng 2: Vị trí của các phóng điện dạng động kinh trên bản ghi EEG EEG ban ngày EEG ban đêm EDs trán đơn độc 2 (3,9%) 11(21,2%) EDs trán + vùng xung quanh 5 (9,6%) 7 (13,5%) EDs thái dương 6 (11,5%) 12 (23,1%) EDs vùng khác 4 (7,7%) 6 (11,5%) Không có EDs 35(67,3%) 16 (30,8%) Tổng 52 (100%) 52 (100%) Nhận xét: Trên EEG ban ngày, vị trí thường gặp nhất của các phóng điện dạng động kinh là vùng thái dương chiếm 35,3%, vùng trán đơn độc chiếm tỉ lệ không cao, tuy nhiên nếu tính gộp cả vùng trán và vùng trán đi kèm với các vùng lân cận thì chiếm đến 41,2%; ít gặp nhất là phóng điện dạng động kinh toàn thể ngay từ đầu. Trong các bản ghi EEG ban đêm bất thường có dạng động kinh, vị trí thường gặp nhất của các phóng điện dạng động kinh vẫn là vùng thái dương với tỉ lệ 33,3%, tuy nhiên phóng điện dạng động kinh vùng trán đơn độc tăng lên đáng kể. Nếu gộp vùng trán và các vùng liên quan vùng trán thì tỉ lệ đạt đến 50%. Ít gặp nhất vẫn là phóng điện dạng toàn thể ngay từ đầu. Bảng 3: Liên hệ giữa khả năng ghi nhận EDs trên EEG với một số yếu tố khác Giá trị P EEG ban ngày EEG ban đêm Giới 0,08 0,82 Nhóm tuổi 0,22 0,92 Thời gian bị động kinh 0,04 0,07 Số cơn động kinh trong tháng 0,04 0,029 Khoảng thời gian từ cơn cuối đến lúc đo 0,029 Dấu thần kinh khu trú/chậm phát triển 0,34 0,025 Nhận xét: Trên EEG ban ngày, quan sát thấy có mối liên quan giữa phóng điện dạng động kinh trên EEG ban ngày với thời gian bị động kinh (p=0,04) và số cơn động kinh trong tháng (p=0,04). EEG ban đêm thì không ghi nhận sự liên quan giữa phóng điện dạng động kinh với thời gian bị bệnh động kinh (p=0,07); tuy nhiên ngoài sự liên quan với số cơn động kinh trong tháng (p = 0,029), còn ghi nhận sự liên quan giữa phóng điện dạng động kinh trên EEG ban đêm với thời gian từ lúc xuất hiện cơn cuối cùng đến lúc đo điện não (p = 0,029) và với dấu thần kinh khu trú/chậm phát triển (p = 0,025). BÀN LUẬN Bên cạnh biểu hiện lâm sàng thì điện não đồ được xem như phương tiện quan trọng bậc nhất trong việc hỗ trợ chẩn đoán động kinh. Tuy nhiên vì thời gian khảo sát ngắn nên độ nhạy của bản ghi EEG ban ngày thường không cao(13). Do đó kéo dài thời gian đo được xem như một trong những biện pháp hữu ích nhằm nâng cao vai trò của EEG(15). Tác giả Faulkner thực hiện điện não đồ lưu động trên bệnh nhân động kinh nhận thấy thời gian đo càng dài thì khả năng ghi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 210 nhận sóng động kinh càng tăng(3). Ngoài ra do sinh lý giấc ngủ với cơ chế sinh bệnh của cơn động kinh có mối quan hệ chặt chẽ mà cả giấc ngủ lẫn sự thiếu ngủ đều làm tăng tần suất của phóng điện dạng động kinh trên điện não đồ cũng như khả năng xuất hiện cơn động kinh trên lâm sàng. Shinnar và cộng sự ghi nhận nhiều trường hợp chỉ trong giấc ngủ mới ghi nhận được hoạt động dạng gai nhọn trên điện não đồ(7). Vì vậy bản ghi điện não trong giấc ngủ nhiều giờ vào ban đêm thường được sử dụng để khảo sát bệnh động kinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân nam lớn hơn bệnh nhân nữ, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,58), điều này khá phù hợp với một số nghiên cứu khác về tỉ lệ nam/nữ trong nhiều nghiên cứu khác(1,8); từ đó góp phần thể hiện phân bố giới tính của bệnh động kinh trong cộng đồng dân số chung(4). Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 25,12 .Trong đó nhóm trẻ em và người trưởng thành chiếm đa số và tương đương nhau, do nghiên cứu chúng tôi được thực hiện ở bệnh viện chuyên khoa về thần kinh nên đối tượng đa dạng hơn nhiều nghiên cứu khác(8,9). Cũng vì lý do đó mà nhóm bệnh nhân có tiền căn bệnh lý thường gặp trên động kinh ở người lớn như chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não không chiếm tỉ lệ cao; ngược lại nhóm nguyên nhân co giật do sốt và chậm phát triển lại chiếm ưu thế. Thời gian mắc bệnh động kinh trong mẫu nghiên cứu trung bình là 4,96 năm, có 51,9% bệnh nhân trong nghiên cứu xuất hiện cơn đầu tiên trong 1 năm tính đến ngày ghi EEG. Thởi gian này cao hơn tác giả Đỗ Quốc Hùng(2) và thấp hơn tác giả Jozsef Janszky(5). Sự khác nhau giữa các nghiên cứu có lẽ đến từ tiêu chí chọn mẫu: Đỗ Quốc Hùng chọn bệnh nhân động kinh chưa được điều trị, trong khi Jozsef Janszky lại chọn bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp kháng trị để đưa vào nghiên cứu. Cơn động kinh toàn thể chỉ chiếm 21,1% trong nghiên cứu của chúng tôi với đa số là cơn co cứng co giật. Cơn cục bộ chiếm tỉ lệ cao lên đến 78,9% cơn cục bộ toàn thể hóa thứ phát chiếm tỉ lệ cao nhất 67,3%. Kết quả này tương đối giống một số nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu trên 183 bệnh nhân động kinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả Lê Văn Tuấn vào năm 2007 thì cơn toàn thể là 22,3%, cơn cục bộ 72,1%(10); trên nhóm bệnh nhân trẻ em trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị Khánh Vân thì cơn toàn thể chiếm 30,9%, cơn cục bộ chiếm 61,1%, cơn không xác định 6,2%, hội chứng đặc biệt 1,8%(8). Thời gian bệnh nhân được đo EEG giấc ngủ đêm sau cơn động kinh cuối trung bình là 11,56 ngày, trong đó đo trong vòng 3 ngày chiếm đến 46,2%. Thởi điểm này phụ thuộc vào từng thiết kế nghiên cứu, ví như tác giả Đỗ Quốc Hùng hoàn thành các bản ghi EEG trong vòng 48 giờ tính từ cơn động kinh cuối(2), còn tác giả Võ Phan Kim Ngân thực hiện ghi điện não đồ trên bệnh nhân động kinh trẻ em trong vòng 24 giờ sau cơn động kinh(14). Cũng do cách thiết kế nghiên cứu khác nhau mà số cơn động kinh trong vòng một tháng cũng không giống nhau, chúng tôi có số bệnh nhân có từ 10 cơn động kinh trở lên trong tháng là 53,8%; dưới 10 cơn chiếm 46,2%. Nghiên cứu của tác giả Provini thực hiện trên 100 bệnh nhân động kinh thùy trán cũng có đến 61% trường hợp có trên 15 cơn động kinh trong tháng(12). Theo tác giả Đỗ Quốc Hùng thì bệnh nhân có dưới 10 cơn động kinh đã xảy ra trước khi đo điện não, chiếm tỷ lệ 72%, từ 10 cơn trở lên chiếm tỷ lệ 28%(2). Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trên EEG ban ngày bình thường chiếm tỉ lệ 57,7 %, bất thường chiếm tỉ lệ 42,3% trong đó bất thường có phóng điện dạng động kinh là 37,2%; đối với EEG ban đêm, số bản ghi bất thường tăng lên đến 78,8%; bất thường có phóng điện dạng động kinh là 69,2%. Thực hiện phép kiểm 2 McNemar cho thấy phóng điện dạng động kinh giữa 2 thời điểm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, RR = 1,84. Ngoài ra bản ghi trong khi EEG ban Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 211 ngày có tỉ lệ bản ghi phóng điện dạng động kinh riêng ở vùng trán thấp hơn đáng kể so với vùng thái dương, thì EEG ban đêm đã ghi nhận sự chênh lệch về vị trí phóng điện dạng động kinh giữa 2 vùng này là không đáng kể. Khảo sát sự phù hợp về vị trí tổn thương trên EEG và trên hình ảnh học trên những trường hợp bất thường ở cả 2 kĩ thuật này cho thấy sự phù hợp đối với EEG ban ngày là 62,5% và tăng lên đến 73,3% khi thực hiện EEG ban đêm. Ngoài ra còn quan sát thấy đối với EEG ban ngày có sự liên quan giữa khả năng