So sánh hiệu lực Ivermectin với Albendazole trong điều trị bệnh nhân nhiễm ấu trùng giun lươn Strongyloides Stercoralis

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  253 SO SÁNH HIỆU LỰC IVERMECTIN VỚI ALBENDAZOLE   TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM ẤU TRÙNG GIUN LƯƠN  STRONGYLOIDES STERCORALIS  Huỳnh Hồng Quang*, Nguyễn Văn Chương*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Bệnh ấu trùng giun lươn (ATGL) gây ra bởi Strongyloides stercoralis hiện đang có mặt khắp  các vùng nhiệt đới. Bệnh được xem là vấn đề y tế quan trọng bởi chu trình tự nhiễm có thể dẫn đến hội chứng  tăng nhiễm và lan tỏa toàn thân trên các cơ địa suy giảm miễn dịch.   Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm tiến hành so sánh hiệu lực thuốc albendazole liệu trình 14 ngày với liều duy  nhất của ivermectin trên các bệnh nhân nhiễm ATGL.  Phương pháp: Thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở có đối chứng với cỡ mẫu mỗi nhóm là 27 và  theo dõi đến 6 tháng, tại Viện Sốt rét KST‐CT Quy Nhơn.   Kết quả: Tổng số 62 bệnh nhân đưa vào phân tích (gồm 30 bệnh nhân dùng ivermectin và 32 bệnh nhân  dùng abendazole). Đặc biệt trên một số ca có ít nhất một bệnh lý kèm như đái tháo đường, ung thư, vảy nến, lao.  Biểu hiện lâm sàng trên đường tiêu hóa là đau bụng không điển hình chiếm 50 ‐ 60% trên 2 nhóm, tam chứng ấu  trùng di chuyển gặp trên 80% số ca, bạch cầu ái toan tăng 93% và 100% số ca có ELISA dương tính. Tại thời  điểm 3 tháng sau điều tị, tỷ lệ chữa khỏi lần lượt là 84,6% (nhóm IVM) và 53,3% (nhóm ALB) và tỷ lệ chữa khỏi  sau 6 tháng là 95,8% (nhóm IVM) và 77,8% (nhóm ALB), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Không có tác dụng  ngoại ý nghiêm trọng xảy ra liên quan đến thuốc ở các nhóm điều trị.   Kết  luận: Nghiên cứu này xác định hiệu lực thuốc ivermectin liều duy nhất có hiệu quả hơn albendazole  liều cao kéo dài trong điều trị giun lươn.   Từ khóa: Strongyloides stercoralis, hiệu lực, Ivermectine, Albendazole.  ABSTRACT   A COMPARISION OF THE EFFICACY OF IVERMECTIN AND ALBENDAZOLE IN TREATMENT  FOR STRONGYLOIDES STERCORALIS PATIENTS  Huynh Hong Quang, Nguyen Van Chuong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 253 ‐ 260  Background:  Strongyloidiasis  causes  by Strongyloides  stercoralis.  It  is  common  in  all  over  the  tropical  countries. Strongyloidiasis remains an important health problem due to autoinfection, which may result in hyper  infection and disseminated infection in immunosuppressed patients.   Objectives: Study aims to compare the efficacy of 14‐day course treatment of oral albendazole of 15mg/kg  daily with a single dose (200 microgram/kg) of ivermectin in patients with strongyloidiasis.  Methods: A randomized controlled clinical trial study was conducted. The sample size in each group was 27  cases and followed up to 6 months at the clinic of Institute of Malariology, Parasitology, and Entomology Quy  Nhon.  Result: Total of 62 patients was  included  in  the analysis  (30 patients  in  single dose  ivermectin, and 32  patients in 14‐day dose albendazole group). Especially, some cases had at least one concomitant disease, such as  diabetes mellitus, tuberculosis, cancer and sporiasis. Fifty to sixty percent of clinical manifestations on digestive  * Viện Sốt rét KST‐CT Quy Nhơn  Tác giả liên lạc: Ts. Huỳnh Hồng Quang  ĐT: 0905103496  Email: huynhquangimpe@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 254  tract were atypical abdominal pain  in 2 groups. The cutaneous  larva migrans  triad presented  in over 80% of  cases. The increased eosinophile was 93% and 100% cases had seropositive antibody. After 3 months of treatment,  the clinical and paraclinical cured rates were 84.6% (IVM group) and 53.3%  (ALB group), respectively. And  after 6 months, cured rates were 95.8% (IVM) and 77.8% (ALB group). The difference between two groups was  statisticalsignificance.No serious adverse event related to treatment was found in any of groups.   