So sánh hiệu quả giảm đau của Morphine bằng phương pháp truyền tĩnh mạch và tiêm tĩnh mạch sau phẫu thuật ở trẻ em

37 SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA MORPHINE BẰNG PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN TĨNH MẠCH VÀ TIÊM TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT Ở TRẺ EM Phan Thị Minh Tâm*, Huỳnh Hồng Hạnh* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị đau của Morphine bằng phương pháp truyền tĩnh mạch và tiêm tĩnh mạch sau phẫu thuật ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, can thiệp lâm sàng. Nơi thực hiện: Bệnh viện Nhi đồng 2. Bệnh nhân: 203 bệnh nhi có phẫu thuật lớn dự kiến đau mức độ vừa, nhiều. Can thiệp: Bệnh nhi được chia thành 3 nhóm nghiên cứu. Nhóm 1: Morphine truyền tĩnh mạch. Nhóm 2: Morphine truyền tĩnh mạch và tiêm liều định chuẩn. Nhóm 3: Morphine tiêm tĩnh mạch. Kết quả: Mức độ đau được đánh giá bằng thang điểm 10 với 0 là không đau và 10 là đau không chịu nổi. Bệnh nhi được đánh giá trong 48 giờ đầu sau mổ về mức độ đau (khi nghỉ và khi ho). Mức độ đau do nhân viên y tế và bệnh nhi (thân nhân bệnh nhi) đánh giá. Nhân viên y tế ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn, tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị đau gây ra. Cả 3 nhóm đều có hiệu quả điều trị đau tốt về mức độ đau khi nghỉ lẫn khi ho. Phương pháp truyền tĩnh mạch có chất lượng giảm đau tốt hơn, nhân viên y tế cần thời gian chăm sóc bệnh nhi ít hơn, bệnh nhi hài lòng hơn so với phương pháp tiêm tĩnh mạch, với lượng thuốc Morphine như nhau ở cả 3 phương pháp. Tác dụng không mong muốn do phương pháp truyền tĩnh mạch và tiêm tĩnh mạch trong giới hạn chấp nhận được. Khả năng ứng dụng rộng rãi phương pháp truyền tĩnh mạch dễ thực hiện, phụ thuộc trang thiết bị, đào tạo nhân viên y tế. Kết luận: Phương pháp dùng Morphine truyền tĩnh mạch và tiêm tĩnh mạch mang lại hiệu quả điều trị đau tốt, giúp bệnh nhi mau hồi phục sau phẫu thuật. Phương pháp truyền tĩnh mạch Morphine mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn, đòi hỏi thời gian chăm sóc của nhân viên y tế ít hơn. Từ khóa: Giảm đau, morphine, truyền tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch. ABSTRACT COMPARISON OF ANALGESIA WITH MORPHINE INTRAVENOUS PERFUSION AND INTRAVENOUS BOLUS FOR POSTOPERATION IN CHILDREN Phan Thi Minh Tam, Huynh Hong Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 37 - 46 Study objectives: To compare the effects of Morphine perfusion with bolus intravenous Design: Prospective, interventional.Setting: Pediatric 2 hospital, from November 2005 to October 2007. Patients: 203 patients undergoing surgery. Interventions: Patients were splited into 3 groups. Group 1: Morphine perfusion intravenous. Group 2: Morphine perfusion intravenous with titration. Group 3: Morphine bolus intravenous Results: Analgesia was evaluated with 10 marks scale. Patients were assessed with pain score (at rest and cough) and pain score recorded by nurses, by himself or herself or by their parents. Nurses recorded vital signs, side effects during the first 48 hours. All groups achieved good analgesia. Patients were more satisfied * Bệnh viện Nhi đồng 2 Địa chỉ liên lạc: : BS Huỳnh Hồng Hạnh, ĐT: 0909740405 Email: hanh252@yahoo.com.vn 38 with perfusion intravenous than bolus intravenous. Nurses