So sánh hiệu quả lọc chất có phân tử lượng trung bình giữa phương pháp lọc máu HDF online và HD trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 178 SO SÁNH HIỆU QUẢ LỌC CHẤT CÓ PHÂN TỬ LƯỢNG TRUNG BÌNH GIỮA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU HDF ONLINE VÀ HD TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU ĐỊNH KỲ Trương Hoàng Khải, Nguyễn Minh Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả lọc chất có phân tử lượng trung bình giữa phương pháp lọc máu HDF online so với lọc máu thông thường HD ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ. Đối tượng: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu định kỳ tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang. Kết quả: Từ tháng 6/2012 đến tháng 2/2013, nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu với hai phương thức HD và HDF online xen kẽ. Trong phương thức HD, PTH và β2 – microglobulin (β2-m) máu sau lọc giảm rõ rệt so với trước lọc với tỷ lệ giảm lần lượt là 44,52% và 43,77%. Trong phương thức HDF online, PTH và β2-m sau lọc máu giảm rõ rệt so với trước lọc với tỷ lệ giảm lần lượt là 46,17% và 71,56%. Khi so sánh, HDF online có hiệu quả vượt trội hơn HD trong lọc β2-m với tỷ lệ giảm β2-m lần lượt là 71,56% so với 43,77% (p<0,05). Kết luận: Phương thức lọc máu HDF online làm giảm β2-microglobulin nhiều hơn so với phương thức lọc máu HD.Chỉ định loc máu HDF online nên được khuyến cáo cho bệnh nhân đã lọc máu thời gian dài, có triệu chứng liên quan đến sự tích tụ chất có trọng lượng phân tử trung bình tương tự β2 – microglobulin để nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Từ khóa: lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp, lọc máu chu kỳ, màng lọc hiệu quả cao, suy thận mạn giai đoạn cuối, chất có phân tử lượng trung bình, PTH, β2 – microglobulin. ABSTRACT A COMPARISON OF ON-LINE HEMODIAFILTRATION AND HEMODIALYSIS IN MEDIUM MOLECULAR WEIGHT SOLUTES REMOVAL IN CHRONIC KIDNEY FAILURE PATIENTS ON HEMODIALYSIS Truong Hoang Khai, Nguyen Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 178 - 182 Objectives: To evaluate the capacity of medium molecular weight solutes removal of on-line hemodiafiltration (OL HDF) and standard hemodialysis (HD) in chronic kidney failure patients on hemodialysis. Patients: end stage renal disease (ESRD) patients on chronic HD at Hemodialysis Department of Cho Ray Hospital. Method: Cross sectional, prospective study. Results: From June 2012 to February 2013, the study enrolled 36 ESRD patients on chronic HD with 2 methods standard HD and OL-HDF alternately. In the HD method, PTH and β2 – microglobulinemia (β2-m) after the dialysis significantly decreased with the rate of 44,52% and 43,77% respectively. In the OL-HD method, * Khoa Thận Nhân Tạo, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Minh Tuấn, ĐT: 0903733211, Email: minhtuan2066@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 179 PTH and β2 – microglobulinemia (β2-m) after the dialysis significantly decreased with the rate of 46,17% and 71,56% respectively. The comparison between these 2 methods showed the superiority of OL-HDF in β2-m removal (decrease rate 71,56% vs 43,77%, p<0,05). Conclusions: OL-HDF removes β2-m more efficiently than standard HD. OL-HDF should be indicated to patients on HD for a long time, with symptoms of medium molecular weight solutes accumulation such as β2 – microglobulin to improve patients’ quality of life. Keywords: on-line hemodiafiltration, hemodialysis, high-flux membrane, end stage renal disease, medium molecular weight solutes, PTH, β2 – microglobulin. MỞ ĐẦU Sau một thời gian lọc máu, các biến chứng suy thận mạn giai đoạn cuối xuất hiện ngày một nhiều, liên quan đến sự tích lũy β2- microglobulin và một số chất có trọng lượng phân tử trung bình khác. Cùng với việc áp dụng màng lọc có hệ số siêu lọc cao, phương thức lọc máu HDF online áp dụng vào lâm sàng từ năm 1977 giúp nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân do có hiệu quả lọc các chất có trọng lượng phận tử trung bình(8). Tại Việt Nam, phương thức HDF online mới được đưa vào sử dụng trong những năm gần đây tại một số trung tâm lọc máu lớn. Hiện tại, có rất ít các nghiên cứu trong nước đánh giá hiệu quả của phương pháp HDF online. Vì vậy, chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm so sánh hiệu quả lọc chất có phân tử lượng trung bình giữa phương pháp lọc máu HDF online so với lọc máu thông thường HD màng lọc high flux ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU So sánh hiệu quả lọc chất có phân tử lượng trung bình giữa phương pháp lọc máu HDF online so với lọc máu thông thường HD màng lọc high flux ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả, cắt ngang, so sánh kết quả giữa các nhóm. Dân số nguồn Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu định kỳ tại khoa Thận Nhân Tạo Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/2012 đến tháng 2/2013. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện mẫu được lấy trên 36 bệnh nhân đang chạy thận chu kỳ HD đồng thời có kết hợp chạy thận HDF online. Tiêu chuẩn nhận vào Tuổi > 18 tuổi. Thời gian lọc máu ≥ 2,5 năm. Lọc máu định kỳ HD màng lọc hiệu quả cao (màng lọc Highflux). Lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp HDF online xen kẽ với lọc máu chu kỳ HD. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo không đều hoặc chạy thận < 3 lần/tuần. Bệnh nhân lọc máu do nguyên nhân khác: suy thận cấp, đợt cấp suy thận mạn Bệnh nhân suy tim nặng. Bệnh nhân mắc hay nghi ngờ có các bệnh lý ngoại khoa kèm theo. Hạ huyết áp đang dùng thuốc vận mạch khi lọc máu. Bệnh nhân có vấn đề về lỗ thông động – tĩnh mạch: không đáp ứng đủ cho bơm máu hoạt động trên 250ml/phút (phương thức HD). Xử lý số liệu Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Epi – info và Microsoft office Excel 2003. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 180 Các số liệu được phân tích giữa hai nhóm áp dụng phương thức lọc máu HD và HDF online. Các thuật toán được sử dụng trong nghiên cứu: trị số trung bình (X ) và độ lệch chuẩn (SD). So sánh sự khác biệt giữa hai nhóm, so sánh các giá trị, so sánh từng cặp bằng nghiệm pháp t – student. Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi P < 0.05. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi gồm 36 bệnh nhân, trong đó có 22 nam và 14 nữ. Tuổi trung bình là 47,28 ± 15,28 (20-88). Nguyên nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là tăng huyết áp 41,7 %, viêm cầu thận mạn 27,8%, đái tháo đường 16,7 % và chưa rõ nguyên nhân chiếm 13,8%. Vận tốc máu trong lọc máu HD là 276,67 ± 26,30 và trong lọc máu HDF online là 333,89 ± 23,58 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Dịch thay thế trong phương thức lọc máu HDF online trung bình là 18,93 ± 2,56 (14,4- 28,8) lít. Hiệu quả lọc của hai phương thức HDF online và HD đối với chất có trọng lượng phân tử trung bình Phương thức Chỉ tiêu Phương thức HD Phương thức HDF online P PTH Trước lọc máu(pg/ml) 243,06 ± 305,30 182,61 ± 189,31 >0,05 Sau lọc máu(pg/ml) 104,83 ± 155,83 87,65 ± 123,74 > 0,05 ∆ PTH giảm (pg/ml) 138,23 ± 228,41 94, 96 ± 123,43 > 0,05 % giảm PTH (%) 44,52 ± 32,08 46,17 ± 32,77 > 0,05 β2 – macroglobulin (β2-m) Trước lọc máu(µg/L) 25189,79 ± 6203,13 25258,77 ± 6157,57 >0,05 Sau lọc máu(µg/L) 13778,37 ± 7044,65 6864,72 ± 2218,41 < 0,01 ∆ β2-m giảm (µg/L) 11411,42 ± 7437,13 18394,05 ± 5870,53 < 0,05 % β2-m giảm (%) 43,77 ± 25,9 71,56 ± 10,9 < 0,05 BÀN LUẬN Về đặc điểm dịch thay thế Phương pháp lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp (HDF online) dựa trên nguyên lý sự kết hợp giữa khuếch tán và đối lưu trên cùng lúc lọc máu. Về cơ bản dịch thay thế là dịch không chứa các chất gây sốt và dịch “siêu sạch” được tạo ra bằng siêu lọc kép và được truyền trực tiếp vào máu của bệnh nhân qua đường tĩnh mạch. Tốc độ bù dịch thay thế quy ước 