So sánh kết quả thay khớp giữa nhóm bệnh nhân sử dụng bộ khớp loại chịu lực cố định với bộ khớp loại xoay tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  63 SO SÁNH KẾT QUẢ THAY KHỚP GIỮA NHÓM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG  BỘ KHỚP LOẠI CHỊU LỰC CỐ ĐỊNH VỚI BỘ KHỚP LOẠI XOAY   TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG  Trương Văn To*, Tăng Hà Nam Anh*  TÓM TẮT  Mục đích: So sánh kết quả thay khớp giữa nhóm bệnh nhân sử dụng bộ khớp loại chịu lực cố định với loại xoay.  Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả cắt ngang, sử dụng phần mềm SPSS.  Kết quả: Thực hiện thay khớp gối 93 bệnh nhân với 121 khớp được thay. Sử dụng loại chịu lực cố định (68  khớp), loại xoay (53 khớp) với thời gian theo dõi trung bình 33 tháng (24 đến 52 tháng). Chỉ số Knee Score (KS)  và Knee Function Score (KFS) được so sánh đánh giá trước và sau mổ. Nhóm sử dụng bộ khớp chịu lực cố định:  Tốt và  rất  tốt 86,9%,  trungbình 5.8%, xấu 7,3%. Nhóm  sử dụng bộ  khớp  loại xoay: Tốt và  rất  tốt 86,7%,  trungbình 7,5% xấu 5,8%.  Kết  luận:  ‐ Kết quả phục hồi chức năng sau mổ của nhóm Fixed‐Bearing TKA với nhĩm Mobil‐Bearing  TKA hiện tại hầu như không khác biệt. Hiện tại chúng tôi tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian  theo dõi dài hơn để so sánh thêm. ‐ Chọn sử dụng bộ khớp nhân tạo nào là ưu việt, chúng ta cần thời gian theo dõi  dài hơn và rất cần các đánh giá so sánh khác tại các trung tâm Chấn thương chỉnh hình của Việt Nam.  Từ khóa: Cố định, xoay.  T ABSTRACT  E COMPARISON OF RESULTS OF FIXED‐BEARING AND MOBILE‐BEARING TOTAL KNEE  ARTHROPLASTY AT DEPARTMENT OF ORTHOPAEDICS, NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL.  Truong Van To, Tang Ha Nam Anh    * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 63 – 67  Background:  A  comparison  of  fixed‐bearing  and mobile‐bearing  total  knee  arthroplasty  at  a minimum  follow‐up of 2 years.   Method: Prospective observation, data are represented by descriptive statistics (SPSS)  Result: A total of 93 patients with 121 knees were done  fixed bearing (68 knees) and mobile‐bearing  (53  knees). At average 33 months follow‐up (24 months at minimum and 52 months maximum), the Knee Score (KS)  and Knee Function Score (KFS) were comparable between pre‐ and post‐operative. Fixed bearing group: 86.9% of  excellent and good, 5.8% of fair and 7.3% of poor. Mobile‐bearing group: 86.7% of excellent and good, 7.5% of  fair and 5.8% of poor.  Conclusions: We found no advantage of the mobile‐bearing arthroplasty over the fixed‐bearing arthroplasty  in  observed  time. In  other  to  have  the  effective  choice  between  fixed‐bearing  and mobile‐bearing  total  knee  arthroplasty, long observed time and comparison of results between different Orthopaedics centers in VietNam are  in needs.  Key words: Fixed, mobile.  