Conclusion: This study confirmed that an oral single ivermectin was more effective than a 14‐day course of  high dose albendazole for patients with S. stercoralis infection.   Key words: Strongyloides stercoralis, efficacy, Ivermectine, Albendazole.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ấu trùng giun lươn Strongyloides stercoralis là  1 trong những bệnh nhiệt đới bị lãng quên, song  lại  là vấn đề y tế công cộng quan trọng do tính  chất tự nhiễm có thể dẫn đến tăng nhiễm và tử  vong  trên một  số  ca(4).  Bệnh  lưu  hành  tại  các  quốc gia và vùng lãnh thổ nhiệt đới và cận nhiệt  đới và một số ca xuất hiện ở vùng ôn đới được  báo cáo gần đây(7). Với số liệu thống kê chưa đầy  đủ, khoảng từ 30  ‐ 100 triệu người trên thế giới  nhiễm, mắc phải thông qua con đường tiếp xúc  trực  tiếp  với nguồn  đất nhiễm mầm  bệnh  liên  quan đến các hoạt động vui chơi và nuôi trồng.   Như  các  bệnh  giun  truyền  qua  đất  khác,  nguy cơ nhiễm bệnh liên quan đến điều kiện vệ  sinh  khiến  cho  trẻ  là  nhóm  đối  tượng dễ mắc  bệnh  hơn  cả.  ATGL  thường  được  chẩn  đoán  thiếu  sót  do  nhiều  ca  không  biểu  hiện  triệu  chứng, một  phần  là  phương  pháp  chẩn  đoán  thiếu độ nhạy. Nhiễm  trùng mạn  tính vì  thế sẽ  trở nên nghiêm trọng và hiện chưa có chiến lược  phòng  chống  bệnh  tích  cực  trên  quy mô  toàn  cầu(7,4). Về mặt  điều  trị, ATGL  có  thể nhạy với  thiabendazole,  ivermectine,  albendazole,song  liệu  trình  và  liều dùng  cụ  thể  tối  ưu  nhất  của  từng thuốc chưa thống nhất. Với ý tưởng nghiên  cứu đưa  ra phác đồ  liều  tối ưu, đề  tài này  tiến  hành nhằm so sánh hiệu lực phác đồ Ivermectin  và Albendazole trong điều trị ATGL.  ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Địa điểm và thời gian  ‐ Thực hiện  tại phòng khám Viện  Sốt  rét  ‐  KST‐ CT Quy Nhơn;  ‐ Thời gian: từ tháng 4/2013 – 12/2013.  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh  nhân  mắc  ấu  trùng  giun  lươn  Strongyloidesspp. chưa biến chứng.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân có tuổi từ 3 ‐ 60 tuổi, có liên quan  yếu tố dịch tễ, triệu chứng lâm sàng lệ thuộc vào  vị  trí ATGL di  chuyển  đến  cơ quan,  tăng bạch  cầu ái  toan > 6%, ELISA (+) với S. stercoralis với  hiệu giá S/Co ≥ 1.0, bệnh nhân có khả năng nuốt  và  uống  thuốc,  bệnh  nhân  và/  hoặc  gia  đình,  người giám hộ đồng ý hợp tác nghiên cứu, tham  gia đủ liệu trình điều trị và theo dõi bệnh nhân  trong thời gian 6 tháng.  Tiêu chuẩn loại trừ  Nhỏ hơn 3 tuổi hoặc lớn hơn 60 tuổi, phụ nữ  có thai (test thử âm tính) hoặc đang cho con bú,  bệnh nhân  có  xét nghiệm ELISA  (+)  đồng  thời  với một  số  loại ký  sinh  trùng khác, bệnh nhân  nhiễm ATGL đơn thuần nhưng có biến chứng cơ  quan, đặc biệt là não, phổi, tim mạch, (hôn mê,  rối  loạn ý  thức, hội chứng suy hô hấp) đòi hỏi  phải nhập viện. Bệnh nhân nôn trầm trọng hoặc  thể trạng không hấp thu được thuốc ALB, IVM.  Thuốc và liều lượng sử dụng trong nghiên cứu  Thuốc  chống  giun  sán  sử  dụng  trong  nghiên  cứu  Thuốc  Ivermectin  (biệt dược Pizar‐3mg), do  công ty TNHH DP Đạt Vi Phú cung cấp, VISA:  VD‐7363‐09,  lô  00211,  NSX:  21.12.11,  HSD:  21.12.14, hộp đóng 1 vỉ x 4 viên (để điều kiện <  300C), liều dùng 0,2 mg/kg đường uống một lần.  