So sánh một số biến chứng sau bơm Surfactant bằng kỹ thuật ít xâm lấn và Insure

tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2 24 SO SÁNH MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SAU BƠM SURFACTANT BẰNG KỸ THUẬT ÍT XÂM LẤN VÀ INSURE Ngô Minh Xuân Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP.HCM TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh một số biến chứng sau bơm surfactant bằng kỹ thuật ít xâm lấn và INSURE. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu giả thực nghiệm, 106 trẻ sơ sinh non tháng từ 26 - 32 tuần tuổi thai dưới 6 giờ tuổi, bị suy hô hấp do bệnh màng trong có chỉ định điều trị surfactant, sinh tại Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 07 năm 2018 và nhập khoa Sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ. Trong đó 53 trẻ bơm surfactant ít xâm lấn và 53 trẻ bơm surfactant theo kỹ thuật INSURE. Kết quả: Số ngày điều trị của nhóm bơm surfactant ít xâm lấn (26,5 ± 12,3 ngày) ngắn hơn số ngày điều trị của nhóm INSURE (33,2 ± 15,8 ngày). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p <0,05. Biến chứng tràn khí màng phổi, viêm phổi và tử vong khi điều trị bằng LISA và INSURE, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Từ khóa: Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn, kỹ thuật bơm surfactant INSURE, sơ sinh, biến chứng. ABSTRACT COMpARISON OF SOME COMpLICATIONS AFTER SURFACTANT AdMINISTRATION wITH LESS INVASIVE ANd INSURE TECHNIqUES. Xuan Ngo Minh Objective: Comparison of some complications after surfactant administration with less invasive and INSURE techniques. Object and method: Experimental empirical study, 106 preterm infants aged 26 - 32 weeks of gestation and less than 6 hours old, suffering from respiratory failure due to endothelial disease indicated for surfactant therapy, born at Tu Du Hospital since August 2017 to July 2018 and admission the Neonatal Department of Tu Du Hospital. Among them, 53 children pumped surfactant by mini-invasive technique and 53 children administred surfactant using INSURE technique. Results: The number of treatment days of the less invasive surfactant administration group (26.5±12.3 days) was shorter than the number of treatment days of the INSURE group (33.2 ± 15.8 days). The difference was statistically significant, p <0.05. Complications of pneumothorax, pneumonia and death when treated with LISA and INSURE, there was no significant difference with p> 0.05. Key words: mini-invasive surfactant administration technique, INSURE surfactant administration technique, neonate, complications. Nhận bài: 5-4-2020; Chấp nhận: 10-4-2020 Người chịu trách nhiệm: Ngô Minh Xuân Địa chỉ: Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP.HCM 25 phần nghiên cứu 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp sơ sinh là tình trạng hoạt động gắng sức của hệ hô hấp nhằm đảm bảo quá trình trao đổi khí. Biểu hiện lâm sàng đó là tình trạng thở nhanh, tím tái, co kéo cơ liên sườn, rút lõm ngực, phập phồng cánh mũi, bất thường di động ngực bụng khi thở, tiếng rên (grunting) [6]. Hiện tại, việc áp dụng thông khí áp lực dương liên tục qua mũi (nCPAP - nasal continuous positive airway pressure) từ lúc sinh phối hợp với bơm surfactant sớm để tránh thông khí cơ học xâm lấn là điều trị tiêu chuẩn ở trẻ sơ sinh thiếu tháng [3]. Cho đến gần đây, việc bơm chất surfactant ngoại sinh cần phải đặt nội khí quản và