ĐẶT VẤN ĐỀ:  Thay khớp gối là phẫu thuật lớn nên đòi hỏi  kỹ thuật tốt, cơ sở vật chất phối hợp. Mặc khác  bệnh nhân thường lớn tuổi, có nhiều bệnh lý nội  * Phó trưởng khoa Chấn thương Chỉnh hình BV Nguyễn Tri Phương  Tác giả liên hệ: BS CKI Trương Văn To,  ĐT: 0918153767,  Email: bsto171070@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 64 khoa kết hợp, do đó cần chuẩn bị tốt bệnh nhân  trước mổ,  chăm  sóc  cẩn  thận  trong và  sau mổ  nhằm đạt được kết quả tốt. Hiện tại trong nước  được nhiều trung tâm triển khai kĩ thuật và báo  cáo kết quả khá tốt. Khớp gối nhân tạo được sử  dụng thường có hai loại: loại chịu lực cố định và  loại xoay, tài liệu nước ngoài được nhiều báo cáo  về  ưu khuyết  điểm  của  từng  loại nhưng  trong  nước hầu như chưa có báo cáo so sánh nào. Vấn  đề đặt ra là chúng ta nên chọn bộ khớp nhân tạo  nó  cho phù hợp. Đó  là  lý do  thực hiện nghiên  cứu của chúng tôi.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Đối tượng nghiên cứu   Bệnh  nhân  thay  khớp  gối  tại  Bệnh  viện  Nguyễn Tri Phương, thời gian từ tháng 03/2010  đến tháng 06/2012  Tiêu chuẩn chọn bệnh:  Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần lần đầu.  Bệnh nhân tái khám định kỳ.  Có thời gian theo dõi trên 2 năm.  Tiêu chuẩn loại trừ:  Không tái khám hoặc không theo dõi được.  Tử vong trong thời gian theo dõi do các bệnh  lý khác.  Các chấn thương ảnh hưởng khớp nhân tạo  phát sinh trong thời gian theo dõi làm hư khớp.  Phương pháp nghiên cứu:  Tiền  cứu mô  tả  cắt  ngang,  sử  dụng  phần  mềm thống kê SPSS.  Phương pháp mổ và cách chọn bộ khớp nhân tạo  cho từng bệnh nhân  Phẫu thuật thay khớp gối  tồn phần có hoặc  không  thay  bánh  chè. Khớp  sử  dụng  gồm  hai  loại: Loại chịu lực cố định (PFC‐FB) và loại xoay  (PFC‐RP) của Depuy J&J.  Cách  chọn  bệnh  và  bộ  khớp  nhân  tạo: Giải  thích  tính năng, chi phí của  từng  loại khớp nhân  tạo và thực hiện theo đề nghị của từng bệnh nhân.   Phương pháp lượng giá  Xquang trước mổ, ngay sau mổ, 03 tháng, 06  tháng và hàng năm.  Lượng giá phục hồi chức năng khớp gối dựa  theo  The  Knee  Scociety  System(3)  gồm  Knee  Score (KS) và Knee Function Score (KFS). Thang  điểm này được dùng để đánh giá BN trước mổ,  sau mổ 6 tháng và định kỳ hàng năm.  KẾT QUẢ  Kết quả đánh giá chung.  Có 93 BN thỏa yêu cầu nghiên cứu.  Đặc điểm bệnh nhân  Tổng số bệnh nhân 93  Số khớp gối được  thay 121 khớp  (loại PFC‐ FB: 68 khớp, loại PFC‐RP: 53 khớp)  Thời gian theo dõi trung bình 33 tháng  Giới  tính: Nữ  88 BN  (94,6%)  ; Nam  05 BN  (5,4%)  Tuổi trung bình bệnh nhn thay khớp: 69 tuổi  (36‐87 tuổi)  Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân  Độ tuổi Số BN Tỉ lệ < 50 tuổi 04 BN 4,3% 50-59 tuổi 22 BN 23,6% 60-69 tuổi 27 BN 29% 70-79 tuổi 34 BN 36,5% ≥ 80 tuổi 06 BN 6,6% Tổng cộng 93 BN 100% Đặc điểm tổn thương khớp  Thoái hóa khớp gối đơn thuần 103 khớp 85% Hư khớp gối sau chấn thương 11 khớp 9,5% Tổn thương gối do bệnh lí khác 07 khớp 5,5% Tổng cộng 121 khớp 100% Gối bị tổn thương:   Gối bên P: 73 (56%)  Gối bên T: 48 (44%)  Đặc điểm tổn thương / Xquang  Vẹo trong > 10 độ: 97 trường hợp (80%)  Vẹo ngoài > 05 độ: 06 trường hợp (5%)  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  65 Mức  độ  tổn  thương  trên X  quang:  100%  độ  IV(Error! Reference source not found.).  