Thuốc  Ivermectin  (biệt dược Pizar‐6mg), do  công ty TNHH DP Đạt Vi Phú cung cấp, VISA:  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  255 VD‐5837‐08,  lô  00311,  NSX:  25.10.11,  HSD:  25.10.14, hộp đóng 1 vỉ x 4 viên (để điều kiện <  300C), liều dùng 0,2 mg/kg đường uống một lần.  Thuốc  Albendazole  (biệt  dược  Verben)  viên nén 400mg, do công ty Systa Lab Pharma  XV/39, Ấn Độ sản xuất, VISA: VN‐7972‐09,  lô  1204,  NSX:  25.09.2012;  HSD:  24.09.2015,  hộp  đóng 1 viên trong vỉ/ hộp. Liều dùng 15 mg/kg  x 14 ngày.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu   Thiết kế nghiên cứu là một thử nghiệm lâm  sàng ngẫu nhiên có đối chứng.  Cỡ mẫu nghiên cứu  Nghiên  cứu  được  tiến  hành  ở  cơ  sở  điều  trị, nên việc lựa chọn bệnh nhân ATGL đủ tiêu  chuẩn nghiên cứu sẽ theo mẫu thuận tiện dựa  vào  số  ca  đến  bệnh  viện  dựa  vào  công  thức  tính cho một thử nghiệm can thiệp điều trị trên  mỗi  nhóm  tại  điều  kiện  bệnh  viện,  như  sau.  Trong đó:  Chọn số nhóm nghiên cứu và nhóm chứng  là bằng nhau λ = 1;  α: sai lầm loại 1; ß: sai lầm loại 2; Z1‐α/2 là hệ số thống kê,  mặc định = 1,96;     Z1‐ß: mặc định = 0,84. Khoảng tin cậy 95% CI  P1 : Tỷ lệ ước đoán khỏi bệnh của nhóm điều trị IVM = 0,9;  P2: Tỷ lệ ước đoán khỏi bệnh của nhóm chứng điều trị ALB  = 0,6.  P = (P1 +P2)/ 2 và Q = 1 – P. Khi đó cỡ mẫu tối  thiểu  cho mỗi  nhóm  là:  n1  =  n2  =  22  (+20%  để  tránh mất mẫu trong quá trình theo dõi)  n1 =  n2 27.  Phân tích và xử lý số liệu  Số liệu thu thập và phân tích theo EPI ‐ INFO  6.04.  Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu   Đề  cương  nghiên  cứu  đã  thông  qua  Hội  đồng khoa học và Hội đồng đạo đức y sinh học.  Thử nghiệm hiệu  lực  thuốc được  tiến hành  dưới giám sát cẩn trọng của cán bộ chuyên môn.  Tính an toàn và sự bồi hoàn phải  luôn đảm  bảo cho bệnh nhân, quản lý thích hợp và ưu tiên  cho thử nghiệm phác đồ thuốc và mọi thông tin  liên quan bệnh nhân sẽ được bảo mật.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm chung về nhóm bệnh nhân ấu trùng  giun lươn nghiên cứu  Bảng 1: Một số đặc điểm nhân chủng học của nhóm  bệnh nhân nghiên cứu  Đặc điểm nhóm nghiên cứu Nhóm IVM n (%) Nhóm ALB n (%) Giá trị p Giới tính Nam 19 (63,33) 20 (62,5) 0,972 Nữ 11 (36,67) 12 (37,5) Tuổi 34 (5 - 63) 36,5 (4 - 70) 0,945 Cân nặng 41,5 (12 - 71) 35 (9 - 61) 0,876 Nghề nghiệp Liên quan vệ sinh môi trường 4 (6,67) 1 (3,11) Liên quan vệ sinh y tế 2 (3,34) 3 (9,38) Buôn bán tự do 7 (23,33) 3 (9,38) Thợ hồ, đóng vỏ tàu 11 (36,67) 15 (46,88) Khác 6 (29,99) 10 (31,25) Giữa  2  nhóm  ALB  và  IVM  khi  xét  các  thông số về nhân chủng học như giới tính, tuổi  trung bình,  cân nặng, dân  tộc  của bệnh nhân  đều cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa  thống  kê.  Phần  lớn  là  dân  tộc  Kinh  (93,33  ‐  100%). Nghề  nghiệp  khác  nhau,  trong  đó  số  công  nhân  đóng  vỏ  tàu  ghe  hoặc  thợ  hồ  (36,67%)  (nhóm dùng  IVM) và  46,88%  (nhóm  dùng ALB) chiếm cao nhất.  Bảng 2: Một số bệnh lý nền sẵn có trên ca nhiễm  ATGL  đơn thuần  Đặc điểm nhóm nghiên cứu Nhóm IVMn (%) Nhóm ALBn (%) Giá trịp Bệnh lý nền sẵn có 0,706 Đái tháo đường 4 (13,33) 3 (9,38) Lao phổi và ngoài phổi 2 (6,67) 1 (3,13) Ung thư các loại 2 (6,67) 0 Vảy nến/ viêm da cơ địa 0 2 (6,25) Thói quen/ đang dùng thuốc 0,922 Uống rượu nhiều 9 (30,0) 9 (28,13) Hút thuốc lá nhiều 6 (20,0) 7 (21,88) Dùng thuốc chống thải ghép 2 (6,67) 1 (3,13) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 256  Phân tích 2 nhóm về bệnh lý nền sẵn có như  là yếu  tố  thuận  lợi và  làm dễ  lây nhiễm ATGL  cho thấy không có sự khác biệt và thói quen của  bệnh nhân hoặc tiền sử đang dùng thuốc có yếu  tố thuận lợi giữa hai nhóm tương đương.   