need less times for look after patients with perfusion intravenous than bolus intravenous. The side effects were in acceptable range. The application of perfusion intravenous depends on human and equipment resources. Conclusions: All perfusion intravenous, perfusion intravenous with titration and bolus intravenous provide good analgesia, patient satisfaction. Morphine perfusion intravenous provides superior analgesia, less times to look after patient. Key words: Morphine, bolus, perfusion intravenous, titration. GIỚI THIỆU Giảm đau sau mổ với Morphine qua phương pháp truyền tĩnh mạch có hoặc không có liều định chuẩn sử dụng máy bơm điện, dễ sử dụng, cách tính liều đơn giản, ít nhầm lẫn, có thể tăng giảm liều khi cần, nhân viên y tế không phải làm việc nhiều hơn, tiêm thuốc nhiều lần, có hiệu quả giảm đau tốt cho những phẫu thuật dự kiến có mức độ đau vừa đến đau nhiều và áp dụng cho mọi lứa tuổi. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả điều trị đau của Morphine bằng phương pháp truyền tĩnh mạch và tiêm tĩnh mạch sau phẫu thuật ở trẻ em. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên những bệnh nhi phẫu thuật chương trình có dự kiến mức độ đau sau mổ từ vừa đến đau nhiều thuộc 5 loại sau: thận niệu sinh dục, chỉnh hình, lồng ngực, các tạng thuộc vùng bụng trên và dưới. Sau khi giải thích về phương pháp giảm đau, được sự đồng ý của cha mẹ và bệnh nhi, chúng tôi chọn nghiên cứu tất cả các bệnh nhi từ 6 tháng đến 15 tuổi, có phân loại ASA I, II, III, phẫu thuật chương trình, dự kiến sau mổ có mức độ đau vừa đến nhiều. Chúng tôi không nhận những bệnh nhi dị ứng Morphine, Paracetamol, bệnh lý đường tiêu hóa, tâm thần. Trước mổ, bệnh nhi được khám tiền mê thường qui. Bệnh nhi nhịn ăn uống 6 giờ trước mổ đối với thức ăn đặc, 4 giờ đối với thức ăn lỏng. Bệnh nhi được đặt được truyền tĩnh mạch Normalsalin 0.9% trước mổ, gây mê toàn thể có đặt nội khí quản, duy trì Halogen hoặc Isofluran. Sau mổ, nhóm 1: bệnh nhi được dùng Morphine qua đường truyền tĩnh mạch liều 0.01 mg/kg/giờ. Nhóm 2: Morphine tiêm TM 0.05 mg/ kg đồng thời truyền TM 0.01 mg/kg/giờ. Nhóm 3: Morphine tiêm TM 0.1mg/ kg/ 8 giờ xen kẽ với Acetaminophen tiêm 10 mg/kg/ 8 giờ, uống hoặc đặt hậu môn 15 mg/ kg/ 8 giờ. Thời điểm O: bắt đầu dùng thuốc Morphine, thỏa các điều kiện sau: Nhóm 1, 2 (bệnh nhi chưa tỉnh mê), mục đích giảm đau dự phòng 1. Rút nội khí quản. 2. Nhịp thở đều trên 16 lần / phút, không co kéo. 3. SpO2 > 95%. Nhóm 3: các điều kiện trên và mức độ đau trên 3 điểm (bệnh nhi đã tỉnh mê, than đau). Thay đổi liều Morphine + Thay đổi liều sau khi dùng thuốc 30 phút. + Khi thay đổi, chú ý tình trạng hô hấp, mức độ an thần. + Mỗi lần thay đổi liều, theo dõi mức giảm đau trong 30 phút. *Tăng liều Morphine: Nếu mức độ đau khi nghỉ ≥ 3 điểm hoặc thang điểm Objective pain scale (OPS) trên 6 điểm Nhóm 1: Liều ban đầu truyền TM 0.01 mg/kg/giờ tăng liều từ 0.02 mg/kg/giờ đến 0.04 mg/kg/giờ (tương ứng tốc độ truyền từ 2 ml/giờ đến 4 ml/giờ). Nhóm 2: Liều ban đầu tiêm TM chậm 0.05 mg/kg đồng thời truyền TM 0.01 mg/kg/giờ. 30 phút sau khi tiêm TM, nếu mức độ đau chưa giảm, bổ sung 1 liều tiêm TM Morphine 0.025 39 mg/kg. Từ giờ thứ hai sau mổ trở đi, nếu mức độ đau khi nghỉ vẫn trên 3 điểm, tăng liều truyền TM từ 0.02 mg /kg/giờ đến 0.04 mg /kg/giờ. Tương đương 2ml/giờ đến 4 