Đặc điểm thay khớp  Thay 01 khớp 65 BN 82% Thay 02 khớp/ 02 lần mổ 11 BN Thay 02 khớp/ 01 lần mổ 17 BN 18% Tổng cộng 93 BN 100% Đặc điểm phẫu thuật  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Thoái hóa khớp gối mức độ nặng(Error! Reference  source not found.) (độ IV trên Xquang).  Không  đáp ứng với  các phương pháp  điều  trị khác.  Các bước tiến hành  Chuẩn bị bệnh nhân  trước mổ(5):  chọn bệnh,  làm  xét  nghiệm  tiền  phẫu,  hội  chẩn  các  chuyên  khoa khác nhằm phát hiện và điều trị các bệnh lý  kèm  theo nếu có. Đêm  trước mổ  tắm 2  lần bằng  dung dịch Chlorhexidine 2%, bơm hậu môn kích  thích  đi  tiêu  hoặc  thụt  tháo  nếu  cần,  đánh  dấu  khớp gối  cần phẫu  thuật bằng mực  không phai  màu, chuẩn bị vớ áp lực (đo cỡ vớ theo vòng chi),  vớ được mang ngay sau khi may da.  Template trước mổ để đánh giá sơ bộ các lát  cắt và kích cở Implant.  Trong mổ: Áp dụng giảm  đau  đa mô  thức  (NSAID uống kèm C.S.E). Kháng sinh dự phòng  được tiêm tước khi bơm Ga‐rô ≥ 30 phút.  Thời gian mổ trung bình 50 phút.  Sử  dụng  bộ  trợ  cụ  của  công  ty  Depuy  (Johnson & Johnson).  Khớp gối được thay:   Loại PFC‐ FB: 68 khớp (56%)  Loại PFC‐ RP: 53 khớp (44%)  Có hoặc không thay bánh chè kèm theo  Số bệnh nhân phải  truyền máu  sau mổ: 24  BN (25,8%). Nhóm BN phải truyền máu khi mổ  cả hai gối trong một cuộc mổ: 14/17 BN (82%)  Dự phòng huyết khối tỉnh mạch:  Mang vớ áp lực ngay sau mổ.  Sử  dụng  Lovenox  sau  rút  C.S.E  06  giơ,  chuyển sang dùng Dabigatran hoặc Rivaroxaban  uống khi BN bắt đầu tập đi và duy trì 03 tuần.  KTV vật  lí  trị  liệu hỗ  trợ BN ngồi dậy sớm  ngày  thứ 2  sau mổ,  rời giường bệnh  đứng  cân  bằng tại chỗ N3_4, tập đi N4‐5.  Trong 28 BN phẫu thuật thay khớp gối hai bên:  Thực hiện thay khớp cả hai gối trong 01 cuộc  mổ: 17 BN.  Phẫu thuật lần lượt từng chi: 11 BN.  Tai biến và biến chứng:  Biến chứng trong mổ  01 BN bị gãy một phần mâm chày, nguyên  nhân  do  kíp  phẫu  thuật  phối  hợp  chưa  nhịp  nhàng khi nắn khớp. Bệnh nhân  được  cố định  mãnh xương gãy bằng vít, sau đó lành tốt, mâm  chày không bị nghiêng xoay.  Biến chứng sau mổ  01 BN tắc động mạch khoeo do huyết khối,  phát hiện ngày thứ hai sau mổ, phẫu thuật lấy  huyết  khối,  nối mạch  khoeo  tận  tận,  sau  đó  lành tốt.  01 BN tử vong ngày thứ 3 sau mổ do thuyên  tắc phổi.  Biến chứng sớm  01 BN bị nhiễm  trùng,  tụ dịch vết mổ, phát  hiện ngày thứ 15 sau mổ.  Xử  trí: Bệnh nhân  được  chuyển mổ  cắt  lọc  cấp cứu, rửa sạch khớp, cấy dịch làm kháng sinh  đồ. Sau đó vết mổ lành tốt, các chỉ số VS, CRP về  bình thường sau 02 tháng, hiện tại theo dõi được  26 tháng, bệnh ổn.  Biến chứng muộn  Hiện chưa phát hiện biến chứng khác trong  thời gian theo dõi.  