Biểu hiện lâm sàng và cận  lâm sàng của bệnh  nhân nhiễm ATGL S. stercoralis  Biểu hiện triệu chứng trên 2 nhóm dùng thuốc  Ivermectine và albendazole  Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng trên các nhóm bệnh  nhiễm ATGL  Đặc điểm nhóm nghiên cứu Nhóm IVM n (%) Nhóm ALB n (%) p Triệu chứng liên quan tiêu hóa Đau bụng 18 (60) 16 (50) 0,712 Buồn nôn/ nôn 3 (10) 2 (6,25) 0,839 Tiêu chảy hoặc đi lỏng 3 (10) 5 (15,63) 0,925 Đủ tam chứng ấu trùng di chuyển:(1) Ban trườn/ ATDC, sưng từng đợt(2) Tăng bạch cầu ái toan (3) Yếu tố dịch tễ/ ăn uống sống 24 (80) 27 (84,38) 0,891 Chưa đủ tam chứng ATDC 3 (10) 3 (9,38) 0,924 Lâm  sàng với hội  chứng về  tiêu hóa,  trong  đó  đau  bụng  không  điển hình  chiếm  cao nhất  với 50  ‐ 60%  ở hai nhóm. Số  ca  đủ  tam  chứng  chẩn đoán ấu trùng di chuyển chiếm tỷ lệ cao là  80%  (nhóm  IVM) và 84,38%  (nhóm ALB); hoặc  số  ca  chưa  đủ  tam  chứng giữa hai nhóm bệnh  nhân dùng  thuốc  IVM và  thuốc ALB không có  sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.  Biểu  hiện  cận  lâm  sàng  trên  hai  nhóm  bệnh  nhân mắc ATGL dùng thuốc  Bảng 4: Các thông số cận lâm sàng trên 2 nhóm bệnh  nhân  Thông số cận lâm sàng Nhóm IVMn (%) Nhóm ALBn (%) p Thông số huyết học > 0,05 Haematocrite (36 – 56%) 34 (5) 34 (6) Haemoglobine (110 – 170g/L) 127 (21) 123 (19) Bạch cầu ái toan > 6% 29 (96,67%) 30 (93,75%) Thông số sinh hóa SGOT (0 – 31 IU/L) 39,5  13,7 41,2  15,3 SGPT (0 – 34 IU) 32,2  11,6 30,7  9,2 Thông số miễn dịch ELISA dương tính OD ≥ 1,0 30 (100%) 32 (100%) Thông  số  cận  lâm  sàng giữa  2 nhóm  trước  khi dùng thuốc không có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê  (p > 0,05). Thông  số ELISA phát hiện  kháng thể ở 2 nhóm đều 100% dương tính.   So  sánh hiệu  lực  điều  trị bệnh  ấu  trùng giun  lươn bằng 2 phác đồ IVM và ALB  Hiệu lực và chi phí điều trị trên các nhóm bệnh  nhân dùng thuốc   Bảng 5: Hiệu quả điều trị đánh giá sau 3 tháng (D90),  6 tháng (D180) điều trị   Đánh giáđáp ứng điều trị Nhóm IVMn (%) Nhóm ALBn (%) p Số ca đánh giá hiệu lực thuốc Vào ngày D0 30 32 Đến ngày D90 26 30 Đến ngày D180 24 27 Kết quả chữa khỏi 26 ca 30 ca Sau 3 tháng 22 (84,6) 16 (53,33) 0,0254 Sau 6 tháng 23 (95,8) 21 (77,78) 0,0418 Tỷ lệ thất bại sau 6 tháng 1 (4,2) 6 (22,22) 0,0213 Tồn tại dấu lâm sàng Tồn tại ELISA (+) Nhận  xét:Hiệu  quả  cải  thiện  về  các  triệu  chứng lâm sàng sau 3 tháng (với nhóm IVM) là  84,6% trong khi nhóm ALB giảm chỉ 53,33%. Tại  thời điểm 6  tháng, nhóm dùng  IVM khỏi bệnh  lên 95,8% và nhóm dùng ALB có tỷ lệ khỏi chỉ là  77,78%. Sự khác biệt về chữa khỏi của 2 nhóm có  sự khác biệt có ý nghĩa.   Một số tác dụng ngoại ý trên bệnh nhân dùng  thuốc IVM và ALB  Bảng 6: Một số tác dụng ngoại ý của thuốc IVM và  ALB  Các thông số đánh giá Nhóm IVMn (%) Nhóm ALBSLn (%) Nhức đầu, chóng mặt 0 1 (3,13) Buồn nôn 2 (6,66) 2 (6,26) Cảm giác chán ăn 0 2 (6,26) Đau bụng nhẹ 2 (6,66) 3 (9,39) Khô miệng 0 1 (3,13) Đỏ da 1 (3,33) 0 Nhận  xét: Trên  hai  nhóm  bệnh  nhân  dùng  IVM  và  ALB,  các  dấu  tác  dụng  ngoại  ý  trên  nhóm  IVM, các  triệu chứng như đỏ da (3,33%),  đau  bụng  nhẹ  hoặc  buồn  nôn  là  6,66%. Trong  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  257 khi  đó, nhóm dùng ALB,  triệu  chứng  đa dạng  hơn như nhức đầu, chóng mặt (3,13%), buồn nôn  (6,26%), cảm giác chán ăn (6,26%), đau bụng nhẹ  (9,39%), khô miệng (3,13%).  