ml/giờ. Nhóm 3: Liều ban đầu Morphine tiêm TM chậm 0.1mg/kg/8giờ xen kẽ với Acetaminophen tiêm 10 mg /kg /8 giờ, uống hoặc đặt hậu môn 15 mg/kg/8 giờ. Tăng liều Morphine TM từ 0.2 mg/kg đến 0.4 mg/kg. Liều thuốc Morphine sau khi tăng được duy trì suốt quá trình điều trị giảm đau. * Ngừng thuốc, chuyển phương pháp giảm đau khác khi điểm an thần ≥ 3 điểm hoặc nhịp thở bất thường. Các dấu hiệu của nhịp thở bất thường: + Thở không đều + Nhịp thở chậm < 16 lần / phút: trẻ < 1 tuổi. < 14 lần / phút: trẻ 1-5 tuổi. < 12 lần /phút: trẻ 5-12 tuổi. 12 tuổi. Cách pha thuốc Morphine để truyền tĩnh mạch: Số mg Morphine = ½ Trọng lượng cơ thể (theo kg) Pha với NaCl 0.9% hoặc Glucose 5% sao cho đủ 50 ml Dùng bơm tiêm điện Vận tốc bơm 1 ml/giờ sẽ tương đương với liều 0.01 mg /kg Nhân viên y tế (NVYT) ghi nhận sinh hiệu, điểm an thần, mức độ đau, các dấu hiệu kèm theo như buồn nôn, nôn, ngứa, run, bí tiểu vào các thời điểm sau mổ 0-1-2-4-8-12-16-20-24-28- 32-36-40-44-48 giờ và 24 giờ sau khi ngưng dùng Morphine. Ngoài các thời điểm trên, bất cứ khi nào bệnh nhi có các diễn biến bất thường, NVYT đều ghi nhận và xử trí. Trong giờ đầu sau mổ, NVYT đánh giá các dấu hiệu mỗi 15 phút. Thời điểm 0 đối với nhóm 1, 2: bệnh nhi không được ghi nhận mức độ đau do chưa tỉnh mê. Thời điểm 0 đối với nhóm 3: bệnh nhi được ghi nhận tất cả các dấu hiệu do đã tỉnh mê. Đối với bệnh nhi có ASA I, II: trong 2 giờ đầu sau mổ, bệnh nhi nằm ở phòng hồi tỉnh. Khi sinh hiệu ổn (mạch, huyết áp ổn định, tự thở với khí trời đạt SpO2 100%), không buồn nôn, nôn, nhức đầu, bệnh nhi được chuyển về phòng chăm sóc tích cực. Đối với bệnh nhi có ASA III: khi mạch, huyết áp ổn định, tự thở qua mặt nạ với oxy 3-5 lít/ phút đạt SpO2 100%, bệnh nhi được chuyển về khoa hồi sức. * Điều dưỡng đánh giá mức độ đau: Trẻ trên 2 tuổi: thang điểm 5 1: Không đau, nằm yên, ngủ, không giới hạn hoạt động. 2: Đau ít khi ngủ, vừa khi vận động (hít thở sâu được, nhưng nằm nghiêng và ho bị giới hạn nhẹ) 3: Đau vừa khi nghỉ, đau nhiều khi vận động (xoay trở cần giúp đỡ, ho hít thở sâu bị giới hạn) 4: Đau nhiều liên tục, không ho hít thở sâu, nằm im, không dám cử động. 5: Đau nhiều không chịu nổi, rên la. Trẻ dưới 2 tuổi: đánh giá đau với thang điểm Objective pain scale OPS (thang điểm 10): 1. Huyết áp tâm thu: Tăng, giảm dưới 10% so trước mổ: 0 Tăng, giảm 10% -20% so trước mổ: 1 Tăng, giảm trên 20% so trước mổ: 2 2. Khóc: Không khóc: 0 Khóc dỗ nín: 1 Khóc dữ dội: 2 3. Cử động Nằm yên, ngủ: 0 Bứt rứt: 1 Dãy dụa, vùng vẫy: 2 4. Thái độ: 40 Ngủ, nằm yên: 0 Căng thẳng, lo âu: 1 Dãy dụa, bám chặt me: 2 5. Lời nói, tư thế: Nằm yên, ngủ: 0 Than đau vừa, khó chịu, co tay chân, nói đúng chỗ đau: 1 Co tay chân, không cho chạm chỗ đau: 2 Bệnh nhi hoặc thân nhân đánh giá mức độ đau: 0=không đau, 1= đau ít, 2=đau vừa, 3=đau nhiều, 4=đau không chịu nổi. * Mức độ an thần 0: Tỉnh táo 1: Ngủ gà ngắt quãng nhưng dễ dàng thức tỉnh 2: Ngủ gà nhiều hơn, thức tỉnh khi gọi 3: Ngủ gà liên tục, khó thức tỉnh bằng kích thích mạnh hoặc không thức tỉnh * Phân tích, thống kê dữ liệu bằng chương trình STATA 8.0, phép kiểm chi bình phương cho biến số định tính, Anova cho biến định lượng, phương pháp Bonferroni để so sánh bắt cặp các phương pháp của biến định lượng. Kết quả có ý nghĩa thống kê với p<0.05. KẾT QUẢ Từ tháng 11/2005 đến tháng 10/2007, tại bệnh viện Nhi đồng 2, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu trên 203 BN với nhóm 1: 76 BN, nhóm 2: 49 BN, nhóm 3: 78 BN. Các thông số của nhóm nghiên cứu được tóm tắt ở bảng 1. Không có sự khác biệt vế giới tính, tuổi, cân nặng, chiều cao và phân loại ASA. Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Tổng Giới Nam (%) 46 (60,5) 34 (69,4) 51 (65,4) Tuổi (năm) 7,2 ± 4,3 5,7 ± 4,3 5,7 ± 4,8 Cân nặng (kg) 21,6±11,4 19,2±10,8 18,9±11,9 Chiều cao (cm) 114,5±30,1 106,8±32,7 102,6±32,0 ASA I(%) II (%) III (%) 39 (50,0) 23(19,5) 16(20,5) 24(51,0) 17(36,2) 6(12,8) 35(44,9) 36(46,1) 7(9,0) 98(48,3) 76(37,4) 29(14,3) Tổng 76 49 78 203 Bệnh lý cần phẫu thuật phần nhiều thuộc khoa thận, niệu sinh dục, chỉnh hình. Bảng 2: Chẩn đoán Nhóm Thận Niệu Sinh dục Chỉnh hình Lồng ngực Bụng trên Bụng dưới Tổng 1 15 18 17 16 7 3 76 2 10 10 16 5 6 2 49 3 17 20 17 7 15 2 78 Tổng % 42 20,7 48 23,7 50 24,6 28 13,8 28 13,8 7 3,5 203 100 Sau mổ, NVYT và BN đánh giá mức độ khi nghỉ, khi ho. Bảng 3: So sánh hiệu quả điều trị đau khi nghỉ nhân viên y tế đánh giá Thời ñiểm (giờ) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p 0 1 2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 3,61 ± 0,57 2,82 ± 0,32 2,65 ± 0,39 2,65 ± 0,99 2,42 ± 1,00 2,23 ± 1,02 1,85 ± 0,95 1,91 ± 1,02 2,82 ± 0,94 1,68 ± 0,96 1,55 ± 0,71 1,26 ± 0,49 1,31 ± 0,49 1,18 ± 0,42 3,33 ± 1,17 2,11 ± 0,70 2,01 ± 0,86 2,15 ± 0,96 2,01 ± 0,93 1,84 ± 0,64 1,64 ± 0,74 1,85 ± 0,81 2,49 ± 0,69 1,53 ± 0,65 1,32 ± 0,56 1,32 ± 0,66 1,32 ± 0,56 1,29 ± 0,54 7,47 ± 1,43 4,54 ± 0,57 4,33 ± 0,60 4,81 ± 0,76 3,45 ± 0,85 3,46 ± 0,98 5,15 ± 0,99 4,79 ± 1,16 4,19 ± 1,25 3,85 ± 1,23 3,62 ± 1,12 3,24 ± 0,91 2,89 ± 0,93 2,79 ± 0,90 2,87 ± 0,93 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 41 Biểu đồ 1: Hiệu quả điều trị đau khi nghỉ nhân viên y tế đánh giá Bảng 4: So sánh hiệu quả điều trị đau khi ho nhân viên y tế đánh giá Thời ñiểm (giờ) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p 1 4,65 ± 0,81 4,01 ± 0,62 5,68 ± 0,59 < 0,05 2 4,21 ± 0,41 3,96 ± 1,02 5,38 ± 0,68 < 0,05 4 3,92 ± 0,67 3,15 ± 1,26 6,67 ± 0,76 < 0,05 8 3,99 ± 0,76 2,57 ± 0,87 6,62 ± 0,51 < 0,05 12 3,86 ± 0,78 2,55 ± 0,85 5,82 ± 0,44 < 0,05 16 3,27 ± 0,01 2,59 ± 0,85 4,98 ± 0,81 < 0,05 Thời ñiểm (giờ) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p 20 3,09 ± 1,04 2,85 ± 0,86 4,82 ± 0,82 < 0,05 24 2,92 ± 1,06 2,59 ± 0,64 4,38 ± 0,74 < 0,05 28 2,95 ± 1,06 2,44 ± 0,65 4,26 ± 0,67 < 0,05 32 2,54 ± 0,78 2,55 ± 0,68 4,08 ± 0,96 < 0,05 36 2,5 ± 0,75 2,46 ± 0,68 3,52 ± 0,84 < 0,05 40 2,27 ± 0,57 2,36 ± 0,6 3,28 ± 0,96 < 0,05 44 2,33 ± 0,71 2,55 ± 0,61 2,97 ± 1,01 < 0,05 48 2,41 ± 0,72 2,27 ± 0,53 3,08 ± 1,01 < 0,05 Biểu đồ 2: Hiệu quả điều trị đau khi ho nhân viên y tế đánh giá Bảng 5: So sánh hiệu quả điều trị đau khi nghỉ do BN đánh giá Thời ñiểm (giờ) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p 1 3,65 ± 0,65 3,06 ± 0,60 4,44 ± 0,45 < 0,05 2 3,65 ± 0,5 3,06 ± 0,67 4,06 ± 0,67 < 0,05 4 2,82 ± 0,93 2,46 ± 1,06 4,76 ± 0,82 < 0,05 8 2,76 ± 0,97 2,27 ± 0,9 5,07 ± 1,02 < 0,05 12 2,52 ± 0,11 2,06 ± 0,76 5,07 ± 1,08 < 0,05 16 2,45 ± 1,02 1,91 ± 0,77 4,17 ± 0,71 < 0,05 20 2.97 ± 0,88 2,36 ± 0,64 3,96 ± 0,82 < 0,05 Thời ñiểm (giờ) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p 24 2,69 ± 0,96 2,46 ± 0,58 3,98 ± 0,72 < 0,05 