So sánh đánh giá nhóm bn sử dụng bộ khớp  pfc‐fb v nhóm bn sử dụng bộ khớp pfc‐rp  Loại khớp Loại PFC-FB Loại PFC-RP Số khớp gối được thay 68 53 Tuổi trung bình 71 68 Khớp tổn thương(P-T) 39-29 34-19 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 66 Loại khớp Loại PFC-FB Loại PFC-RP Đặc điểm tổn thương Thoái hóa khớp đơn thuần 59 (87%) 44(83%) Hư khớp sau chấn thương 7 (10%) 4(7,5%) Hư khớp do bệnh lí khác 2(3%) 5(9,5%) Đánh giá chỉ số KS và KFS Chỉ số KS và KFS trước mổ 41 - 42 39 - 39 Sau mổ 06 tháng 69 -72 78 – 82 Sau mổ 12 tháng 88 -79 89 -82 Gối gập trung bình 104 độ 115 độ Còn đau kéo dài ≥ 06 tháng 03 gối (4,4%) 02 gối (3,7%) Đánh giá chỉ số KS sau mổ 12 tháng  Nhóm BN sử dụng bộ khớp loại chịu lực cố định Nhóm BN sử dụng bộ khớp loại xoay Kết quả chung của hai nhóm Rất tốt  50 (73,7%)  41 (77,3%)  91 (75,1%)  Tốt   9 (13,2%)  5 (9,4%)  14 (11,7%)  Khá   4 (5,8%)  4 (7,5%)  8 (6,6%)  Xấu  5 (7,3%)  3 (5,8%)  8 (6,6%)  Cộng/ %  68 / 100%  53 (100%)  121 (100%)  BÀN LUẬN  Đặc điểm bệnh nhân  + Tuổi: 43% BN > 70 tuổi. Độ tuổi hầu hết đều  có vấn đề về sức khỏe, có nhiều bệnh lý kèm theo.   +  Bệnh  nhân  chủ  yếu  là  nữ  (94,6%),  tổn  thương khớp nguyên phát chiếm 85%.  + Tổn thương khớp gối P & T gần như nhau, hư  khớp biến dạng chủ yếu vẹo trong kèm co rút gập.   Đặc điểm phẫu thuật  Thay cả hai khớp gối trong một cuộc mổ:  Ưu điểm: Chỉ một lần mổ duy nhất.  Khuyết điểm: Tỉ lệ BN phải truyền máu sau  mổ cao (82,3%). Tỉ lệ chung BN phải truyền máu  sau mổ (25,8%).  Kết quả về phẫu  thuật, phục hồi chức năng  của nhóm BN thay hai khớp gối trong một lần mổ  và hai lần mổ riêng biệt không có gì khác nhau.  Biến chứng  ‐  Gãy  xương  trong  lúc  mổ:  Do  kíp  phẫu  thuật chưa đồng bộ, người phụ nắn duỗi gối khi  PTV chính chưa đưa Insert vào đúng vị trí, tạo ra  hiệu ứng đòn bẩy làm gãy xương.  ‐ Tắc mạch khoeo do huyết khối  có  thể do  mạch máu  bị  tổn  thương  khi  giải  phóng  bao  khớp sau.  ‐ Thuyên  tắc phổi do huyết khối  là vấn  đề  thời sự hiện nay trong mổ thay khớp. Chúng tôi  chủ động dự phòng bằng tất các biện pháp từ cơ  học  đến  thuốc  men,  được  áp  dụng  đồng  bộ  nhằm giảm thiểu nguy cơ.  ‐ Nhiễm trùng trong thay khớp thật sự là đại  họa. Chúng tôi chủ động phòng tránh như sau:  Trước mổ  +  Điều  trị  tốt nhiễm  trùng hô hấp,  tai mũi  họng, các ổ nhiễm trùng nhỏ ở đầu chi   + BN được tắm bằng dung dịch sát khuẩn 02  lần trước mổ.  Trong mổ  + Sử dụng bộ champ giấy khi mổ.  + Kháng sinh  liều cao  tiêm  tĩnh mạch  trước  khi bơm ga–rô 30 phút.  + Thay găng khi phẫu thuật ít nhất 03 lần.  + Sử dụng KS gentamycin bơm rửa sau khi  đặt Implant.  + Đặt dẫn lưu kín và lưu 24 giờ.  Kết quả so sánh đánh giá của hai nhóm BN  sử dụng bộ khớp loại chịu lực cố định(PFC‐ FB) và loại xoay(PFC‐RP)  Đặc  điểm BN và mức  độ  tổn  thương khớp  giống nhau.  Kết  quả  phục  hồi  chức  năng  sau mổ  khả  quan (tốt và rất tốt 86,8%).  Kết  quả  phục  hồi  chức  năng  sớm  sau  06  tháng của nhóm PFC‐RP có vẻ  tốt hơn. Nhưng  so  sánh  chỉ  số KS  của  hai  nhóm  không  có  sự  khác biệt sau 06 tháng và 12 tháng.  Gối gập trung bình:   Nhóm PFC‐FB: 1040  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  67   Nhóm PFC‐RB:1150  So sánh với các tác giả khác  S.  