BÀN LUẬN  Đặc  điểm  chung về nhóm bệnh nhân nghiên  cứu  Với  số  liệu  cho  thấy  giữa  hai  nhóm  bệnh  nhân dùng thuốc ALB và IVM khi xét khía cạnh  nhân chủng học như giới, tuổi, cân nặng, dân tộc  không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Riêng  mỗi nhóm, nam giới chiếm cao hơn nữ, phần lớn  là dân tộc Kinh (93,33 – 100%), bệnh nhân đang  làm  các  nghề  nghiệp  khác  nhau,  trong  đó  số  công nhân đóng vỏ tàu ghe, thuyền hoặc thợ hồ  chiếm  tỷ  lệ  36,67%  (nhóm  IVM)  và  46,88%  (nhóm  ALB),  buôn  bán  tự  do  chiếm  23,33%  (nhóm IVM) và 9,38% (nhóm ALB), nhóm người  làm việc  trong  các môi  trường  ẩm  ướt như vệ  sinh môi  trường,  công nhân môi  trường  đô  thị  hoặc vệ sinh y tế chiếm tỷ lệ thấp hơn. Điều này  tương tự như một số nghiên cứu khác trước đây  là bệnh do ATGL thường tập trung vào các đối  tượng làm nghề liên quan đến đồng áng, nương  rẫy và tiếp xúc với vùng kém vệ sinh như công  nhân  hầm  mỏ,  khai  khoáng  hoặc  chăn  ngan,  vịt(2,1).   Phân tích về bệnh  lý nền sẵn có như là một  trong những yếu tố thuận lợi làm dễ lây nhiễm  ATGL  (như  đái  tháo  đường,  lao  phổi  và  lao  ngoài phổi, ung thư các loại, vảy nến hoặc viêm  da cơ địa) cho thấy giữa hai nhóm không có sự  khác biệt nào. Song  song  đó, phân  tích về  thói  quen bệnh nhân hoặc  tiền sử đang dùng  thuốc  có  yếu  tố  thuận  lợi  và  làm  dễ  nhiễm  ATGL  (nghiện  rượu,  thuốc  lá, dùng  thuốc  chống  thải  ghép,...) cho thấy cũng không có sự khác biệt có  ý  nghĩa.  Vì  điều  kiện  và  khả  năng  kinh  phí,  nghiên cứu này đánh giá hết các dữ liệu về bệnh  lý nền  trên bệnh nhân như một số  tác giả khác  trên thế giới ghi nhận.   Biểu hiện lâm sàng và cận  lâm sàng của bệnh  nhân nhiễm ATGL S. stercoralis  Nhiễm ấu trùng  loại giun truyền qua đất S.  stercoralis  và  giun  móc,  mỏ  (Ancylostoma  duodenale và Necator americanus)  rất quan  trọng,  nhưng  thường  lại  là  các  căn  bệnh nhiệt  đới  bị  lãng quên ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới.  Điều  này  thường  là  nhiễm  trùng mạn  tính  và  loài S. stercoralis có thể đe dọa tính mạng do hội  chứng  tăng  nhiễm  trên  các  cá  nhân  suy  giảm  miễn dịch.  Biểu hiện triệu chứng trên 2 nhóm dùng thuốc  Ivermectine và albendazole  Biểu hiện lâm sàng với các hội chứng về tiêu  hóa  (đau  bụng,  buồn  nôn hoặc  nôn,  kèm  theo  tiêu lỏng phân sệt hoặc đi phân lỏng nhiều lần),  trong đó triệu chứng đau bụng không điển hình  chiếm tỷ lệ cao nhất với 50 ‐ 60%. Hội chứng tiêu  hóa nghiên cứu ở đây biểu hiện cũng giống như  các biểu hiện của bệnh nhân ở nghiên cứu về hội  chứng tiêu hóa dạ dày ruột trên 86 ca ATGL, số  trường hợp có triệu chứng tiêu hóa chỉ ghi nhận  ca  nhiễm  đơn  thuần  (43,02%).  Tỷ  lệ  biểu  hiện  tiêu hóa  lần  lượt  là đau bụng vùng thượng vị  ‐  mũi ức (56,76%), đau bụng lan tỏa (8,11%), chán  ăn,  kèm  theo  cảm giác buồn nôn  (32,42%),  đại  tiện phân sệt có thể một lần hoặc hơn trong ngày  là 8,11 ‐ 24,32%, phân lỏng xen kẽ phân táo bón  (24,32%), sụt cân (72,97%). Điểm đặc biệt là triệu  chứng  xuất  hiện  không  liên  tục mà  diễn  biến  từng  đợt,  có  lẽ  biểu  hiện  này  tùy  thuộc  vào  lượng ấu trùng hoặc chu trình tự nhiễm mà vốn  dĩ  bệnh do ATGL  đã  có. Hầu  hết  triệu  chứng  tiêu  hóa  na  ná  với  bệnh  lý  nội  tiêu  hóa  khác,  chính điều này đã khiến cho nhiều ca đến cơ sở  điều  trị chuyên khoa muộn sau khi  đã  điều  trị  theo hướng các bệnh lý nội khoa/ truyền nhiễm  khác nhưng không thuyên giảm đáng kể. Số liệu  trên cũng  tương  tự về mặt các  triệu chứng  lâm  sàng như một số tác giả đã nghiên cứu trước đó.  