28 2,6 ± 0,81 2,36 ± 0,6 3,98 ± 0,84 < 0,05 32 2,56 ± 0,76 2,32 ± 0,55 4,00 ± 0,66 < 0,05 36 2,52 ± 0,67 2,34 ± 0,52 3,9 ± 0,63 < 0,05 40 2,21 ± 0,58 2,12 ± 0,51 3,96 ± 0,76 < 0,05 44 2,13 ± 0,54 2,01 ± 0,56 2,93 ± 0,99 < 0,05 48 2,07 ± 0,55 1,64 ± 0,41 2,87 ± 0,99 < 0,05 42 Biểu đồ 3: Hiệu quả điều trị khi nghỉ BN đánh giá Bảng 6: So sánh hiệu quả điều trị đau khi ho BN đánh giá Thời ñiểm (giờ) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p 1 4,96 ± 0,45 4,21 ± 0,52 5,42 ± 0,63 < 0,05 2 4,83 ± 0,37 4,02 ± 0,49 5,26 ± 0,24 < 0,05 4 4,51 ± 0,61 3,89 ± 0,63 6,06 ± 0,76 < 0,05 8 4,2 ± 0,71 3,42 ± 0,65 6,38 ± 0,88 < 0,05 12 3,94 ± 0,92 3,25 ± 0,92 5,52 ± 0,12 < 0,05 16 3,46 ± 0,96 2,89 ± 0,81 5,75 ± 0,94 < 0,05 20 3,08 ± 0,94 2,62 ± 0,81 5,2 ± 1,17 < 0,05 Thời ñiểm (giờ) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 p 24 2,96 ± 0,88 2,63 ± 0,7 5,14 ± 1,19 < 0,05 28 2,78 ± 0,87 2,65 ± 0,66 4,34 ± 0,82 < 0,05 32 2,71 ± 0,89 2,57 ± 0,68 4,15 ± 0,96 < 0,05 36 2,74 ± 0,78 2,38 ± 0,6 3,89 ± 0,63 < 0,05 40 2,2 ± 0,65 2,27 ± 0,54 3,53 ± 0,94 < 0,05 44 2,26 ± 0,67 2,34 ± 0,56 2,75 ± 0,99 < 0,05 48 2,11 ± 0,58 2,25 ± 0,53 2,35 ± 0,75 > 0,05 Biểu đồ 4: Hiệu quả điều trị khi ho BN đánh giá Trong thời gian 48 giờ sau mổ, không BN nào có nhịp thở <16 lần/ phút, không BN nào có SpO2 < 95%, huyết động ổn định, không BN nào mạch chậm, HA tụt. Mức độ an thần luôn ở mức 0,1,2 nghĩa là không BN nào ở tình trạng ngủ sâu, khó đánh thức. Vì trong nghiên cứu có 75 BN phẫu thuật lớn, phẫu thuật vùng tiết niệu, sinh dục nên phải lưu ống thông tiểu trên 48 giờ sau mổ. Do đó, ở các BN này, chúng tôi không đánh giá tác dụng gây bí tiểu của Morphine. Các BN còn lại (128 BN), không trường hợp nào phải đặt thông tiểu do bí tiểu. Có 3 BN khó đi tiểu thuộc nhóm 2 và nhóm 3, chúng tôi dùng biện pháp kích thích chườm nóng, BN đi tiểu được. 43 Bảng 7: Tác dụng không mong muốn Biến số Nôn Buồn nôn Ngứa Đỏ mặt Khó ñi tiểu Nhóm 1 15 7 10 3 0 Nhóm 2 4 12 4 3 1 Nhóm 3 9 10 9 3 2 Tổng % 28 (16,1) 29 (16,7) 26 (12,8) 9(4,4) 3 (2,3) Bảng 8: Tổng lượng Morphine trong 48 giờ Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Morphine (mg) Khoảng liều 2,5 ÷ 50 4,1 ÷77,5 3,5 ÷ 56 Trung bình 16,0 ± 11,1 17,7 ± 15 16,5 ± 11,7 Bảng 9: Tương quan sự hài lòng của BN giữa các nhóm Hài lòng (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Tổng Rất tốt 15 (19,7) 26 (53,1) 8 (10,3) 49 (24,1) Tốt 50 (65,8) 22 (44,9) 42 (53,8) 114 (56,2) Trung bình 11 (14,5) 1 (2,0) 28 (35,9) 40 (19,7) Kém 0 0 0 0 Tổng 76 49 78 203 Nhóm 2, BN hài lòng nhất với 53.1% rất tốt. Không BN nào đánh giá kém. Bảng 10: Mối tương quan giữa số lần tăng Morphine theo các chuyên khoa phẫu thuật Số lần tăng % Thận Niệu Sinh dục Chỉnh hình Lồng ngực Bụng trên Bụng dưới Tổng 0 18 42,9% 48 100% 45 90,0% 6 21,4% 10 35,7% 2 28,6% 129 63,6% 1 18 45,0% 0 3 5,9% 16 57,1% 16 57,1% 5 62,5% 58 28,6% 2 6 15,0% 0 2 3,9% 5 17,9% 1 3,6% 0 14 6,9% 3 0 0 0 1 3,6% 1 3,6% 0 2 1,0% Tổng 42 48 50 28 28 7 203 Giữa số lần tăng liều Morphine và các chuyên khoa phẫu thuật khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Số lần tăng Morphine tăng dần theo vùng phẫu thuật Niệu sinh dục < Chỉnh hình < Thận < Bụng, Lồng ngực. BÀN LUẬN Giảm đau tốt sau mổ là một trong những tiêu chí của gây mê hồi sức trẻ em. Tuy nhiên, vấn đề này ít hoặc không