Bhan;  R.  Malhotra;  E.  Krishna  Kiran(2)  nghiên cứu 32 bệnh nhân thoái hóa khớp gối hai  bên, đồng ý phẫu thuật thay khớp gối loại chịu  lực cố định cho chân này và loại xoay cho chân  còn  lại.  Thời  gian  theo  dõi  06  năm,  kết  quả  không có sự khác biệt.  Kim, Young‐Hoo MD; Kook, Hee‐Kyun MD;  Kim,  Jun‐Shik MD(4)  nghiên  cứu  116  BN  thay  khớp gối hai bên (loại chịu lực cố định chân này  và loại xoay cho chân còn lại). Với thời gian theo  dõi  7,4  năm,  các  tác  giả  không  tìm  thấy  bằng  chứng gì về sự khác nhau của hai nhóm.  Paolo  Aglietti,  MD;  Andrea  Baldini,  MD;  Roberto Buzzi, MD(1) nghiên cứu hai nhóm: 107  BN sử dụng loại chịu lực cố định và 103 BN sử  dụng bộ khớp nhân tạo loại xoay. Thời gian theo  dõi 36 tháng, các tác giả công bố kết quả không  tìm thấy sự khác biệt nào của hai nhóm.  KẾT LUẬN  Thay khớp gối là một phẫu thuật lớn, nhiều  biến chứng có thể xảy ra trước, trong và sau mổ.  Kèm  theo  đó  là  bệnh  nhân  lớn  tuổi,  sức  khỏe  kém, mang nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp nên  nguy cơ tai biến, biến chứng khi phẫu thuật càng  cao. Do  đó  chúng  ta phải  chuẩn bị bệnh nhân  trước mổ, tổ chức kíp phẫu thuật đồng bộ, theo  dõi và chăm sóc sau mổ tốt.  Phẫu thuật thay khớp gối của chúng tôi bước  đầu  đạt  được  kết  quả  nhất  định.  Tuy  nhiên,  chúng  tôi  cần  thời  gian  dài  hơn  để  theo  dõi,  đánh giá các biến chứng muộn sau thay khớp.  Kết  quả  phục  hồi  chức  năng  sau mổ  của  nhóm  Fixed‐  Bearing  TKA  và  nhóm  Mobil‐  Bearing TKA hiện tại hầu như không khác biệt.  Hiện  tại  chúng  tôi  tiếp  tục  nghiên  cứu  với  cỡ  mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để so  sánh thêm.  Chọn sử dụng bộ khớp nhân  tạo nào  là ưu  việt, chúng ta cần thời gian theo dõi dài hơn và  rất cần các đánh giá so sánh khác  tại các  trung  tâm Chấn thương chỉnh hình của Việt Nam.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Aglietti P, Baldini A, Buzzi R, Lup D, De Luca L  (2005) “A  Comparision  of  Fixed  –  Bearing  and Mobile  Bearing  Total  Knee Arthroplasty  at  a Minimum Follow – Up of 6 Years”  The  Journal  of Arthroplasty Volume  20,  Issue  2,  February,  pp.145‐153.  2. Bhan S., Malhotra R, Kiran EK, Shukla S, Bijjawara M (2005),  “Comparision of Mobile – Bearing and Fixed – Bearing Total  Knee Arthroplasty: a Prospective Randomized Study” J Bone  Joint Surg Am. Oct 01; 87(10) pp.2290‐2296.  3. Insall J, Dorr LD, Scott RD (1989), “Rationale of Knee Scociety  clinical rating system”. Clin Orthop. N248, pp.13‐16  4. Kim YH; Kook HK; Kim JS. (2005) “A Comparision of Fixed –  Bearing  and Mobile  Bearing  Total  Knee  Arthroplasty  at  a  Minimum Follow – Up of 4.5 Years”, The Journal of Bone and  Join Surgery, Volume 87, Issue 10, October, pp.2090 – 2096.  5. Lê Phúc (2000), “Phẫu thuật thay khớp”, Trường ĐHYD TP  HCM.  Ngày nhận bài báo  20/10/2014    Ngày phản biện nhận xét bài báo  16/11/2014  Ngày bài báo được đăng  5/12/2014