Qua nghiên cứu và điều trị 46 ca bệnh giun lươn  bệnh nhân  ≥ 15  tuổi,  triệu chứng  lâm sàng hay  gặp nhất  là đau bụng vùng thượng vị  ‐ mũi ức  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 258  (95,65%)  hoặc  đau  thượng  vị  chiếm  tỷ  lệ  cao  (89,96%)  và  triệu  chứng  trên  cũng  là dấu hiệu  phiền muộn khiến bệnh nhân sau một thời gian  dài  điều  trị  các phác  đồ  loét  tiêu hóa, viêm dạ  dày ruột, viêm đại tràng, viêm thực quản không  thuyên giảm. Cùng với đau bụng  là bệnh nhân  thường  rối  loạn  đại  tiện,  tiêu  chảy  hoặc  phân  lỏng  trên  2  lần một ngày  chiếm  82,61% và  đại  tiện đúng thời điểm, một lần trong ngày, lượng  phân vừa,  lỏng, không máu  là 89,13%,  đại  tiện  phân lỏng xen kẽ táo bón ít gặp hơn, chiếm tỷ lệ  34,78%.  Dấu  hiệu  lợm  giọng,  buồn  nôn  cũng  chiếm  tỷ  lệ  không  nhỏ  82,61%,  người  bệnh  thường  sụt  cân  chỉ  trong  vòng  vài  tháng  (47,83%). Do vậy,  triệu chứng  rối  loạn  tiêu hóa  trong bệnh ATGL  đối phức  tạp và  rất dễ  chẩn  đoán nhầm với một số bệnh lý tiêu hóa khác nếu  không  để ý  đến. Số  liệu  của  chúng  tôi hơi  cao  hơn  so với một  số  tác giả khác, như đau bụng  cũng là triệu chứng và là lý do để bệnh nhân vào  viện hàng đầu chiếm đến 44,9%, tiêu chảy chiếm  15,3% (Nguyễn Ngọc Sơn và cs., 2007) hay đau  thượng vị chiếm 41,0%, buồn nôn 37%, tiêu chảy  48%(6,3) hoặc tương đương với kết quả của nhóm  tác  giả  Hari  Polenakovikvà  cộng  sự  (2005)  nghiên  cứu  trên  cỡ mẫu  lớn  có  biểu  hiện  đau  bụng và tiêu chảy gần 78% hoặc 82,23%.  Số ca đủ tam chứng chẩn đoán ATDC (gồm  ban  trườn, hay dấu vết di  chuyển  sưng phồng  từng đợt, tăng bạch cầu ái toan, kèm theo yếu tố  dịch tễ vùng lưu hành) cũng chiếm tỷ lê cao ở 2  nhóm  lần  lượt  80%  (nhóm  IVM)  và  84,38%  (nhóm ALB). Số  ca  chưa  đủ  tam  chứng ATDC  giữa  2  nhóm  dùng  IVM  và ALB  không  có  sự  khác biệt có ý nghĩa thống kê. Phân tích chi tiết  cho  thấy  các  triệu  chứng  trên  da  niêm  mạc  ATDC tương tự như một số nghiên cứu trước đó  với lâm sàng ATDC gồm đủ tam chứng là 90,7%  và số ca chưa đủ tam chứng là 9,3%. Hội chứng  ATDC biểu hiện với phổ  lâm  sàng đa dạng về  tính chất, đặc điểm hình thái, nhiều nhất là dạng  ban  đỏ  đơn  thuần dạng vệt hoặc dạng bản  đồ  mày đay nổi, đứt đoạn, ban đỏ nổi hay ẩn liền bề  mặt da cùng với viêm quầng/ mụn nước lớn nhỏ  khác nhau(1,5).   Trong nghiên cứu ở đây, chưa gặp ca nào có  xuất huyết  tiêu hóa hoặc  liệt  ruột,  chướng hơi,  như y văn đề cập (Emedicine WebMD, 2008). Do  bức  tranh  lâm  sàng  đa dạng như vậy, nên  các  nhà lâm sàng nên cần đặt ra chẩn đoán phân biệt  với một số bệnh lý nội khoa và da liễu khác.     Biểu  hiện  cận  lâm  sàng  trên  hai  nhóm  bệnh  nhân mắc ATGL dùng thuốc  Phân tích các thông số cận lâm sàng giữa hai  nhóm trước khi dùng thuốc cho thấy các chỉ số  về huyết học, sinh hóa giữa hai nhóm không có  sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Một  số ca ở hai nhóm có biểu hiện thiếu máu nhẹ, đa  số đều có tăng bạch cầu ái toan trong máu so với  ngưỡng  tham  chiếu,  lần  lượt  96,67%  (nhóm  IVM)  và  93,75%  (nhóm  ALB).  Thông  số miễn  dịch ELISA cả hai nhóm đều dương  tính 100%  với hiệu giá kháng  thể ≥ 1,0,  trong đó hiệu giá  trong khoảng [1.0 ‐ ≤ 1.2] là 50% cao nhất. Điểm  đặc biệt là các ca này có hoặc không đi kèm với  trị số bạch cầu ái  toan  tăng, vì điều này còn  lệ  thuộc vào  tình  trạng  đáp  ứng miễn dịch  trong  bệnh ATGL theo giai đoạn xâm nhập cũng như  khi di chuyển hay không, bản  thân chỉ số bạch  cấu ái toan cũng lệ thuộc nhiều tình trạng bệnh  lý khác nữa. Trên 90%  số  ca  có biểu hiện  tăng  BCAT máu  ngoại  vi  (>  6%),  trong  số  đó  tỷ  lệ  BCAT  trong  khoảng  [>  15  ‐  ≤  25%]  chiếm  cao  nhất với 59,3%.   