xuất hiện EDs trên EEG với thời gian bị động kinh cũng như với tần suất cơn động kinh trong tháng, kết quả này giống với; trong khi đó bản ghi ban đêm lại cho thấy có sự liên quan giữa khả năng xuất hiện EDs trên EEG với tình trạng bất thường thần kinh và/hoặc tình trạng chậm phát triển, với tần suất cơn động kinh, và với thời gian tính từ lúc có cơn động cuối đến lúc đo điện não; kết quả này tương đối giống tác giả King MA(6), cũng như phần nào giống với tác giả tác giả Janszky(5) và tác giả Đỗ Quốc Hùng(2). Có thể nhận thấy với cỡ mẫu khác nhau, cách thiết kế nghiên cứu khác nhau nên mối liên hệ giữa khả năng ghi nhận EDs với các yếu tố khác cũng không giống nhau giữa các nghiên cứu. KẾT LUẬN Tỉ lệ ghi nhận phóng điện dạng động kinh trên EEG ban ngày là 32,7%. Tỉ lệ ghi nhận phóng điện dạng động kinh trên EEG ban đêm là 69,2%. EEG ban đêm ghi nhận phóng điện dạng động kinh cao gấp 1,84 lần so với EEG ban ngày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đinh Quỳnh Tố Hương (2013). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị cơn động kinh đầu tiên ở người trưởng thành. Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 17 (1): 133-137. 2. Đỗ Quốc Hùng (2012). Nghiệm pháp gây mất ngủ một phần trong việc phát hiện sóng dạng động kinh. Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 3. Faulkner HJ, Arima H, Mohamed A (2012). Latency to first interictal epileptiform discharge in epilepsy with outpatient ambulatory EEG. Clin Neurophysiol, 123 (9): 1732-5. 4. Jallon P (1997). Epilepsy in Developing Countries. Epilepsia, 38 (10): 1143-1151. 5. Janszky J, Hoppe M, Clemens Z, et al (2005). Spike frequency is dependent on epilepsy duration and seizure frequency in temporal lobe epilepsy. Epileptic Disord, 7 (4): 355-9. 6. King MA, Newton MR, Jackson GD, et al. (1998). Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients. Lancet, 352 (9133): 1007-11. 7. Kotagal P, Yardi N (2008). The relationship between sleep and epilepsy. Semin Pediatr Neurol, 15 (2): 42-9. 8. Lê Thị Khánh Vân (2011). Phân loại và điều trị động kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 TP Hồ Chí Minh. Luận án Tiến sĩ, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 9. Lê Văn Tuấn (2003). Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và điều trị bệnh nhân động kinh tại khoa thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 7 (1): 75-80. 10. Lê Văn Tuấn (2007). So sánh phân loại cơn động kinh theo triệu chứng và theo hiệp hội chống động kinh quốc tế. Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 11 (1): 342-346. 11. Panayiotopoulos CP (2009). General aspects of epilepsies. In: Panayiotopoulos CP (ed). A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment, 2nd edition, pp. 1-18. Springer. 12. Provini F, Plazzi G, Tinuper P, et al (1999). Nocturnal frontal lobe epilepsy: A clinical and polygraphic overview of 100 consecutive cases. Brain, 122 (6): 1017-1031. 13. Tudor M, Tudor L, Tudor KI (2005). Hans Berger (1873-1941) – the history of electroencephalography. Acta Med Croatica, 59 (4): 307-13. 14. Võ Phan Kim Ngân (2012). Đặc điểm lâm sàng và điện não sau cơn trên bệnh nhân động kinh trẻ em. Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 15. Wirrell EC (2010). Prognostic significance of interictal epileptiform discharges in newly diagnosed seizure disorders. J Clin Neurophysiol, 27 (4): 239-48. Ngày nhận bài báo: 14/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015