được quan tâm vì trẻ em không biết diễn tả hoặc diễn tả không rõ những đau đớn để được can thiệp. Sử dụng thuốc giảm đau, nhất là họ á phiện như Morphine hạn chế do tâm lý e ngại của NVYT, khó khăn trong cách tính liều, lo sợ với những tác dụng phụ của Morphine nhất là tác dụng suy hô hấp, nghiện thuốc. Phương pháp truyền tĩnh mạch liên tục với hiệu quả giảm đau tốt, dễ sử dụng, cách tính liều đơn giản, ít nhầm lẫn, có thể tăng giảm liều khi cần, chi phí kinh tế không cao, NVYT không phải làm việc nhiều hơn, không chích thuốc nhiều lần và áp dụng cho mọi lứa tuổi. Tác giả NJ Bouwmeester và cộng sự(1): dùng Morphine sau mổ bằng truyền tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch cho trẻ từ 0-3 tuổi, không trường hợp nào suy hô hấp. Điều trị đau hiệu quả là cần điều trị sớm: trước mổ bệnh nhi được chuẩn bị về tâm lý, tránh hoang mang, sợ hãi về cuộc phẫu thuật, giảm đau trong mổ tốt, dùng thuốc giảm đau trước khi tỉnh mê(4). Theo tác giả Sanansilp V và cộng sự(6), dùng Morphine trong phẫu thuật phụ khoa cắt tử cung qua ngã bụng chọn lọc và cắt vòi trứng 1 hoặc 2 bên, không cắt buồng trứng. Thời điểm dùng Morphine: điểm an thần 0-1, bệnh nhân đau. Cách dùng Morphine: tiêm tĩnh mạch 0,04 mg/kg, liều kế 0,02 mg/kg mỗi 10 phút đến khi bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hoặc đến khi đạt liều 0,1 mg/kg trong 30 phút. Cách này có hiệu quả giảm đau tốt và an toàn. 44 Theo phác đồ điều trị tại bệnh viện Children’s ở trung tâm y khoa UCSF(1), liều Morphine đối với phẫu thuật bụng, ngực 0,1 mg/kg mỗi 3-4 giờ tiêm tĩnh mạch ít nhất 24 giờ sau mổ. Liều thay đổi từ 0,05-0,2 mg/kg. Theo tác giả I Constant, AE Bennoun(3), Morphine dùng trong và sau mổ: Liều tiêm tĩnh mạch 0,1 mg/kg trong 5 phút, liều thứ hai 0,025 mg/10 phút. Truyền tĩnh mạch 0,01-0,04 mg/kg/giờ cho trẻ em. Tác giả ghi nhận kết quả điều trị giảm đau tốt. Theo tài liệu hướng dẫn Vidal concepts(8), điều trị đau cấp: tiêm tĩnh mạch bắt đầu 0,025-0,1 mg/kg, sau đó 0,025 mg/kg trong 5-10 phút. Duy trì 0,01-0,02 mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch. Theo tác giả F.Aubrun(6), khi giảm đau bằng Morphine tiêm tĩnh mạch, liều cần cho để đạt mức giảm đau là 0,15 mg/kg/lần. Đối với trẻ em, Morphine tiêm tĩnh mạch liều từ 0,1-0,15 mg/kg tiêm chậm 10 phút. Đánh giá đau sau 5-10 phút, liều lặp lại bằng 20% liều đầu (khoảng 0,02 mg/kg tiêm trong 10 phút). Theo tác giả P.J.Zetlaoui (9), giảm đau cho trẻ em với Morphine, liều 0,05-0,1 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch, đạt hiệu quả giảm đau tốt. Theo tác giả D. Flecher(0), ở liều Morphine 0,25 mg/kg tiêm tĩnh mạch, dấu hiệu suy hô hấp nặng xuất hiện. *So sánh hiệu quả điều trị đau giữa nhóm truyền tĩnh mạch có liều định chuẩn (nhóm 2) và truyền tĩnh mạch không liều định chuẩn (nhóm 1) mức độ đau trung bình khi ho trong 20 giờ đầu, nhóm truyền tĩnh mạch có liều định chuẩn (nhóm 2) có điểm đau thấp hơn nhóm truyền tĩnh mạch không liều định chuẩn (nhóm 1) với (p < 0,05). Nhóm truyền tĩnh mạch với liều định chuẩn (nhóm 2): nồng độ thuốc mau chóng đạt ngưỡng giúp giảm đau đạt nhanh hơn. Điều này được thấy rõ ở các thời điểm từ 1 đến 20 giờ đầu sau mổ. Khi bệnh nhi được giảm đau tốt và sớm thì mức độ đau ở những giờ tiếp theo sẽ thấp hơn, điều trị giảm đau sẽ dễ dàng hơn. Do được điều trị đau trước