Điểm tồn tại trong nghiên cứu chính là chưa  tìm ra chuẩn vàng trong chẩn đoán là phát hiện  ATGL qua nuôi cấy, khác so với các tác giả khác  có  tỷ  lệ phát hiện ATGL qua soi phân  trực tiếp  hoặc nuôi cấy 30,6% dương tính (Nguyễn Ngọc  Sơn và cs., 2007), hoặc 34,78%  (Trần Phủ Mạnh  Siêu  và  cs.,  2007)  và  số  liệu  các  tác  giả  nước  ngoài báo cáo chỉ dao động 7,2  ‐ 16%(8). Vốn dĩ  ATGL  có  chu  trình  phát  triển  đặc  biệt  là  chu  trình tự nhiễm mà ở đó ấu trùng chu du khắp cơ  thể  và  khó  có  thể  phát  hiện  trong  phân,  chẩn  đoán chủ yếu dựa ELISA hoặc Western blot. Vả  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  259 lại, các ca bệnh đến điều trị tại đây trước đó đều  đã điều trị các bệnh lý và thuốc không đặc hiệu,  chuyển giai đoạn mạn tính thì khi đó soi phân sẽ  ít nhạy(1,4) và một  lý do chủ quan với quy  trình  xét  nghiệm  phân  cũng  như  kinh  nghiệm  kỹ  thuật viên cũng là một hạn chế.   So sánh hiệu lực điều trị bằng 2 phác đồ IVM  và ALB  Hiệu  lực  điều  trị  trên  các  nhóm  bệnh  nhân  dùng thuốc   Quá  trình nghiên cứu cho  thấy sau 3  tháng  và 6 tháng có sự mất mẫu theo dõi của hai nhóm  bệnh  nhân  dùng  thuốc.  Cụ  thể  sau  3  tháng,  nhóm dùng IVM chỉ còn 26/30 bệnh nhân và sau  6  tháng còn 24/30 ca;  trong khi đó nhóm dùng  ALB,  tại  thời  điểm 3  tháng  chỉ  còn 30/32  ca và  thời điểm 6 tháng còn 21/32 ca. Kết quả cải thiện  về các triệu chứng lâm sàng về tiêu hóa và trên  da niêm mạc và cận lâm sàng sau 3 tháng đối với  nhóm dùng IVM khỏi đến 84,6% trong khi nhóm  dùng  ALB  giảm  chỉ  53,33%.  Tại  thời  điểm  6  tháng,  nhóm  bệnh  nhân  dùng  thuốc  IVM  tiếp  tục khỏi bệnh 95,8% và nhóm dùng ALB có tỷ lệ  khỏi  bệnh  là  77,78%,  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống kê. Sau 6 tháng, tỷ lệ thất bại hay số bệnh  nhân còn  tồn  tại  triệu chứng  lâm sàng có kèm/  hoặc không kèm theo dấu cận lâm sàng cũng có  sự khác biệt, trong đó nhóm dùng ALB thất bại 6  ca và nhóm IVM chỉ có 1 ca.   Liên  quan  đến  hiệu  lực  điều  trị  của  ALB  trong nghiên cứu này, chúng  tôi muốn so sánh  với một số tác giả khác cũng dùng liệu trình ALB  nhưng  khác  liều,  chẳng  hạn  trong một  nghiên  cứu thử nghiệm so sánh ngẫu nhiên hai liều cao  của ALB  trong điều  trị ATGL chưa biến chứng  (Pewpan M Intapan và cs., 2006) khi nghiên cứu  tại Nonthaburi, Thái Lan. Nghiên  cứu  cũng  đã  sử dụng  đĩa  thạch nuôi  cấy  ấu  trùng như một  phương pháp kỹ thuật đánh giá về mặt ký sinh  trùng trước và sau điều trị. Tất cả 115 bệnh nhân  nhiễm S. stercoralis từ 7 tỉnh phía Đông Bắc, Thái  Lan được chia làm ngẫu nhiên 2 nhóm. Nhóm 1  dùng ALB, liệu trình 800 mg/ngày x 3 ngày liên  tiếp và nhóm 2 dùng ALB  liều trình  liều  tương  tự nhưng 5 ngày liên tiếp. Đối với mỗi liệu trình  điều  trị,  liệu  trình  lặp  lại 1  lần nữa sau 7 ngày.  Các  mẫu  phân  xét  nghiệm  vào  thời  điểm  14  ngày và 10 ngày sau liều thứ 2. Tỷ lệ chữa khỏi  về mặt ký sinh trùng là 87,9% (51/58) trên nhóm  1 và 89,5% (51/57) trên nhóm 2, sự khác biệt này  không có ý nghĩa thống kê.   Một số tác dụng ngoại ý trên bệnh nhân dùng  thuốc IVM và ALB  Trên  hai  nhóm  bệnh  nhân  dùng  IVM  và  ALB, về tác dụng ngoại ý trong 3 ngày đầu dùng  thuốc  cho  thấy  ở  nhóm  dùng  IVM,  tỷ  lệ  xuất  hiện các tác dụng ngoại ý ít hơn nhóm ALB. Các  triệu  chứng  này  biểu  hiện  thoáng  qua,  không  cần phải dùng  thuốc và chỉ khó chịu sau đó  tự  khỏi  mà  không  cần  can  thiệp  cấp  cứu.  