100ml/phút (24 lít cho 4 giờ lọc máu) cho pha loãng sau màng và 200 ml/phút (48 lít cho 4 giờ lọc máu) cho chế độ pha loãng trước màng, tương ứng với tốc độ làm sạch urê. Để phòng ngừa áp lực xuyên màng báo động, các tác giả khuyên nên cài đặt vận tốc truyền dịch thay thế theo lưu lượng máu hiệu quả để làm giảm phân suất lọc. Một quy tắc cơ bản trong cài đặt vận tốc truyền dịch thay thế là cài đặt vận tốc này ở mức 1/3 vận tốc máu trong phương thức HDF online pha loãng sau màng và ở mức ½ vận tốc máu trong phương thức HDF online pha loãng trước màng(1). Tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Chợ Rẫy, phương thức thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp đang áp dụng là pha loãng sau màng và cài đặt vận tốc bù dịch thay thế bằng 1/3 vận tốc máu. Do đó, dịch thay thế trong nghiên cứu của chúng tôi thay đổi, ít nhất là 14,4 lít và cao nhất là 28,8 lít, trung bình 18,93 ± 2.56 lít. Trong nghiên cứu Marta Kalousová và cộng sự (2006) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 181 giá trị trung bình dịch thay thế là 18,75 ± 2,69 lít(2). Trong nghiên cứu Francisco Maduell và cộng sự (1999) giá trị trung bình dịch thay thế là 22,5 ± 4,31 lít(4). Dịch thay thế đề nghị 24 lít cho 4 giờ lọc máu HDF online với pha loãng sau màng(4). Trong nghiên cứu chúng tôi dịch thay thế tương tự nghiên cứu Francisco Maduell và cộng sự nhưng chưa đạt đến đề nghị tối ưu, có thể do vận tốc máu thấp và tình trạng thích ứng bệnh nhân lọc HDF online (13 bệnh nhân mới chạy lần đầu). Đặc điểm về vận tốc máu Vận tốc máu trung bình trong các lần lọc máu với phương thức HDF online của chúng tôi là 333,89 ± 23,58 ml/phút cao hơn so với vận tốc máu trung bình lọc máu với phương thức HD có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Trong nghiên cứu Francisco Maduell và cộng sự (2011) vận tốc máu 393 ± 60 ml/phút(5). Nghiên cứu của Luciano A. Pedrini và cộng sự (2011), vận tốc máu 346 ± 35 ml/phút(7). Vận tốc máu đề nghị trong HDF online đòi hỏi 350 – 400 ml/phút(5). Như vậy vận tốc máu trung bình ở nhóm BN trong nghiên cứu chúng tôi gần đạt theo yêu cầu, có thể do tình trạng mạch máu và thích nghi của BN. So sánh hiệu quả của phương thức lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp HDF online và phương thức lọc máu chu kỳ HD đối với chất có trọng lượng phân tử trung bình Các chất có TLPT trung bình PTH và β2 – microglobulin (β2-m) máu sau lọc với phương thức HD giảm rõ rệt so với trước lọc (p < 0,05). Tỷ lệ giảm nồng độ PTH và β2-m máu lần lượt là 44,52% và 43,77%. Tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Lành (2005): tỷ lệ giảm PTH và β2-m máu lần lượt là 69,87% và 51,72%. Điều này có thể do màng lọc hiệu quả cao high flux chúng tôi sử dụng không đồng nhất, do điều kiện kinh tế và lựa chọn của bác sỹ. Các chất có TLPT trung bình PTH và β2-m sau lọc máu với phương thức HDF online giảm rõ rệt so với trước lọc (p < 0,05). Tỷ lệ giảm nồng độ PTH và β2-m máu lần lượt là 46,17% và 71,56%. Tỷ lệ giảm β2-m máu trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu khác trên thế giới: nghiên cứu của Francisco Maduell (1999) là 71,1 ± 9,1%(4), nghiên cứu của W. Lornoy (2000) là 72,7%(3) và nghiên cứu Munor R, Gallardo (2006) 66,4%(6). Khi so sánh hiệu quả lọc máu giữa hai phương thức HD và HDF online đối với các chất có TLPT trung bình chúng tôi nhận thấy hiệu quả lọc PTH không khác biệt. Tuy nhiên hiệu quả lọc β2-m ở phương thức lọc máu HDF online cao hơn rõ rệt so với phương thức lọc máu HD. Tỷ lệ giảm giá trị trung bình nồng độ β2-m máu sau lọc ở phương thức lọc máu HD là 43,77% và HDF online là 71,56%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Bệnh nhiễm bột liên quan đến lọc máu (dialysis – Associated – Amyloidosis) là một biến chứng muộn ở các trường hợp lọc máu lâu dài kèm theo nang màng xương và hội chứng ống cổ tay một hay cả hai bên. Một trong những biểu hiện của bệnh nhiễm bột thứ phát là đau vai và xương. Những tổn