tỉnh mê, mức độ đau của 2 nhóm dao động ở mức đau nhẹ đến đau vừa khi nghỉ, dao động ở mức đau vừa khi ho. Tiêm tĩnh mạch: hiệu quả và nhanh nhất. Morphine có thể gây dãn mạch đáng kể và hạ huyết áp, nhưng thường không nặng(7). Phương pháp điều trị giảm đau trước khi bệnh nhi tỉnh mê giúp bệnh nhi được giảm đau trước khi cơn đau xảy ra. Điều này giúp giảm đau dễ dàng hơn. Bệnh nhi không chịu cơn đau nhiều đến không chịu nổi sau mổ, do đó sẽ không phải lo lắng, chịu đựng cơn đau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phương pháp truyền tĩnh mạch có liều định chuẩn (nhóm 2), liều này giúp đưa một lượng thuốc ngay từ đầu để đạt ngưỡng giảm đau và sau đó được duy trì liên tục nhờ truyền tĩnh mạch. Nồng độ thuốc trong máu không giảm xuống dưới nồng độ thuốc tối thiểu để đạt hiệu quả điều trị đau nên bệnh nhi luôn được giảm đau tốt. Tuy phương pháp giảm đau này không dò được chính xác lượng Morphine tối thiểu đủ để giảm đau hiệu quả như trong phương pháp bệnh nhi tự kiểm soát đau, nhưng phương pháp này vẫn được sử dụng trên lâm sàng có kết quả tốt. Theo bảng 8, liều Morphine truyền để có hiệu quả giảm đau từ 16,17 ± 8,22 mcg/kg/giờ đối với nhóm 2 và 14,62 ± 6,18 mcg/kg/giờ đối với nhóm 1. Hai kết quả này 45 khác nhau không ý nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy, dù có thêm liều định chuẩn 0,05mg/kg tiêm tĩnh mạch, lượng Morphine ở nhóm 2 cũng không cao hơn nhóm 1 nhưng kết quả giảm đau nhóm 2 tốt hơn nhóm 1. * So sánh hiệu quả điều trị đau giữa nhóm truyền tĩnh mạch có liều định chuẩn và tiêm tĩnh mạch (nhóm 2 và 3) Theo bảng 3 và bảng 4, trong thời gian nghiên cứu 48 giờ đầu sau mổ, mức độ đau trung bình khi nghỉ (MĐĐTBKN) và mức độ đau trung bình khi ho (MĐĐTBKH) ở nhóm tĩnh mạch (nhóm 3) cao hơn nhóm truyền tĩnh mạch (nhóm 2) (p<0.05). Mức độ đau các nhóm giảm dần theo thời gian. Mức độ đau khi ho của cả 2 nhóm đều tăng lên so với khi nghỉ. Mức độ đau khi ho thấp là điều quan trọng cần được quan tâm vì việc giảm đau tốt sẽ giúp bệnh nhi sớm thấy thoải mái, không quấy khóc, có thể tập vận động, ho khạc đàm ứ đọng tránh viêm phổi sau mổ, tránh thuyên tắc tĩnh mạch, các biến chứng trên hệ tim mạch, hệ tiêu hóa hồi phục nhanh hơn(5). Giảm đau tốt sau mổ giúp trẻ có thể sinh hoạt gần như bình thường, tránh hiện tượng tăng đau, các tác động xấu về tâm lý do cuộc mổ, nổi sợ hãi với NVYT, môi trường bệnh viện. Cha mẹ chăm sóc trẻ cũng cảm thấy hài lòng khi thấy trẻ vui vẻ mặc dù vừa trải qua cuộc phẫu thuật. NVYT trực tiếp chăm sóc hài lòng với việc điều trị đau. Theo bảng 9, mức độ hài lòng của bệnh nhi ở khoảng tốt đến rất tốt. Bệnh nhi rất hài lòng với phương pháp điều trị đau bằng Morphine truyền tĩnh mạch có liều định chuẩn (nhóm 2) với tỷ lệ 53.1%, cho rằng đây là phương pháp rất tốt, trong khi 10,3% bệnh nhi ở nhóm giảm đau qua đường tiêm tĩnh mạch hài lòng ở mức độ rất tốt. Ở cả 3 phương pháp điều trị giảm đau, chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào mức độ hài lòng của bệnh nhi là kém. Đa số các trường hợp tập trung ở mức độ rất tốt và tốt. Như vậy, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, phương pháp điều trị giảm đau sau mổ bằng Morphine qua đường tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch đều được bệnh nhi chấp nhận dùng. Qua kết quả, phân tích, bàn luận trên, chúng tôi