thông khí áp lực dương (PPV- positive pressure ventilation) trong lúc thực hiện. Điều này đưa đến việc một số trẻ sơ sinh được điều trị nCPAP phải bị đặt ống nội khí quản chỉ để bơm surfactant ngoại sinh. Điều trị surfactant sớm giúp cải thiện kết quả về hô hấp ở các trẻ có hội chứng suy hô hấp (RDS- respiratory distress syndrome) [2]. Điều trị surfactant sớm ở trẻ suy hô hấp, tuy có hiệu quả nhưng cũng có những biến chứng như: viêm phổi hay tràn khí màng phổi Hiện nay, ở nước ta chưa có những nghiên cứu về biến chứng sau điều trị surfactant ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là so sánh giữa 2 phương pháp điều trị surfactant, do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: So sánh một số biến chứng sau bơm surfactant bằng kỹ thuật ít xâm lấn và INSURE. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ pHƯƠNG pHÁp NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 106 trẻ sơ sinh non tháng từ 26 - 32 tuần tuổi thai dưới 6 giờ tuổi, bị suy hô hấp do bệnh màng trong có chỉ định điều trị surfactant, sinh tại Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 07 năm 2018 và nhập khoa Sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ. Trong đó 53 trẻ bơm surfactant ít xâm lấn và 53 trẻ bơm surfactant theo kỹ thuật INSURE. * Tiêu chuẩn lựa chọn Trẻ sơ sinh non tháng từ 26 - 32 tuần tuổi thai, sinh tại Bệnh viện Từ Dũ, nhập khoa Sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ được chẩn đoán suy hô hấp bệnh màng trong dưới 6 giờ tuổi, được hỗ trợ hô hấp bằng nCPAP hoặc NIPPV có chỉ định bơm surfactant. * Tiêu chuẩn loại trừ - Tim bẩm sinh nặng hoặc suy tim. + Tim bẩm sinh nặng dùng để chỉ tổn thương đòi hỏi phải phẫu thuật hoặc thông tim can thiệp trong năm đầu tiên của cuộc sống. Thể loạinày bao gồm tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch và các tổn thương tim bẩm sinh tím cũng như các hình thức của tim bẩm sinh mà có thể không cần phẫu thuật ở giai đoạn sơ sinh nhưng vẫn đòi hỏi sự can thiệp trong năm đầu tiên của cuộc sống, chẳng hạn như một thông liên thất lớn hoặc một kênh nhĩ thất toàn phần hay bán phần. + Các tật tim này được chẩn đoán tiền sản hoặc chẩn đoán sau sinh sau khi hội chẩn với bác sĩ tim mạch Bệnh viện Nhi Đồng. - Dị tật bẩm sinh nặng không khả năng điều trị: Thai vô sọ; Đa dị tật kiểu rối loạn nhiễm sắc: có chẩn đoán tiền sản là rối loạn nhiễm sắc thể; Não úng thủy thể nặng; Bất sản đường hô hấp: teo thanh - khí quản, bất sản phổi. - Trẻ có bệnh lý cần chuyển Bệnh viện Nhi Đồng điều trị sau sinh đã được chẩn đoán tiền sản. - Trẻ có chỉ định đặt nội khí quản trước khi bơm surfactant. - Gia đình từ chối điều trị surfactant. - Gia đình từ chối tham gia nghiên cứu. 2.2. phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu giả thực nghiệm (Quasi Experimental Study), nhãn mở, có đối chứng. * Chỉ tiêu nghiên cứu: số ngày điều trị; tỷ lệ tràn khí màng phổi, tỷ lệ viêm phổi, tỷ lệ tử vong sau điều trị surfactant. 2.3. phương pháp xử lý số liệu: Số liệu thu thập được nhập và xử lý trên phần mềm thống kê y sinh học SPSS 22.0. tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2 26 3. KẾT qUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Số ngày điều trị trung bình Kỹ thuật INSURE (n=53) LISA (n=53) p Số ngày điều trị (ngày) mean ± SD 33,2 ± 15,8 26,5 ± 12,3 <0,0595%CI 28,9 – 37,6 23,1 – 29,9 min-max 2 – 63 3 – 57 Nhận xét: Số ngày nằm viện trung bình của nhóm INSURE là 33,2 ± 15,8 ngày. Số ngày nằm viện trung bình của nhóm bơm surfactant ít xâm lấn là 26,5 ± 12,3 ngày. Số ngày điều trị của nhóm bơm surfactant ít xâm lấn ngắn hơn số ngày điều trị của nhóm INSURE. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p <0,05. Bảng 2. Tràn khí màng phổi sau bơm surfactant Kỹ thuật INSURE (n=53) LISA (n=53) p Tràn khí màng phổi n(%) Có 0(0,0) 2(3,8) >0,05 Không 53(100,0) 51(96,2) Nhận xét: Không có trẻ nào có biến chứng tràn khí màng phổi khi điều trị bằng LISA và 3,8% trẻ có biến chứng tràn khí màng phổi khi điều trị bằng INSURE, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Bảng 3. Viêm phổi sau bơm surfactant Kỹ thuật INSURE (n=53) LISA (n=53) p Viêm phổi n(%) Có 32(60,4) 40(75,5) >0,05 Không 21(39,6) 13(24,5) Nhận xét: Nhóm điều trị bằng bơm surfactant ít xâm lấn có tỉ lệ viêm phổi 60,4%, nhóm điều trị bằng kỹ thuật INSURE là 75,5%. Nhóm điều trị bằng bơm surfactant ít xâm lấn có tỉ lệ viêm phổi thấp hơn so với nhóm điều trị bằng INSURE. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Bảng 4. Tỷ lệ tử vong sau bơm surfactant Kỹ thuật INSURE (n=53) LISA (n=53) p Tỷ lệ tử vongn(%) Có 5(9,4) 8(15,1) >0,05 Không 48(90,6) 45(84,9) Nhận xét: Tỷ lệ tử vong trong nhóm bơm surfactant ít xâm lấn là 9,4%. Tỷ lệ tử vong trong nhóm INSURE là 15,1%. Tỷ lệ tử vong trong nhóm bơm surfactant ít xâm lấn thấp hơn trong nhóm INSURE tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. 27 phần nghiên cứu 4. BÀN LUẬN Số ngày nằm viện của nhóm bơm surfactant ít xâm lấn ngắn hơn số ngày nằm viện của nhóm INSURE và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Số ngày nằm viện trung bình của nhóm INSURE và bơm surfactant ít xâm lấn tương ứng là 32,24±2,1 ngày và 26,51±1,68 ngày, p = 0,016. Trong nghiên cứu này, mặc dù tỷ lệ thở máy xâm lấn và thời gian thở máy không khác biệt giữa 2 nhóm điều trị, tuy nhiên tổng số ngày nằm viện của nhóm bơm surfactant ít xâm lấn ngắn hơn tổng số ngày nằm viện ở nhóm INSURE. Vì vậy chúng tôi tin rằng kỹ thuật này góp phần làm giảm chi phí điều trị, giảm quá tải cho khoa Sơ sinh. Việc rút ngắn thời gian nằm viện là một trong các chỉ tiêu cần đạt của bệnh viện. Nhất là trong hoàn cảnh hiện nay, sự quá tải của các bệnh viện đang là vấn đề cấp bách. mọi nỗ lực nhằm giảm thời gian nằm viện góp phần làm giảm quá tải cho bệnh viện. Quá tải bệnh viện luôn là vấn đề đặc biệt được quan tâm bởi người dân, các nhân viên viên y tế và các nhà quản lý. Hệ lụy của việc nằm viện kéo dài là rất lớn. Đặc biệt tại các khoa săn sóc tăng cường, nằm viện kéo dài đồng nghĩa với việc gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh, gia tăng tỷ lệ các biến chứng và nhất là gia tăng tỷ lệ tử vong. Trong điều kiện còn hạn chế về cơ sở vật chất, nhân lực như hiện nay thì một kỹ thuật được chứng minh là có tính an toàn, hiệu quả, lại góp phần làm giảm thời gian điều trị nên được lựa chọn. Ích lợi của điều trị surfactant bằng phương pháp ít xâm lấn tránh được việc sử dụng thở máy xâm lấn không cần thiết để bơm surfactant, mà thở máy có thể kích ứng phản ứng viêm ở phổi và hệ tuần hoàn [2]. Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn với ống thông nhỏ trong khi trẻ vẫn tự thở cho phép bơm surfactant sớm mà không sợ phải dùng thở máy xâm lấn và việc tự thở khi dùng phương pháp này có thể góp phần vào việc khuếch tán surfactant tốt hơn. Theo nghiên cứu của Kanmaz và cộng sự thì tỷ lệ tràn khí màng phổi ở nhóm INSURE là 10% và nhóm điều trị surfactant ít xâm lấn là 7%, p = 0,68 [4]. Tác giả Christine S.m.Lau tỷ lệ tràn khí màng phổi cao hơn ở nhóm INSURE tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (9,1% so với 7,5%, p = 0,625) [5]. Tác giả Kribs A và cộng sự thì đưa ra tỷ lệ tràn khí màng phổi ở nhóm INSURE là 12,6% trong khi đó nhóm bơm surfactant ít xâm lấn là 4,8% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 trường hợp (3,77%) tràn khí màng phổi ở nhóm INSURE và không có trường hợp nào tràn khí màng phổi ở nhóm bơm surfactant ít xâm lấn, sự khác biệt không có nghĩa thống kê, p >0,05. Tỷ lệ tràn khí màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi có vẻ thấp hơn so với các nghiên cứu khác, điều này có thể lý giải bởi cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi nhỏ hơn và tiêu chuẩn để đưa vào nhóm INSURE có khác so với các nghiên cứu khác. Về tỷ lệ viêm phổi, nhóm điều trị INSURE có vẻ cao hơn nhóm điều trị surfactant ít xâm lấn (75,47% so với 40,38%, p >0,05) tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi ghi nhận tất cả các trường hợp viêm phổi từ lúc trẻ còn nằm trong khoa hồi sức tích cực cho đến khi trẻ xuất viện, bao gồm cả những trường trẻ đã kết thúc điều trịtrong NICU nhưng còn nằm viện trong chương trình Kangaroo vì vấn đề dinh dưỡng, chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng, nuôi con bằng sữa mẹ... bị viêm phổi lại cũng được ghi nhận. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bơm surfactant ít xâm lấn thấp hơn nhóm INSURE (9,43% so với 15,09%, p = 0,37) tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác đó là không có sự khác biệt về tử vong giữa 2 nhóm INSURE và bơm surfactant ít xâm lấn. Qua khảo sát nhận thấy khả năng tử vong tăng 10 lần khi thất bại với bơm surfactant ít xâm lấn so với nhóm thành công với bơm surfactant ít xâm lấn. Ngoài ra, có thể do cỡ mẫu nhỏ, thiết kế nghiên cứu chưa đủ mạnh nên chưa tìm thấy sự khác biệt và các yếu tố liên quan giữa bơm surfactant ít xâm lấn và tử vong. tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2 28 5. KẾT LUẬN Số ngày điều trị của nhóm bơm surfactant ít xâm lấn (26,5 ± 12,3 ngày) ngắn hơn số ngày điều trị của nhóm INSURE (33,2 ± 15,8 ngày). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p <0,05. Biến chứng tràn khí màng phổi, viêm phổi và tử vong khi điều trị bằng LISA và INSURE, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kribs A, Roll C, Gopel w, et al. (2015). NINSAPP Trial Insestigators. JAmA Pediatr, 169(8): 7230-30. Doi: 10.1001/jamapediatrics. 2015.0504. 2. Carvalho CG, Silveira RC, procianoy RS (2013). Ventilator-induced lung injury in preterm infants.Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 25(4): 319-26. 3. Sweet dG CV, Greisen G, Hallman M, et al. (2013). European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2013 update. Neonatology, 103(4): 253 - 68. 4. Kanmaz HG, Erdeve O, Canpolat FE, et al. (2013). Surfactant Administration via Thin Catheter During Spontaneous Breathing: Randomized Controlled Trial.Pediatrics, 131(2): e502-e9. 5. Christin S, M. Lau, Chamberlain RS, et al. (2017). Less Invasive Surfactant Administration Reduces the Need for mechanical Ventilation in Preterm Infants. Global Pediatric Health, 4: 2333794X17696683. 6. Reuter S, Moser C, Baack M (2014). Respiratory Distress in the Newborn. Pediatrics in Review, 35(10): 417-29.