Trên  nhóm IVM, các triệu chứng xuất hiện như đỏ da  (3,33%), đau bụng nhẹ hoặc buồn nôn. Trong khi  đó, nhóm bệnh nhân dùng ALB, các triệu chứng  tác dụng ngoại ý  đa dạng hơn như nhức  đầu,  chóng mặt sau dùng thuốc 1 ngày là 3,13%, buồn  nôn (6,26%), cảm giác chán ăn (6,26%), đau bụng  nhẹ  quanh  rốn  9,39%,  khô  miệng  3,13%  và  không  có  trường  hợp  nào  đỏ  da  như  ở  nhóm  dùng IVM. Các tác dụng ngoại ý khác như kích  thích, đỏ da phù mạch, sốc phản vệ, sưng hạch,  hồng ban đa dạng, hội chứng Stevens ‐ Johnson,  rối  loạn  thị  lực,  khô da  hay  khô  nước  bọt,  tụt  huyết áp, hạ đường huyết,... không phát hiện với  liều dùng hiện tại trong nghiên cứu.  KẾT LUẬN   Biểu hiện  lâm  sàng với hội  chứng về  tiêu  hóa,  trong  đó  đau  bụng  không  điển  hình  chiếm tỷ lệ cao nhất với 50 ‐ 60%. Số ca đủ tam  chứng ATDC có tỷ lệ cao ở 2 nhóm (trên 80%).  Số ca có tỷ  lệ BCAT tăng (93%) và 100% số ca  có ELISA (+).  Hiệu  lực chữa khỏi về  triệu chứng  tiêu hóa  và ATDC sau 3  tháng  là 84,6%  (nhóm  IVM) và  53,33% (nhóm ALB). Tại thời điểm 6 tháng, khỏi  bệnh 95,8% (nhóm IVM) và 77,78% (nhóm ALB).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 260  Cả hai phác đồ có các tác dụng ngoại ý thấp,  không cần gián đoạn việc dùng thuốc.  Bệnh  do  ATGL  hiện  không  còn  hiếm  gặp  trong  thực hành  lâm  sàng, biểu hiện  lâm  sàng  phổ đa dạng và tương tự với một số bệnh lý nội  khoa tiêu hóa. Do vậy, các thầy thuốc nên đặt ra  vấn  đề  chẩn  đoán phân biệt ATGL với một  số  bệnh  tiêu  hóa  và  da  liễu  khác.  Thuốc  IVM  có  hiệu lực cao hơn ALB trong điều trị bệnh ATGL  ở liều duy nhất so với liều 14 ngày liên tiếp của  ALB. Do  vậy,  có  thể  sử  dụng  IVM  như  thuốc  chọn lựa.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Adenusi AA,  et  al  (2004).  Comparision  of  Ivermectine  and  Thiabendazole  in  the  treatment  of  uncomplicated  human  Strongyloides stercoralis. African journal of Biotechnology. 2(11)  465‐469.  2. Huỳnh  Hồng  Quang,  Triệu  Nguyên  Trung,  Nguyễn  Thị  Ngọc Huệ và cs (2010). Đánh giá hiệu lực thuốc Albendazole  trong điều trị bệnh giun lươn chưa biến chứng tại 5 tỉnh ven  biển miền Trung (2006 ‐ 2009). Kỷ yếu công trình NCKH, Viện Y  học biển Việt Nam, Hội Y học biển Việt Nam tháng 11.2010.Tr. 89‐ 90.  3. Khieu V, Srey S, Schär F, Muth S, Marti H, Odermatt P (2013),  Strongyloides stercoralis is a cause of abdominal pain, diarrhea  and urticaria in rural Cambodia. MC Research Notes.6. 200. doi:  10.1186/1756‐0500‐6‐200.  4. Kline K, McCarthy JS, Pearson M, Loukas A, Hotez PJ (2013).  Neglected  Tropical  Diseases  of  Oceania:  Review  of  their  prevalence, distribution, and opportunities  for  control. PLoS  Negl Trop Dis 7(1): e1755.  5. Krolewiecki AJ, Lammie P,  Jacobson  J  et al  (2013) A Public  Health Response against Strongyloides stercoralis: Time to look  at  soil‐transmitted helminthiasis  in Full. PLoS Negl Trop Dis  7(5): e2165.  6. Muniswamappa  K,  Rao  SD,  Venkatramana  K  et  al  (2012),  Prevalence  of  Strongyloides  stercoralis  contaminating  Coriandrum obtained from vendors  in Karimnagar. Ann Trop  Med Public Health. 5.298‐301.  7. Schär F, Trostdorf U, Giardina F, et al  (2013). Strongyloides  stercoralis:  Global  distribution  and  risk  factors,  PLoS Negl  Trop Dis 7(7): e2288.  8. WHO  (2004).  Practice  guideline  for  management  of  strongyloidiasis. WHO. Geneva. Pp. 123‐145.  Ngày nhận bài báo:       9/5/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   11/6/2014  Ngày bài báo được đăng:     14/11/2014