nhận thấy phương pháp giảm đau bằng truyền tĩnh mạch liên tục morphine mang lại nhiều lợi ích tốt, bệnh nhi và thân nhân hài lòng, NVYT giảm thời gian chăm sóc bệnh nhi trong việc giảm đau. Phác đồ dùng Morphine qua đường truyền tĩnh mạch trong giảm đau sau mổ trẻ em. * Xét các chỉ định, chống chỉ định khi dùng Morphine. * Tính lượng Morphine cần pha. Số mg Morphine = ½ Trọng lượng cơ thể (theo kg cân nặng). Pha với NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% sao cho đủ 50 ml. * Thời điểm dùng thuốc: bệnh nhi chưa tỉnh mê, sau khi rút nội khí quản. Liều thuốc bắt đầu: 0,01 mg/kg/giờ tương đương tốc độ 1 ml/giờ. * Liều lượng thuốc khuyến cáo thay đổi theo loại phẫu thuật. • PT niệu-sinh dục, chỉnh hình: 1 ml/giờ • PT bệnh lý thận: 2 ml/giờ tương đương 0,02 mg/kg/giờ 46 • PT lồng ngực: 2 ml/giờ đến 3 ml/giờ khi phối hợp gây tê thần kinh liên sườn, tương đương 0,02 mg/kg/giờ đến 0,03 mg/kg/giờ. • PT chỉnh hình khớp háng, sửa trục xương đùi: 2 ml/giờ đến 3 ml/giờ. • PT bụng trên rốn: 2 ml/giờ đến 3 ml/giờ. • PT bụng dưới rốn: 2 ml/giờ * Liều lượng thuốc khuyến cáo thay đổi theo thời gian phẫu thuật: liều Morphine 0.01 mg/kg/giờ (1 ml/giờ) thường hiệu quả đối với các phẫu thuật có thời gian dưới 60 phút. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 203 bệnh nhi, chia thành 3 nhóm được điều trị giảm đau bằng Morphine với 3 phương pháp giảm đau qua đường tĩnh mạch: truyền tĩnh mạch có liều định chuẩn, truyền tĩnh mạch không liều định chuẩn và tiêm tĩnh mạch từng liều cách quãng tại bệnh viện Nhi đồng 2, chúng tôi nhận thấy: Cả 3 phương pháp đều cho hiệu quả giảm đau tốt, giúp bệnh nhi vận động sớm sau mổ cũng như hài lòng với các phương pháp điều trị giảm đau. Chất lượng giảm đau bằng cách truyền TM có hoặc không có liều định chuẩn cao hơn TM cách quảng. Việc dùng thuốc giảm đau sớm giai đoạn trước tỉnh mê có hiệu quả giảm đau tốt. Tác dụng không mong muốn gây ra do các phương pháp trong giới hạn chấp nhận được. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bouwmeester N.J., van den Anker J.N., Hop W.C.J., Anand K.J.S. et al (2003): Age and therapy-related effects on morphine reuirements and plasma concentrations of morphine and its metabolites in postoperative infants, Bristish journal of anaesthesia, 90(5), pp. 642-652. 2. Children’s hospital at UCSF medical center (2004), ”Pain management and sedation”, Intensive care nursery house staff manual,pp. 47-150. 3. Constant I., Bennoun AE. (2000) ”Utilisation des morphiniques chez l’enfant”, Conférences d’actualisation, pp. 61- 82. 4. Fletcher D. (2001), “Les nouveaux antalgiques ”, Conférences d’actualisation,pp. 155-164. 5. Ronald D (2000),“General versus regional anesthesia”, Anesthesia, Churchill Livingstone,U.S.A,pp.1317-1329. 6. Sanansilp V, Mahuntasanapong W, Phoncharoensomboon P (2002): Starting intravenous Morphine in the postanesthesia care unit yielded better postoperative analgesia, Journal Med Assoc Thai, 85(30), pp. 934-941. 7. Taguchi A, Sharma N, Rao M và cộng sự (2001), Selective postoperative inhibition of gastrointestinal opioid receptors, N English journal medicine,pp. 935–40. 8. Vidal concepts (2000), Pédiatric guide pratique du médicament, é’dith lataste, Paris, pp.78-79. 9. Zetlaoui P.J. (1999),”Titration morphinique”, Conférences d’actualisation, pp.365-379.