thương này rất khó điều trị bằng thuốc. Để ngăn ngừa biến chứng của bệnh nhiễm bột thứ phát cần phải lọc β2-m càng hiệu quả càng tốt. Theo Sergio R. bệnh nhiễm bột ở bệnh nhân lọc máu có liên quan chặt chẽ với thời gian lọc máu. Nghiên cứu trên bệnh nhân tử vong đã phát hiện β2-amyloid ở các khớp lớn sớm hơn so với biểu hiện của nó trên lâm sàng. Sự lắng đọng Amyloid ở các tổ chức sớm hơn so với biểu hiện lâm sàng hay trên X – quang. Người ta thấy rằng 21% bệnh nhân có sự lắng đọng Amyloid ở bệnh nhân lọc máu hai năm, nhưng có tới 90% có sự lắng đọng Amyloid ở bệnh nhân lọc máu bảy năm. Những năm gần đây người ta nhận thấy tỷ lệ và mức độ nhiễm bột liên quan đến lọc máu đã giảm. Có thể nhờ chất lượng trang thiết bị càng ngày càng hoàn thiện, trong đó có sự đóng góp của việc sử dụng màng lọc High – flux(6). Ngoài ra, chúng ta có thể can thiệp tích cực làm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 182 giảm nồng độ β2-m hơn nữa bằng áp dụng phương pháp lọc HDF online. Như vậy chúng ta có thể nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân suy thận mạn chạy thận định kỳ cũng như ngăn ngừa biến chứng bệnh nhiễm bột liên quan đến lọc máu. Tuy nhiên giá thành của phương thức HDF online đắt hơn vài lần so với phương thức HD thông thường. Do đó, tại Việt Nam,khi áp dụng thức tế, HDF online nên được sử dụng xen kẽ với lọc máu thông thường với tần suất thay đổi (01 lần/ tuần hay 01 lần/tháng) và tùy theo điều kiện kinh tế của bệnh nhân. Chỉ định lọc máu với phương pháp HDF online nên áp dụng cho các đối tượng như: - Bệnh nhân đã lọc máu thời gian dài, để giảm biến chứng amyloid. - Bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến sự tích tụ chất có trọng lượng phân tử trung bình tương tự β2 – microglobulin. - Bệnh nhân có biến chứng liên quan hội chứng urê huyết cao như tăng huyết áp khó kiểm soát, biến chứng thần kinh ngoại biên mà chạy thận chu kỳ chưa giải quyết được. KẾT LUẬN Đối với chất có trọng lượng phân tử trung bình, tỷ lệ giảm β2-microglobulin của phương thức lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp HDF online đạt 71,56% cao hơn rõ rệt so với phương thức lọc máu chu kỳ HD 43,77%. Vì vậy nên áp dụng phương thức lọc HDF online trên những bệnh nhân đã lọc máu thời gian dài hoặc có triệu chứng liên quan đến sự tích tụ chất có trọng lượng phân tử trung bình tương tự β2 – microglobulin để cải thiện và nâng cao hơn nữa chất lượng sống của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bellomo R, Farmer M, Parkin G, Wright C, Boyce N (1995). Severe acute renal failure: a comparison of acute continuous hemodiafiltration and conventional dialytic therapy. Nephron, 71:59-64. 2. Kalousová, Marta, et al. "No benefit of hemodiafiltration over hemodialysis in lowering elevated levels of asymmetric dimethylarginine in ESRD patients."Blood purification 24.5-6 (2006): 439-444. 3. Lornoy, W., et al. "On-line haemodiafiltration. Remarkable removal of β2-microglobulin. Long-term clinical observations." Nephrology Dialysis Transplantation 15.suppl 1 (2000): 49-54. 4. Maduell, Francisco, et al. "Change from conventional haemodiafiltration to on-line haemodiafiltration.” Nephrology Dialysis Transplantation 14.5 (1999): 1202-1207. 5. Maduell, Francisco. "Fifteen years of experience with on-line hemodiafiltration." (2011): 141-151. 6. MUÑOZ, Rosa, et al. "Online hemodiafiltration: 4 years of clinical experience."Hemodialysis International 10.s1 (2006): S28-S32. 7. Pedrini, Luciano A., et al. "Long-term effects of high-efficiency on-line haemodiafiltration on uraemic toxicity. A multicentre prospective randomized study." Nephrology Dialysis Transplantation 26.8 (2011): 2617-2624. 8. Trần Văn Chất (2004), “Các phương pháp lọc máu hiện tại và tương lai” –Bệnh thận nội khoa. Nhà xuất bản y học, trang 205-217. Ngày nhận bài báo: 15/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/5/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014